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第一篇：社區居民對社區責任醫生知曉率

社區居民對社區責任醫生知曉率和綜合滿意度問卷調查表

為使您得到周到、真誠、滿意的基本公共衛生服務，麻煩您在百忙之中給社區責任醫師的服務提出您寶貴建議或意見（在每項上打“√”或填寫），我們將對您的建議或意見認真研究、積極整改，以進一步提高我們的服務質量。

1，聯系電話。

2、您是否接受過所在村社區責任醫師的上門服務：

①是；②否；如選擇“是請說明您接受服務的次數為次；

3、您對社區責任醫生的服務態度是否感到滿意：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

4、您對社區責任醫生的服務質量是否感到滿意：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

5、社區責任醫生在上門服務過程中是否向您發放過健康教育宣傳資料：

①是；②否；

您對發放的健康教育宣傳資料是否感到滿意：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

6、社區責任醫生在上門服務過程中是否對您進行過健康指導：

①是；②否；

您對社區責任醫生健康指導內容是否感到滿意：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

7、您對我們社區責任醫生的綜合評價：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

日

第二篇：農民對社區責任醫生滿意度、知曉率調查問卷

農民對社區責任醫生滿意度、知曉率問卷調查表

為使您得到周到、真誠、滿意的農村公共衛生服務，麻煩您在百忙之中給醫院（衛生院）社區責任醫生的服務提出您寶貴建議或意見（在每項上打“√”或填寫），我們將對你的建議或意見認真研究、積極整改，以進一步提高服務質量。

被調查單位

1、您所在村的社區責任醫生姓名：，社區責任醫生的聯系方式是。

2、您是否接受過所在村社區責任醫生的上門服務：①是；②否；③如選擇“是”請說明您接受服務的次數為次；

3、您對社區責任醫生的服務態度是否感到滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因為。

4、您對社區責任醫生的服務質量是否感到滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因為。

5、社區責任醫生在上門服務過程中是否向您發放過健康教育宣傳資料：①是； ②否；③如選擇“是”請說出發放次。

您對社區責任醫生發放的健康教育資料是否感到滿意：①滿意；②基本滿意； ③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因為。

6、社區責任醫生在上門服務過程中是否對您進行過健康指導：①是；②否； ③如選擇“是”請說出指導方面。

您對社區責任醫生的指導是否感到滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因為。

7、社區責任醫生在上門服務過程中是否向您介紹過合作醫療、健康體檢等政策：①是；②否；

您對社區責任醫生的介紹是否感到滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因為。

8、您的我們社區責任醫生的意見和建議：。

潘橋鎮社區衛生服務中心2010 年月日

第三篇：社區居民中醫藥常識知曉率調查表

社區居民中醫藥常識知曉率調查表

下述問題涉及中醫藥常識方面，每道題后面有三個選項（是、否、不知道），請回答：

1、中醫藥能治百病，是嗎？

①是② 否③不知道

2、中西藥是否可以同服？

①是② 否③不知道

3、中醫藥只治虛證、慢性病嗎？

①是② 否③不知道

4、中藥分為有毒和無毒嗎？

①是② 否③不知道

5、中藥不小心煮干了，可以加水再煮嗎？

①是② 否③不知道

6、最常見的中藥劑型是湯劑，或叫煎劑嗎？

①是② 否③不知道

7、中藥煎劑可用金屬器具嗎？

①是② 否③不知道

8、所有的中藥煮過后都可以翻煎再服嗎？

①是② 否③不知道

9、服用西藥有毒副作用，服用中藥沒有副作用，是嗎？

①是② 否③不知道

10、所有的中藥都有標準化劑量，是嗎？

①是② 否③不知道

調查日期：調查員簽名：

社區居民中醫藥服務滿意率調查表

下述問題涉及中醫藥服務滿意度方面，每道題后面有三個選項（滿意、一般、不滿意），請回答。

1、您對中醫藥服務地點周邊環境滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

2、您對中醫館裝修環境滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

3、您對社區中醫藥知識宣傳滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

4、您對社區醫生的中醫診療技術滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

5、您對社區醫院醫護人員的服務態度滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

6、您對社區醫院提供的中醫藥品種滿足您的需求滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

7、就目前社區醫院的中醫藥服務總體標準滿意嗎？

①滿意② 一般③不滿意

8、您有任何建議或意見，請在下欄寫出，謝謝您的配合。

調查日期：調查員簽名：

社區衛生服務機構中醫藥知識知曉率調查表

下述問題涉及中醫藥常識方面，每道題后面有三個選項（是、否、不知道），請回答：

1、中醫五行與五臟對應關系是：木對應肝、火對應心、土對應脾、金對應肺、水對應腎。是嗎？

①是② 否③不知道

2、“五行虛弱”在中醫里并不一定支五臟有重疾，還包括很多被忽略的“亞健康狀態”，對嗎？

①是② 否③不知道

3、肝喜酸，心喜苦，脾喜甘，肺喜辛，腎喜咸？

①是② 否③不知道

4一天的24小時里，每個時辰都有相對應的臟器在工作，中醫叫“子午流注”是嗎？

①是② 否③不知道

5、中國傳統的養生要：順四時、調情志、節飲食，是嗎？

①是② 否③不知道

6、“八綱辨證”中的八綱指：陰陽、前后、虛實、寒熱。是嗎?

①是② 否③不知道

7、中醫將疾病因素大體分為兩大類，外感六淫、內傷七情。是嗎？

①是② 否③不知道

8、八綱中的陰陽最初表示陽光的向背，向日為陽，背日為陰。自然界，外為陽、內為陰；天為陽，地為陰；熱為陽，寒為陰；就身體來說，氣為陽、血為陰；男為陽、女為陰等等。是嗎？

①是② 否③不知道

9、西醫是平面醫學，看表象，治表面，儀器分析，也是分析圖像能看得到的表面，儀器分辨不出的有很多。中醫是立體醫學，根據天時地理方位，看表里，治內外，治療病根，天時地理環境和任何不同，治療方法也不同。對嗎？

①是② 否③不知道

10、亥時，21.00-23.00，三焦經旺，也就是當令。亥時百脈通，養身養嬌容。對嗎？

①是② 否③不知道

調查日期：調查員簽名：

社區衛生服務機構中醫藥相關政策知曉率調查表下述問題涉及中醫藥常識方面，每道題后面有三個選項（是、否、不知道），答題對象：社區衛生服務機構中醫藥人員，現請回答：

1、1950年在第一節全國衛生工作會議上將“團結中西醫”作為我國衛生工作方針之一，對嗎？

①是② 否③不知道2、2001年江澤民同志在全國政協九屆四次會議教育醫藥衛生聯組會議上講話指出：“中醫藥是我國醫學科學的特色，也是我國優秀文化的重要組成部分，不僅為中華文明的發展做出了重要貢獻，而且對世界文明的進步產生了積極影響。要正確處理好繼承與發展的關系，推進中醫藥的現代化。中西醫并重，共同發展，互相補充，可以為人民群眾提供更加完善的醫療保健服務。”這段話是原版嗎？ ①是② 否③不知道3、2003年10月5日實行的《中華人民共和國中醫藥條例》，是我國政府頒布的第一部專門的中醫藥行政法規，他將多年來黨和國家對中醫藥工作的一系列方針、政策、通過國家行政法規的形式固定下來，全面概括了黨的中醫藥政策，對保障和規范中醫藥事業發展做了較為全面的規定，是中醫藥事業發展的里程碑。這段話時原版嗎？

①是② 否③不知道

4、上世紀七十年代我國就開始了中醫藥標準化建設工作，據初步統計，目前國家有關部門已頒布了中醫藥標準規范130余項，涉及醫療、教育、科研、中藥、管理等各個方面。這段話是正確的嗎？

①是② 否③不知道

5、到2020年，中國政府將建立國際認可的中醫藥標準規范體系。

①是② 否③不知道

6、中共湖南省委、湖南省人民政府關于加快中醫藥發展的決定于2007年3月25日作出？

①是② 否③不知道

調查日期：調查員簽名：

第四篇：社區責任醫師知曉率調查表

居民對社區責任醫師知曉率調查表

同志：你好！

為了解您對轄區居民健康狀況的掌握率，請您仔細閱讀每一

題，在最適合前面“√”，您所有的選擇沒有對和錯，均是合理的，請如實填寫此問卷，謹此表示衷心的感謝！

平陽縣社區衛生服務中心

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1.您知道社區有社區責任醫師嗎？（1）知道（2）不知道

2.您知道您在責任醫師嗎？（1）知道（2）不知道

3.您知道社區責任醫師能提供（一年四次以上）上門服務嗎？

（1）知道（2）不知道

4.您知道社區社區責任醫師要組織協調對轄區居民進行健康體檢嗎？

（1）知道（2）不知道

5.您知道社區社區責任醫師要親自參與健康體檢嗎？（1）知道（2）不知道

6.您知道社區社區責任醫師有沒有建立、保管您的今天檔案嗎？

（1）知道（2）不知道

7.您知道社區社區責任醫師有沒有進行對您健康情況跟蹤調查嗎？

（1）知道（2）不知道

8.您知道社區社區責任醫師有沒有到社區開展健康知識教育嗎？

(1)知道（2）不知道

9.您知道社區社區責任醫師有沒有參與打預防針工作嗎？

（1）知道（2）不知道

10..您知道社區社區責任醫師有沒有參加孕產婦防視等工作嗎？

（1）知道（2）不知道