第一篇:醫療賠償協議書
協議書
甲方:_______________
乙方:_________________
關于乙方患病的有關問題,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,雙方經協商,甲方出于關心的目的達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名:年齡:性別:籍貫:住 址:身份證號:電話:
二、支付數額合計 :元。
三、付款時間:年月日
四、在甲方依本協議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關系同時解除,雙方互不承擔任何責任。
五、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。
六、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:乙方:
代理人:代理人:患者: 日期:日期:
第二篇:賠償協議書范本(醫療)
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醫療事故賠償協議書
甲方:_______________(醫療機構)乙方:_______________(患方)乙方在甲方醫院進行治療時,發生(具體醫療事故情況),甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名:
年齡: 性別:
籍貫:
住址:
身份證號:
住院號:
疾病診斷:
治療結果:
二、方共同認定的醫療事故等級為:
三、醫療事故原因為:
四、確認甲方給付乙方賠償的數額為:
1、醫療費: 元;
2、誤工費: 元;
3、住院伙食補助費: 元;
4、陪護費: 元;
5、殘疾生活補助費: 元;
6、殘疾用具費: 元;
7、相關交通費: 元;
8、住宿費: 元;
9、精神損害撫慰金: 元;共計: 元。
五、雙方共同確認款項的給付時間為:
本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章): 乙方(簽章):
日期: 日期:
第三篇:醫療賠償協議書格式
賠償協議書范本
交通事故人身損害賠償協議書
甲方:,性別,民族,年 月 日出生,職業,現住,身份證號碼,聯系電話:。
乙方:,性別,民族,年 月 日出生,職業,現住,身份證號碼,聯系電話:。(如一方為企事業應寫明企事業單位名稱、地址、法定代表人)年 月 日晚上 點,甲方因******,致使乙方******受傷,后乙方在***醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:
一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣 元(大寫: 元整)給乙方。
二、乙方 今后出現其他問題甲方 在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)
三、年后,乙方xx不再因此事追究甲方 的任何責任。
四、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。甲方: 乙方:
見證人:
年 月 日
旅游人身損害賠償協議書
甲方: **旅行社(具體寫明地址、法人、電話)。
乙方: 受傷者(具體寫姓名、性別、出生年月日、民族、職業、地址、身份證號、電話)。****年***月***日在****游玩時,不慎將右腳肌健受傷,現就乙方補償事宜雙方達成協議為下協議:
1、乙方在**(景點當地)醫療費由甲方承擔;
2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天×20元=200元整;
3、甲方一次性支付 治療費(換藥費)如100元整
4、本協議得雙方簽字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補償事宜,此事一次性終結,雙方別無糾葛。
5、本協議得雙方簽字生效。
甲方: 乙方:
見證人: 年 月 日
××工傷死亡賠償協議書
甲方:
1、李××,王××之子。
2、李××,王××之夫。身份證號碼:………。
3、張××,王××之母。
乙方:××有限責任公司 法定代表人:××,職務:××。
丙方:××,身份證號碼:………。
甲方李××之妻王××系乙方工人,因工作原因于 年 月 日發生工傷事故,因醫治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決王**死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:
一、喪葬事宜: 甲、乙、丙三方共同配合,及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額: 乙方向甲方之張××支付賠償金壹萬元;向甲方之李××、李××支付賠償金******元。除承擔上述費用外,甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限: 年 月 日前支付張××全部賠償金壹萬元,支付李××、李××部分賠償金伍萬元;年 月 日前支付李××、李××剩余全部賠償金*****元。
四、違約責任:
1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、擔保條款: 丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。甲方: 乙方: 丙方:
年 月 日
醫療事故賠償協議書
甲方:_______________(醫療機構)乙方:_________________(患方)甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:
一、患者基本情況: 姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址: 身份證號: 住院號: 疾病診斷: 治療結果:
二、方共同認定的醫療事故等級:
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費:元;
2、誤工費:元;
3、住院伙食補助費:元;
4、陪護費:元;
5、殘疾生活補助費:元;
6、殘疾用具費:元;
7、喪葬費:元;
8、被撫養人生活費:元;
9、交通費:元;
10、住宿費:元;
11、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:元(不超過2人)合計:元
五、償款給付時間:
六、違約責任
七、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方: 乙方:
見證人:
年 月 日 本文系華律網收集整理,轉載請注明出處:篇二:醫療事故賠償協議書范本格式
醫療事故賠償協議書范本格式
甲方:_______________(醫療機構)乙方:_________________(患方)甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名:年齡:性別:
身份證號: 住院號:
疾病診斷:
治療結果:
二、方共同認定的醫療事故等級:
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費: 元;
2、誤工費: 元;
3、住院伙食補助費: 元;
4、陪護費: 元;
5、殘疾生活補助費: 元;
6、殘疾用具費: 元;
7、喪葬費: 元;
8、被撫養人生活費: 元;
9、交通費: 元;1 籍貫:住 址:
10、住宿費: 元;
11、精神損害撫慰金: 元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費: 元(不超過2人)合計: 元
五、償款給付時間:
六、違約責任
七、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方: 乙方:
代理人:代理人:
日期: 日期:
見證人:
日期:
注:具體條款根據不同情況可以增減 2篇三:醫療事故賠償協議書1 協議書
甲方:_________________________________(醫療機構)
乙方:___________________________________(患方)
關于乙方患病的有關問題,甲乙雙方根據法律法規之規定,本著平等、誠實信用的原則,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:
第一條、患者基本情況:
姓名:______________住 址:____________________________ 身份證號: ____________________________ 電話:____________________________ 第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為,對醫療程度認知已經非常清晰,乙方自愿不再提起醫療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。
第四條、付款時間為本協議簽訂之日起_________日內,乙方收到款項后另行出具收據。
第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務:乙方應保證對本協議內容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條 違約責任:如乙方違反本協議約定,將協議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應雙倍返還甲方所支付的款項,并賠償甲方因之造成的一切損失,包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。第八條 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
第四篇:工傷賠償醫療協議書
工傷賠償醫療協議書
甲方:福建省惠一建設有限公司武警福建省森林總隊經濟適用房工程項目部
乙方:(身份證號:),乙方,為工人,2012年月日因在施工中,不慎XXX受傷,事故發生后,甲方人員及時將本人送至醫療,并支付醫療費。現腳傷基本痊愈,為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:
1.由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用合計壹萬捌仟元整(18000.00元);
2.乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
3、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
5、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
6、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
7、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
8、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章:乙方簽字:
時間:時間:
第五篇:醫療賠償協議
醫療賠償協議
甲方:阿俄拉富楊露華婁茍夫鐵
乙方: 饒 敏
2012年11月9日放學回家路途中,因甲方將鞭炮點燃投擲于乙方背后,乙方驚嚇逃跑,致使乙方摔到,11月10日經宜賓骨科醫院診斷橈骨遠端骨折,現經雙方協商一致,自愿達成如下協議,以便共同遵守。
一、2012年11月9日至10日到新市、宜賓骨科醫院檢查過程中產生的一切費用由甲方承擔。
二.甲方另賠償乙方后期治療費2500元,甲方在2012年11月15日之前將后期治療費交到乙方,乙方收到甲方給付賠償后,不再以任何理由向甲方提出任何要求。
三.本協議一式四(肆)份。自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。
甲方監護人:(蓋章)
乙方監護人:(蓋章)
年月日