公司保險委托書

公司保險委托書1

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司杭州中心支公司：

本單位(個人)在你司 號保單項下投保的車號為 的車輛，于 年 月 日發(fā)生事故，賠案號 為 。本次事故如屬保險賠償責任范圍，則我單位(個人) 委托下述被委托人到你司柜面領取該案全部理賠款項：

被委托人姓名： ，身份證號：

委托人簽字(蓋章)： 年 月 日

公司保險委托書2

中國____財產(chǎn)保險公司：

茲有我單位(個人)______________委托(受托人)

全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許受托人領取保單號：__________________賠案號：___________________的保險賠款。

領取賠款金額：￥_____________(大寫：_____________________________________)

以轉(zhuǎn)帳方式支付給：戶名：_____________________________________

開戶銀行：______________________________________

銀行帳號：______________________________________

受托人在執(zhí)行和處理上述事項的過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢時止。

理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領取賠款(含網(wǎng)上劃款)。

重要聲明：

1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由受托人確認其真實性。因虛假委托書導致的經(jīng)濟賠償責任由領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)帳劃入以上指定的帳號，本授權(quán)人已確認以上指定的`帳戶信息完整有效。

3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔。

授權(quán)人簽章(公章)：受托人簽章(公章)：

身份證號：身份證號：

日期：

日期：

公司保險委托書3

委托單位名稱：__________________

所在地址：__________________

法定代表人或代表人姓名：__________職務：__________

受委托人姓名：__________性別：____

工作單位：__________物流有限公司

電話：

現(xiàn)派我公司____________前往你處辦理魯LC________車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

委托單位：____________

______年______月______日

公司保險委托書4

中國XXX保險股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：

貴公司保險單 項下的.被保險人 已發(fā)生 事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托 持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

委托期限：自 年 月 日至理賠結(jié)束時止。

委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。

委托人簽名欄：

委托人(簽名)

身份證號碼：

與被保險人關系：

日期:

受托人簽名： 身份證號： 受托人聯(lián)系電話： 日 期：

注：

1、未指定受益人的，保險金作為被保險人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母、子女、配偶)

2、請?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件

公司保險委托書5

中國XXX保險股份有限公司XXX分公司/中心支公司：

貴公司保險單下的被保險人已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

委托期限：自XX年XX月XX日至理賠結(jié)束時止。

委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。

委托人簽名：

受托人簽名：

身份證號：

受托人聯(lián)系電話：

日期：

公司保險委托書6

中國太平洋人壽保險股份有限公司___分公司/中心支公司：

貴公司保險單___項下的被保險人____已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托_____持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

委托期限：自 年 月日至理賠結(jié)束時止。

委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。

受托人簽名： 身份證號：

受托人聯(lián)系電話： 日 期：

公司保險委托書7

中國平安財產(chǎn)保險公司：

茲有我單位(個人)______________委托______全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許受托人領取保單號：__________________賠案號：___________________的保險賠款。

領取賠款金額：￥_____________(大寫：_________)

以轉(zhuǎn)帳方式支付給：

戶名：____________________

開戶銀行：_________________

銀行帳號：____________________________

受托人在執(zhí)行和處理上述事項的.過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢時止。

委托人：____

日期：_______

公司保險委托書8

中國太平洋人壽保險股份中心支公司：

貴公司保險單___項下的被保險人___已發(fā)生___事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托___持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

委托期限：自___年___月___日至理賠結(jié)束時止。

委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。

委托人簽名：__________受托人簽名：__________

日期：___年___月___日___日期：___年___月___日

公司保險委托書9

xx財產(chǎn)保險股份有限公司xx支公司：

茲有我成都農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司邛崍桑元分理處(委托人)委托周XX(被委托人)全權(quán)辦理川axx保險理賠事宜，并允許委托人領取川axx的保險賠款。

委托人在換行和處理上述單項的`過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認

委托人簽章(公章)：

年 月 日

公司保險委托書10

陽光財產(chǎn)保險股份有限公司：

茲有我單位（個人）________ 委托__________（委托人）全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許委托人領取事故號： ____________________ 的保險賠款,以轉(zhuǎn)賬方式支付給：

戶名：____________ 開戶銀行：________________________ 銀行賬戶：________________________委托人在換行和處理上述單項的.過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領取賠款（含網(wǎng)上劃款）。

重要聲明：

1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的經(jīng)濟賠償由委托人或領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認以上指定賬號信息完整有效。

3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔。

4、授權(quán)人（被保險人）身份證明為本委托書必備附件。

授權(quán)人簽章（公章）： 受托人簽章（公章）：

身份證號： 身份證號： 日期： 日期：

公司保險委托書11

委托人姓名：_________

身份證號碼：_________

固定電話：_________

手機：_________

家庭住址：_________

受委托人姓名：_________

身份證號碼：_________

固定電話：

手機：_________

家庭住址：_________

與委托人關系：_________

現(xiàn)委托 _________ 作為 代理 人， 代為 辦理編號為___________________________的保險合同的.理賠相關事宜。因本委托引起的任何法律及經(jīng)濟糾紛均與華夏人壽保險股份有限公司無關。

同意授權(quán)代理人的代理權(quán)限為：

□1、辦理理賠申請

□2、受領理賠結(jié)論通知

□3、簽訂理賠協(xié)議

□4、受領給付款項

□5、_________

委托期限自_______年___月___日開始,至_______年___月___日終止。

填寫說明：

1、委托人同意委托的事項需委托人在權(quán)限選項前的方框內(nèi)打“√”。

2、未授權(quán)的選項請用“×”劃去。

3、勾選授權(quán)權(quán)限選項時不得涂改，涂改勾選的選項無效。

4、其它委托權(quán)限請委托人在上列第5項中親筆填寫。

受委托人簽名：_________

委托人簽名：_________

_________年 _________月_________ 日

_________年_________ 月 _________日

公司保險委托書12

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司榆林分公司：

委托人___榆林市元泰工程運輸有限公司___全權(quán)委托受托人___（受托人身份證號：___）在20xx年03月26日至20xx年04月03日期間持貴公司要求的必備文件，以委托人的名義前往貴公司代為辦理以下保險合同相關保全事項。并鄭重聲明凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的`法律糾紛與貴公司無關。本授權(quán)委托書自簽發(fā)之日起生效。

委托事項：

事項一：___保險合同號：___

事項二：___保險合同號：___

委托人簽名：__________受托人簽名：__________

日期：___年___月___日___日期：___年___月___日

公司保險委托書13

(法人或其他組織當事人的委托代理人用)

委托單位名稱：

所在地址：

法定代表人或代表人姓名：XXXXX 職務：XXXXX

受委托人姓名： XXXXX 性別： XX

工作單位：XXXXX物流有限公司

電 話：

現(xiàn)派我公司宋玉山 同志前往你處辦理魯LCXXXX車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

委托單位：

年 月 日

法定代表人身份證明書

XXXX是我XXXXX物流有限公司單位法定代表人，在我XXXXX物流有限公司單位任總經(jīng)理職務。特此證明.

單位公章：

年 月 日

公司保險委托書14

______保險公司(承保公司)：

茲委托_________(身份證號__________)至貴司辦理______保險事項的理賠事宜，包括理賠材料的遞送、理賠金額協(xié)商與確認等，受托人行為視為委托人行為，相應權(quán)利義務均由委托人承擔。

委托人_________身份證號__________

日期__________

公司保險委托書15

我公司車牌號為______________的車輛于____年____月____日發(fā)生碰撞事故，現(xiàn)委托我公司______(身份證號：)代表我公司處理本次理賠手續(xù)，理賠款轉(zhuǎn)賬至______名下銀行卡內(nèi)(卡號：__________________)。

望貴公司協(xié)助辦理!

____公司

____年____月____日

保險委托書1

中國XXX保險股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：

貴公司保險單 項下的被保險人 已發(fā)生 事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托 持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

委托期限：自 年 月 日至理賠結(jié)束時止。

委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。

委托人簽名欄：

委托人（簽名）

身份證號碼：

與被保險人關系：

日期：

受托人簽名：

身份證號：

受托人聯(lián)系電話：

日 期：

常用保險授權(quán)委托書 例3

中國平安財產(chǎn)保險公司：

茲有我單位(個人)______________委托(受托人)

全權(quán)辦理保險理賠事宜， 并允許受托人領取保單號： __________________ 賠案號：___________________的保險賠款。

領取賠款金額：￥_____________(大寫：_____________________________________)

以轉(zhuǎn)帳方式支付給： 戶 名：_____________________________________

開戶銀行：______________________________________

銀行帳號：______________________________________

受托人在執(zhí)行和處理上述事項的過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢時止。

理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領取賠款(含網(wǎng)上劃款)。

重要聲明：

1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由受托人確認其真實性。因虛假委托書導致的經(jīng)濟賠償責任由領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)帳劃入以上指定的帳號，本授權(quán)人已確認以上指定的帳戶信息完整有效。

3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔。

授權(quán)人簽章(公章): 受托人簽章(公章):

身份證號： 身份證號:

日期: 日期:

保險委托書2

_________汽車保險有限公司：

我單位(個人)有我________________________委托(委托人)全權(quán)辦理保險理賠，并允許委托人領取報案號；________________________保險賠償。

保險金額：￥ ____________________(大寫：____________________ )轉(zhuǎn)賬支付：戶名：________________開戶銀行：________________________銀行賬戶________

委托人在上述單項變更和處理過程中依法簽字、我承認所有相關文件的有效期從簽署之日起至理賠結(jié)束。

理賠包括:提交單證、辦理汽車貸款抵押擔保、辦理索賠申請手續(xù)、領取賠償(含網(wǎng)上轉(zhuǎn)賬)。

重要聲明：

1、授權(quán)書由授權(quán)人親自填寫，真實性由客戶確認，虛假委托書造成的經(jīng)濟賠償由客戶或收款人承擔。

2、為方便貴公司通過銀行轉(zhuǎn)賬成功轉(zhuǎn)入上述指定賬戶，授權(quán)人已確認上述指定賬戶信息完整有效。

3、因提供的索賠材料和相關信息錯誤造成的后果，由授權(quán)人承擔。

4、授權(quán)人(被保險人)的身份證明是本委托書的必要附件。

授權(quán)人簽字：

日期：____________年____月____日

保險委托書3

上海市松江區(qū)社會保險管理中心：

本人xxx，因不能親自前往貴中心辦理生育保險待遇的申領手續(xù)，特委托xxx（身份證號：xxxxxxxxxxxxxx），前往貴處辦理生育保險金申領手續(xù)，并將生育保險金轉(zhuǎn)入本人銀行卡內(nèi)：

卡號：xxxxxxxxxxxxxxxx

開戶行：xxxxxx

此致！

委托人（簽名）：xxx身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxx

被委托人（簽名）：xxx身份證號碼：xxxxxxxxxxxxx

日期：20xx年x月x日

保險委托書4

委托人：姓名xxx性別x年齡受托人：姓名xxx性別x年齡xx身份證編號xxxxxxxx茲委托受托人xxxxxx為我的代理人，全權(quán)代表我辦理下列事項：

一、二、代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務均由委托人享有和承擔。代理人有（或無）轉(zhuǎn)委托權(quán)。

委托人：（簽名或蓋章）

xx年xx月xx日

保險委托書5

致中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司北京市分公司：

我公司委托xxxxx同事，性別女，身份證號xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx到貴公司辦理車輛保險過戶事宜，對受托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我公司均予以認可，并承擔相應的法律責任。請貴公司給予協(xié)助，謝謝!

委托期限：20xx年9月25日-20xx年10月31日

xxxxxxxxxxxxxxxxxx公司

保險委托書6

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司杭州中心支公司：

本單位(個人)在你司 號保單項下投保的車號為 的車輛，于 年 月 日發(fā)生事故，賠案號 為 。本次事故如屬保險賠償責任范圍，則我單位(個人) 委托下述被委托人到你司柜面領取該案全部理賠款項：

被委托人姓名： ，身份證號： 。

委托人簽字(蓋章)： 年 月 日

保險委托書7

中國太平洋人壽保險股份有限公司：

全權(quán)委托受托人(身份證號：xxx)持貴公司要求的必備文件，以委托人的名義前往貴公司辦理(保單號)：xxxx(合同號)：xxxx，個人長期人身保險單的領取退保手續(xù)。特此授權(quán)。

委托人簽名：xxx

20xx年xx月xx日

保險委托書8

中國xxx保險股份有限公司xxx分公司/中心支公司：

本人所提供的被保險人保險單號為項下的保險金權(quán)利人委托本人代為辦理理賠申請的'委托書系所有委托人的真實意思表示，并由委托人親筆簽署。如有不實由本人承擔一切法律責任，與貴公司無關。

受托人簽名：

日期：xx年xx月xx日

保險委托書9

中國XXX保險股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：

貴公司保險單xx項下的被保險人xx已發(fā)生xx事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托xx持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

委托期限：自xx年xx月xx日至理賠結(jié)束時止。

委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。

委托人簽名欄：xxx

委托人（簽名）xxx

身份證號碼：xxxx

與被保險人關系：xx

日期：20xx年xx月xx日

受托人簽名：xx

身份證號：xxxxxxx

受托人聯(lián)系電話：xx

日期：20xx年xx月xx日

保險委托書10

委托人：xx （居民身份證號碼： ） 受托人：xxx

委托人自愿全權(quán)委托受托人以委托人的名義代為辦理參加城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險有關手續(xù)。

委托人鄭重聲明：受托人行為對委托人具有法律效力。本委托書自簽字之日起生效。

委托人（指模）： xxx受托人（簽章）： xxxx年 xx月xx 日xxxx 年xx 月 xx日

委托人通訊地址：xxx 受托人通訊地址：xxx

郵政編碼：xxxx 聯(lián)系人：xx

聯(lián)系電話：xx 聯(lián)系電話：xxxx

保險委托書11

中國________保險股份有限企業(yè)________分企業(yè)/中心支企業(yè)：

貴企業(yè)保險單____項下的被保險人________已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托________持其本人身份證及相關索賠資料前往貴企業(yè)代為辦理理賠申請。

委托期限：自________年____月____日至理賠結(jié)束時止。

委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴企業(yè)無關。

委托人：________（簽名）

身份證號碼：________________

與被保險人關系：____________

日期：________________

受托人簽名：________

身份證號：________________

受托人聯(lián)系電話：________________

日期：________

注：1、未指定受益人的，保險金作為被保險人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承（第一順序繼承人為父母、子女、配偶）

2、請?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件

保險委托書12

從 年 月 日起，我司委托 保險經(jīng)紀有限公司為我司唯一的保險經(jīng)紀人，代表我們處理所有保險相關事宜。

除非另行下達了取消該委托書的書面通知，本委托書將持續(xù)有效。同時，所有以前有關這方面的委托全部作廢。

保險經(jīng)紀有限公司被授權(quán)審核我司的保險計劃及安排，并按照其營業(yè)執(zhí)照所規(guī)定的營業(yè)范圍提供風險管理及保險服務。主要服務范圍如下：

協(xié)助我司安排相關保險;

幫助我司識別未投保風險;

幫助我司檢查并核對各種保險文件及其他有關風險轉(zhuǎn)移安排的文件，包括保險單和批單;

準備保險安排概要;

就風險/保險及賠償?shù)葐栴}向我司提供建議、幫助及指導;

與我司舉行保險工作會議;

檢測保險公司的財務穩(wěn)定性;

協(xié)助我司進行索賠，幫助并指導我司準備索賠文件。

年 月 日

保險委托書13

中國XXX保險股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：

貴公司保險單 項下的被保險人 已發(fā)生 事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托 持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

委托期限：自 年 月 日至理賠結(jié)束時止。

委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。

委托人簽名欄：

委托人(簽名)

身份證號碼：

與被保險人關系：

日期:

受托人簽名： 身份證號： 受托人聯(lián)系電話： 日 期：

注：

1、未指定受益人的，保險金作為被保險人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母、子女、配偶)

2、請?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件

保險委托書14

中國平安人壽保險股份有限公司/平安養(yǎng)老保險股份有限公司：

本人(姓名) (身份證件號碼)系單位(保單號)下所載之:囗被保險人囗被保險人之法定代理人囗指定受益人 囗繼承人 囗其他

現(xiàn)根據(jù)貴公司規(guī)定全權(quán)委托先生/小姐(身份證件號碼: )

在 年 月 日至年 月 日持本授權(quán)人身份證件,以本人名義前往貴公司就本合同辦理 囗理賠 囗 給付申請 囗 退保申請 囗 退費申請 囗代領保險金 囗其他

受托人聲明：

第一、受托人保證授權(quán)人的簽名為親筆簽名，如有糾紛，受托人自愿承擔相應責任；

第二、受托人在授權(quán)有效期內(nèi)代為辦理委托，嚴格遵循授權(quán)人的真實意愿，所實施的行為如超出授權(quán)范

圍，受托人自愿承擔相應責任。

授權(quán)人簽名： 授權(quán)人證件號碼：聯(lián)系電話：

受托人簽名： 受托人證件號碼：聯(lián)系電話：并委托中國平安人壽保險股份有限公司/平安養(yǎng)老保險股份有限公司 分公司(以下簡稱保險人)在理賠案件結(jié)案后或給付辦妥后將保險金轉(zhuǎn)賬至如下賬戶,轉(zhuǎn)賬給付匯總信息如下：

如保險金要求轉(zhuǎn)入非受益人本人賬戶，請說明原因：

如保險金經(jīng)受益人授權(quán)要求轉(zhuǎn)賬至投保單位賬戶，請投保單位對以上轉(zhuǎn)賬信息進行蓋章確認。

授權(quán)人聲明：本被保險人(或經(jīng)被保險人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作為授權(quán)人，已仔細核對上述轉(zhuǎn)賬給付信息無誤，并同意若發(fā)生下述情況時，由授權(quán)人自行承擔責任：

1、若授權(quán)人所提供的授權(quán)書賬號錯誤，而導致保險人無法轉(zhuǎn)入或錯誤轉(zhuǎn)入他人賬號；

2、若授權(quán)人所提供的授權(quán)書賬號由于非保險人或非銀行原因被注銷，導致轉(zhuǎn)賬給付失敗；

3、若被保險人遺失轉(zhuǎn)賬賬戶后未及時通知保險人、并重新授權(quán)，導致保險人按遺失賬號轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)賬給付失敗；

授權(quán)人簽章： 投保單位簽章：

證件號碼： 單位經(jīng)辦人簽章：

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： 年 月 日 年 月 日

保險委托書15

XXX汽車保險股份有限公司：

茲有我單位(個人)------------------委托(委托人)全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號;--------------------的保險賠款。

領取保險款金額：￥ ----------------(大寫：--------------- )

以轉(zhuǎn)賬方式支付給：戶名：------------ 開戶銀行：------------------ 銀行賬戶--------：

委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領取賠款(含網(wǎng)上劃款)。

重要聲明：

1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的經(jīng)濟賠償由委托人或領款人承擔。

2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認以上指定賬號信息完整有效。

3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔。

4、授權(quán)人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。

授權(quán)人簽章(公章)：

身份證號：

日期：