第一篇：建立農村地區結核病防治體系預防控制肺結核流行的策略及效果探討

建立農村地區結核病防治體系預防控制肺結核流行的策略及效果研究

伏永鵬馬曉燕姬新芬張俐曹健

摘 要： 目的 探討建立農村地區結核病防治體系的運行機制及預防控制肺結核流行的技術策略和防治模式，為政府決策提供科學依據。方法 通過世行貸款/英國贈款、全球基金及FIDELIS三個結核病控制項目的實施，篩選科學有效的防治策略，回顧性分析預防控制效果以檢驗其可行性。結果 全市肺結核免費篩查范圍擴大3.6倍，醫療機構疑似病人報告率提高31.5%，全人口初診病人就診率提高202％，新涂陽肺結核病人發現率由33.3％提高到72.2％，新涂陽病人2月末痰菌陰轉率由88.7％提高到93.8％，治愈率由84.1％提高到92.7%；肺結核病人就診延遲率由71.7％下降至40.0%，治療中斷率由9.1％下降至4.2%，農村群眾結核病防治知識知曉率由31.2％提高到65.6％，每年可保護健康人群5.38萬人，7年累計減少肺結核病人37660人。結論堅持一個原則，建立一個機制，加強一個建設，落實一個保障，健全一個網絡，實施一個規范，推行四大策略的農村地區結核病防治體系建設模式，預防控制效果良好，社會效益顯著，為實現我市結核病防治工作規劃目標，提高結核病防治工作的整體質量發揮了明顯推動作用。關鍵詞: 結核病；防治策略；體系建設

我市位于甘肅省東部，為典型的農村欠發達地區，近7年先后實施了世行貸款/英國贈款、全球基金及FIDELIS三個結核病控制項目，在開展農村地區結核病防治體系建設方面積累了較好的工作基礎，2007年受甘肅省科技廳委托，我們就建立農村地區結核病防治體系預防控制肺結核流行的策略和措施進行了大量嘗試和篩選，并通過預防控制效果的回顧性分析檢驗了其可行性，報告如下。

基金項目：甘肅省軟科學研究計劃資助項目（0709ZCRL088）

作者單位：甘肅省平涼市疾病預防控制中心，平涼，744000

作者簡介：伏永鵬（1965－）男，大學，副主任醫師，長期從事結核病防治

1．資料與方法

1.1 資料來源：研究組數據來源于平涼市各縣區2003年－2009年結核病人登記本、初診病人登記本、結核病實驗室登記本、結核病人病歷等基礎資料，并與各項目報表資料相核實。對照組數據來自平涼市1996－2002年結核病防治工作報表。1.2 研究方法：技術策略依據全市結核病防治工作規劃、年度計劃、項目實施方案、工作總結、工作規范等規劃管理資料優化篩選。就診率、發現率、治愈率等技術指標用研究組和對照組全部數據統計分析，終末值進行χ2檢驗。整群隨機抽取課題前后各120名初診病人和120名涂陽病人分析其它主要防治指標，終末值進行χ2檢驗。1.3 主要技術策略：

1.3.1堅持一個原則：全市結核病防治工作堅持“以發現病人為前提，宣傳政策為基礎，控制傳染為關鍵，項目管理為核心，質量控制為保證，全面實施現代結核病控制DOTS策略”的原則。

1.3.2建立一個機制：建立了“政府領導、部門合作、全社會參與”的工作機制。成立了專門的領導小組和辦公室，組織領導結核病防治工作的開展和項目措施的落實；大力推行PPM-DOTS策略，加強了醫療機構與結防機構的合作；積極與工、青、婦組織合作，擴大了結核病防治工作基礎。

1.3.3加強一個建設：加強了結防專業機構的能力建設。研究期結防機構數量增加43.3％，專業人員總數增加了80.6%,專業人員技術熟練程度提高了24.8％；結防機構設備投入數量增長4.8倍，工作用房面積增長2倍，X線和痰涂片檢測范圍顯著擴大；督導人員增加3.05倍，督導次數增加4.1倍，訪視病人增加3.9人；項目財務和藥品管理能力提高，抗結核藥品專人、專柜、專帳管理，制度健全，帳物相符，設立了資金專戶，配備了業務熟練的會計，嚴格按程序審批和使用資金。1.3.4落實一個保障: 即落實了結核病防治工作的經費投入。近7累計使用項目資金715.24萬元，比課題實施前7年的121.5萬元增長5.87倍，拉動市縣內配經費增長141.6％,保證了各項防治工作的正常開展。

1.3.5健全一個網絡：即健全了市、縣、鄉、村四級結核病防治網絡。7年來，全市結防人員接受國家級培訓22人次，省級培訓311人次，市級培訓縣級865人次，縣級培訓鄉鎮防疫人員4522人次，培訓村醫10799人次，結防機構培訓綜合醫療機構

結核病防治相關人員725人次。通過層層培訓，健全了市、縣、鄉、村四級結核病防治網絡。同時，各縣（區）項目辦認真落實項目激勵政策，調動了各級結防人員的工作積極性。

1.3.6實施一個規范: 2006年起，全市在總結靜寧經驗的基礎上，比全國提前兩年推行了鄉村級結核病防治工作規范，把結核病防治工作的主要內容以工作手冊的形式下發到每個工作人員手中，統一了標準，明確了要求，靠實了責任，規范了工作資料，更便于考核評價鄉村醫生的工作，對于解決三遲問題（就診延遲、確診延遲、治療延遲）起到了很好促進作用，2007年9月世界衛生組織和衛生部聯合督導時給予了很高的評價。

1.3.7推行四大策略: 一是大力推行“六進三制作”的宣傳教育和健康促進策略，即進農戶、進設區、進媒體、進校園、進軍營、進機關，制作宣傳用品、制作固定宣傳牌、制作墻體標語，大力宣傳肺結核防治的基本知識和國家對肺結核病的免費檢查治療政策。二是大力推行“三個結合、一個重點”的肺結核病人調查發現策略，三個結合即平時推薦與集中推薦結合，普查與篩查結合，轉診與追蹤結合；一個重點，即把痰涂片檢查作為發現傳染性肺結核病人的主要手段。三是大力推行DOTS為主的結核病人治療管理策略。四是大力推行結核病規劃督導和質量控制策略。

2.結果

2.1肺結核病人發現：課題實施以來，肺結核疑似病人增長了3.6倍，全人口初診病人就診率由99.1/10萬上升到304.2/10萬，初診病人痰檢率提高了24.4%，X線檢查率提高了13.6%，新涂陽病人增加1.2倍，新涂陽病人登記率由19.5/10萬提高到39.2/10萬，發現率由33.3％提高到72.2％，課題前后新涂陽病人發現率有非常顯著差異（χ2＝1015.3，P<0.001）,發現的活動性肺結核病人總數及初治涂陰病人數均有較大幅度上升，見表1。

2.2肺結核病人治療轉歸：對照組共登記新涂陽病人2665例，2月末痰菌陰轉2363例（88.7%），治愈2441例(84.1%)，研究組共登記新涂陽病人5759例，治療結束5327例，2月末痰菌陰轉4997例（93.8%），治愈4938例(92.7%)，課題前后新涂陽病人治愈率有顯著差異（χ2＝57.39，P<0.01）。研究組新涂陽病人療間死亡率、治療失敗率和丟失率均明顯低于對照組，見表2。2.3其它主要防治工作指標：

2.3.1 疑似病人報告：研究組綜合醫療機構肺結核疑似病人報告率98.2%，轉診率96.1%，比對照組分別提高了31.5和35.5個百分點，經統計學檢驗有顯著差異（χ2＝32.57，34.42，P<0.01）。

2.3.2 主要社會學評價指標：就診延遲率降低31.7％，確診延遲率降低25.9%，治療延遲率由11.7%降為3.5%，治療中斷率由9.1%降為4.2%。課題前后就診延遲率和治療中斷率有顯著差異（χ2＝24.4，6.67，P<0.01）見表3。

表1 課題前后肺結核病人發現情況

免費檢查

分組

疑似病人 就診數

對照組

就診率/10萬 99.1痰涂片檢查 檢查數

痰檢率(％)68.9

9793 X線檢查

病例數

初治涂陽 登記率/10萬 19.5發現率(％)33.347

42109

5248

病人發現

復治涂陽數

初治涂陰數

活動性病人數

13507 9306 2665

研究組

44715

304.2 41719 93.3 38544 5759 39.2 72.2 840 3711 10310

表2 課題前后新涂陽肺結核病人轉歸情況

療 程

分組

登記數

結 束

2月末痰菌陰轉 例數 2363 4997

率(％)88.7 93.8

治愈 例數 2441 4938

率(％)84.1 92.7

完成療程(％)199 160

7.5 3.0

未治愈 死亡(％)67 96

2.5 1.8

失敗(％)31 43

1.2 0.8

丟失(％)77 16

2.9 0.3

對照組 研究組

2665 5759

2665 5327

表3 課題前后病例報告及社會學評價情況

疑似肺結核病人

分組

樣本量

對照組 研究組

120

應報告 99 103

報告數（％）轉診數（％）66 101

66.7 98.261 99

61.6 96.1

樣本量 120 120

就診延遲(%)86 48

71..7 40.0

確診延遲(％)77 46

64.2 38.3

治療延遲(%)14 4

11.7 3.5

治療中斷(%)11 5

9.1 4.2

涂陽肺結核病人

3．討論

關于農村地區結核病防治體系建設問題，許多地區進行了不同層面的單題探

討

［1、2、3、4、5、］，但全面系統的研究未見報告。我市位于甘肅省東部，為典型的農村欠

發達地區，近7年先后實施了世行貸款/英國贈款、全球基金及FIDELIS三個結核病控制項目，通過吸收和借鑒外資項目的先進技術策略和管理理念，在開展農村地區結核病防治體系建設研究方面積累了較好的工作基礎，2007年受甘肅省科技廳委托，我們就建立農村地區結核病防治體系預防控制肺結核流行的策略和措施進行了全面嘗試和篩選，逐步形成了“堅持一個原則，建立一個機制，加強一個建設，落實一個保障，健全一個網絡，實施一個規范，推行四大策略” 的農村地區防治體系和工作模式，取得了良好效果，全市肺結核免費篩查范圍明顯擴大，新涂陽肺結核病人發現率和治愈率明顯提高，防治工作質量整體加強，農村群眾結核病防治核心知識知曉率由31.2％提高到65.6％［6］，每年可保護健康人群5.38萬人［7］，7年累計減少肺結核病人37660人，為實現我市結核病防治工作規劃目標，保障人民群眾身體健康發揮了極為重要的作用。

然而，結核病預防控制體系建設是一項系統工程，需要付出長期而艱巨的努力，逐步完善，不斷優化。按照國家要求，結合轄區實際，筆者認為，目前在結核病防治體系建設方面，我們還應加強六個方面的工作。一是應盡快加強結防機構與新型農村合作醫療管理機構的合作，逐步擴大結核病人的醫療保障范圍，解決肺結核病人治療期間的輔助檢查（肝功能檢查、腎功能檢查、心電圖檢查）費用，全面落實新版規劃指南的各項要求。二是應進一步完善FIDELIS項目提出的村醫収痰、鄉鎮查痰措施，切實發揮鄉鎮查痰點的作用，為偏遠地區群眾篩查提供最大便利，體現防癆服務的公平性與可及性。三是應抓住全省疾控機構進醫院的良好機遇，加強綜合醫療機構公共衛生科的建設，做好綜合醫院結核病防治工作的培訓與督導，切實提高肺結核疑似病人的報告率和轉診率。四是加強流動人口中肺結核病人的跨區域管理，增進與艾滋病防治機構的合作與交流，做好結核病人的HIV抗體檢測及艾滋病人的X線檢查，積極探討轄區MDR病例的治療管理模式，為更好應對三大挑戰積累工作經驗。五是應進一步拓展新的診療措施，在全面開展痰涂片檢查的基礎上，逐步擴大痰培養的比例，做好新試劑和新藥物（包括FDC）的推廣應用，減少誤診和藥物副反應發生，提高病人治療的依從性。六是應積極做好2010年結核病流行病學抽樣調查工作，準確掌握全市結核病疫情趨勢，適時調整現有防治策略，以促進結核病防治工作更加健康有序地發展。

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