第一篇：安全協議書

假期留校住宿承諾書

由于原因，我申請假期留校住宿。留宿時間：年月日至年月日（如實填寫）在假期留宿期間，我對自己的行為承諾如下：

1、假期留宿期間，我保證嚴格按照住宿時間段住宿，如有特殊情況不在宿舍住宿，自覺向公寓管理人員上交書面申請告知，否則視為我主動放棄住宿資格。

2、留宿期間，我保證服從學生公寓管理中心管理，保證隨時按照公寓中心安排調整宿舍。

3、留宿期間，我保證遵守國家有關法律法規，自覺遵守校規校紀，積極維護學校形象，堅決不做有損學校形象的事情。

4、留宿期間，我保證遵守公寓各項管理規定。嚴格執行假期作息時間，提供安全防范意識，不在宿舍、實驗室使用違章電器，存放或使用易燃易爆有毒物品，不私拉電線、網線、改造線路等；嚴格遵守公寓出入驗證制度；不在宿舍留宿外人；離開宿舍時自覺關閉好門窗；不瀏覽黃色網站，不賭博或從事損壞他人利益的活動。

5、留宿期間，妥善保管自己的貴重物品，如因自己原因導致貴重物品丟失，責任自負。

6、留宿期間，我承諾加強人身和財產安全的自我保護，安全健康生活，完成學校交給的工作和實踐任務，并積極做好實踐總結。

7、留宿期間，因個人行為引發的各類糾紛和事故，由我本人承擔全部責任。我的聯系方式如下：

（1）聯系電話：

（2）家庭詳細住址：

（3）家庭聯系方式：

（4）所屬學院：

（5）居住公寓與宿舍號：

以上承諾是學生本人意愿的真實表述。

本人簽名（手印）：年月日

注：本承諾書一式兩份（學院輔導員處一份、公寓樓一份）

第二篇：安全協議書

福清市占澤中心小學家校安全監管責任協議書

尊敬的家長：

為了進一步做好我校的學生安全工作，加強學生安全工作的教育與管理，切實提高家長對學生安全教育、管理和監督工作的參與度，做到家校合作，分工明確，以更好地達到預防事故、明確責任、保護學生的目的，根據教育部出臺的《學生傷害事故處理辦法》，提醒學生和家長時刻注意安全，特簽訂責任協議書。

一、溫馨提醒學生和家長：

1、春夏季節，預防溺水事故發生，要監管學生不得到河、塘、池、水庫等地玩耍和游泳。

2、在校內與他人發生矛盾和糾紛時，請及時向老師、班主任、校領導反映，不要用武力解決問題。

3、注意交通安全，自覺遵守交通規則不闖紅燈。請勿乘坐“三無”車輛和三輪車；未滿12周歲的學生，不得騎自行車，更不準騎電動車和摩托車。

4、禁止使用、收藏治安管制刀具和其他機械，禁止學生在無監護人監管情況下出外留宿。

5、有事必須履行請假手續，不得不請假就外出。學生外出必須征得班主任同意或由家長帶領。

6、遵紀守法，遵守社會公德。不吸煙，不喝酒，不進游戲室、臺球室、網吧、歌廳、舞廳等場所，不玩、不買、不帶易燃、易爆及有毒的危險物品，不準購買、攜帶刀、槍、棍、棒等兇器，不接近毒品，不參與打架斗毆。

7、課間舉止文明，不在走廊、樓梯上過于集中，不追逐打鬧，不在走廊、樓梯間急速奔跑，更不能持器械、銳器追逐和打鬧。上體育課或從事體育活動時，動作要規范，不做危險動作，如有心臟病等不能參加劇烈活動的同學需向老師提前說明。

8、禁止學生在校內外玩火和燃放煙花爆竹，一旦發現火災，要及時報警，不希望學生參與救火行動。

9、注意食品安全，不隨便亂吃沒有安全保證的食品、零食，不到無營業執照和衛生許可證的飯食攤點處使用餐點。

10、學生有嚴重疾病影響正常學習活動的，家長在與學校和班主任聯系后，可請假進行治療，不要讓學生帶病堅持上學。

二、發生下列情況之一者，由學生本人和監護人承擔責任：

1、學生上學、放學、返校、離校途中發生安全事故；學生自行外出或擅自離校期間發生安全事故；放學后、節假日等學校工作時間外，學生自行滯留學校或自行到校發生安全事故。

2、學生在教室私自生火取暖，使用電器，亂接電線發生的安全事故。

3、學生在校外的攤點購買、使用食品發生的安全事故。

4、學生參加各項體育活動、試驗等，要在老師的指導下規范操作。學生自行組織的活動，未按照老師的要求，私自違規操作發生的安全事故。

5、學生私自翻越或拖 1

拉圍墻、欄桿、門窗、攀爬樹木和校內其他設施，在教室、走廊和樓梯間追逐打鬧，私自進入施工地區，私自下河、塘、池、沼、水庫等地玩耍和游泳等發生的安全事故。

6、學生個人玩火或在校外其他地方燃火發生的安全事故。

7、學生上學之前如有身體不適或生病及其他情況時，家長沒有提前將相關情況告知班主任老師所發生的事故。

三、家長需要配合學校做好如下監管責任：

1、家長或監護人應自覺遵守《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》等有關法律法規，認真履行監護人的職責，承擔相應的法律責任。

2、根據學校作息時間表，督促子女自覺遵守學校作息制度，及時掌握子女上學、放學時間以外的行為動態。

3、經常對子女進行交通、參加集體活動、飲食、用電、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，強化對子女的安全管理，防止意外事故發生。

4、密切注意子女的異常行為及去向，制止子女利用課余時間、雙休日、節假日私自外出活動（如外出游泳、郊游、到城市購物、上網吧），發現情況應及時進行批評教育，防止意外事故的發生。

5、制止子女攜帶易燃易爆易傷人的物品及管制刀具入校，防患未然。

6、對子女夜不歸宿、曠課、逃課、吸煙、喝酒等不良現象應予以嚴肅批評指正，并加以管教。

7、發現子女的人身安全受到威脅、侵害時，應及時與學校、公安機關取得聯系，共同維護其合法權益。

8、教育子女不得私自離校，子女因家中有事，需提前或中途離校的，家長應向班主任呈交書面申請，經班主任同意后方可離校，否則由家長自負責任。

9、家長或監護人應積極主動地與學校、老師經常聯系，共同做好子女的安全管理工作。

10、家長應督促子女遵守學校各項規章制度和有關法律法規，尊重和服從學校的管理。

11、不用三輪車接送學生，教育子女不坐無運營資質的小客車，不坐超員小客車，嚴禁12周歲以下學生騎自行車。

本責任協議書自簽訂之日起生效，各條未涉及到的有關方面，參照教育部出臺的《學生傷害事故處理辦法》執行。

福清市占澤中心小學 年 班 班主任簽字：

學生簽字： 家長簽字（或手印）：

有效期：2016年9月1日—2017年8月31日

（本協議書雙面打印，簽訂后統一裝袋交學校存檔）

第三篇：安全協議書

安全責任協議書

本著對酒店和員工負責任的態度，酒店對所有入職員工進行相關安全教育與培訓，以避免員工受到意外傷害和財物損失。現針對酒店外包單位員工自身不負責任的行為或不遵守酒店安全要求的行為告知如下：

（一）、員工財產安全告知 酒店是一個公共場所，人多手雜，員工應妥善保管好自己的物品（特別是貴重物品），如因保管不妥遺失，酒店概不負責。

1、員工更衣柜只能存放衣物及必須工作用品，個人貴重物品（錢包、手機等）不能存放，如有遺失自行承擔損失。

2、員工上班時間要將現金、手機及其它貴重物品妥善保管好，不得隨意存放在營業場所（如工作柜內等）和宿舍，如有遺失自行承擔損失。

3、住宿員工如因門鎖損壞未及時報修或就寢、上班后未鎖門導致財產丟失的，自行承擔損失。

4、員工擅自替客人、同事保管財物，因自身原因造成遺失，自行承擔損失。

（二）、員工本人對他人造成傷害的安全告知 員工在店工作期間應遵紀守法，如因員工違反酒店規章制度和國家法律，給他人造成傷害或造成嚴重后果的，酒店概不負責。

1、員工不接受酒店管理，在店內、店外聚眾斗毆、打架、滋事等其它違法違紀行為者，造成他人人身傷害或財產損失的，由責任人自己全部承擔。

2、員工不得擅自接受客人提出的的超出酒店服務范圍的服務要求。如：照顧客人的重病親友、智障人士、不滿三周歲的小孩等。有客人在場的情況下可以協助客人照顧，但不能員工一個人獨自照顧，如出意外員工自行承擔全部責任。

3、未經酒店總經辦同意，擅自組織、提議、鼓動員工參加外出游玩、娛樂等活動而引起他人受到傷害，責任人承擔事故全部責任。

（三）、員工本人人身意外傷害告知

1、員工不接受酒店管理，在店內、外聚眾斗毆、打架、滋事等其它違法違紀行為者，造成自己人身傷害或財產損失的，由責任人自己全部承擔責任。

2、員工自己外出游玩、游泳、娛樂等戶外活動而引起自身受到傷害，員工本人自行承擔事故全部責任。

3、員工入職前應對自己的過往病史如實告知酒店，并進行登記。若員工對酒店隱瞞病史，在工作當中發生意外，酒店概不負責。

4、上班時間不得私自離開酒店，未經酒店經理級別及以上人員同意，員工不得在任何時間、任何地點接受客人的邀請，參加他們安排的吃飯、娛樂及戶外游玩等活動。若因此發生意外或受傷害，酒店概不負責。

5、員工下班后（下班時間以酒店統一規定的時間為準，詳見酒店作息時間表）的一切活動等視為個人行為，所發生的一切意外傷害和嚴重后果由員工自己承擔全部責任，酒店概不負責。

以上安全責任書本人已學習過，本人自愿遵守以上安全條款內容，如本人違反上述條款與酒店概無關系。

員工簽字： 簽字日期：

第四篇：安全協議書

安全協議書

我校遵照上級指示要求，不在學校寄宿的學生不能來校參加早晚自習。但由于各種原因，部分家長強烈要求其子女來校參加早晚自習卻不在學校寄宿，學校與家長在遵循己簽訂的《安全教育責任狀》的基礎上，雙方特補簽如下安全協議：

1、學校嚴格按照上級的教育管理要求加強對在校學生的安全教育，嚴格按時作息。

2、強烈要求來校參加早晚自習卻不在校寄宿的學生，必須向班主任寫出書面申請，并由家長與學校簽訂本協議。（家長在外的應打電話與班主任聯系，才能委托他人代簽。）

3、家長（或委托監護人）應負責在早晚接送學生上學與回家。

4、家長（或委托監護人）應教育學生遵守學校一切規章制度，學生在上學、回家或離校途中發生的任何安全問題，學校不承擔任何責任。

5、本協議書有效期一年。

學生簽名：______班_________

班主任簽名：____________

學生家長(或委托監護人)簽名：_________

五星中學(簽章)

**此聯由家長保存。

五星中學

2010年10月

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五

星

中

學

騎

縫

章

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安全協議書

我校遵照上級指示要求，不在學校寄宿的學生不能來校參加早晚自習。但由于各種原因，部分家長強烈要求其子女來校參加早晚自習卻不在學校寄宿，學校與家長在遵循己簽訂的《安全教育責任狀》的基礎上，雙方特補簽如下安全協議：

1、學校嚴格按照上級的教育管理要求加強對在校學生的安全教育，嚴格按時作息。

2、強烈要求來校參加早晚自習卻不在校寄宿的學生，必須向班主任寫出書面申請，并由家長與學校簽訂本協議。（家長在外的應打電話與班主任聯系，才能委托他人代簽。）

3、家長（或委托監護人）應負責在早晚接送學生上學與回家。

4、家長（或委托監護人）應教育學生遵守學校一切規章制度，學生在上學、回家或離校途中發生的任何安全問題，學校不承擔任何責任。

5、本協議書有效期一年。

學生簽名：_______班_________

班主任簽名：____________

學生家長(或委托監護人)簽名：_________

五星中學(簽章)

**此聯由學校保存。

五星中學

2010年10月

第五篇：安全協議書

安全協議書

甲方：大連綜合中等專業學校 乙方：（級班學生 的父親，母親）

家長是學生的監護人，學校對在校的學生安全負有教育與管理的職責，為了更好地合作，肩負起對學生安全意識，法律意識，自我保護意識教育的責任，根據《學生傷害事故處理辦法》，經過雙方商洽，特簽訂協議如下：

一、甲方責任：

1、學校盡職盡責地對學生的安全進行管理，有行之有效的各項規章制度，按照實際需要配備負責學生安全的工作人員。對違反學生管理制度的學生進行批評教育，以至于學籍上的處理，并由班主任及時通知家長；

2、學校提供符合安全標準的校舍，場地及其他教育教學設施和生活設施；

3、學校建立健全的安全保衛，消防，設施設備管理等安全管理制度；

4、學校向學生提供符合國家或者行業有關標準要求的食品及飲用水；

5、學校應對在校學生進行必要的安全教育，法律教育和自護自救教育；預防和消除教育教學環境中存在的安全隱患；當發生傷害事故時，應當及時采取措施救助受傷害的學生；

6、學校實行寄宿一周一休制，學生按規定時間離校。如遇節假日等特殊情況離校時間有變更時，班主任將通知家長具體放學和返校時間；

7、學校實行嚴格的請假制度。學生因事，病不能到校，家長要及時向老師請假，對于在校的學生因事，病等原因需要請假時，班主任會及時告知家長。在校學生因病請假班主任通知家長后，市內的家長要到校接學生回家就診，外地學生在班主任通知家長的情況下，視學生的病情允許學生自行就診，病情較重的學生應請示相關領導后，安排專人負責領學生就診，由此產生的醫療及交通等相關費用由家長承擔。

二、乙方責任：

1、家長應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全教育，管理和保護工作。家長應配合學校教育學生服從學校的管理，遵守學校的各項規章制度；對于學生在校出現的違紀等各種問題，學校會通知家長并根據學校各種規章制度做出學籍處理，對于嚴重問題涉及法律校方將嚴格按照司法程序進行解決，家長應就此問題對學生進行深刻教育，避免此類問題發生；

2、定期與班主任溝通，保證24小時暢通，如電話號碼變更應及時通知班主任老師；在班主任老師需要與家長面談共同解決學生出現的問題的時候，家長應及時到校與老師積極配合共同解決問題；

3、家長要配合學校教育孩子愛護，正確使用學校的各項教學設施和生活設施白皚皚，對于不當使用和惡意破壞學校設施造成損壞的，要按價賠償；對于由此產生的傷害由家長，學生自行負責；

4、家長應對孩子進行食品安全的教育，不讓學生帶太多錢及貴重物品到校，要求孩子在校期間不購買零食；上學放學的途中不購買，食用不符合衛生標準的食物；

5、學生有特異體質或者疾病，不宜參加某種教育教學活動的，家長要及時告知班主任老師；

6、家長應對學生上學，放學途中的安全進行教育，與班主任老師做好溝通，確保孩子按時回家和返校，及時反饋；家長對周末，節假日，寒暑假期，學生病假等情況的離校，返校途中及學生在家期間的安全負責；

7、家長及學生應嚴格遵守學校的請假制度，按照學校的要求履行請假手續。學生請假家長必須及時與班主任老師聯系，否則由此而引發的相關問題由家長負責；在校學生因病請假班主任通知家長后，市內的家長要到校接學生回家就診，外地學生在班主任通知家長的情況下，視學生的病情允許學生自行就診，病情較重的學生應請示相關領導后，安排專人負責領學生就診，由此產生的醫療及交通等相關費用由家長承擔。學期內按照學校的規章制度對超出病假天數的學生學校進行學籍處理，請家長予以重視。

學校紀律要求：

1、認真學習安全常識，掌握必要的安全防范、自護自救知識，遵守學校和其它部門（實習期間）頒布的安全規章制度；提高心理防衛，不貪占小便宜，不輕信他人的鼓動、誘惑，以防被騙。

2、要按學校規定時間上、下學，不提前到校；在上學及放學的路上遵守交通規則，不闖紅燈，橫穿馬路要先看后過；路途不逗留，按時回家。

3、不攜帶公安機關明令禁止的管制刀具及不屬于學習用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒、運動器材等易傷人的危險物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴重腐蝕性的物品到校。

4、不打架斗毆，不在學校樓道內追逐打鬧；在教室里不翻越桌凳，不亂動開關和電源插頭，不踩暖氣片，不擰暖氣閥門；不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛生擦窗戶時一定要確保安全。

5、愛護校園內的電線、電器、電器開關、插座；有損壞現象的不觸摸，不自行修理，及時報告學校或老師，由學校派人修理。

6、上下樓梯靠右行，不跑步，不滑欄桿，不互相推搡，不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠。

7、機房上課時嚴格遵守機房操作規定，不瀏覽（或制作、傳播）不良信息（包括邪教內容）。

8、體育活動、實訓課嚴格服從老師指揮，嚴守操作規程，不擅自行動，嚴防安全事故發生，不在體育設施上做危險動作。

9、身上不攜帶任何火種，不吸煙、酗酒，在任何地方不玩火。

10、關心、愛護同學，積極預防并妥善處理糾紛，發現安全問題，及時告訴學校領導和老師；同學間發生矛盾時我能控制自己的情緒，絕不因沖動而動刀、棒、石頭、火等能造成人身傷害的東西。

11、不和社會閑散人員交往，若發現有閑散人員敲詐勒索不畏懼，及時告知老師和家長；不參加小團伙，不與人沖突、打架斗毆，不義氣用事做違法的事，不因小事魯莽沖動而鑄大錯，不糾結他人在校園周圍閑逛、滋事。

12、學會判明是非，不做其他任何妨害人身及財產安全的事情；學會呼救、報警，遇異常情況要冷靜，請相關部門出面解決。

13、不得私自（或聯系同學）到河邊、池塘、湖邊及易發生危險水域玩耍；不進入法律、法規規定未成人不宜進入的營業歌舞廳等娛樂場所，不進營業性網吧，不喝酒、吸煙。

14、堅決做到：拒絕毒品，反對邪教，崇尚科學，建立正確的人生觀和價值觀。

學校上課期間管理：

學生在校學習期間實行的是軍事化封閉式管理，家長一律不能進入學校。如遇孩子身體不適或其它緊急情況老師聯系家長，老師與家長一律在學校接待室對接，并且做好登記。給孩子送物品的家長請您將物品放在接待室并做好登記，由負責人通知學生收取。（不包括貴重物品和外帶食品）

家長接待問題。家長如針對孩子學習等其他原因需要與老師溝通進，請提前打電話與教師定好時間，到校后由接待室負責人通知教師，在接待室與家長見面溝通。

尊重門衛和接待老師工作。學校門衛與接待工作十分辛苦，責任非常重大。當他們執行全封閉管理時給您帶來不便，但一切都是為了孩子的安全，所以請家長一定尊重門衛和接待老師工作。

做好孩子的思想工作。請家長朋友不要給孩子制造過度的恐慌，我們需要做的只是防患未然。

學生宿舍要求

1、為了學生的安全，嚴禁坐窗臺，私自拆卸窗戶及窗戶的安全器，不準竄床位或2人合床，不準亂接電源私拉電線，更不允許充電、使用取暖、燙具、電器設施。禁止點蠟燭，不準焚燒任何物品。不存放易燃易爆物品。不準私自挪動消防器材，要愛護消防器材。

2、不準在宿舍內打麻將、賭博、張貼廣告、標語、大小字報、嚴禁搞迷信活動、影響他人休息的各種活動。

3、每名學生要愛護學校提供的公共設施與設備，并為這些設的責任人，如：每個寢室的床、床頭柜、鞋柜、床墊子、寢室門、玻璃、窗簾、窗簾桿、紗窗、臉盆架，窗、暖氣、等等確保設備的完整，無缺失，無損壞。不準在設備上亂撬、亂畫、亂刻、亂粘貼、砸釘子、拉繩子，如果違反學校的規定，按照破壞的面積的大小進行處罰。

4、設備如有缺失或損壞，宿舍管理及班主任、財務監督公認定損壞原因和程度。若是無意人為損壞，需按價賠償，故意損壞，加倍賠償。若是自然磨損，由學校進行維修。

5、公共設備缺失、損壞，均由相應的責任人進行賠償，若責任人不清，就有全寢室的責任人共同賠償。

6、在各責任人離校或換寢時，并接受學校相關人的檢查，確定無誤。對損壞或缺失的設備，按價賠償后方可離校。

7、未履行學校上述的要求，出現不安全隱患有個人承擔，如發現個人行為造成損失，將追究當事人的責任，造成嚴重損失者、將追究法律和經濟責任。

甲方：大連綜合中等專業學校乙方：

年月日年月日