第一篇：人民調解協議書(樣本)

人民調解委員會

卷宗類型：卷名：年度：調 解 員：立 卷 人：保管期限：備注：

卷宗卷號：調解日期：立卷日期：第頁 1

調 解 申 請 書

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或糾紛事實及申請事項：特申請人民調解委員會予以調解。申請人（簽名）登記日期年月日

第頁

住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

民間糾紛受理調解登記表

糾紛類別：編號：當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：糾紛簡要情況：經調解，于年月日達成如下協議：協議履行情況：因調解不成，于年月日告知當事人因，決定不受理該糾紛，告知當事人。登記人（簽名）登記日期年月日

第頁

時間地點事由參加人被調查人筆錄：被調查人（簽名）調查人（簽名）

記錄人（簽名）

第頁

時間地點事由參加人當事人筆錄：當事人（簽名）調解員（簽名）參加人（簽名）記錄人（簽名）

第頁

人民調解協議書

編號：

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：糾紛簡要情況：經調解，自愿達成如下協議：履行協議方式、地點、期限：本協議一式份，當事人、人民調解委員會各持一份。當事人（簽名或蓋章）調解員（簽名）年月日（人民調解委員會?。?/p>

第頁

回 訪 記 錄

當事人調解協議編號回訪事由回訪時間回訪情況：

回訪人（簽名）年月日第頁

第二篇：人民調解協議書

人民調解協議書

編號：

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

______________________________________________________ 糾紛簡要情況：________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 經調解，自愿達成如下協議：____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 履行協議的方式、地點、期限：__________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 本協議一式份，當事人、人民調解委員會、所屬街道司法所各執一份。

當事人（簽名或蓋章）________

________ 調解員（簽名）______________（人民調解委員會蓋章）_________年_______月______日

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第三篇：人民調解協議書

人民調解協議書

編號：

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）： 成開貴，男，66歲，住潘黃街道何橋居委會二組聯系電話*** 成國勤，男，38歲，住潘黃街道何橋居委會二組聯系電話***7 吳劉定，女，36歲，住潘黃街道何橋居委會二組聯系電話*** 糾紛簡要情況：當事人成開貴與成國勤系父子關系，吳劉定為成國勤妻子，成開貴與成國勤、吳劉定因家庭瑣事及房產問題發生矛盾。經調解，自愿達成如下協議：

一、成開貴、成國勤、吳劉定共同居住的房屋，房產證上所有權為成開貴，現達成協議，所有權、使用權歸成國勤、吳劉定所有，包括有證和無證的，成開貴夫婦居住在廚房間。

二、遇拆遷時，拆遷補償費歸成國勤、吳劉定所有，與成開貴長子成國富、女兒成國蘭 無關，由成國勤在拆遷協議上簽字，成國勤、吳劉定要保證成開貴有地方居住。

三、本協議簽訂后，雙方不得再以任何理由發生矛盾，成開貴夫婦要幫助成國勤、吳劉定做一些力所能及的家務，成國勤、吳劉定要保證孝敬老人。

履行協議的方式、地點、期限： 本協議一式 三 份，當事人、人民調解委員會各持一份。當事人（簽名或蓋章）

（人民調解委員會?。?/p>

調解員（簽名）年 月 日

第四篇：人民調解協議書范本

人民調解協議書范本

導語：小編為您整理了人民調解協議書范本2篇。

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠操作工。

被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠經營者。

糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計×萬余元。×××拒絕為其支付醫療費用?！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂那闆r下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1)由×××承擔所有的醫療費用;

2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元;

3)×××與×××即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)、調解員(簽名)

年月日(人民調解委員會印)

甲方： 身份證號碼： 乙方： 身份證號碼：

經雙方協商一致，現甲方與乙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用 元整。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見證方執一份。經雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：(簽字)年 月 方：(簽字)

乙方：簽字)年 月 見證日(日

第五篇：人民調解協議書匯總

人民調解協議書范文匯總七篇

在現實社會中，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂了協議就有了法律依靠。那么相關的協議到底怎么寫呢？下面是小編收集整理的人民調解協議書7篇，希望能夠幫助到大家。

編號：【20xx】洪和自民調字第 號

當事人（社會組織名稱）： 性別：，年齡：，民族：，職業： 單位或住址： 當事人（社會組織名稱）： 性別：，年齡：，民族：，職業： 單位或住址：

糾紛主要事實、爭議事項：

陳女，36歲，陳男，43歲，二人經戀愛于20xx年2月依法登記結婚?；楹箨惻l現陳男有惡習，為此，雙方經常發生口角。兒子出生后，由于教育理念的差異，雙方又經常發生矛盾，為此雙方感情日益淡薄。隨著時間的推移，陳男的賭癮越來越大，陳女認為陳男深陷，已對家庭的安全構成了威脅，遂產生了離異的念頭。因陳男自知理虧，便表示同意離婚，雙方經協商達成離婚協議，并于20xx年8月初在徐匯區婚姻登記機關登記離婚。

離婚協議對離婚及離婚后共有財產的分割，兒子的撫養權、探視等均做了明確的約定，其中第三條約定：“雙方坐落在滬閔路X弄X號X室的房屋一套，價值人民幣135萬元，現經雙方協商歸陳女所有，由陳女給付陳男人民幣70萬元，20xx年8月底支付40萬元，余款30萬元于20xx年年底付清。房屋的公積金貸款由陳女支付。房內的家用電器及家具等，均歸陳女所有。陳男須于本協議生效后15天內遷出上述居住地。

然而雙方到期后均未履行各自的義務。期間，陳女與陳男繼續同

居，并由陳男承擔家庭開支。半年后，陳女覺得這樣同居不妥，便主動按照約定給付陳男房款70萬元，但陳男在接受了該房款后卻拒絕遷出。

經調解，自愿達成如下協議： 一、房屋歸陳女所有； 二、判令陳男協助辦理過戶手續并遷出房屋。

履行協議的方式、期限：簽訂本協議的15日內履行協議約定內容。本協議一式四份，雙方當事人、人民調解委員會及和平派出所各執一份。

當事人（簽訂蓋章或按指?。?人民調解員（簽字）

當事人（簽訂蓋章或按指?。?記錄人（簽字）

（人民調解委員會印章）

年 月 日

協議書是社會生活中，協作的雙方或數方，為保障各自的合法權益，經雙方或數方共同協商達成一致意見后，簽訂的書面材料。協議書是契約文書的一種。以下是小編整理的社區人民調解協議書，歡迎閱讀！

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

________（男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號：___________________）聯系電話：__________________

________（男，________ 歲，身份證號：____________，戶址：__________________），聯系電話：__________________

________，女，_____ 族，____年____月____日，身份證：________________，______省______ 縣______________，聯系電話：_____________

糾紛簡要情況：

20_____年____ 月____ 日，________鎮__________剪刀廠工人____（男，____________歲，_____ 省_______縣____________，身份證號：______________）在該廠拋光剪刀時意外受傷，____發生工傷事故后，經____市人民醫院搶救無效死亡，后____遺體暫存于____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經濟補賠償向____市____鎮人民調解委員會提出申請要求調解。

經調解，雙方在平等自愿的情況下達成如下協議：

1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補償金、直系親屬供養金、喪葬費等各種費用共計人民幣______________萬元整（￥____________ 元，含相關的保險賠償費），相關的火葬費、殯儀館費、搶救費（含治療費）由____負責。

2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔。____親屬代表已表示對此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另____的親屬應得的相關賠償的分配事宜由____親屬代表與相關利害關系人自行分配處理，與____無涉。

3、____家屬代表應無條件配合提供甲方用于保險理賠所需的相關手續、證明資料。保險公司賠償給家屬（受益人）的賠償金已包含在______萬元賠償金之內，并直接由保險公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費用中扣除。

4、____的擔保的優先責任人為____、____，并因此承擔相應的優先擔保賠償義務。____親屬的擔保的優先責任人為____、____，如因____家屬內部分配因此所造成的相關糾紛由他們倆人負責協調解決，與____方無關。

5、本協議屬一次性調解終結，今后雙方就此再無任何糾葛，否則責任自負，雙方所約定的違約金為未付金額的________________%，并同時追索相關的同期貸款利率。

6、本協議一式四份，簽字生效。雙方當事人、____派出所、____鎮人民調解委員會各執一份。

履行協議的時間、地點和方式：

①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民幣____ 萬元整（￥______元）；

②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民幣____ 萬元整（￥______元）；

③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分別給予乙方人民幣____________萬元整（￥____________ 元）。

注：上述相關費用已包含相關的保險賠償費用，實際支付中應予在最后一筆賠償費用（￥______元）中扣除保險公司已實際支付的賠償金。

當事人（簽名或蓋章）：________________

當事人（簽名或蓋章）：________________

調解員（簽名）：______________________

見證人（簽名）：_________

_____________

________鎮人民調解委員會

____年____月____日

申請人：

被申請人：

本案當事人自愿將糾紛申請

經審查，本案符合人民調解委員會受理

條件；在人民調解員主持調解下，達成本協議。

基本案情：

協議內容：

履行協議的方式： 履行協議的地點： 履行協議的期限： 本協議經本案當事人簽字、蓋章，人民調解員簽名，人民調解委

員會蓋章即發生法律約束力。當事人應嚴格遵守、自覺履行，不得擅自變更或者解除本調解協議。

本協議一式 份，由當事人各執一份，人民調解委員會留存一份，具有同等效力。

當事人（簽字或蓋章）

調解員（簽字）人民調解委員會（蓋章）

簽訂日期年月 日

人民調解協議書（）調字第號

當事人基本情況： 人民調解委員會

甲方當事人：程峰，男，77 歲，漢族，農民，住址：浠水縣綠楊鄉土橋村五隊，身份證號：無

袁大嬌，女，71歲，漢族，農民，住址同上（系程峰之妻），身份證號： 無

乙方當事人：張細娥，女，49歲，漢族，農民，住址：浠水縣綠楊鄉土橋村六隊，身份證號：***020

上列當事人于______年月日發生遺產糾紛，雙方于 年 月 日請求我委調解，我委于 年月日開始對糾紛進行調解。調解前，我委已告訴各方當事人有關人民調解的性質、原則、效力和參與調解的權利、義務。經我委調解，各方當事人認同糾紛的簡要事實情況如下：張某的丈夫程某因病于20xx年3月去世，當時公婆健在，大女兒已經出嫁，二女兒畢業在家務農，夫妻共同財產為磚瓦房4間，家具一宗，糧食一宗。鑒于當地的風俗和家庭實際情況，當時并沒有對程某的遺產進行分割。此后，張某為了晚年有所照應，決定改嫁。他公婆認為，張某改嫁應將四間房無償留下。張某則認為，自己是程某的妻子，雖然改嫁，但是伺候丈夫和公婆那么多年，有權住在房子里，堅決不同意搬出去，雙方矛盾激化。

經調解，各方當事人自愿達成以下協議：

1、張某當場付給兩位老人現金5000元，作為老人繼承份額的.補償；

2、張某付清補償款5000元后4間鉆瓦房及家具歸張

某所有，程××夫婦××日內搬出該房屋。

申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯系方式：_______________

被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯系方式：_______________

被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯系方式：_______________

糾紛的主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸（或結欠）_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》（或《欠條》）一張，約定內容：借款金額____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申請人_____________提供擔保，擔保內容_____________________________。逾期后，被申請人還款情況：

_____________，尚余____________________未還。

因_______________________________，引起糾紛，申請調解。

本案各方當事人自愿將民間借貸/債務糾紛申請____________________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____________主持調解下，各方當事人自愿達成如下協議：

1、被申請人________________償還給申請人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。

2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。

本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自

己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。

雙方自愿于本協議簽訂后30日內向XX縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。

本協議一式________份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。

申請人（簽名）____________被申請人（簽名）____________

_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日

調解員（簽名）___________記錄人（簽名）___________

人民調解委員會（蓋章）

______年____月____日

糾紛主要事實、爭議事項：

1996年，楊女士與范先生登記結婚，二人均系再婚。范先生與前妻育有一子，隨其前妻共同生活；楊女士早年喪偶，女兒跟隨楊女士的父母共同居住。兩人婚后共同居住在通北路上一間僅15平方米的老式里弄內，楊女士并沒有外出工作，專心做起了全職主婦，每月要范先生固定給付零用錢。但楊女士并沒有安安分分的在家照顧范先生的起居飲食，還染上了賭博的惡習。輸了錢就問范先生要，要不到就大吵大鬧，不給范先生安寧。

1998年，范先生單位解困分房，夫婦倆便以租賃的形式入住到市光四村的房屋中，當時的調配單上有范先生、楊女士夫婦、范先生的母親及范先生的兒子。入住后不久，范先生便將自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租，房租為他所有。20xx年，范先生在得到相關部門的準許后，購置了另一套工農四村的房產，產權登記人系范先生、范先生的前妻和范先生的兒子三人，并沒有楊女士的名字，這對再婚夫妻的矛盾就此產生。

楊女士認為范先生此舉根本沒有把自己當成一家人看待，很是生氣，更為范先生經常過分的關心他的前妻而惱火不已。兩人還時常為一些家庭瑣事喋喋不休，雙方言語不和，甚至還動手打架。夫妻感情已出現裂痕。

不巧的是，楊女士的女兒在那時生病需要照顧，不得不暫時回到自己父母那里照顧女兒。范先生亦不能理解楊女士的愛女心切，便乘楊女士離家期間擅自將市光四村房屋的門鎖更換，不讓楊女士進門。楊女士協同姐姐、女兒一同與范先生理論，甚至還想砸門而入，最后范先生還是念在夫妻之情，將新鎖的鑰匙給了楊女士?？墒?，楊女士依然滿腔憤怒，終于做出了過激的行為。20xx年4月18日，楊女士乘家中無人，將家中所有的水、電、煤氣開關通通打開，自己跑出去。鄰居在聞到濃烈的煤氣味后撥打“110”報警。經居委及時與范先生聯系，打開房門，家中一股煤氣味，滿地是水，一片狼藉。幸好及時發現，否則后果不堪設想。

經調解，自愿達成如下協議：一、二、三、楊女士自愿無償放棄市光四村房屋八分之一的產權和房屋的居住權，離婚后入住通北路房子。范先生承諾不會讓自己的前妻和兒子再去騷擾楊女士，并賠償楊女士醫藥費六百元； 楊女士對自己的過激行為向范先生道歉。

履行協議的方式、期限：簽訂本協議的3日內履行協議約定內容。本協議一式四份，雙方當事人、人民調解委員會及和平派出所各執一份。

當事人（簽訂蓋章或按指?。? 人民調解員（簽字）

當事人（簽訂蓋章或按指?。? 記錄人（簽字）

（人民調解委員會印章）

年月 日

申請人姓名：____ 性別：____ 出生年月：____民族： 住址：________ 聯系方式：________

被申請人姓名：____ 性別：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 聯系方式：________

糾紛的主要事實和爭議的事項：________________________

申請人____ 與被申請人________ 糾紛一案，各方當事人自愿申請________人民調解委員會的調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理調解，在人民調解委員會的調解下兩方自愿達成如下的協議：

1、___________________________

2、___________________________

3、___________________________

4、___________________________

…………………………………………

本協議具有民事合同性質，受法律保護，各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律后果。

本協議一式____份，由兩方當事人、調委會各持一份，具有同等效力。

申請人（簽名）__________被申請人（簽名）________

____年____月____日 ____年____月____日

調解員：________________記錄員：____________

________人民調解委員會

____年____ 月____ 日