第一篇：淄川區楊寨衛生院病歷書寫和護理管理邁入電子化快車道

淄川區楊寨衛生院

病歷書寫和護理管理邁入電子化快車道

淄川區楊寨衛生院從實際工作出發，結合醫院臨床和護理工作需求，引進了“住院醫生工作站病歷書寫和護士站管理系統”，更好的為患者服務。

“醫生工作站病歷書寫系統”具有書寫速度快、存貯容量大、提閱方便、成本低廉、共享性能好等特點，可以長久保存住院患者的病史資料，在病歷查詢、質量監控、知識維護、信息檢索方面具有顯著優勢。同時，各病種的病歷書寫按照《山東省病歷書寫規范》的要求，設有固定的模板，使病歷更加清晰、規范、完整，醫生的診療行為更為規范、快捷。

“護士站管理系統”實現了在院病人查詢、管理、醫囑錄入、執行、查詢擺藥、住院明細打印等多項護理工作的電子化，使收費項目更加公開、透明，同時減輕了護理人員的勞動強度，提高了工作效率。

楊寨衛生院此系統的啟用，將對進一步提高該院醫護質量，優化服務流程，方便病人就醫起到積極作用。（宗德鋼）

第二篇：淄川區楊寨衛生院舉行“慶三八趣味運動會”

淄川區楊寨衛生院舉行“慶三八趣味運動會”

為喜迎第103個“三八”國際勞動婦女節的到來，營造團結和諧、積極向上的醫院文化氛圍，淄川區楊寨衛生院于3月8日組織了一場別出心裁的 “慶三八”趣味運動會，受到了全院職工的熱烈歡迎。趣味運動會內容精彩而豐富，定點投球、跳繩、踢毽子、扔飛鏢、猜謎語等，比賽中喝彩聲、加油聲、歡笑聲組成了一首和諧、歡快的交響樂曲。本次趣味運動會為職工們搭建了參與運動、放松心情、溝通情感、享受快樂的舞臺，豐富了醫院的文化生活，展現了全院職工團結、進取、拼搏、向上的良好精神風貌，使大家度過了一個健康和諧、快樂溫馨的節日。（郭玲）

第三篇：淄川區楊寨衛生院“三點評一促進”,提升群眾滿意度

淄川區楊寨衛生院“三點評一促進”，提升群眾滿意度

為深入推進衛生院等級評審工作，不斷加強衛生院內涵建設，淄川區楊寨衛生院“三點評一促進”，建立醫療質量持續改進長效機制。

一、處方點評，處方質量持續提升。一是加強領導。成立由院長任組長，分管院長任副組長、臨床、藥劑、護理、醫技等科室工作人員為成員的點評、質控小組，負責醫院日常醫療質量控制工作。二是規范運作。按照《醫院處方點評管理規范》結合自身實際制定處方點評制度、規范、評分標準，固定每月10號為點評日，隨機抽取一定數量的處方，主要針對處方的規范書寫、藥物適應癥、用量用法及抗生素、激素的合理應用等進行重點評價，使處方合格率不斷提高。

二、病歷點評，內涵質量持續改進。一是強化核心制度落實。按照《山東省病歷書寫基本規范》和《病歷管理與質量控制》中住院病歷評價標準的要求，對病歷進行抽查考核，重點檢查三級醫師查房制度及醫患溝通制度等核心制度的落實情況，促進病歷內涵質量不斷提升。二是對歸檔病歷進行長效管理。建立病案室，對歸檔病歷進行規范管理，通過規范點評和管理，督促臨床科室改進和預防同類問題的重復出現，以達到不斷提升病歷質量目的，從而實現醫療質量持續改進。

三、門診點評，推進日常診療流程化。一是開展門診病歷點評。醫院質控小組每月隨機到門診和輸液室對輸液病人門診病歷進行抽查，主要從主訴、現病史、既往史、診斷、藥品使用等方面對門診病歷書寫質量進行點評，并及時反饋，進一步提高臨床醫師對門診病歷書寫重要性和必要性的認識。二是全力推進門診患者診療流程化。按照門診患者診療模擬流程圖的要求，加大對門診過程各個環節的演練、考核力度，力爭使門診各項工作標準化、流程化。

通過三項點評工作，不斷查找、整改診療過程中存在的問題，對病歷處方質量、合理用藥、費用控制、規范診療等醫療質量方面問題的持續改進起到了很好的促進作用，使群眾滿意度不斷提高

第四篇：醫院病歷書寫規范管理獎勵制度

醫療文書書寫獎懲及規范管理規定

為規范醫療文書書寫行為，提高醫療質量，保障醫療安全，醫療文書不但真實反映患者的病情，也直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平。為醫療科研教學提供及其寶貴的基礎資料，為醫院提供不可缺少的醫療信息。在涉及醫療爭議時，是幫助判定法律責任的重要依據。在醫療保險中，醫療文書是相關醫療付費的憑據。結合我所實際擬定相關條例：

一、醫療文書（包括門診各種登記薄、病歷、病程記錄、處方、醫囑單、各類輔助檢查的申請單、檢查登記薄、報告單、治療單、處置單等）書寫符合衛生行政部門的規定，達到客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰整潔，易于辨認。

二、處方書寫必須按規范格式執行，醫生簽名必須規范，字跡清晰整潔，易于辨認。醫院職能部門將定期或不定期進行檢查，如有不規范者，每張處方扣罰5元。

三、通過評審達到甲級病歷，每份獎勵10元，不合格者扣罰10元。

四、嚴格執行院內病歷交接簽字手續，凡出院病歷，科室應于病人出院后一周內全部交護理部、醫務科，超出一周未交者，每份處罰10元（科室負責人、當事人）。

五、科室主任、護士長嚴格把關，認真質控病歷，如書寫病歷、醫囑單、護理記錄、住院排列、出院排列順序等必須按有關規定，醫生、護士簽字，每項未填寫扣5元。

六、病案首頁、術前小結、手術同意書、麻醉同意書、手術護理記錄、器械護士、巡回護士、醫生、護士簽字，包括年、月、日，每項漏簽字、未填寫扣罰5元。

七、住院病歷不外借，我所各科室需要查閱病歷時，到病案室辦理借閱手續，并要求在十天內歸還。

八、病案室做好防火、防潮、防丟失，凡丟失病歷者，根據情況給予100元處罰，寫出書面檢查，并追究相應責任。

九、嚴守病歷資料保密制度，住院病歷原則上永久保存。

十、病歷復印或復制按“醫療事故處理條例”的有關規定辦理。

第五篇：病歷書寫質控管理持續改進措施

病歷書寫質控管理持續改進措施

一、病歷書寫質控工作的重要性

病歷書寫質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療行為的可追溯性。

二、病歷書寫質控理念的改變

1、終末質控向環節質控轉變。

2、事后控制向預先控制轉變。

3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變。

4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”。

三、病歷書寫質控目標

1、保證醫療質量，保證核心制度的落實，保障醫療流程順暢，體現醫患雙方權益。

2、保證醫療行為可追溯性—醫療、教學、科研、預防。

3、提供醫療評價數據--質量評價、服務評價。

四、病歷書寫質控與持續改進

（一）目前病歷質控工作中存在的問題：

1、重視形式，忽視內涵 ；重視簽字，忽視溝通 ；重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式

2、評價標準不統一，格式不規范。

3、醫院、科室領導重視力度不夠。

4、病歷質控人員不足、素質不

一、水平不齊，對病歷書寫規范理解有偏差。

5、培訓教育方法單一。

6、醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠。

7、病歷質量監控流程不規范。

8、相應的獎懲措施配套不到位，造成檢查效果不理想。

（二）病歷中存在容易造成醫療糾紛的錯誤

1、及時性：未按規定時限完成。

2、病歷資料不完整。

3、記錄不規范：有醫囑無記錄，記錄不準確。

4、知情同意書缺失或不規范。

（三）病案質控小組進行原因分析

1、缺乏認識

2、病歷書寫能力欠缺。

3、犯錯誤成本低。

4、科室重視不夠。

5、質控措施不到位。

（四）制定持續改進措施及實施方案

1、重點監控重點科室、重點人群和重點環節，如手術較多科室、跨科室的診斷治療等。

2、加大培訓力度，制訂相應可行的培訓計劃，改進培訓方式。

3、完善院科三級病歷質控管理體系。

4、檢查標準化：病歷表格形式統一規范，減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性；

5、檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果反饋、獎懲措施、持續改進措施等。

6、將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫療工作質量的指標，制定有力可行的獎懲機制。

五、病歷書寫質控的流程管理

（一）建立科學合理的組織機構 建立三級病歷質量管理體系。第一級：各科室質控小組。

第二級：護理部及病案室（病歷質量評價小組）。第三級：病歷質量管理委員會，分管院長任主任。

（二）明確各級質控組織的職能

臨床各科室質控小組對本科室所有病歷進行質量檢查，科主任負責所有出科病歷的質量審查簽字。

護理部及病案室（病歷質量評價小組）負責對所有出院病歷進行質控。

病歷質量管理委員會負責定期對出院病歷的20%進行系統、全面的考核，并對考核結果做出匯總、分析、提出改進措施。

（三）明確病歷質控內容及標準

按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。

1、明確檢查標準的法律依據：《中醫病歷書寫基本規范》、《中醫住院病歷書寫質量評估標準》、《醫療機構病歷管理規 定》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》 《醫療事故處理條例》

2、把握檢查的重點和難點：（1）檢查重點是醫療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度（2）醫療人員在診療過程中醫療活動規范情況（3）各種知情同意書簽署等履行醫療告知義務的文字記錄

3、立足工作實際、突出醫院中醫特色

4、確定標準時，要充分結合本醫院的實際情況確定標準。

（四）建立合理的質控流程

合理的質控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。明確評價獎懲措施，及時與科室進行反饋，每月有整改報告及措施。

嵐皋縣中醫院病案室