第一篇：巡查員工作記錄

創建“無煙單位”控煙監督員/巡查員工作記錄

大同縣人民醫院

科（股）室名稱填寫日期：年月日

1．是否看到科室負責人在辦公區域吸煙？ 是否

2．是否看到科室成員中有人在辦公區域吸煙？ 是否

如是，有人吸煙

3．是否看到有人勸阻吸煙？是否

4．是否看到病員、家屬和有來訪者在所（科）吸煙？是否無來訪者

5．是否看到有人勸阻來訪者吸煙？是否無來訪者吸煙

6．是否看到該科（股）成員中有人敬煙？是否

7．是否看到該科（股）成員中有人接受別人的敬煙？是否

8．是否看到本科（股）成員在科（股）辦公區域以外的其他公共場所？是否

如有，請填寫該場所名稱

9．科（股）所轄范圍是否有明顯禁煙標志？是否

10．科（股）所轄范圍是否看到煙頭？是否

11．科（股）所轄范圍是否擺放煙具？是否

12．科（股）所轄范圍是否聞到煙味？是否

13．科（股）負責人是否有人吸煙？是否

14．科（股）負責人是否有人戒煙？是否

15．科（股）其他成員是否有人戒煙？是否

16．是否組織職工學習控煙知識？是否

如有，是否有記錄？是否

17．其他，請填寫

填表人：

填表日期：年月日

第二篇：巡查員工作記錄表

巡查員工作記錄表

科室（部門）名稱填寫日期：年月日

1．是否看到辦（科）負責人在辦公區域吸煙？ 是否

2．是否看到辦（科）成員中有人在辦公區域吸煙？ 是否

如是，有人吸煙

2．是否看到有人勸阻吸煙？是否

3．是否看到有來訪者在辦（科）吸煙？ 是否無來訪者

4．是否看到有人勸阻來訪者吸煙？ 是否無來訪者吸煙

5．是否看到該辦（科）成員中有人敬煙？ 是否

6．是否看到該辦（科）成員中有人接受別人的敬煙？是否

7．是否看到本辦（科）成員在處（科）辦公區域以外的其他公共場所吸煙？是否 如有，請填寫該場處名稱

8．辦(科)轄范圍是否有明顯禁煙標志？ 是否

9．辦(科)轄范圍是否看到煙頭？是否

10．辦(科)轄范圍是否擺放煙具？是否

11．辦(科)轄范圍是否聞到煙味？是否

12．辦(科)負責人是否有人吸煙？ 是否

13．辦(科)負責人是否有人戒煙？ 是否

14．辦(科)其他成員是否有人戒煙？ 是否

15．是否組織職工學習控煙知識？ 是否

如有，是否有記錄？ 是否

16．其他，請填寫。

巡查員：

第三篇：巡查員工作記錄表

巡查員工作記錄表

科室（部門）名稱填寫日期：月巡查員：

1．是否看到處（科）負責人在辦公區域吸煙？ 是否

2．是否看到處（科）成員中有人在辦公區域吸煙？ 是否

如是，有 人吸煙

2．是否看到有人勸阻吸煙？是否

3．是否看到有來訪者在處（科）吸煙？是否無來訪者

4．是否看到有人勸阻來訪者吸煙？是否無來訪者吸煙

5．是否看到該處（科）成員中有人敬煙？是否

6．是否看到該處（科）成員中有人接受別人的敬煙？是否

7．是否看到本處（科）成員在處（科）辦公區域以外的其他公共場所吸煙？是如有，請填寫該場處名稱

8．處（科）處轄范圍是否有明顯禁煙標志？是否

9．處（科）處轄范圍是否看到煙頭？是否

10．處（科）處轄范圍是否擺放煙具？是否

11．處（科）處轄范圍是否聞到煙味？是否

12．處（科）負責人是否有人吸煙？是否

13．處（科）負責人是否有人戒煙？是否

否

第四篇：巡查員工作記錄表

新建縣人民醫院控煙監督巡查員工作記錄表

科室 巡查員： 填寫日期： 年 月 日 1.是否看到科室負責人在辦公區域吸煙？ 是 否

2.是否看到科室成員中有人在辦公區域吸煙？ 是 否

如是，有 人吸煙

2.是否看到有人勸阻吸煙？ 是 否

3.是否看到有來訪者在科室轄區吸煙？是 否，無來訪者

4.是否看到有人勸阻來訪者吸煙？是 否，無來訪者吸煙

5.是否看到本科室成員中有人敬煙？是 否

6.是否看到本科室成員中有人接受別人的敬煙？是 否

7.是否看到本科室成員在科室辦公區域以外的其他公共場所吸煙？是 否，如有，請填寫該場所名稱：

8.科室所轄范圍是否有明顯禁煙標志？ 是 否

9.科室所轄范圍是否看到煙頭？ 是 否

10.科室所轄范圍是否擺放煙具？ 是 否

11.科室所轄范圍是否聞到煙味？ 是 否

12.科室負責人是否有人吸煙？是 否

13.科室負責人是否有人戒煙？是 否

14.科室其他成員是否有人戒煙？是 否

15.其它請填寫。

第五篇：網格派駐員協同巡查工作記錄

網格派駐員協同巡查工作記錄

時間：下沉網格名稱：地點：參加人員：巡查記錄：今天，我們協同某某單位對航海路社區進行巡

查，化解矛盾糾紛1起，及時發現并排除治安隱患2處，為

困難群體解決各種生活上的困難1件，為居民代理辦證2本，為老黨員、老干部上門服務4人次。

網格派駐員協同巡查工作記錄

時間：下沉網格名稱：地點：參加人員：

巡查記錄：