第一篇：關于加強醫(yī)院感染管理的通知

關于加強醫(yī)院感染管理的通知

各村衛(wèi)生室：

為了進一步加強我鎮(zhèn)醫(yī)院管理工作，我院定于4月1日-5日對各村衛(wèi)生室實施醫(yī)院感染管理工作專項檢查活動，希各村衛(wèi)生室積極準備，迎接檢查，檢查重點及注意事項：

1、各項制度及消毒記錄：

注射室、處置室、診療室清潔、消毒隔離制度，醫(yī)療垃圾管理等制度。

2、實際查看重點：

（1）注射室、處置室、診療室、的消毒及實際操作。

（2）抗菌素的臨床應用。

（3）醫(yī)療垃圾按標準分類存放情況。

要求各村衛(wèi)生室，嚴格按照各類制度執(zhí)行整改，并整理好環(huán)境衛(wèi)生，妥善設置醫(yī)療垃圾存放點，完善消毒記錄，迎接檢查。

參考規(guī)范及規(guī)章制度：

《消毒管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》

**衛(wèi)生院

醫(yī)院感染管理科

2014年4月20日

第二篇：醫(yī)院感染管理領導小組的通知

醫(yī)院感染管理領導小組的通知

醫(yī)院為了加強院內(nèi)感染的控制減少病員在院內(nèi)發(fā)生醫(yī)院性感染經(jīng)院管理委員會研究決定現(xiàn)特成立感染管理領導小組 組 長

職責制訂全院感染控制規(guī)劃及管理制度搞好衛(wèi)生院感染監(jiān)測定期召開會議分析現(xiàn)狀考評效果提出對策對感染進行管理和監(jiān)督檢查制度落實情況負責醫(yī)院感染管理有關人員會議對有關感染問題進行討論提出對策當發(fā)生感染流行、暴發(fā)大事件時立即上報并采取果斷措施處理組織落實和評價全院感染管理知識和技術的普及教育。

第三篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī) 院 感 染 管 理 工 作 通 報

一、加強輸液大廳通風、保證室內(nèi)空氣質(zhì)量

本月門診上呼吸道感染病人持續(xù)增多，影響病室空氣質(zhì)量，繼續(xù)做好衛(wèi)生宣教，室內(nèi)清掃時應采用濕式清潔方式，定時開窗通風，杜絕院內(nèi)交叉感染。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。因此，院感科不斷改善充實現(xiàn)有管理制度。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

三、進一步提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性

加強手衛(wèi)生督導檢查，采用暗查診療操作過程中的手衛(wèi)生依從性，現(xiàn)場考核醫(yī)務人員六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，將檢查結果與當月醫(yī)療質(zhì)量等級掛鉤。如發(fā)現(xiàn)診療過程中未執(zhí)行手衛(wèi)生，院感質(zhì)量直接進入三等。提高了醫(yī)務人員的依從性與手衛(wèi)生合格率，減少了醫(yī)院感染。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作

感染辦對臨床科室、護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包、內(nèi)窺鏡等進行監(jiān)測。其結果每月由院感辦以《醫(yī)院感染通訊》及時向全院通報，對存在問題及時查找原因，進行整改。

五、手術室：外科清創(chuàng)縫合手術部位皮膚消毒、手術室環(huán)境、手術器械的滅菌、手術過程的無菌操作、手術技術、手術持續(xù)的時間、預防性抗菌藥物使用情況、嚴格換藥操作規(guī)程等。

六、本月未發(fā)現(xiàn)甲類傳染病 要求各科室繼續(xù)加強傳染病、農(nóng)藥中毒、死亡病例報告管理工作，發(fā)現(xiàn)上述病例后及時上報，杜絕漏登、漏報現(xiàn)象；切實做好傳染病防治工作，進一步加強預檢分診，對來診患者逐一進行篩查，做好登記、送診、宣教工作，接診科室做好二次分診。加強性病門診、艾滋病、結核病等傳染病的管理，對結核病患者做好報告、登記及轉診工作。充分利用我院HIS系統(tǒng)，對門診傳染病報告進行程序控制。同時加強病房傳染病報告的督導檢查，采用出院登記與傳染病報告登記本進行核對，杜絕傳染病漏報。

七、不足之處:

1、個別科室醫(yī)辦衛(wèi)生差、垃圾分類不清、病歷車不清潔。

2、個別科室農(nóng)藥中毒、傳染病、死亡病例有漏登、漏報現(xiàn)象，報告卡信息填寫不完整。

3、個別科室、主診組手衛(wèi)生依從性差，查房不帶手消毒液。

4、個別科室終末消毒不徹底，病室內(nèi)空氣質(zhì)量差。護理組：兒一科、門診理療科。

八、整改措施

1、將采取多種形式，積極開展醫(yī)院感染宣傳教育，普及醫(yī)院感染的預防與控制知識，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的認識，強化醫(yī)患人員的院感意識。

2、科主任加強本科室管理，提高清潔、消毒意識，為患者 供安全、潔凈、舒適的診療環(huán)境。

3、科主任加強農(nóng)藥中毒、傳染病、死亡病例的報告管理，要求24小時內(nèi)上報院感科，報告卡信息填寫完整。

4、科主任、護士長加強督導手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況。

5、護士長加強病室管理，做到每日至少開窗通風2次，每次20-30分鐘，必要時使用動態(tài)消毒機進行空氣消毒，減少醫(yī)院感染。

總之，我們相信，只要我們不斷總結經(jīng)驗、虛心學習，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

院 感 辦

第四篇：醫(yī)院感染管理范文

目

錄

一、傳染病疫情報告的管理制度....................................2

二、醫(yī)院傳染病卡片填寫及錄入制度........................3

三、病房預防院內(nèi)感染管理制度............................4

四、門診預防院內(nèi)感染管理制度............................4

五、傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度..................5

六、預防院內(nèi)感染制度....................................6

七、醫(yī)院感染管理委員會章程..............................7

八、醫(yī)院感染管理委員會..................................7

九、科室醫(yī)院感染管理小組................................9

十、醫(yī)療廢物管理辦法...................................10

十一、抗感染藥物使用管理規(guī)定...........................13

十二、人感染高致病性禽流感消毒與防護措施...............14

十三、儀器設備：管理、維修、維護、保養(yǎng)管理制度.........16

十四、醫(yī)療用品：一次性耗材日常管理工作.................16

傳染病疫情報告的管理制度

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及中華人民共和國衛(wèi)生部令《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》及《人禽流感疫情報告管理方案》等相關規(guī)定，特制定《傳染病疫情報告管理制度》，病房、門診要嚴格遵照執(zhí)行。

1、建立健全醫(yī)院各科室疫情報告管理組織，發(fā)揮疫情報告管理組織的職責。

2、病房、門診醫(yī)生在醫(yī)療診治中如發(fā)現(xiàn)甲類傳染病鼠疫、霍亂及乙類傳染病中的傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、流行性出血熱的患者、病原攜帶者或疑似患者，立即報告醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)務科，填寫傳染病卡片，由傳染病疫情報告員，4小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告。對其他乙類傳染病及病原攜帶者，應于l2小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告。對丙類傳染病于24小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告。

3、醫(yī)生應認真及時填寫傳染病卡片，并在傳染病登記本上登記后，立即報告感染管理委員會、醫(yī)務科，不得遲報、漏報。門診醫(yī)生要認真逐項填寫門診日志，姓名、性別、身份證號、出生日期、年齡、工作單位、聯(lián)系電話、職業(yè)、現(xiàn)住址、發(fā)病日期、初診、診斷日期等不得漏項，字跡清楚。并用紅筆注明“報卡”。住院醫(yī)師應在住院患者出入院登記本上用紅筆注明“報卡”。

4、門診工作日志登記及傳染病本要保存三年。

5、認真執(zhí)行肺結核病疫情報告歸口管理程序，經(jīng)治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似或者確診的肺結核患者(含結核性胸膜炎)必須立即報卡，12小時內(nèi)網(wǎng)絡直報。同時將患者轉到市結核病 2 防治所并做好記錄。如遇有患者大咯血、自發(fā)性氣胸及其他嚴重合并癥，可待患者病情穩(wěn)定后再轉診，不得擅自收治。放射科發(fā)現(xiàn)疑似肺結核或確診活動性肺結核患者時進行登記。并將報告結果直接交給主治醫(yī)師，以防報告丟失、患者走失。

6、定期對醫(yī)務人員、就診患者進行傳染病的防治宣傳與教育，并做好對醫(yī)護人員進行傳染病知識的培訓。

7、如發(fā)現(xiàn)傳染病登記不認真或遲報疫情者，予以通報批評。

8、感染辦公室要對傳染病疫情報告工作進行檢查，定期向相關部門、主管領導反饋情況，改進工作。

醫(yī)院傳染病卡片填寫及錄入制度

為提高各科室傳染病的填寫及報錄質(zhì)量，便于傳染病監(jiān)測，特制定本制度。

1、認真填寫傳染病卡片，姓名不要填寫同音字。如登記身份證號碼、姓名時，以身份證為準。如無身份證一定要填寫出生年月日、性別。

2、成人要填寫工作單位。

3、核對電話號碼位數(shù)。

4、現(xiàn)住址要詳細填寫：①省或市；②區(qū)或縣、地市(外省的)；③鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道(辦 事處)；④村；⑤門牌號。

5、職業(yè)要選項填寫。

6、發(fā)病、診斷和填卡日期按日期格式填寫。診斷和填卡日期與錄入時間的間隔不得超過傳染病的報告時限。

7、病例分類。核實疾病的名稱和病例分類之間的邏輯關系。例如：甲肝診斷需要實驗室的化驗結果支持，是實驗室診斷病例，如選擇臨床診斷病例顯然不符合邏輯。

8、一名患者患兩種以上傳染病的，每種傳染病填寫一張卡片。

9、如有密切接觸者，請在“備注”欄注明密切接觸者中幾人發(fā)病等簡單情況。

10、非甲乙類傳染病的報告方式AFP(急性弛緩性麻痹)、結核性胸膜炎、水痘等具有較強傳染性和監(jiān)測價值的傳染病選擇“其他疾病”，在備注欄注明疾病名稱。

11、雙報病例

鼠疫、霍亂、傳染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、傳染性非典型性預警病例、炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感2小時、AFP(急性遲緩性疾 病)4小時、出血熱6小時內(nèi)報區(qū)疾病控制中心，同時填寫傳染病卡片進行網(wǎng)絡直報。門診及病房醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述病例應立即報告醫(yī)務科、感染辦公室。

12、由于性病卡片涉及個人隱私，因此疫情卡片的填寫即以患者所述內(nèi)容為準。

13、如發(fā)現(xiàn)傳染病卡填寫不認真，漏項，由院感染管理委員會報告醫(yī)務科，予以通報批評。如發(fā)現(xiàn)漏報、遲報、要扣罰臨床科室50元，未報則扣罰臨床科室××元。如臨床科室在24小時之內(nèi)已報，因院感染辦公室人員遲報的要扣罰網(wǎng)報人員50元，漏報扣罰網(wǎng)報人員50元。如因傳染病卡報告遲報或漏報的影響醫(yī)院聲譽的給予相應的處罰(參照醫(yī)療安全中相關規(guī)定執(zhí)行)。

14、傳染病網(wǎng)絡直報人員每日按傳染病法，對全院傳染病卡進行登記、審核并及時網(wǎng)報。并將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋醫(yī)務科。定期向相關科室、部門反饋情況，及時改進工作。

病房預防院內(nèi)感染管理制度

1、科室成立醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和本科室特點，制定本科防止醫(yī)院感染的措施。

2、建立科室感染病例登記本，病房發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染(入院48小時及超過潛伏期后發(fā) 病者)要及時報告，按照標準預防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施。

3、病房環(huán)境保持清潔整齊，空氣新鮮，定時開窗通風。

4、工作時必須衣帽整潔，操作或接觸病人前、后均應認真洗手，操作時戴口罩。

5、病床每日一床一套濕式清掃，床頭桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清潔，有污染的物體表面隨時消毒。

6、病人的被服應保持清潔，每周更換不少于l次，被褥、枕芯、床墊要定期清潔、消毒，污染后及時更換。

7、不得在病房樓道內(nèi)清點污被服，應直接放入污物袋，由保潔人員統(tǒng)一回收。

8、抽出的結核性胸、腹水應按比例放置消毒藥后，再倒入下水道。

9、治療室、辦公室、病室、廁所有專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

10、洗衣房運送用具潔污分開，有明顯標識，浸有血液或體液的污被服單獨放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。

11、發(fā)現(xiàn)特殊感染或傳染病患者，要按傳染病的有關規(guī)定實行隔離，并采取相應的消毒措施。

12、病人出院、轉科或死亡后，及時進行終末消毒

門診預防院內(nèi)感染管理制度

1、醫(yī)務人員每次診療操作前、后均應認真洗手。

2、門診室均有流動水洗手設施。

3、門診室定時開窗通風，診桌、診椅、診床等應每日清潔，被血液、體液污染后及時進行消毒。

4、與病人皮膚直接接觸的診床(罩)、診墊(巾)要一人一用一清潔或消毒。

傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度

為做好院內(nèi)感染管理工作，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》的要求，特制定傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度。

1．空氣消毒

(1)紫外線燈照射l小時。

(2)密閉門窗，用0.5％過氧乙酸溶液20～30ml／7㎡噴霧，作用1小時后，開窗通風。

(3)用15％過氧乙酸原液7～20ml／㎡。加等量水，加熱熏蒸1～2小時后，開窗通風。

2．物表消毒

(1)經(jīng)空氣消毒后，桌面、水池、門窗、門把手用500～l000mg／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分鐘后，清水擦凈。

(2)聽診器、血壓計、手電筒用75％酒精擦拭。

(3)血壓計袖帶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈晾干。

(4)體溫計用75％酒精浸泡30分鐘后，清水沖凈，干燥保存，必要時用500～ 6 1000mg／L三氯消毒液浸泡。

3．地面、墻壁和門窗消毒

用500～1000mg／L三氯消毒液濕拖地面，用清水拖凈。

4．衣物、被褥、床墊、家具及用品的消毒

(1)掛起衣、被、褥，豎起床墊，打開柜門、加等量水，加熱熏蒸1～2小時后，開窗通風。

(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊處理后再清洗消毒。

(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg／L三氯消毒液浸泡30～60分鐘后沖洗干凈。

5．醫(yī)療用品及儀器設備的消毒

(1)各種霧化器用2000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈。

(2)氧氣濕化瓶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈，干燥保存。

(3)耐熱耐濕物品壓力蒸汽滅菌。

(4)病歷、化驗單、x線片等消毒,壓力蒸汽滅菌(熱敏紙除外)。

6．垃圾處理

所有垃圾都按醫(yī)療垃圾處理，雙層黃色垃圾袋密封，貼好標識，銳器裝入利器盒，統(tǒng)一交景德鎮(zhèn)市清源公司統(tǒng)一處理。7．終末消毒人員的防護

戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，消毒完畢，脫掉防護用品，洗澡后，方可離去。

8．特殊傳染病加大消毒液的濃度。

預防院內(nèi)感染制度

根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》，特制定防止院內(nèi)感染制度。

(1)成立醫(yī)院感染委員會，科室成立感染管理小組。

(2)醫(yī)護人員衣帽整潔上崗，檢查、治療前先洗手，戴好口罩，檢查、治療后再洗手。

(3)臨床科室嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

(4)嚴格消毒隔離制度。

(5)臨床醫(yī)生掌握抗生素的使用原則，嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)藥敏試驗用藥，從窄譜到廣譜，從低級到高級。

(6)病房發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例時(入院48小時后超過潛伏期發(fā)病者)，要及時報告(24小時內(nèi))，并采取相應措施，妥善處理，特殊感染者及時隔離。

(7)醫(yī)務人員要掌握常用消毒劑的性能、作用時間和使用方法，配制時應注意有效濃度及影響因素，并定期監(jiān)測。

(8)把好病人人院前傳染病檢查關，防止把傳染病病人收入普通病房，造成院內(nèi)交叉感染。

(9)嚴把一次性醫(yī)療用品質(zhì)量關，不得重復使用。(10)醫(yī)護人員不得穿工作服進入商場、食堂、浴室。

(11)嚴格按照醫(yī)療廢物分類目錄收集包裝，醫(yī)療垃圾不能混入生活垃圾中，醫(yī)療垃圾裝入黃色垃圾袋，銳器(針頭、刀片、鋸條、安瓿)裝入利器盒。

(12)各種廢棄標本必須滅菌處理后，裝入黃色垃圾袋密封。

醫(yī)院感染管理委員會章程

預防和防止傳染病的發(fā)生和流行，及時發(fā)現(xiàn)疫情、及時報告是控制醫(yī)院感染、傳染病流行的重要環(huán)節(jié)之一，也是傳染病疫情法定報告人和傳染病監(jiān)控員及醫(yī)院各級人員的責任，防止傳染病的流行是保證醫(yī)療安全，人群安全，杜絕傳染病發(fā)生的最好保障。

(1)感染科職責：負責組織全院醫(yī)師進行傳染病知識培訓。

(2)醫(yī)院感染監(jiān)控人員職責：負責全院醫(yī)院感染控制工作及傳染病的消毒隔離工作。(3)門診、病房醫(yī)生職責：負責各責任科室范圍的疫情報告，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告。杜絕遲報、漏報現(xiàn)象。

醫(yī)院感染管理委員會

為進一步做好醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》的規(guī)定，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進規(guī)范化管理，特成立醫(yī)院感染管理委員會。

一、委員會組成人員

主

任：

副主任：

委

員：

二、委員會職責

(1)制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。

(2)根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及控制醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

9(3)對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

(4)建立會議制度(半年l次)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項。遇有緊急問題隨時召開。

三、醫(yī)院感染管理體系

采取三級網(wǎng)絡監(jiān)控措施，感染管理委員會—醫(yī)院感染管理辦公室—臨床科室感染管理小組。

四、相關科室及人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(一)醫(yī)院感染控制兼職人員的主要職責

(1)制定醫(yī)院感染控制計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染控制規(guī)章制度，組織實施、監(jiān)督和評價。

(2)負責全院各級人員預防、挖制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

(3)負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測,定期對醫(yī)院環(huán)境：衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。

(4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。(5)參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

(6)對購入消毒器械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

(7)結合醫(yī)院感染管理的實際情況,開展醫(yī)院感染監(jiān)控的專題研究。

(8)及時向主管領導和醫(yī)院感染委員會上報醫(yī)院感染的動態(tài)，并向全院通報。(9)負責醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓。新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識 10 的崗前培訓，時間不少于3學時，考試合格后方可上崗。(二)醫(yī)務管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責

(1)協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

(2)監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染管理科組織相關科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。(三)護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責

(1)協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

(2)監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染的規(guī)章制度。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。(四)供應室在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責

(1)負責與具有集中處置許可證的單位進行醫(yī)院廢棄物的轉運交接工作。

(2)負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

(3)監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

(4)對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。(五)藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責

(1)負責醫(yī)院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

(2)及時為臨床提供抗感染藥物信息。

(3)督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

(六)檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責

11(1)負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。

(2)開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。(七)醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行下列職責

(1)執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

(2)抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。(3)掌握醫(yī)院感染診斷標準。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填寫報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

(5)參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

(6)掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

科室醫(yī)院感染管理小組

一、小組成員

組長：

成員：

二、職責

(1)負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并組織實施；定期自查消毒記錄表、醫(yī)療垃圾記錄表、紫外線登記本、空氣培養(yǎng)本、院感病例登記本。

12(2)對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時向醫(yī)務科報告，并積極協(xié)助調(diào)查。

(3)檢查本科室抗感染藥物使用情況。

(4)組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。(5)督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度。(6)做好對保潔人員、陪住、探視者的管理。

醫(yī)療廢物管理辦法

為了加強醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康和醫(yī)療安全，根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療廢物管理辦法》，成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理組，并修訂醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法。

一、成立醫(yī)療廢物管理組

負責對全院醫(yī)療廢物處置的領導、協(xié)調(diào)與管理．制定全院醫(yī)療廢物管理辦法。

主任： 成員：

二、各相關部門職責

(一)醫(yī)務科職責

對全院醫(yī)療廢物的處理進行政策、法規(guī)、處置、防護相關知識的培訓。(二)感染管理部門的職責

(1)受醫(yī)療廢物管理委員會委托，依據(jù)國家有關法律、行政法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度。

13(2)負責監(jiān)督、檢查、指導各有關科室醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝和記錄。(3)監(jiān)督、檢查全院醫(yī)療廢物的處理，發(fā)現(xiàn)問題及時與有關部門溝通，并向醫(yī)療廢物管理委員會匯報，對相關問題協(xié)助處理。

(4)對各部門處理醫(yī)療廢物工作中遇到的問題，及時給予技術性指導。(三)醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門職責

(1)醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門包括：各臨床科室、實驗室及醫(yī)技科室等所有產(chǎn)生醫(yī)療廢物的部門。

(2)嚴格按照要求做好醫(yī)療廢物的分類、包裝。

(3)嚴格按照要求做好交接登記工作，并做好資料的保存。(4)指定專人兼管醫(yī)療廢物收集和管理工作。

三、醫(yī)療廢物管理措施

(1)醫(yī)療廢物實行分類管理，各產(chǎn)生醫(yī)療廢物的臨床科室、實驗窒及醫(yī)技科室等，嚴格按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物分類收集。

(2)醫(yī)院將分類收集的醫(yī)療廢物統(tǒng)一儲存管理，必須直接交給獲得醫(yī)療廢物集中處置許可證的單位（景德鎮(zhèn)清源醫(yī)療廢物處理中心）處置，任何單位和個人不得私自處置或倒賣。

(3)盛放醫(yī)療垃圾的容器規(guī)格要符合標準，密封帶蓋，防滲漏；各種垃圾袋的大小、厚度、顏色等符合衛(wèi)生局要求；黃色盛放醫(yī)療垃圾、利器裝入防銳器穿透的利器盒內(nèi)；嚴禁醫(yī)療垃圾混入生活垃圾中。

(4)醫(yī)療廢物包裝要求為盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝容器的3／4時，使用有效的封口方式，將包裝容器的封口封嚴；包裝物或者容器的外表面被污染時，應當對被污染的外包裝進行消毒或增加一層包裝袋；包裝袋破損時要及時加套層。

14(5)盛裝醫(yī)療廢物的容器應有警示標識、中文標簽、醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門、產(chǎn)生日期、醫(yī)療廢物類別等。

(6)病原體培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當在產(chǎn)生地進行壓力蒸汽滅菌后，再按醫(yī)療垃圾處理。

(7)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人，產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物、嘔吐物、膿性分泌物、血、痰等有較強傳染性的污物，用專門容器用0.5%過氧已酸消毒液消毒l小時后，將污物倒人污水處理系統(tǒng)。對特殊傳染病(甲類)病人的排泄物、嘔吐物等消毒時，要加大濃度。

(8)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應當使用雙層包裝袋密封，必要時噴灑消毒液。

(9)貴重的一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，如導管、注射器、透析器等物品，為防止重復使用，要根據(jù)有關規(guī)定及本行業(yè)的要求，做好使用登記及用后處理工作。然后歸感染性廢物一起收集。

(10)嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物登記制度，謹記內(nèi)容應包括廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接人、交接時間以及經(jīng)辦人簽字等項目，最終處置單位應用聯(lián)單管理制度。登記資料至少保存三年。

(11)污水的處理按國家要求，余氯含量達到國家規(guī)定的標準后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

(12)各科室使用后的消毒藥液的處理：含氯消毒劑可直接倒人下水道

(13)醫(yī)療廢物收集運輸由院辦安排。每日定時、定路線、專車、專人負責收集運輸，收集設施要符合要求，不得裸露運輸及隨地露天存放。

(14)收集運送醫(yī)療廢物時，一定要做好個人防護。收集運送時要防遺撒、泄漏和流 15 失。

(15)醫(yī)療廢物收集人員在收集前應檢查包裝容器是否完好、有無破損，標識、標簽及封口是否符合要求。有破損加套一層包裝袋。

(16)運送或搬動中發(fā)現(xiàn)包裝容器破損時，應立即重新封裝并做相應的消毒。(17)破損的醫(yī)療廢物包裝容器不能作為普通生活垃圾遺棄，應與醫(yī)療垃圾一同處置。(18)密封包裝后的利器盒和包裝袋應放入周轉箱內(nèi)運送，不得僅使用包裝袋運送。(19)每日對運送工具進行清潔、消毒。(20)醫(yī)療廢物儲存間的要求

①設有危險警示標識。

②與醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員密集活動區(qū)隔開，方便醫(yī)療廢物裝卸及運送車輛的出入。

③有嚴密的封閉措施，有專人管理。

④有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏及防雨水的安全措施。

⑤儲存地要便于沖刷，易于清潔和消毒。避免陽光直射。

⑥對病理性廢物應低溫保存(備冰箱冰柜)。

⑦儲存的醫(yī)療廢物應及時清運。

⑧醫(yī)療廢物轉運出去后，應對暫時儲存地點、設施進行徹底清潔和消毒。

⑨有專人負責醫(yī)療廢物收集和轉運資料的保存。

四、處罰

(1)凡未執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集、無標識、未登記的科室，進行經(jīng)濟考核。(2)凡造成事故未及時采取措施，造成一定后果的，視情節(jié)輕重給予經(jīng)濟處罰。

抗感染藥物使用管理規(guī)定

為加強醫(yī)院抗感染藥物的使用管理力度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》有關要求，特成立醫(yī)院抗感染藥物使用管理小組。

一、組成人員

組

長：

成員：

二、管理小組職責

(1)參與抗感染藥物的使用管理工作。

(2)制定醫(yī)院抗感染藥物的管理措施、使用制度及處罰條例。

(3)定期召開抗感染藥物使用相關會議。

(4)負責指導臨床科室抗感染藥物的使用及咨詢工作。

(5)監(jiān)督檢查臨床科室抗感染藥物使用制度的落實情況。

(6)組織參與院內(nèi)感染性疾病疑難問題的診斷治療及會診工作。

(7)定期組織醫(yī)務人員進行抗感染藥物相關知識的培訓。

(8)對違反抗生素使用規(guī)定者，專家組有權對其進行處罰。

三、抗感染藥物應用管理規(guī)定

為加強抗感染藥物的合理應用，減少抗感染藥物副作用的發(fā)生，防止細菌耐藥性的產(chǎn)生和降低療效，有效控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和有關法規(guī)，特對醫(yī)院抗感染藥物合理應用制定如下管理措施。(一)基本要求

(1)臨床醫(yī)師應嚴格控制抗感染藥物的使用率，力爭控制在50％以下。

(2)護士要配合醫(yī)師做好抗感染藥物使用前各種標本的留取和送檢工作。

(3)護士應了解各種抗感染藥物的基本藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病人用藥后的不良反應。

(4)檢驗科要定期公布院內(nèi)主要致病菌及其藥敏試驗的統(tǒng)計資料，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。（條件受限，目前暫未開展）

(5)藥劑科應定期向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物合理應用信息及相關知識。

(6)建議各臨床科室根據(jù)本科的具體情況制定抗感染藥物的使用要求。

(7)醫(yī)院應制定抗感染藥物分線使用管理制度。

(二)抗感染藥物合理應用的原則

(1)根據(jù)合理、有效、安全和經(jīng)濟的原則選藥。

(2)嚴格掌握抗感染藥物應用的適應證、禁忌證及聯(lián)合應用與預防應用的指征。

(3)密切觀察藥物療效，預防和減少藥物不良反應。

(4)提倡制定個體化的給藥方案，注意劑量、療程、給藥方法、給藥途徑、間隔時 間，遵照有效、少量的原則，避免耐藥菌的產(chǎn)生。

(5)應用抗感染藥物前，先進行病原學鑒定，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，選擇適合的抗感染藥物。（條件受限，目前暫未開展）

(6)密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的臨床應用。

(7)對發(fā)熱原因不明者、無細菌感染征象者、已明確單純病毒感染者，不宜應用抗感染藥物。

(8)嚴格控制皮膚、黏膜局部應用抗感染藥物。

(9)強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

(三)抗感染藥物聯(lián)合應用原則

(1)致病菌不明的嚴重感染。

(2)單一抗感染藥物不能控制的嚴重感染和混合感染。

(3)長期用藥產(chǎn)生耐藥性者。

(4)免疫缺陷伴發(fā)嚴重感染者。

(5)可以肯定獲得協(xié)同作用者。

(6)毒性較大藥物聯(lián)合用藥可減少劑量，降低毒性。

(7)除特殊情況外，一般以二聯(lián)用藥為宜。

人感染高致病性禽流感消毒與防護措施

為做好人感染高致病性禽流感消毒與防護措施工作，預防人感染高致病性禽流感的發(fā)生，特制定醫(yī)院人感染高致病性禽流感消毒與防護措施。

一、消毒方法

(1)空氣

①紫外線燈直接照射l小時(無人時)。

②用過氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，關閉門窗，加熱熏蒸l～2小時后，開窗通風。

③0.5％過氧乙酸溶液8ml／m3氣溶膠噴霧消毒，作用30～60分鐘后，開窗通風。

(2)地面、墻壁和門窗

用0．1％過氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液噴霧，地 面為200～300ml／m2，水泥墻面為l00ml／m2，作用時間60分鐘以上。

(3)被服

①不耐熱的被服衣物掛起，用15％過氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加熱熏蒸2小時后，開窗通風。

②被服衣物用雙層污衣袋封裝好，先高壓滅菌，再清洗消毒。

(4)餐(飲)具

①煮沸消毒l5分鐘。

②0．1％過氧乙酸消毒液浸泡20分鐘后，清水洗凈。

(5)排泄物和嘔吐物

①稀薄的排泄物或嘔吐物每l000ml加漂白粉509，攪勻放置2小時。

②無糞的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混勻放置2小時。

③成形糞便可用20％漂白粉乳劑2份加于1份糞便中，混勻后作用2小時。

④廁所：糞坑內(nèi)的糞便可按糞便量的l／l0加漂白粉，攪勻加濕后作用24小時。

(6)盛排泄物或嘔吐物的容器

用0．2％過氧乙酸溶液浸泡30分鐘。

(7)物品和家具

①用0．1％過氧乙酸消毒液進行浸泡、噴灑或擦洗。

②用l5％過氧乙酸熏蒸：抽屜、柜門打開，熏蒸2小時后，開窗通風。

(8)手和皮膚

①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分鐘。

②用75％酒精浸泡1～3分鐘。

(9)垃圾處理

所有垃圾都裝入雙層黃色垃圾袋密封，必要時噴灑消毒液，利器裝入 利器盒。

(10)醫(yī)療器械的消毒

具體措施參照SARS醫(yī)療器械的消毒方法。

(11)防護用品的消毒

具體措施參照SARS防護用品的消毒方法。

(12)終末消毒傳染性人禽流感病人出院、轉院或死亡后，病人房間的環(huán)境和使用 的物品應當進行終末消毒。具體措施參照《傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度》。

二、防護措施

(1)在基本防護的基礎上再加隔離衣、防護鏡、口罩、橡膠手套、鞋套。具體 措施參照SARS的防護要求。

(2)一旦出現(xiàn)發(fā)熱感冒等癥狀。立即到發(fā)熱門診就診。接診醫(yī)生、護士要嚴格詢問流行病史，并做好記錄。

(3)嚴禁穿白大衣、護工服進浴室、食堂；嚴禁穿工作服外出。

儀器設備維修、維護、保養(yǎng)管理制度

1、儀器設備管理員負責對科室儀器設備、空調(diào)、供氧設備的定期維護、保養(yǎng)工作。

2、科室使用人員嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，落實設備管理及使用制度。

3、科室使用人員對儀器設備的運行維修保養(yǎng)情況做好記錄。

4、定期對科室儀器設備的安全使用情況進行檢查，并提出意見或建議

5、儀器設備管理員對科室擬降檔使用或報廢的儀器設備，提出技術鑒定意見，供醫(yī)院設備管理人員參考。

6、凡違反制度給單位造成損失者，應追究當事人的責任，依據(jù)情況給予批評教育、行政處分、經(jīng)濟處罰，直至追究法律責任。

一次性耗材日常管理工作

為加強一次性耗材的內(nèi)部管理，保障醫(yī)療安全和日常醫(yī)療秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。

一、一次性耗材的入庫驗收

(一)檢驗實物

(1)驗收時問

應于廠家貨物到達后，于當日立即組織相關人員進行驗收，不得

拖延。

(2)驗收人員

專職庫房管理員。

(3)驗收內(nèi)容

①數(shù)量：原則上固定包裝的小件物品，抽檢內(nèi)包裝的5％，在確保無差錯或其他問題時，可不再拆除包裝。如驗貨數(shù)量與送貨單上數(shù)量不符時，應將所有物品及隨貨單據(jù)一并退回采貨。

②外觀：檢查物品外觀質(zhì)量情況，包括貨物名稱、型號、生產(chǎn)批號、消毒日期和失 效期。

③包裝：對包裝的干濕度、內(nèi)包裝的密封狀況，用眼看、手摸的方法進行檢查，凡 不能達到檢驗標準的則不予入庫。

(二)填寫驗收記錄

貨物驗收完畢后，必須及時填寫驗收記錄，填寫內(nèi)容包括驗收日期、生產(chǎn)廠家、供貨商、物品名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、單位、單價、總計、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效期、驗收包裝、合格證、備注等內(nèi)容。(三)錄入

進行計算機管理。二、一次性耗材的發(fā)放

(一)低值耗材的發(fā)放

器材處根據(jù)領用科室錄入計算機內(nèi)的申請單，安排保管員在進行物品核對后送貨到 位，由科室人員簽收。如遇急需耗材情況直接到庫房領取并在申請單上簽字。

(二)高值耗材的發(fā)放

(1)高值耗材的范圍包括導管室介人材料、眼科的人工晶體、手術窒所用的手術器 械、透析室的透析耗材等。

(2)高值耗材采用在科室設立備用庫房的管理辦法。此庫由科室進行日常管理，但物品必須先經(jīng)藥庫進行錄入，如名稱、編號、條形碼、有效期等。科室必須按藥庫規(guī)定其備用庫房存放物品的基數(shù)存放耗材，此基數(shù)記錄于大庫房物品賬上。在臨床需領用時，由備用庫房直接在臨床進行發(fā)放，填寫《高值物品反饋表》(內(nèi)容：患者姓名、年齡、病案號、公司名稱、物品名稱、型號、數(shù)量、處方醫(yī)生)，并經(jīng)由藥庫及臨床科室雙方簽字后，完成發(fā)放程序。三、一次性耗材的報損

(1)庫房內(nèi)物品保持質(zhì)量穩(wěn)定、有效、無破損、無變質(zhì)情況。庫房內(nèi)物品完好率應 為100％。

(2)凡輸送過程中發(fā)生破損應由采購員負責與供貨單位聯(lián)系換貨或退貨。

(3)因工作不慎而造成物品破損(如玻璃類)要進行登記并辦理報損手續(xù)。

(4)3個月內(nèi)過期物品，由采購員與供貨單位聯(lián)系退貨。

(5)凡報廢物品(破損或過期)應由責任者提供報告．寫明物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格、報廢原因、應負責任、吸取教訓等內(nèi)容，經(jīng)小組進行討論．提出處理意見及改進措施后，上報處長及相關部門審批、核銷。

(6)庫房每年報廢物品消耗按金額累計應在0.5％以下。

四、一次性耗材退貨制度

(1)物品入庫后應定期進行盤點，如半年內(nèi)不予使用，應由庫房人員通知采購員進行退貨。

(2)在使用過程中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格，應由使用部門詳細說明原由，并提供相關證據(jù)，經(jīng)核實確屬質(zhì)量問題，由庫房人員通知采購員與供貨單位聯(lián)系退貨，并將退貨情況記錄于《退貨情況登記本》上，視嚴重程度決定是否將其從《合格供方清單》中予以刪除，取消其再次供貨資格。

第五篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

一、院內(nèi)感染管理制度

1、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染委員會，領導院內(nèi)感染管理工作。

2、感染管理委員會成員定期深入各科室，督促檢查預防院內(nèi)感染工作。

3、分析評價監(jiān)測資料并及時向有關科室和人員反饋信息，爭取有效措施減少各科感染的危險因素，降低感染率。

4、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員監(jiān)控水平。

5、協(xié)同全院各科室院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提高業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新消毒方法和制劑。

6、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內(nèi)感染知識訓練和繼續(xù)教育，做好有關消毒，隔離專業(yè)知識的技術指導工作。

二、醫(yī)院感染管理規(guī)范

1、醫(yī)務管理在醫(yī)院感染管理工作中，應履行以下職責。1）、組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

2）、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用，一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理制度。

3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的治療和善后處理。

2、護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責: 1）、組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

2）、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療 69 用品的管理與有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。

3、一次性使用醫(yī)療用品要求：

一次性使用醫(yī)療用品用后必須進行消毒、毀形、并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重新使用和回流市場。

4、病房的醫(yī)院感染管理

1）、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度

2）、病室必要時進行空氣消毒、地面應濕式清掃、遇污染時即刻消毒。3）、病人床單、被套、枕套每周更換、被血液、體液污染時及時更換。

4）、病床應濕式清掃，一床一套（巾）、床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床單元必須進行終末消毒處理。

5）、彎盤、體溫計用后應立即消毒處理。

6）、治療室、病室、廁所等應分別設置拖布、標記明確，分開清洗、懸掛、晾干、定期消毒。

7）、垃圾置塑料袋內(nèi)、封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運。

三、無菌操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時凡未經(jīng)消毒的手，臂均不可直接接觸無菌物品和超過無菌區(qū)取物。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物分別放置。無菌包一經(jīng)打開即不能視為無菌，應盡早使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內(nèi)。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定的柜廚內(nèi)，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。

7、無菌鹽水及酒精，新潔爾滅棉球每周消毒一次，容器內(nèi)敷料如干棉球，紗布塊等不宜裝得太滿，以免取用時碰在容器外被污染。

四、輸血科醫(yī)院感染管理制度

為了加強實驗室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本規(guī)范。

1、實驗室根據(jù)相關的需要和規(guī)定，設置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實驗和處置室設在污染區(qū)，辦公區(qū)設在半清潔區(qū)。

2、管理要求：

（1）進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

（2）必須嚴格按衛(wèi)生部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

（3）各區(qū)潔凈度的要求：患者自體血、儲存、發(fā)放血液應分室進行，并配備有相應的隔離設施。

（4）保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面應用高效殺毒劑處理。（5）儲血冰箱應專業(yè)用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒，每周一次，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測一次，監(jiān)測結果應達到規(guī)定的要求，不得檢出致病性微生物和霉菌。

（6）感染病人自體采集的血液應隔離儲存并設明顯標志。

（7）工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生自體表面污染或銳器刺傷，應及時處理。

（8）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物分類收集，并進行無害化處理。（9）做好相關的工作記錄和處置記錄。

五、檢驗科醫(yī)院感染管理制度

為了加強實驗室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本

感染管理規(guī)范。

1、實驗室根據(jù)相關的需要和規(guī)定，設置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實驗和處置室設在污染區(qū)，辦公區(qū)設在半清潔區(qū)。

2、管理要求：

（1）工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。（2）用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

（3）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

（4）無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

（5）各種器具應及時進行消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）同時做好相關的處置記錄。

（6）報告單應消毒后發(fā)放。

（7）檢驗人員結束操作后應及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

（8）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

（9）菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

（10）實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物交叉感染，實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。

六、抗感染藥物應用管理制度

1、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥，禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

2、嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征。

3、制訂個體化的給藥方案，注意劑量，療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

4、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應用。

5、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

6、強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

7、注重藥物經(jīng)濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

七、治療室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理

1、室內(nèi)布局合理、標志清楚。

2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽的無菌物品一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。

6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車，換藥車應有快速手消毒劑。

7、各科治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、無菌傷口、隔離傷口依次進行。堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

八、手術室的醫(yī)院感染管理

1、布局合理、分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標志明確。

2、手術器具及物品必須一用一滅菌，可高壓蒸汽滅菌的應避免使用儀器無菌劑浸泡滅菌。

3、手術間、無菌間每日紫外線空氣消毒一次（時間24小時），每周乳酸熏蒸一次。

4、用過的醫(yī)療器材和物品應先去污、徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品應先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

5、地面應濕式清掃，保持清潔、當有血液、體液污染時、應即時用含氯消毒劑拖洗。

6、麻醉用器應定期清潔、消毒、接觸病人的用品應一用一消毒。

7、洗手刷應一用一滅菌。

8、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。

9、嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)量。

10、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內(nèi)，封閉運送，無害化處理。

九、院內(nèi)感染監(jiān)測制度

1、對高危區(qū)，如手術室、供應室、無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。

2、各科室使用的消毒液有效濃度，每季度監(jiān)測一次。

3、各科室使用的紫外線燈強度每季度監(jiān)測一次。

4、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌每月監(jiān)測一次。

5、對一人一針一管消毒，空針用過后消毒情況，每日調(diào)查一次。

6、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

十、消毒藥械與一次性使用的醫(yī)療用品管理制度

1、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)務科。

2、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，便進行消毒、毀形、并按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

十一、醫(yī)療廢物管理制度

1、認真貫徹《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》。

2、建立健全全院醫(yī)療廢物管理監(jiān)控網(wǎng)。

3、每日由專兼人員將醫(yī)療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理。

4、定期由護理部、保健科指導、檢查醫(yī)療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理過程中的落實情況和安全防護工作。

5、由護理部組織負責醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故發(fā)生的緊急處理工作。

6、由保健科負責定期訓練有關醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。

7、認真作好有關醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。

8、及時分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其他問題。

十二、污水處理制度

1、污水處理嚴格按“三廢”處理要求進行工作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。

2、工作人員保證污水不外溢。

3、嚴格按照加氯計算比例，保證氯、水充分接觸一定時間后方能排放。

4、服從環(huán)保、防疫部門管理指導、協(xié)助工作。

十三、消毒隔離制度

1、醫(yī)務人員上班時間要衣帽整齊、下班、就餐、開會、上廁所時應脫去工作服。

2、診療換藥位置工作前后應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

3、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌、消毒液定期更換，體溫計用后要用酒精液浸泡。

4、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用。定期消毒，一用一消毒。

5、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。

6、各種醫(yī)療用具使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。

7、有嚴重感染性臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室應事先進行消毒。

8、出院病人的床單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換，用具應消毒。

9、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不得帶出病房，也不得給他人使用，病

人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病人在指定范圍內(nèi)活動，不準互換病房和外出。到他科診療時應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，防止交叉感染。

11、傳染病人按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時應更換隔離衣，洗手離開污染區(qū)時脫去隔離衣。

12、凡厭氧菌，綠濃桿菌等特殊感人的病人，應嚴格隔離，病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

13、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩，私人物品不準帶如室內(nèi)，嚴格遵守無菌操作原則，隔離傷口用物立即消毒處理。

14、治療換藥室，每天通風、換氣、清潔用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。

15、每天檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。

16、辦公室、病房、治療室的抹布、拖把等用具應專用。

17換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。

十四、病房消毒隔離制度

1、新入院病人（除急、危重病人外）必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理。

2、對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。

3、傳染病人應在指定的范圍內(nèi)活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準帶出，用過物品不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒溶劑浸泡2小時后再行清洗。

4、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應嚴密隔離，用過的病房要用化學消毒

劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須高壓消毒，醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每個病人出院要更換。

6、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時更換。

7、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1—2次。

8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

十五、注射室消毒隔離制度

1、注射室工作必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手、衣帽整齊、戴口罩。

2、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須進行毀形、消毒、統(tǒng)一回收的原則。

3、室內(nèi)應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次，醫(yī)務人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細菌總數(shù)不超過8個/平方米。

4、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過500個/立方厘米。

5、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

6、消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

7、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。

8、打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用應滅菌保持24小時有效。

十六、治療室消毒隔離制度

1、治療室布局合理、專人負責，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)，并有明顯標記，進入治療室人員須衣帽整齊，操作前應洗手帶口罩，凡私人用物不得帶入治療室。

2、治療室無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操

作原則。

3、治療室濕式清掃、清掃物品要專用、每日通風、有紫外線照射消毒、消毒液噴霧等措施，每月做空氣培養(yǎng)一次，細菌總數(shù)不得超過500個/平方厘米。

4、治療室每日清掃，消毒二次，所有器械用物每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品須繼續(xù)使用時應無菌保持24小時有效。

5、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭，針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應室統(tǒng)一處理。

6、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

7、取用無菌物品時必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3處，有定期更換，消毒制度，并注明日期。

十七、手術室消毒隔離制度

1、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。

2、手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術，再做污染手術。

3、對感染和特異性感染手術，所用的器械，敷料等用物要有嚴格消毒處理措施，不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。

4、手術室洗手護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。

5、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品，應符合無菌操作要求。

6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量少用浸泡消毒的器械。絲線，刀片，剪等應蒸汽消毒。

7、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。

8、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包、過期應重新滅菌。

9、每月對各種滅菌項目進行細菌監(jiān)測，每月對工作人員作細菌培養(yǎng)。

10、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數(shù)登記和紫外線強度監(jiān)測并登記。

11、手術室空氣中細菌總數(shù)不得超過200個/立方米。

十八、手術室無菌物品的保存和隔離制度

1、手術室設有無菌室，專為存放無菌物品，所以物品均注明消毒、滅菌日期。

2、高壓滅菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，過期則不可再用，應重新滅菌。

3、煮沸消毒和化學消毒的物品，存放時間只限24小時。

4、已打開的物品和容器等，只限24小時內(nèi)存放手術間使用，不可再放回無菌敷料室。

6、無菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空氣培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過200個/立方厘米，以免污染無菌物品。

7、每月無菌物品監(jiān)測一次，使滅菌合格率達100%。

8、對特殊病人污染的器械應消毒，再放入無菌室。

十九、特殊感染病人手術間的處理制度

1、對特殊手術應有專門手術間，并有明顯標記。

2、工作人員進入手術間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理，有事外出須更換衣帽、以免交叉感染。

3、一切清潔工作均應時濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細菌培養(yǎng)。

4、術后一切受污染物品應在廣譜消毒液中浸泡消毒后，在高壓滅菌。

5、所用物品器械應定期消毒，并注明日期。

6、對污染敷料及標本，可送指定地點深埋或焚燒。

7、凡參加手術人員離開手術間前，要泡手、脫下污染衣服、換鞋、更衣后方可外出。

8、對所有泡手液應定期測有效濃度，及時更換消毒容器及消毒液。定期做好手的培養(yǎng)，細菌總數(shù)小于8個/平方厘米。

二十、門診消毒隔離制度

1、門診候診室必須保持清潔、地面、門窗、內(nèi)壁每日進行濕式清掃一。

2、門診每天進行空氣消毒兩次。

3、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進行消毒，如有污染隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后再進行徹底消毒。

4、廁所必須保持潔凈，每天由衛(wèi)生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外不準帶有污

染痕跡，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。

5、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒，室內(nèi)陳設及門窗，四壁應經(jīng)常用2000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡濕布進行清擦。

二十一、檢驗科、實驗室消毒隔離制度

1、嚴格無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

2、化驗室驗剩余標本和污水必須放入化學消毒劑溶液桶內(nèi)消毒，經(jīng)無害化處理后方可遺棄，防止廢水、廢物污染。

3、采、驗血及吸血管玻璃器材使用后，須用化學消毒溶液浸泡30分鐘。

4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

5、化驗報告單應消毒后發(fā)放。

6、檢驗人員結束操作后應及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

7、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣各種物品及地面進行常規(guī)消毒。

8、在進行檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒。

二十二、洗衣房的消毒隔離制度

1、認真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗，潔污分開，被血液、體液污染的衣物應單獨消毒，清洗。

2、清洗與未清洗的被服要分別放置。

3、對污染嚴重，有血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗滌劑的洗滌時間為1小時，傳染病污染的衣物，封閉運輸,先消毒后清洗。

4、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔，亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗，消毒。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每是清潔消毒，每周大掃除。

二十三、垃圾污物處理消毒隔離制度

1、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應送到污物桶內(nèi)，桶滿時由衛(wèi)生員分別送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋好，以防掉撒地上。

2、病室內(nèi)痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液應倒到痰盂內(nèi)由病房護理員隨時更換倒除。

3、病人用過的廢紙果皮等物，應放置紙簍內(nèi)，不準扔在地上或走廊里，更不準順窗口扔到外面。