第一篇：手術室自查報告匯報

手術室自查報告匯報

手術室自查報告匯報

手術室進行自查，現匯報如下：

一，工作制度方面：

建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，手術室安全用藥制度，差錯事故防范制度，藥品管理制度等22項工作制度，并嚴格執行各項制度與操作流程。

二，消毒隔離方面：

1、無菌物品專柜放置，離地面

20cm，距墻5cm，柜內每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應的明顯標志；無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有

效期的起止時間，包內有指示卡。

2、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒后側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時內。

4、手術間每日用500mg/l有效氯擦拭手術床，無影燈，醫學專用機，手術臺面，墻面，地面。紫外線照射消毒；每臺手術畢均用消毒液擦拭手術床，無影燈，桌面臺面與地面，每周五進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、各桌面、地面與物體表面，紫外線燈管每周用酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

5、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛，定期進行浸泡消毒。

三、藥品物品管理方面：

急救物品與藥品定放置，濕化瓶保

持清潔干燥，并定期消毒；吸引器用后及時進行浸泡消毒后擦干處于備用狀態并保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用后及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

四、護理文書書寫方面：

按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無涂改，刀刮，膠粘，涂黑等，術前，術中，術后均有清點并記錄。各種登記本及時登記。

不足之處，表現在：

手術患者病歷中，無入院評估單。

常規檢查單上，無血型報告單。建議與檢驗科溝通。

五，建筑布局和內部設施。

供應室：現配有壓力蒸汽滅菌器一臺，在環境方面基本達到了規范的要求，環境清潔，布局較合理，劃分明確。回

收物品分類后進行清洗，檢查，包裝，滅菌，消毒。無菌物品包裝方法，器械擺放，器械包重量以及包裝所用材料達標，包內有化學指示物。

由于條件所限，在有些方面也存在不足，具體表現在：

供應室距離手術室較遠，無菌物品運輸存在污染風險。

無菌物品存放設施和運送設備，消毒滅菌監測材料無許可批件。

去污，檢查，包裝設備配置欠缺，清潔劑，酶洗劑欠缺。

供應室沒有物品回收工具，器械清洗池暫缺。

由于清洗器械主要以手工清洗為主，我院手術較少，所以沒有機械清洗設備。干燥主要用消毒的擦布進行擦拭，檢查主要以目測為主，對清洗不干凈的物品，重新處理。在無菌包外包裝上有待改進，包外密封專用膠帶尚未應用，無菌物品存放環境和發放程序有待改善。

對物品的清洗和消毒的監測有待提高，缺乏對壓力蒸汽滅菌的質量監測，雖然有化學監測但缺乏物理和生物監測。

無健全的持續質量管理體系，清洗，消毒，滅菌操作過程無記錄，消毒監測和滅菌質量監測資料沒有保存。

手術室：建筑布局流程較合理，建筑面積和環境基本達標，通道設置合理，照明基本達標，有應急備用電源。手術室內基本設備，藥品配備齊全，儀器，設備，器械等物品完好無損并處于備用狀態，手術室內有冷暖設施和空氣消毒設備，刷手間有洗手池和非觸式水龍頭，功能可以滿足需求。

不足之處，具體表現在：

非觸式手消毒裝置欠缺。

空氣消毒機尚未安裝。

醫學專用機流量表漏氣存在安全隱患，建議檢查維修。

紫外線消毒車，暫缺消毒燈管2根。

手術室門后無固定設備，建議安裝固定閥門。

手術室限制區，半限制區，女更衣室，男更衣室墻面無插座，無法進行空氣消毒。

手術器械：不銹鋼盆型號太大，建議更換成小號盆。

手術室暫缺標準化外科洗手圖譜。

心電監護儀，除顫儀，氧氣筒暫缺

手術患者計費，耗材體系尚未建立。

六，一次性物品購入質量監測檢查。

一次性物品使用前，細菌抽檢和監測未實施，無記錄。

手術衣，手術包，吸引器連接管，規格，質量不符合標準，建議予以更換。

拖鞋，鞋套，明膠海綿，6.5號橡膠手套暫缺。

七，感染預防與控制

手術室有嚴格的管理規定，要求進出人員必須按要求著裝，按手衛生規范

進行外科洗手，手術中應嚴格執行無菌技術操作原則。手術間有清潔消毒措施。醫療廢物按規定處理，銳器回收符合規范要求，手術使用的各種器械，及敷料，能夠達到滅菌要求，有滅菌效果監測。不足之處，表現在：

手術室院感控制制度尚未建立。

質控小組，院感考核與持續改進尚未實施。

根據醫院護理部的要求，依據xx市綜合醫院評估標準，手術室進行自查，現匯報如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，進出入管理制度，查對制度，差錯事故防范制度，藥品管理制度以及20項工作制度、操作常規與手術流程。并嚴格執行各項制度與操作流程。

二：消毒隔離方面：

1、無菌物品專柜放置，離地面

20cm，距墻5cm，柜內每日擦拭保持清

潔，無積灰，并有相應的明顯標志;無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有3m指示卡。包外3m膠帶貼在封口處。

2、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒后側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時內。

4、無菌持物鉗缸鑷配套，消毒液面按規定高于鑷子的二分之一或三分之二，干鑷子罐有有效期，保持在4小時內。

5、手術間每日用xxmg/l有效氯擦拭物體表面，紫外線照射消毒;每臺手術畢均用消毒液擦拭手術床，無影燈，桌面臺面與地面，連臺手術進行紫外線照射消毒，每周進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、各桌面、地面與物

體表面，乳酸熏蒸房間，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

6、各種消毒液配制正確，標識清晰，并每日測試消毒液的濃度，各類物品浸泡時間、濃度，方法正確，浸泡物品全部浸沒在消毒液中，關節打開，消毒液定期更換。

7、每月進行空氣培養，無菌物品、物體表面與手術者手的細菌監測，合格率達100%。

8、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛，定期進行浸泡消毒。

9、腔鏡按滅菌要求進行清洗消毒，定期進行檢測細菌培養并記錄。

三、藥品物品管理方面：

急救物品與藥品定放置，濕化瓶保持清潔干燥，并定期消毒;吸引器用后及時進行浸泡消毒后擦干處于備用狀態并保持功能良好，搶救車保持清潔，急救

物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用后及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

四、護理文書書寫方面：

按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無涂改，刀刮，膠粘，涂黑等，術前，術中，術手均有清點并記錄。各種登記本及時登記。

五：業務培訓方面：

每月組織學習院感知識，輸血制度與相關知識，各種手術的配合與新知識，新技術。組織操作練習并考核，定期與手術醫生溝通，緊密配合。并及時參加院里組織的各項學習與培訓。

六：存在的不足：

1、尚未建立與手術病人，手術科室的溝通的制度;

2、術前，術后病人隨訪不及時;

3、缺少手術院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全與手術病人，手術科室的溝通的制度，并認真執行。

2、術前，術后病人及時隨訪。

3、建立手術院感控制制度。

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根據醫院護理部的要求，依據xx市綜合醫院評估標準，手術室進行自查，現匯報如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，進出入管理制度，查對制度，差錯事故防范制度，藥品管理

制度以及20項工作制度、操作常規與手術流程。并嚴格執行各項制度與操作流程。

二：消毒隔離方面：

1、無菌物品專柜放置，離地面

20cm，距墻5cm，柜內每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應的明顯標志；無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有3m指示卡。包外3m膠帶貼在封口處。

2、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒后側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時內。

4、無菌持物鉗缸鑷配套，消毒液面按規定高于鑷子的二分之一或三分之二，干鑷子罐有有效期，保持在4小時內。

5、手術間每日用xxmg/l有效氯擦拭物體表面，紫外線照射消毒；每臺手術畢均用消毒液擦拭手術床，無影燈，桌面臺面與地面，連臺手術進行紫外線照射消毒，每周進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、各桌面、地面與物體表面，乳酸熏蒸房間，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

6、各種消毒液配制正確，標識清晰，并每日測試消毒液的濃度，各類物品浸泡時間、濃度，方法正確，浸泡物品全部浸沒在消毒液中，關節打開，消毒液定期更換。

7、每月進行空氣培養，無菌物品、物體表面與手術者手的細菌監測，合格率達100%。

8、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛，定期進行浸泡消毒。

9、腔鏡按滅菌要求進行清洗消毒，

定期進行檢測細菌培養并記錄。

三、藥品物品管理方面：

急救物品與藥品定放置，濕化瓶保持清潔干燥，并定期消毒；吸引器用后及時進行浸泡消毒后擦干處于備用狀態并保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用后及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

四、護理文書書寫方面：

按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無涂改，刀刮，膠粘，涂黑等，術前，術中，術手均有清點并記錄。各種登記本及時登記。

五：業務培訓方面：

每月組織學習院感知識，輸血制度與相關知識，各種手術的配合與新知識，新技術。組織操作練習并考核，定期與手術醫生溝通，緊密配合。并及時參加

院里組織的各項學習與培訓。

六：存在的不足：

1、尚未建立與手術病人，手術科室的溝通的制度；

2、術前，術后病人隨訪不及時；

3、缺少手術院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全與手術病人，手術科室的溝通的制度，并認真執行。

2、術前，術后病人及時隨訪。

3、建立手術院感控制制度。

工作自查報告

工作一個月以來，通過科室組織的工作自查，我發現自己存在著不少問題。雖然在不斷的學習，但業務水平還不能精益求精，平時在上班的過程中得過且過，對于每天科室安排的工作，雖能基本完成，但是偶有犯錯時候。

術前訪視方面 能做到每位患者進行訪視，但碰到新開展的手術、新技術仍很生疏，導致術前準備忙亂。通過術后的補充知識及講解能夠了解手術的流

程及配合。希望以后不斷提高自己的業務水平不斷學習。

隨著三甲評審的工作，術前、術中、術后的登記記錄越來越多，偶有落記錄、忘記錄現象，應加強責任心，對于每項操作確實做到登記在冊。

帶教方面。由于手術室是一個相對”封閉”的科室,作為帶教老師，應起到表率帶頭作用，確實讓學生了解手術工作的流程及配合，基本操作，無菌觀念和技術。

總之，只有不斷改進自己的工作作風，不斷提升自己的自身修養，不斷增強事業心和責任感，不斷提高自己的綜合素質，才能勝任新時期的各項工作。

董建2014年5月30日

手術室醫院感染管理自查報告

根據《高縣人民醫院手術室醫院感染管理質量考核標準》要求，結合我院創建二級甲等衛生醫院有關內容，我科組織人員對上述各項工作進行了認真的自查和整改，現報告如下：

一、檢查內容

1、成立了感染管理小組，制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準嚴格執行技術操作規范.和工作流程，各級人員工作職責明確。

2、相關會議參會人員按要求開會有關精神及時傳達并組織實施要求上報資料及時完整。

3積極參加醫院培訓，新近、進修、實習人員科室進行崗前培訓。

4、科室人員掌握控制醫院感染相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作。

二、發現的問題

1、每月開展活動暫無記錄。

2、感染制度落實不到位，消毒效果監測不夠及時，登記不全，未作監測分析。

3、部分醫務人員對醫院感染不夠重視，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、每月開展活動時請專人記錄。

2、召開科室議，對醫院感染制度、醫院感染有關知識進行再培訓，制訂考核制度，對違反有關醫院感染的人員進行處罰，立即對科室消毒情況進行檢測并作出分析，對消毒措施不規范的，進行改正。

3、以創建達標為契機，進一步完善各項管理制度，特別是預防和控制醫院感染有關制度，做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染控制措施到位、感染管理人員職責明確，保證感染控制目標的實現

高縣人民醫院手術室

二零一一年三月十八日

第二篇：2013手術室自查報告

根據醫院護理部的要求，依據xx市綜合醫院評估標準，手術室進行自查，現匯報如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，進出入管理制度，查對制度，差錯事故防范制度，藥品管理制度以及20項工作制度、操作常規與手術流程。并嚴格執行各項制度與操作流程。

二：消毒隔離方面：

1、無菌物品專柜放置，離地面 20cm，距墻5cm，柜內每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應的明顯標志;無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有3m指示卡。包外3m膠帶貼在封口處。

2、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒后側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時內。

4、無菌持物鉗缸鑷配套，消毒液面按規定高于鑷子的二分之一或三分之二，干鑷子罐有有效期，保持在4小時內。

5、手術間每日用XXmg/l有效氯擦拭物體表面，紫外線照射消毒;每臺手術畢均用消毒液擦拭手術床，無影燈，桌面臺面與地面，連臺手術進行紫外線照射消毒，每周進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、各桌面、地面與物體表面，乳酸熏蒸房間，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

6、各種消毒液配制正確，標識清晰，并每日測試消毒液的濃度，各類物品浸泡時間、濃度，方法正確，浸泡物品全部浸沒在消毒液中，關節打開，消毒液定期更換。

7、每月進行空氣培養，無菌物品、物體表面與手術者手的細菌監測，合格率達100%。

8、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛，定期進行浸泡消毒。

9、腔鏡按滅菌要求進行清洗消毒，定期進行檢測細菌培養并記錄。

三、藥品物品管理方面：

急救物品與藥品定放置，濕化瓶保持清潔干燥，并定期消毒;吸引器用后及時進行浸泡消毒后擦干處于備用狀態并保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用后及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

四、護理文書書寫方面：

按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無涂改，刀刮，膠粘，涂黑等，術前，術中，術手均有清點并記錄。各種登記本及時登記。

五：業務培訓方面：

每月組織學習院感知識，輸血制度與相關知識，各種手術的配合與新知識，新技術。組織操作練習并考核，定期與手術醫生溝通，緊密配合。并及時參加院里組織的各項學習與培訓。

六：存在的不足：

1、尚未建立與手術病人，手術科室的溝通的制度;

2、術前，術后病人隨訪不及時;

3、缺少手術院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全與手術病人，手術科室的溝通的制度，并認真執行。

2、術前，術后病人及時隨訪。

3、建立手術院感控制制度。

相關推薦：

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開展建筑工地消防安全專項檢查的自查報告范本

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第三篇：手術室工作自查報告

根據醫院護理部的要求，依據xx市綜合醫院評估標準，手術室進行自查，現匯報如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，進出入管理制度，查對制度，差錯事故防范制度，藥品管理制度以及20項工作制度、操作常規與手術流程。并嚴格執行各項制度與操作流程。

二：消毒隔離方面：

1、無菌物品專柜放置，離地面 20cm，距墻5cm，柜內每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應的明顯標志；無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有3m指示卡。包外3m膠帶貼在封口處。

2、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒后側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時內。

4、無菌持物鉗缸鑷配套，消毒液面按規定高于鑷子的二分之一或三分之二，干鑷子罐有有效期，保持在4小時內。

5、手術間每日用XXmg/l有效氯擦拭物體表面，紫外線照射消毒；每臺手術畢均用消毒液擦拭手術床，無影燈，桌面臺面與地面，連臺手術進行紫外線照射消毒，每周進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、各桌面、地面與物體表面，乳酸熏蒸房間，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

6、各種消毒液配制正確，標識清晰，并每日測試消毒液的濃度，各類物品浸泡時間、濃度，方法正確，浸泡物品全部浸沒在消毒液中，關節打開，消毒液定期更換。

7、每月進行空氣培養，無菌物品、物體表面與手術者手的細菌監測，合格率達100%。

8、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛，定期進行浸泡消毒。

9、腔鏡按滅菌要求進行清洗消毒，定期進行檢測細菌培養并記錄。

三、藥品物品管理方面：

急救物品與藥品定放置，濕化瓶保持清潔干燥，并定期消毒；吸引器用后及時進行浸泡消毒后擦干處于備用狀態并保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用后及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

四、護理文書書寫方面：

按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無涂改，刀刮，膠粘，涂黑等，術前，術中，術手均有清點并記錄。各種登記本及時登記。

五：業務培訓方面：

每月組織學習院感知識，輸血制度與相關知識，各種手術的配合與新知識，新技術。組織操作練習并考核，定期與手術醫生溝通，緊密配合。并及時參加院里組織的各項學習與培訓。

六：存在的不足：

1、尚未建立與手術病人，手術科室的溝通的制度；

2、術前，術后病人隨訪不及時；

3、缺少手術院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全與手術病人，手術科室的溝通的制度，并認真執行。

2、術前，術后病人及時隨訪。

3、建立手術院感控制制度。

第四篇：手術室自查報告

蒲城縣中醫醫院 手術室達標驗收自查報告

根據縣衛生局通知要求，為加強醫院手術室管理，保障醫療質量和患者安全，結合本院實際情況，對照《醫院潔凈手術部建設標準》和《醫院潔凈手術部建筑技術規范》等相關規定進行了自查，現將自查情況匯總如下：

1、建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，手術室安全用藥制度，差錯事故防范制度，藥品管理制度等22項工作制度，并嚴格執行各項制度與操作流程。

2、無菌物品專柜放置，離地面 20cm，距墻5cm，柜內每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應的明顯標志。無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有指示卡。

3、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

4、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒后側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時內。

5、每周五進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、桌面、地面與物體表面，紫外線燈管每周用酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

6、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛，定期進行浸泡消毒。

7、手術室建筑布局流程較合理，建筑面積和環境基本達標，通道設置合理，照明基本達標，有應急備用電源。手術室內基本設備，藥品配備齊全，儀器，設備，器械等物品完好無損并處于備用狀態，手術室內有冷暖設施和空氣消毒設備，刷手間有洗手池和非觸式水龍頭，功能可以滿足需求。

我院手術室共有五個手術間，其中有四個普通術間，術間配置有進口攀龍麻醉機，電動手術床，邁瑞多功能監護儀，使麻醉師麻醉病人的安全系數大大增加，國內較先進的多棱片聚光機，增加了術野照明的清晰度，肯格王循環消毒機，保證了每個術間一用一消毒，觀片燈，C型透視機，能使醫生在直視下準備無誤的進行手術，兩套進口愛克曼腹腔鏡機，為腹腔鏡手術患者提供了方便，同時安全性能更高。有先進的前列腺電切儀器，火激光，為泌尿系病人帶來了福音。眼科術間擁有先進的SOM2000D手術顯微鏡，為各類眼科手術提供了方便，中心供氧系統保證了患者的氧氣供給。

我科現有技術能力超強的麻醉師十一名，業務能力超群的護理人員十六名、護工三名，為病人圍手術期的安全提供了保障。

存在問題：

1.患者通道與無菌間距離太近。

2.家屬等候區在室外樓道上，冬冷夏熱。

二〇一四年十一月十二日

第五篇：手術室工作自查報告

手術室工作自查報告

根據醫院護理部的要求，依據xx市綜合醫院評估標準，手術室進行自查，現匯報如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，進出入管理制度，查對制度，差錯事故防范制度，藥品管理制度以及20項工作制度、操作常規與手術流程。并嚴格執行各項制度與操作流程。

二：消毒隔離方面：

1、無菌物品專柜放置，離地面 20cm，距墻5cm，柜內每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應的明顯標志；無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有3m指示卡。包外3m膠帶貼在封口處。

2、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒后側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時內。

4、無菌持物鉗缸鑷配套，消毒液面按規定高于鑷子的二分之一或三分之二，干鑷子罐有有效期，保持在4小時內。

5、手術間每日用xxmg/l有效氯擦拭物體表面，紫外線照射消毒；每臺手術畢均用消毒液擦拭手術床，無影燈，桌面臺面與地面，連臺手術進行紫外線照射消毒，每周進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、各桌面、地面與物體表面，乳酸熏蒸房間，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭并有登記。紫外線燈

管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

6、各種消毒液配制正確，標識清晰，并每日測試消毒液的濃度，各類物品浸泡時間、濃度，方法正確，浸泡物品全部浸沒在消毒液中，關節打開，消毒液定期更換。

7、每月進行空氣培養，無菌物品、物體表面與手術者手的細菌監測，合格率達100%。

8、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛，定期進行浸泡消毒。

9、腔鏡按滅菌要求進行清洗消毒，定期進行檢測細菌培養并記錄。

三、藥品物品管理方面：

急救物品與藥品定放置，濕化瓶保持清潔干燥，并定期消毒；吸引器用后及時進行浸泡消毒后擦干處于備用狀態并保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期

內，用后及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

四、護理文書書寫方面：

按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無涂改，刀刮，膠粘，涂黑等，術前，術中，術手均有清點并記錄。各種登記本及時登記。

五：業務培訓方面：

每月組織學習院感知識，輸血制度與相關知識，各種手術的配合與新知識，新技術。組織操作練習并考核，定期與手術醫生溝通，緊密配合。并及時參加院里組織的各項學習與培訓。

六：存在的不足：

1、尚未建立與手術病人，手術科室的溝通的制度；

2、術前，術后病人隨訪不及時；

3、缺少手術院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全與手術病人，手術科

室的溝通的制度，并認真執行。

2、術前，術后病人及時隨訪。

3、建立手術院感控制制度。

工作自查報告

工作一個月以來，通過科室組織的工作自查，我發現自己存在著不少問題。雖然在不斷的學習，但業務水平還不能精益求精，平時在上班的過程中得過且過，對于每天科室安排的工作，雖能基本完成，但是偶有犯錯時候。

術前訪視方面 能做到每位患者進行訪視，但碰到新開展的手術、新技術仍很生疏，導致術前準備忙亂。通過術后的補充知識及講解能夠了解手術的流程及配合。希望以后不斷提高自己的業務水平不斷學習。

隨著三甲評審的工作，術前、術中、術后的登記記錄越來越多，偶有落記錄、忘記錄現象，應加強責任心，對于每項操作確實做到登記在冊。

帶教方面。由于手術室是一個相對”封閉”的科室,作為帶教老師，應起到

表率帶頭作用，確實讓學生了解手術工作的流程及配合，基本操作，無菌觀念和技術。

總之，只有不斷改進自己的工作作風，不斷提升自己的自身修養，不斷增強事業心和責任感，不斷提高自己的綜合素質，才能勝任新時期的各項工作。

董建2014年5月30日

手術室護理安全自查及整改工作總結報告

連平縣人民醫院手術室

手術室的護理安全管理是整個護理質量的重要組成部分，一旦發生差錯事故及護理缺陷，輕者影響治療，延誤手術時間，重者病人致殘，甚至致死。為此我們將手術室的護理工作做一個全面、深入的自查及整改總結：

一．存在問題

1.護士素質手術室是醫治病人的特殊場所，其工作具有特殊性和獨立性，而且工作緊張、專業性強、技術要求高、責任十分重大，這就要求手術室護士必

須具備相應的素質。

2.技術操作方面手術室護士所承擔的是特殊的工作任務，知識范圍要廣，業務能力要強，應急能力要快，隨著社會的發展，新業務、新技術的不斷的開展，新的醫療儀器設備的大量應用，導致手術室護理人員中技術方面風險加大，影響護理安全。如手術體位安置方向有誤，體位安置不當導致壓傷，約束帶過緊或上肢過度外展，造成神經壓迫。襯墊不當影響病人循

環、呼吸。術中儀器使用不當，臨時故障，或造成病人的損傷。

3.清點物品有誤術前、關閉體腔前后，器械、敷料、縫針等清點有誤，操作不當導致縫針彈出，方向不明尋找困難，器械完好性被疏忽。

4.用藥有誤藥物擺放有錯，標識不清導致誤用。

5.手術病人護送不當護送途中發生管道或引流管脫落，病人墜床，給日后醫療糾紛埋下了隱患。

二．整改措施

1.加強手術室護士的自身素質為了更好的勝任手術室這種特殊環境的特殊工作，必須加強體育鍛煉及心理素質培訓，增強適應能力和耐受能力，及時調整好身體和心態，永遠保持健康的身體、心理素質，以適應長期緊張的工作。

2.加強業務學習各層手術室護士均需按?？谱o士的要求落實護理理論和技術操作，不斷深化自身知識內涵，拓寬護理知識面，熟練掌握各種搶救技術，熟知各種儀器的使用方法，妥善安置手術體位，使肢體處于功能位防止過度外展或牽拉而損傷神經，做到術中主動、及時、默契的配合。嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作，控制術中感染。

3.嚴格執行手術清點制度手術前、后洗手護士與巡回護士必須認真仔細清點器械、敷料、縫針等，同時檢查器械是否完好，凡屬清點范圍內的物品，未經允許，不得拿出或拿進手術間，術中臨時添加的物品，要與洗手護士核對，所有記錄都要詳細登記到清點本上。在每臺手術后清洗器械，打包時，要再次核對器械件數。

4.嚴格執行查對制度術中需要輸血時，必須經兩人認真核對無誤方可給患者輸入。執行口頭醫囑時要復述一遍無誤后方可執行，用過的空安瓿、輸液瓶應保留便于核對，待手術結束后方可扔掉。手術室內的各種藥品和物品都應定點放置，標簽醒目。

5.加強病人的安全管理認真檢查平車的安全性能，轉送病人時，妥善安置好各種管道，拉起床欄。

總之，手術室護理安全是為患者提供優質服務的基礎，是保證護理質量的根本，我們將貫徹預防為主的精神，每個人行動起來不斷吸收經驗，更新觀念，提高綜合素質，最大限度地控制各種不安全因素，保證患者生命安全。

根據醫院護理部的要求，依據xx市綜合醫院評估標準，手術室進行自查，現匯報如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，進出入管理制度，查對制度，差錯事故防范制度，藥品管理制度以及20項工作制度、操作常規與手術流程。并嚴格執行各項制度與操作流程。

二：消毒隔離方面：

1、無菌物品專柜放置，離地面 20cm，距墻5cm，柜內每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應的明顯標志;無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有3m指示卡。包外3m膠帶貼在封口處。

2、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒后側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時內。

4、無菌持物鉗缸鑷配套，消毒液面按規定高于鑷子的二分之一或三分之二，干鑷子罐有有效期，保持在4小時內。

5、手術間每日用xxmg/l有效氯擦拭物體表面，紫外線照射消毒;每臺手術畢均用消毒液擦拭手術床，無影燈，桌面臺面與地面，連臺手術進行紫外線照射消毒，每周進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、各桌面、地面與物體表面，乳酸熏蒸房間，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

6、各種消毒液配制正確，標識清晰，并每日測試消毒液的濃度，各類物品浸泡時間、濃度，方法正確，浸泡物品全部浸沒在消毒液中，關節打開，消毒液定期更換。

7、每月進行空氣培養，無菌物品、物體表面與手術者手的細菌監測，合格率達100%。

8、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛，定期進行浸泡消毒。

9、腔鏡按滅菌要求進行清洗消毒，定期進行檢測細菌培養并記錄。

三、藥品物品管理方面：

急救物品與藥品定放置，濕化瓶保持清潔干燥，并定期消毒;吸引器用后及時進行浸泡消毒后擦干處于備用狀態并保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用后及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

四、護理文書書寫方面：

按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無涂改，刀刮，膠粘，涂黑等，術前，術中，術手均有清點并記錄。各種登記本及時登記。

五：業務培訓方面：

每月組織學習院感知識，輸血制度與相關知識，各種手術的配合與新知識，新技術。組織操作練習并考核，定期與手術醫生溝通，緊密配合。并及時參加院里組織的各項學習與培訓。

六：存在的不足：

1、尚未建立與手術病人，手術科室的溝通的制度;

2、術前，術后病人隨訪不及時;

3、缺少手術院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全與手術病人，手術科室的溝通的制度，并認真執行。

2、術前，術后病人及時隨訪。

3、建立手術院感控制制度。

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手術室自查報告匯報

手術室進行自查，現匯報如下：

一，工作制度方面：

建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，手術室安全用藥制度，差錯事故防范制度，藥品管理制度等22項工作制度，并嚴格執行各項制度與操作流程。

二，消毒隔離方面：

1、無菌物品專柜放置，離地面 20cm，距墻5cm，柜內每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應的明顯標志；無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有指示卡。

2、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

3、滅菌物品的盛器均有側孔，消

毒后側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時內。

4、手術間每日用500mg/l有效氯擦拭手術床，無影燈，醫學專用機，手術臺面，墻面，地面。紫外線照射消毒；每臺手術畢均用消毒液擦拭手術床，無影燈，桌面臺面與地面，每周五進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、各桌面、地面與物體表面，紫外線燈管每周用酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

5、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛，定期進行浸泡消毒。

三、藥品物品管理方面：

急救物品與藥品定放置，濕化瓶保持清潔干燥，并定期消毒；吸引器用后及時進行浸泡消毒后擦干處于備用狀態并保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用后及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

四、護理文書書寫方面：

按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無涂改，刀刮，膠粘，涂黑等，術前，術中，術后均有清點并記錄。各種登記本及時登記。

不足之處，表現在：

手術患者病歷中，無入院評估單。

常規檢查單上，無血型報告單。建議與檢驗科溝通。

五，建筑布局和內部設施。

供應室：現配有壓力蒸汽滅菌器一臺，在環境方面基本達到了規范的要求，環境清潔，布局較合理，劃分明確?；厥瘴锲贩诸惡筮M行清洗，檢查，包裝，滅菌，消毒。無菌物品包裝方法，器械擺放，器械包重量以及包裝所用材料達標，包內有化學指示物。

由于條件所限，在有些方面也存在不足，具體表現在：

供應室距離手術室較遠，無菌物品運輸存在污染風險。

無菌物品存放設施和運送設備，消毒滅菌監測材料無許可批件。

去污，檢查，包裝設備配置欠缺，清潔劑，酶洗劑欠缺。

供應室沒有物品回收工具，器械清洗池暫缺。

由于清洗器械主要以手工清洗為主，我院手術較少，所以沒有機械清洗設備。干燥主要用消毒的擦布進行擦拭，檢查主要以目測為主，對清洗不干凈的物品，重新處理。在無菌包外包裝上有待改進，包外密封專用膠帶尚未應用，無菌物品存放環境和發放程序有待改善。

對物品的清洗和消毒的監測有待提高，缺乏對壓力蒸汽滅菌的質量監測，雖然有化學監測但缺乏物理和生物監測。

無健全的持續質量管理體系，清洗，消毒，滅菌操作過程無記錄，消毒監測和滅菌質量監測資料沒有保存。

手術室：建筑布局流程較合理，建筑面積和環境基本達標，通道設置合理，照明基本達標，有應急備用電源。手術室內基本設備，藥品配備齊全，儀器，設備，器械等物品完好無損并處于備用狀態，手術室內有冷暖設施和空氣消毒設備，刷手間有洗手池和非觸式水龍頭，功能可以滿足需求。

不足之處，具體表現在：

非觸式手消毒裝置欠缺。

空氣消毒機尚未安裝。

醫學專用機流量表漏氣存在安全隱患，建議檢查維修。

紫外線消毒車，暫缺消毒燈管2根。

手術室門后無固定設備，建議安裝固定閥門。

手術室限制區，半限制區，女更衣室，男更衣室墻面無插座，無法進行空

氣消毒。

手術器械：不銹鋼盆型號太大，建議更換成小號盆。

手術室暫缺標準化外科洗手圖譜。

心電監護儀，除顫儀，氧氣筒暫缺

手術患者計費，耗材體系尚未建立。

六，一次性物品購入質量監測檢查。

一次性物品使用前，細菌抽檢和監測未實施，無記錄。

手術衣，手術包，吸引器連接管，規格，質量不符合標準，建議予以更換。

拖鞋，鞋套，明膠海綿，6.5號橡膠手套暫缺。

七，感染預防與控制

手術室有嚴格的管理規定，要求進出人員必須按要求著裝，按手衛生規范進行外科洗手，手術中應嚴格執行無菌技術操作原則。手術間有清潔消毒措施。醫療廢物按規定處理，銳器回收符合規范要求，手術使用的各種器械，及

敷料，能夠達到滅菌要求，有滅菌效果監測。不足之處，表現在：

手術室院感控制制度尚未建立。

質控小組，院感考核與持續改進尚未實施。