醫保局長在市“織密基金監管網共筑醫保防護線”集中宣傳月活動動員大會上的講話

按照國家醫療保障局的統一部署，為貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，進一步加強醫保基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫藥機構和參保人員的法制意識，自覺維護醫療保障基金安全，今天，我們召開市“織密基金監管網共筑醫保防護線”主題宣傳月動員大會。就宣傳月活動的開展問題，剛才同志和大家學習了有關文件，并通報了2021年我市打擊“假病人假病情假票據”專項整治中對定點醫藥機構查處情況，講得很具體，我完全贊同。下面，我就這個問題講四點意見。

一、深入學習貫徹落實《條例》，全力維護《條例》不可侵犯的法律威嚴

《醫療保障基金使用監督管理條例》已于去年5月1日起正式實施，《條例》的出臺將改變我國醫療保障領域缺乏專門法律法規的狀況，為更加有效地實施醫保基金使用監管、切實維護醫保基金安全提供了法律保障。《條例》明確了醫療保障基金監管各相關主體職責，加大了對違法行為的懲處力度，明確了相應的處罰措施。按照國家、省醫保局的部署要求，要進一步把學習、貫徹、落實《條例》引向縱深，確保條例落地見效。

一要全面深入學習。全市各定點醫藥機構、經辦機構等單位要采取多種方式，認真學習《條例》原文，及時關注國家醫保局發布的政策解讀，深入理解、弄通悟透《條例》各項條款內容，增強學習《條例》的自覺性，克服工學矛盾，發揚釘釘子精神，全面深入學習，真正做到學深悟透、學以致用、學以力行。

二要加強宣傳培訓。要將學習、宣傳、貫徹落實《條例》，作為今年醫保基金監管的中心工作，做到宣傳培訓全覆蓋。采取多種形式相結合的宣傳方式，網絡媒體、電子顯示屏、經辦機構大廳以及醫療機構診療大廳宣傳欄等形式，廣泛宣傳《條例》的主要內容，提升群眾知曉度，增強全社會維護醫保基金安全的意識。同時，加強對經辦機構、定點醫藥機構人員的全員培訓，確保宣傳培訓走深、走實，貫徹落實落地見效。

三要嚴格規范執行。要以《條例》為依據，修訂完善規章制度，制定出臺系列配套政策，完善基金監管規范標準。要熟練掌握《條例》內容，把握好行政執法程序，提升行政執法水平。2021年5月1日《條例》施行后，嚴格按照條例規定開展基金使用監管工作，全力維護《條例》不可侵犯的法律威嚴，在全社會形成強力威懾，守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

二、提高政治站位，切實增強維護醫保基金安全的責任感和緊迫感

醫療保障是重大的民生工程，是維護社會和諧穩定的重要壓艙石。醫保基金是人民群眾的救命錢，醫保基金安全關乎群眾的健康和生命安全，關乎國計民生和社會穩定。習近平總書記、李克強總理、韓正副總理等中央領導多次明確指出，要加強醫保基金監管，絕不能讓醫保基金成為“唐僧肉”任由騙取。各級醫保部門要時刻牢記自身的法定職責，旗幟鮮明講政治，把加強醫保基金監管作為首要的政治任務和肩負的第一責任扛起來。

一段時間以來，全國各地的騙保案件多發頻發，騙保的手段五花八門。近期，國家醫保局通報了遼寧省錦州市錦京醫院欺詐騙保案、湖南省長沙市望城坡春望醫院欺詐騙保案等9起欺詐騙保典型案例，可以說是令人觸目驚心。這些欺詐手段包括：偽造病志、虛假治療、假用藥、掛空床、編造假病歷等，不一而足，性質惡劣，手段猖狂，今天會議湛江市飛行檢查的通報里，暫停或取消醫療機構定點資格的有4家，受行政處罰的定點醫療機構4家，30多家定點醫藥機構被約談和限期整改。盡管打擊欺詐騙保行動取得了一些成果，但形勢依然嚴峻。面對一個個鮮活的案例，醫保部門必須以時不我待的緊迫感、舍我其誰的責任擔當，挑起打擊醫保欺詐、守護正義誠信、維護基金安全的重擔，堵塞漏洞、加強監管、嚴肅懲處、強力震懾，堅決斬斷所有敢于伸向醫保基金的一雙雙黑手，守護好人民群眾的救命錢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感、幸福感。

三、強化監督檢查全覆蓋，始終保持打擊欺詐騙保行為的高壓態勢

打擊欺詐騙保，加強基金監管，必須緊盯重點領域，強化監督檢查，深挖問題線索，鎖定易發環節，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。對于打擊醫保欺詐，要形成“未能發現問題是失職，發現問題不處理是瀆職”的共識，對蓄意騙保行為“零容忍”，主動發現問題，調查舉報線索，讓欺詐騙保行為無處遁形。

（一）日常監管常態化，堅持監督檢查全覆蓋。

2022年將開展全覆蓋監督檢查。醫保行政部門、經辦機構和第三方力量，結合投訴舉報線索，對轄區內全部定點醫藥機構開展現場檢查全覆蓋，重點檢查醫保基金管理責任制落實情況。

（二）繼續開展“三假”專項整治。

今年將繼續聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”欺詐騙保問題，結合日常監督檢查、現場檢查、抽查復查、飛行檢查、聯合檢查等多種形式開展專項整治，發現一起，嚴肅查處一起，公開曝光一起。

（三）加大稽查、查糾力度，形成稽查高壓態勢。

要始終把對定點醫藥機構的稽查工作融入到日常監督管理工作中，形成稽查高壓態勢。要不斷豐富檢查形式，實現對定點醫藥機構日常稽查全覆蓋，著重檢查定點醫藥機構執業行為及審批校驗、醫務人員資質和執業行為等，對于發現的嚴重問題，要依法依規嚴肅處理。同時圍繞近期發現的各種違規問題，并結合醫療行風建設的相關規定，各定點醫藥機構要開展自查自糾行動，進一步規范服務行為，各定點醫藥機構的負責人是自查自糾行動的第一責任人。各定點醫藥機構對自查出來的以往存在的問題能夠勇于自糾的，可以既往不咎；若依然我行我素、拒不糾正的，必須嚴肅追究定點醫藥機構負責人的責任。各醫藥機構要強化依法執業的主體責任意識，嚴守法律紅線，嚴禁通過各種方式騙取醫保資金。

四、健全醫保基金監管的長效機制，形成打擊欺詐騙保的強大合力

結合醫保信息平臺建設的總體要求，要加快推進醫保智能監管子系統實施應用，推進智能監管知識庫和規則庫規范化建設，推動醫保費用結算全面智能審核從事后監管向事前提示、事中監管轉變。要加強基金監管執法體系建設探索，推進基金監管專職機構、人員隊伍及相關設施設備標準化建設，全面加強基金監管力量，不斷提升基金監管專業化、規范化水平。要進一步理順醫保行政監管、行政執法與經辦協議管理的關系，推動形成分工明確、各司其職、權責對應、縱向貫通的行政監管體系。

（一）要依靠現代信息技術，特別是大數據，加快推進醫療保障智能監控系統建設。

在醫保信息標準化和信息化建設中，要根據欺詐騙保行為特點變化，不斷細化監控指標，升級智能監控系統。通過引入第三方力量，建立可采集、量化和縱橫對比的醫保基金安全評估指標體系，擴充知識庫并運用大數據比對、延伸監控等方式，提升醫療保障智能監控水平，通過技防手段及時發現和阻斷醫保欺詐行為。

（二）要充分用好誠信信用制度和舉報獎勵制度。

我們將建立“黑名單”制度，健全信息披露制度，對嚴重失信的單位及個人實施重點監控，依法向社會公布并通報相關部門。同時，還要加強群眾和社會監督。要規范舉報處理流程，重視舉報線索查處，做到件件有著落，事事有回音，保護群眾舉報的積極性。對于稽查和舉報發現的存在問題，要發現一起、查處一起，堅決追根溯源，一查到底，絕不手軟、絕不姑息。

（三）要加強“互聯”，形成打擊欺詐騙保的強大合力。

打擊欺詐騙保，維護醫保基金安全是一個系統工程，需要做到“互聯互通”。一是醫保、社保、衛健、公安、紀檢、市場監管、財政等相關部門和有關保險企業要積極參與、聯動配合；二是市醫保部門、經辦機構、各醫藥機構要切實提高政治站位，樹牢責任意識；三是醫療保障部門與經辦機構、第三方監督力量要加強對接與聯合，及時掌握各種動態和信息，建立醫保基金監管聯合辦公室工作制度，形成工作合力。

同志們，打擊欺詐騙保，維護基金安全是一項長期的工作任務，各相關責任單位特別是醫療保障主管部門必須做好長期斗爭的準備。一手抓打擊，一手抓防范，不辱使命，堅決打贏醫保基金保衛戰，守護好人民群眾的救命錢，為社會和諧穩定盡心盡力，為市醫療保障事業作出積極貢獻！