第一篇：圍手術期間護理規范、術前訪視、術后支持服務制度

圍手術期間護理規范、術前訪視、術后支持服務制度

手術科室：

一、對每一位手術病人均應行術前指導和護理，如術前準備，如何配合胃管、尿管的安置，手術前禁食情況等應作詳細交待。

二、病人入手術室后，病房應鋪好麻醉床，備好搶救設備及監護設備。

三、手術后迎接病人回病房，根據病情接好各種管道，安好監護儀，檢查病人的皮膚及輸液情況。

四、指導病人術后注意事項及病人的進食、手術后的康復情況。關心病人傷口疼痛情況。

五、觀察傷口愈合情況。

六、按照要求做好護理記錄。

手術室：

一、手術前一日手術室護士到病房訪視病人，了解病人的一般情況，手術部位、靜脈的情況等。

二、與患者溝通交流，交待手術前的準備如禁食、禁飲情況，手術中如何與醫生配合，減輕患者的焦慮。

三、訪視結束回到手術室后，根據所獲得的患者的資料，與全科護士共同討論，制定護理計劃。

四、手術病人進入手術室后，巡回護士首先自我介紹并查對病人的姓名、手術部位等。關心、體貼病人，幫助病人度過麻醉誘導期，順利進入手術狀態。

五、手術結束后，巡回護士與工人一起護送病人回病房與病房護士交接。

六、手術后3—7日，到病房回訪病人，了解其傷口愈合情況及病人對手術室護理工作的滿意情況。

第二篇：優質護理服務在手術室術前術后訪視中的應用

優質護理服務在手術室術前術后訪視中的應用

【摘要】 目的：探討手術室術前、術后訪視在優質護理服務中應用的臨床效果。方法：術前對手術患者針對性進行相關知識了解、安撫患者心理、告知患者手術配合及注意事項；術后訪視患者疾病的恢復等方面指導。結果：通過術前、術后訪視的應用，護理質量和患者滿意度均得到提高。結論：手術室術前術后訪視使護理人員素質提高，整體護理質量改善，手術的治療成功率增加。

【關鍵詞】優質護理；術前訪視；術后訪視

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）06-0233-02

手術室也是需要護理工作的一個場所，其護理不僅僅要求手術臺上的操作與配合，也更加重視患者的心理因素和環境因素對手術的影響。現在通過術前術后訪視工作，可以使手術更進一步趨向完整的整體護理。此種辦法可以確定患者的護理要點，并實行護理措施，患者可以更好地配合手術過程，達到預期手術效果。2010 年衛生部提出開展“優質護理服務示范工程”活動[1]，為了實行優質護理，我院自2013年實行了術前、術后訪視護理工作，并與2012年護理工作比較，臨床效果滿意，現對該工作報道如下。

1臨床資料

2013年1月～2013年12月，對547例手術患者進行了術前術后的訪視護理工作，其中包括男315例，女232例；在所有科室中，骨科241例，婦產科52例，泌尿外科78例，普通外科133例，其余43例。

2方法

2.1 訪視護士的選擇

訪視護士應該有較長的工作經驗，至少在手術室工作超過4年。醫學理論知識比較牢固，經常性參與臨床護理實踐。形象良好，比較有親和力。對心理學、和教育學等人文科學知識比較了解，遇到突發情況具有一定的分析能力，一般選擇具有一定的溝通能力的高年資護士。

2.2 訪視時間

隨著手術繼續進行，家人也不能繼續陪同，患者心理的恐懼與孤獨感難免會變得不能控制。因此要正確處理訪視時間。一般情況下，術前訪視選擇在手術前1日下午，同時避開患者休息時間。值班護士攜帶訪視表到病房訪視，并告知手術患者入手術室需要知道的事項。術后訪視，根據手術后的各個患者的情況具體而定，一般在選擇手術后2天左右，由對手術室護理經驗比較豐富的護士到各個病房逐一探視。

2.3 術前訪視

2.3.1 術前訪視方法

手術前一天，訪視人員對次日要做手術的患者進行手術前訪視。首先要認真閱讀患者的病歷，對患者的基本情況進行一個全面的了解。除此之外，還要了解患者是否存在家族史、手術史及過敏史，有無過敏特殊體質。如果患者是女性，還要注意患者是否月經期等，對患者生命體征進行全面的掌握。訪視之前，還要通過與手術醫生溝通來確認手術名稱、手術方式、手術體位及要應用的麻醉方式。要鼓勵患者，提高患者對抗疾病的信心，醫護人員進行手術時以放松的心情配合手術的進行。訪視時間不能過長，以免耽誤患者休息時間。訪視時護理人員要著裝整潔，應用溝通交流技巧與患者溝通。交流時態度要親切和藹，告知術前注意事項時要多用親和力比較強的語言。

2.3.2 術前訪視注意事項

訪視時護士有端正的舉止，語言親切；主要向患者說明需要其配合及手術前的注意事項，告知患者術前準備的重要性。語言的表達要積極，以此讓患者感受鼓勵、支持的態度，使其以在等待手術的過程中心態平和不焦慮。

2.4 術后隨訪

2.4.1 術后隨訪方法

手術后的訪視，一般于手術結束后2天左右進行，訪視人員要對患者術后的恢復狀況進行了解，通過鼓勵性語言使得患者能夠積極配合術后治療，要注意向患者說明術后的注意事項。除此，還要詢問患者對手術室工作以及護理工作的建議，并記錄下來，依此來進行工作的改進。

2.4.2 術后訪視注意事項

術后訪視中訪視人員要著重注意關心患者疾病的恢復，了解其所需的護理，交流過程中要使用文明性語言，表現出訪視人員不僅關心患者，還有對他們的尊重與注意。

3訪視技巧

訪視時間應盡量不占用患者治療和進食休息時間，此過程也不能過長，以免患者感到疲勞。與患者交流時應該表現的自然與尊重，以親切的態度對待患者，這樣可以使得與患者之間更加親近，得到患者的信任。在訪視中，患者可能會提出的一些關于手術的問題，為了避免增加患者的心理負擔和因語言不當引起醫療糾紛，不要進行過于詳細的解釋。不討論與手術無關的話，要進行人性化關懷，體現出患者至尊的思想[2]。

4結果

通過手術室術前、術后訪視，手術室護理質量明顯提高，護理人員學習專業知識的積極性也得到激發，患者滿意度與之前相比有很大提升。2013年上半年，手術室各項護理工作相對于2012年下半年有了較大的提高，結果見下表。

5討論

醫學是不斷發展著的，在整個術前、術中和術后的過程中都需要手術室優質護理服務[3]。術前術后訪視可以讓手術患者提前對手術室進行了解，使其緊張感減少，以平和的心態接受手術。訪視過程中，部分事故隱患會暴露，這樣可以使醫護人員及時地對治療方案進行改進，并采取積極的辦法，提高醫療護理質量。護士的學習熱情提高，護理人員的主觀能動性被激發出來，自發的將醫學、社會及心理學等知識共同應用于手術室的護理實踐中。護理人員綜合素質的提高，使得手術室的整體護理質量得到很大改善，增加了患者進行手術的治療成功率。

表：2013年上半年手術室護理工作與2012年下半年的對比

術前訪視率（%）術后訪視率（%）患者滿意度（%）護理后生

活質量（%）

2013上半年 100 100 98.5 89.3

2012下半年 82 85 86.9 78.5

參考文獻：

[1] 郭燕紅.轉變護理模式推進優質護理服務[J].中華現代護理雜志,2011,17(1): 1-4.[2] 陳曉云.手術后訪視單在手術室優質護理服務中的應用[J].當代護士,2011,1: 31.[3] 譚小玉.優質護理服務在手術室護理中的應用及體會[J].臨床理,2013,11(33): 519-520.

第三篇：指南與規范：成人圍手術期營養支持指南

指南與規范：成人圍手術期營養支持指南

中華醫學會腸外腸內營養學分會

? 參與共識編寫及討論的專家：于健春（北京協和醫院）、吳國豪（復旦大學附屬中山醫院）、韋軍民（北京醫院）、楊樺（第三軍醫大學新橋醫院）、王新穎（南京軍區南京總醫院）、伍曉汀（四川大學華西醫院）、田偉軍（天津醫科大學總醫院）、遲強（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、許媛（北京清華長庚醫院）、陳偉（北京協和醫院）、朱明煒（北京醫院）、周業平（北京積水潭醫院）、胡俊波（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、王為忠（第四軍醫大學西京醫院）、彭曦（第三軍醫大學西南醫院）、王鳳安（河北醫科大學第二醫院）、徐鵬遠（昆明醫學院第二附屬醫院）、董明（中國醫科大學附屬第一醫院）、王烈（南京軍區福州總醫院）、毛翔宇（復旦大學附屬中山醫院）

? ? 執筆專家：吳國豪、毛翔宇

通信作者：吳國豪（prowugh@163.com）原文參見：中華外科雜志.2016;54(9):641-657.目錄 指南制定方法學 2 相關名詞定義 圍手術期營養不良及其后果，以及營養支持的作用 4 推薦意見

4.1 營養風險篩查及營養評定 4.2 術前處理及營養支持 4.3 手術后營養支持 4.4 EN和PN制劑的選擇 4.5 特殊類型手術圍手術期處理

自2006年中華醫學會腸外腸內營養學分會制定《臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊》至今已有10年（注：自2008年中華醫學會腸外腸內營養學分會更新《臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊》至今已有8年），為了更好地規范我國的臨床營養實踐，我們按照當今國際上指南制定的標準流程，根據發表的文獻，參考各國和國際性營養學會的相關指南，綜合專家意見和臨床經驗進行回顧和分析，并廣泛征求意見，多次組織討論和修改，最終形成本指南。指南制定方法學

本指南主要采用德國醫學科學委員會、蘇格蘭學院指南協作網及牛津大學循證醫學中心所提供的分級系統，并根據GRADE系統對證據質量和推薦強度做出評定【1】。證據級別主要由研究的數量和類型決定，用來評判相關證據的質量和效果的確定性，等級從“高”到“極低”，最高證據質量來源于多項隨機對照試驗（RCT）所產生的一致結果和薈萃分析結果（表1）【2】。

表

1、本指南采用的證據分級

? ? ? ? ? ? 證據級別：高

定義：我們非常確信真實的效應值接近效應估計

研究類型：無限制、一致性好、精確、可直接應用、無發表偏倚的RCT；效應量很大的觀察性研究

證據級別：中

定義：對效應估計值我們有中等程度信心：真實值有可能接近估計值，但仍存在二者大不相同的可能性

研究類型：有嚴重限制、結果嚴重不一致、精確度嚴重不足、部分不能直接應用、可能存在發表偏倚的RCT；有劑量反應、效應量大的觀察性研究

? ? ? 證據級別：低

定義：我們對效應估計值的確信程度有限：真實值可能與估計值大不相同

研究類型：有極其嚴重限制、結果極其嚴重不一致、精確度極其嚴重不足、大部分不能直接應用、很可能存在發表偏倚的RCT；觀察性研究

? ? ? 證據級別：極低

定義：我們對效應估計值幾乎沒有信心：真實值很可能與估計值大不相同

研究類型：有非常嚴重限制、結果非常嚴重不一致的RCT；結果不一致的觀察性研究；非系統的觀察性研究（病例系列研究、病例報告）

注：RCT為隨機對照試驗

根據《世界衛生組織指南制定手冊》的患者、干預、對照、結局（PICO）系統構建合適的臨床問題，通過相應的關鍵詞進行系統文獻檢索，文獻搜索資源中，一級文獻數據庫包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中國生物醫學文獻數據庫，二級文獻數據庫包括系統回顧循證數據庫（Cochrane Database of Systemic Reviews）、美國國家指南交流庫（National Guideline Clearinghouse），再利用谷歌（Google）學術搜索進行搜索（含電子出版物），搜索時間截至2016年3月29日。所有文獻由2～3位工作人員采用提取數據形式的方法進行數據驗證和研究方法質量評估，每篇文獻生成一個共識評估。采用RevMan（Review Manager）5.2軟件對數據進行處理，采用GRADEPro（GDT）軟件對分析后的數據就干預措施和其結果的證據主體質量進行評估并生成森林圖。如就某個問題，觀察性研究是唯一可用的證據時，采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）系統進行證據質量評估；如無RCT或觀察性研究能直接回答相關問題時，由相關專家對最佳臨床實踐意見進行協商，推薦意見歸為“專家協商意見”。

確定推薦強度時，通過評價推薦意見的效益比、回顧支持性證據等方法進行綜合協商，最終采用Delphi法進行群體決定和投票后達成一致；每個特定推薦需獲得75%的參與專家同意方可成立。強烈推薦指確定針對特定群體或患者的臨床決策或干預措施獲益大于不良影響，或者無不良影響；有條件推薦指不能確定臨床決策或干預措施的獲益是否大于不良影響。

經過中華醫學會腸外腸內營養學分會所有委員的嚴格審核，并廣泛征求有可能使用本指南的各學科、組織機構同行專家的意見后形成終稿。

相關名詞定義

圍手術期（perioperative period）：從患者決定需要手術治療開始至康復出院的全過程，包括術前、術中和術后三個階段。

營養支持（nutrition support）：經口、腸道或腸外途徑提供較全面的營養素，具有代謝調理作用的稱為營養治療。

腸外營養（parenteral nutrition，PN）：經靜脈途徑為無法經消化道攝取或攝取營養物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，以促進合成代謝、抑制分解代謝，維持機體組織、器官的結構和功能。

腸內營養（enteral nutrition，EN）：經消化道提供營養素。EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據給予方式的不同，分為口服和管飼。

服營養補充（oral nutrition supplements，ONS）：除普通飲食外還因特定醫療目的補充規定食品。ONS劑型包括液體、粉劑、甜點類或塊狀。

免疫調節制劑（immune-modulating formulas）：包含能調節（提高或減輕）免疫功能底物的制劑。

營養不良（malnutrition）：能量、蛋白質或其他營養素缺乏或過度，對機體功能乃至臨床結局產生不良影響。定義標準：（1）體重指數＜18.5kg/m2；（2）無意識體重丟失（必備項，無時間限定情況下體重丟失＞10%或3個月內丟失＞5%）情況下，出現體重指數降低（＜70歲者＜20kg/m2或≥70歲者＜22kg/m2）或去脂肪體重指數降低（女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2）的任意一項【3】。

營養不足（undernutrition）：由于能量或蛋白質等營養物質攝入不足或吸收障礙，造成特異性營養素缺乏或失衡；或由于疾病、創傷、感染等應激反應，導致營養物質消耗增加，從而產生的營養素缺乏。

重度營養風險（severe nutritional risk）：因疾病或手術造成的急性或潛在的營養代謝受損。營養篩查（nutrition screening）：醫務人員利用快速、簡便的方法了解患者營養狀況，決定是否需要制定營養計劃。

營養評定（nutrition assessment）：營養專業人員對患者的營養、代謝狀況及機體功能等進行全面檢查和評估，考慮適應證和可能的不良反應，以制定營養支持計劃。3 圍手術期營養不良及其后果，以及營養支持的作用

外科手術患者營養不良患病率為20%～80%，這與不同人群及所采用的營養評定方法和標準有關，其中年齡＞65歲、惡性腫瘤、胃腸道疾病、重癥及病理性肥胖患者營養不良風險更高【4-6】。外科手術患者營養不良的原因主要是各類急、慢性疾病所致的進食不足，手術創傷應激，胃腸功能不全及各種治療的不良反應等，這些因素均可引起機體分解代謝增加、自身組織消耗，從而產生營養不良。

食物攝入不足是外科住院患者營養不良最常見的原因。疾病造成無法正常進食或進食不足，手術前準備如術前禁食、術后較長時間無法正常進食均可影響營養物質的攝入，從而造成體重丟失、術后并發癥發生率升高、器官功能降低、病死率增加。

手術創傷可引起機體的應激反應，激素、血液、代謝及免疫系統隨之發生變化以維持機體內穩態。手術應激反應的病理生理主要是內分泌和炎癥反應，應激反應程度與組織損傷情況有關。一方面，損傷會刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，導致皮質激素、腎上腺素、胰高血糖素、生長激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；另一方面，炎癥反應介導大量細胞因子分泌，導致免疫系統激活并刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，產生炎癥和內分泌反應的相互作用。這種反應被認為是一種固有生存機制，以維持血容量、增加心輸出量和氧耗、調節代謝過程、動員能源儲備物質（糖原、脂肪、骨骼肌）來為代謝過程、組織修復、免疫反應蛋白合成提供能量。此外，手術應激使腸壁通透性增高、腸道上皮絨毛萎縮，發生消化、吸收不良和腸屏障功能受損，通常術后第5天才可恢復正常。如果患者一直處于重度應激狀態，會出現不良臨床表現，包括高血糖、分解代謝、高血壓、心動過速、免疫抑制和負氮平衡。因此，從代謝角度來說，圍手術期處理應盡量減輕機體的分解代謝狀態，同時提供適量營養支持以促進合成代謝，增強機體免疫功能、加速康復。

營養不良不僅損害機體組織、器官的生理功能，而且可增加手術風險、提高手術后并發癥發生率及病死率。大量臨床研究結果顯示，營養不良患者術后并發癥（包括感染、吻合口瘺等）發生率、病死率升高，ICU停留時間及住院時間延長，醫療費用增加，從而影響患者的臨床結局及生活質量【7-10】。

營養支持是圍手術期處理的重要組成部分，目前的證據表明，圍手術期合理的營養支持能減輕患者分解狀態和瘦組織丟失，有助于患者早期下床活動并盡快恢復，明顯降低術后并發癥發生率，縮短住院時間和ICU停留時間，改善臨床結局。最近一項薈萃分析納入15項RCT共3831例手術患者，結果顯示圍手術期營養支持能改善營養不良患者的臨床結局，包括降低并發癥發生率和縮短住院時間【11】。此外，許多研究結果也表明術前7～10d營養支持對重度營養不良患者臨床結局的改善尤為明顯，說明營養不良高風險患者能從圍手術期營養支持中明顯獲益，也預示著對于有高度營養不良風險的患者，立即手術并非最佳選擇。

本指南旨在從循證醫學的角度對圍手術期營養支持相關的熱點問題做出推薦。推薦意見

4.1 營養風險篩查及營養評定

問題：外科住院患者如何進行營養風險篩查及營養評定？

推薦1：外科大手術或重癥疾病患者應進行營養風險篩查，對有營養風險患者進行營養評定，并對存在營養風險或營養不良的患者制定營養支持計劃（證據級別：中；強烈推薦）。

證據及評價：住院患者的營養風險和營養狀態是臨床結局的一項獨立預后因素，進行營養風險篩查和營養評定也是制定營養干預方案的首要條件。營養風險指現存或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不良臨床結局的風險，其與生存率、病死率、并發癥發生率、住院時間、住院費用、成本-效益比及生活質量等臨床結局密切相關。營養評定是通過臨床檢查、人體測量、生化檢查、人體組成測定等多項主觀或客觀的手段或指標，判定機體營養狀況，確定營養不良的類型和程度，監測營養支持的療效。營養不良住院患者較營養狀況正常患者具有更高的并發癥發生率，住院時間長，病死率高。對有營養風險或營養不良的患者進行營養支持能改善患者的臨床結局。因此，應采用適當的營養風險篩查方法和營養評定工具，鑒別患者是否存在營養風險，判定機體營養狀況，預測營養狀況對臨床結局的影響，為制定合理的營養支持計劃提供根據。

推薦2：營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）可作為營養風險篩查工具。營養評定方法包括體重丟失量、體重指數、去脂肪體重指數、主觀整體評定（Subjective Global Assessment，SGA）、患者主觀整體評定（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、微型營養評定（mini-nutritional assessment，MNA）、營養風險指數（nutritional risk index，NRI）等，血生化指標（如白蛋白）可作為輔助的評價指標（證據級別：中；有條件推薦）。

證據及評價：理想的營養風險篩查工具和營養評定方法應當能夠準確判定機體營養狀況，預測營養不良患者并發癥發生率和病死率是否會增加，預測營養相關性并發癥的發生，從而提示預后。

由于NRS-2002建立在較強的循證證據基礎上，因此被多個國家或國際營養學會推薦為住院患者營養風險篩查首選工具，其具有相對簡單、易用的特點，目前在國際上已廣泛應用。NRS-2002評分≥3表示存在營養風險，＜3則無營養風險。NRS-2002的效力首先在128項旨在研究營養支持是否改善臨床結局的RCT中進行了驗證。丹麥的2項研究結果顯示，分別有93.5%和99%的住院患者使用NRS-2002評分系統。一項薈萃分析納入11項RCT共3527例腹部大手術患者，結果顯示術前NRS-2002篩查出的有營養風險患者其并發癥發生率、病死率和住院時間均增加【12】。另有學者在住院人群中比較了NRS-2002和其他營養評價工具預測營養不良相關臨床預后的效能，發現NRS-2002具有較高的靈敏度、特異度及較高的陽性和陰性預測值。2004年以來，中華醫學會腸外腸內營養學分會應用NRS-2002在我國進行了多項住院患者營養風險篩查，結果顯示其能夠應用于大多數中國住院患者，因此，推薦其作為住院患者營養篩查工具【13】。

臨床上常用的營養評定方法有多種，均存在一定的局限性。對于外科住院患者來說，體重丟失量、BMI、SGA、MUST在預測住院時間、病死率或并發癥發生率方面均表現出了良好的效能，MNA則廣泛用于老年患者。有學者使用MUST對外科手術患者進行營養狀況調查發現，營養狀況是患者術后不良結局的獨立預后因素，營養不良患者住院時間延長，并發癥發生率、病死率增加，近期體重下降、MUST＋NRS-2002是臨床上確定營養不良最為有效的方法【14】。一項針對腫瘤及消化道疾病手術患者使用NRS-2002、SGA和其他工具預測臨床結局的比較研究結果顯示，SGA和NRS是預測并發癥發生的高靈敏度指標，SGA可較好地預測住院時間和病死率【15】。Bo等【16】對接受肝切除術的肝細胞癌患者應用NRI進行營養評定，非營養不良患者（NRI＞100）較營養不良患者術后生存時間更長，NRI得分是術后生存時間的獨立預后因素且與死亡風險呈負相關。另2項分析SGA評估營養狀況作用的系統性綜述結果顯示，SGA用于外科住院患者營養評定確實有效，相較于營養篩查工具，在早期發現營養不良上具有潛在優勢【17-18】。一項針對心肺轉流心臟手術患者的研究結果顯示，MUST、NRS-2002、MNA篩查出的營養不良與術后并發癥發生率、ICU停留時間和住院時間明顯相關，MUST和MNA得分是術后并發癥發生的獨立預后因素。此外，使用MNA-SF和NRS-2002進行營養狀態評估發現，普通外科老年患者營養不良發生率相對較高，MNA-SF和NRS-2002與經典營養指標有良好的一致性，但MNA-SF可能更適用于外科老年患者的營養評定。

非脂質群含量是良好的營養評定指標，與外科或危重癥患者的臨床結局密切相關。臨床研究結果顯示，骨骼肌含量減少可對手術患者臨床結局產生不良影響，骨骼肌消耗可作為評估患者營養風險的良好指標。惡性腫瘤患者骨骼肌含量較體重指數能更好地預測其生存期，可指導制定治療計劃【19-20】。

血漿蛋白水平可以反映機體蛋白質營養狀況，是目前臨床上最常用的營養評定指標之一。血漿白蛋白能有效反映疾病的嚴重程度并預測手術的風險，是營養狀況的一項重要參考指標。一項研究納入49604例全關節置換術患者，結果顯示術前低白蛋白血癥（＜35g/L）患者術后切口感染、肺炎、住院時間延長和再入院的發生率都明顯升高【21】。外科其他領域的研究結果顯示，低白蛋白血癥（＜35g/L）與患者術后并發癥發生率、總體病死率、疾病相關病死率及早期病死率皆相關【22-23】。

評價營養狀況的最佳指標或方法尚存在爭議，迄今為止尚無一項或一組營養評定方法能對營養不良做出既靈敏又特異的診斷。最近歐洲腸外腸內營養學會向委員及相關專家征詢營養評定工具，最受推崇的方法分別是體重丟失量、去脂肪體重指數及體重指數。4.2 術前處理及營養支持

問題：手術患者術前是否需要長時間禁食？

推薦3A：大多數外科手術患者無需從手術前夜開始禁食，無誤吸風險的非糖尿病患者麻醉前2h可攝入適量的碳水化合物，無法進食或術前禁飲患者可靜脈輸注200g葡萄糖（證據級別：高；有條件推薦）。

推薦3B：術前碳水化合物負荷（糖尿病者除外）能有效減輕患者術后胰島素抵抗和蛋白質分解代謝，減少患者術前不適感，縮短腹部手術患者住院時間（證據級別：高；有條件推薦）。

證據及評價：傳統觀點認為擇期手術患者應術前12h禁食、4h禁飲，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期間反流誤吸導致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、門德爾松（Mendelson）綜合征（胃酸吸入性肺炎）。事實上，在沒有胃流出道梗阻的情況下，飲水1h后95%的液體被排空，成年擇期手術患者當禁飲時間超過2h，胃內液體量和pH值主要由胃本身分泌量所決定，長時間禁飲并不能改善胃內環境，相反飲水能刺激胃排空。迄今為止尚無證據支持手術前長時間禁食可避免反流誤吸的發生。相反，長時間禁食、禁飲可導致機體糖代謝紊亂、內環境穩態失衡，對手術反應性及順應性降低，手術期間及術后機體應激反應增強，導致兒茶酚胺、糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素等分泌增加，拮抗胰島素生物學效應，引起機體分解代謝增加、糖原分解加速、糖異生增加、負氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖【24】。術前長時間禁食、禁飲可損傷線粒體功能和胰島素敏感性，形成胰島素抵抗，加重圍手術期不適感，不利于術中和術后的容量管理。

1999年美國麻醉師協會首先在指南中提出縮短禁食、禁飲時間，特別是縮短對透明液體攝入時間的限制，避免低血糖、脫水等，讓患者在舒適而又不增加誤吸的環境下接受手術。該指南規定，任何年齡患者術前2h可以進不含酒精、含少許糖的透明液體。研究結果表明，術前12h飲800ml、術前2～3h飲400ml含12.5%碳水化合物的清亮飲料，可以緩解術前口渴、饑餓及煩躁，并且明顯降低術后胰島素抵抗發生率，患者將處于一個更適宜的代謝狀態，降低了術后高血糖及并發癥發生率。S?reide等【25】對12項RCT進行薈萃分析發現，術前2h進食清流質是安全的，與禁食相比對胃內容物量無影響。隨后的2項薈萃分析結果亦表明，與傳統的術前整晚禁食相比，麻醉前2h進水不影響患者胃內容物量或胃內pH值，極少發生誤吸和反流【26】；術前進水患者較禁食者饑餓感、饑渴感降低，舒適度提升，活動能力更好，并且術前進食液體量對臨床結局無影響【27】。最近，Lambert和Carey【28】對現有的關于圍手術期準備的指南進行了系統性回顧和質量評估，發現術前禁食最小化、進食清流質者只需禁食2h、術后早期經口進流體食物這幾項推薦意見都有強大且一致的證據支持。因此，目前許多國家的麻醉學會更新指南時均推薦無胃腸道動力障礙患者麻醉前6h允許進軟食，前2h允許進食清流質【29-30】。

術前12h飲800ml或術前2～3h飲400ml含12.5%碳水化合物的飲料能減少禁食和手術所導致的分解代謝效應。術前隔夜禁食可抑制胰島素分泌并促進分解激素（胰高血糖素、糖皮質激素）釋放，而飲用含碳水化合物飲料能有效提高胰島素水平、降低術后胰島素抵抗、維持糖原儲備、減少肌肉分解、提高肌力、維護免疫功能【31】。因某些原因無法進食或進水的患者，術前靜脈輸注葡萄糖（5mg/kg/min）也能減少術后胰島素抵抗和蛋白質丟失，有利于患者康復。因此，術前飲用含碳水化合物飲料已被納入加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的一系列舉措中【32】。

迄今共有4項薈萃分析及系統性綜述回顧了術前飲用含碳水化合物飲料相較于傳統術前禁食對于患者的益處。一項薈萃分析納入21項RCT共1685例患者，結果顯示術前飲用含碳水化合物飲料較傳統禁食能減少大型腹部手術患者的住院時間和手術后胰島素抵抗【33】。但對于肥胖、美國麻醉師協會分級≥Ⅲ級、合并糖尿病及急診手術患者來說，術前飲用含碳水化合物飲料的有效性證據仍不足。一項系統性綜述納入17項RCT共1445例患者，結果顯示術前飲用含碳水化合物飲料能改善患者胰島素抵抗并提高各項術后舒適指數，包括饑餓感、饑渴感、焦慮和惡心，但能否防止肌肉流失尚無定論【34】。Li等【35】通過薈萃分析發現，術前飲用含碳水化合物飲料較隔夜禁食患者手術結束時血糖增高幅度小，術后胰島素敏感指數降低更輕微，前者能改善術后胰島素抵抗。Smith等【36】通過薈萃分析發現，術前飲用含碳水化合物飲料較禁食或飲用安慰劑患者住院時間縮短，前者能縮短術后排氣時間，提高術后胰島素敏感性。

目前尚缺少糖尿病患者術前飲用含碳水化合物飲料的安全性及臨床獲益方面的研究。對于存在胃排空延遲或誤吸風險患者，應由麻醉醫師進行相應的個體化評估。問題：哪些患者需要接受圍手術期營養支持？

推薦4A：營養狀況良好患者無需營養支持，重度營養不良患者推薦術前使用營養支持（證據級別：高；強烈推薦）。

推薦4B：中度營養不良患者術前營養支持也能獲益（證據級別：低；有條件推薦）。

推薦4C：術前已經實施營養支持的患者，或嚴重營養不良而術前未進行營養支持的患者，術后應接受營養支持（證據級別：中；有條件推薦）。

證據及評價：營養不良不僅損害機體組織、器官的生理功能，而且可增加手術風險、手術后并發癥發生率及病死率。圍手術期營養支持的目的是改善患者的營養狀況或減輕營養不良程度，維持機體有效的代謝和機體器官、組織功能，提高其對手術創傷的耐受性，減少或避免術后并發癥和降低病死率。然而，多年來的研究結果顯示，圍手術期營養支持與患者預后之間缺乏必然聯系。早年的一系列研究結果顯示，對于營養狀況良好或低度營養風險患者，圍手術期營養支持并無益處，只有嚴重營養不良患者才能從中獲益，歷年的美國腸外腸內營養學會、歐洲腸外腸內營養學會指南對這一點也保持一致態度。我們對圍手術期營養支持對并發癥發生率、病死率及住院時間等臨床結局的作用進行薈萃分析，納入標準為：（1）手術類型：各類型手術；（2）針對人群：成人患者，不包括兒童；（3）人群特點：不限定患者的營養狀態；（4）營養支持時間：術前、術后或術前＋術后；（5）營養支持方式：EN、PN或EN＋PN與常規補液比較；（6）營養制劑：標準制劑，不包含過低或過高能量、特定氨基酸、免疫營養素制劑；（7）臨床結局指標：非感染性并發癥、感染并發癥和病死率；共納入21篇RCT，結果顯示，如果不選擇患者（不管是否存在營養不良），圍手術期營養支持在非感染性并發癥發生率（RR=1.09，95% CI：0.92～1.30，P=0.32）、感染并發癥發生率（RR=1.03，95% CI：0.91～1.17，P=0.59）和病死率（RR=0.86，95% CI：0.64～1.17，P=0.33）等臨床結局上并未帶來明顯獲益。

重度營養不良患者、中等程度營養不良而需要接受大手術的患者，尤其是重大、復雜手術后預計出現嚴重應激狀態的危重患者，往往不能耐受長時間營養缺乏。歐洲腸外腸內營養學會指南推薦對中、重度營養不良患者予以7～14d的術前營養支持，并建議推遲手術時間。加拿大腫瘤協會的研究結果顯示，非急癥的結腸腫瘤患者在確診后即使推遲6周進行手術，最終的病死率或總體生存率不會受到影響【37】。圍手術期營養支持療效與患者術前的營養狀況密切相關，術前重度營養不良或嚴重低蛋白血癥將影響術后營養支持效果，而術前營養支持有助于減輕患者分解代謝狀態并促使機體轉變為合成代謝狀態【38】。最近的一項薈萃分析結果顯示，對中、重度營養不良患者進行營養支持可有效地降低并發癥發生率和病死率，縮短住院時間【11】。我們對圍手術期營養支持對營養不良患者臨床結局的作用進行薈萃分析，納入標準：（1）人群特點：各種營養不良；（2）評定標準：NRI≤100、SGA評定為B或C級、NRS-2002≥3、6個月內體重丟失≥10%等；（3）其余納入標準同前；共納入18篇RCT，結果顯示，圍手術期營養支持在非感染性并發癥發生率（RR=0.67；95% CI：0.54～0.84；P=0.000）、感染并發癥發生率（RR=0.78；95% CI：0.66～0.93；P=0.005）方面可帶來明顯獲益，但病死率（RR=0.77；95% CI：0.54～1.11；P=0.16）無獲益。

大量的證據表明，營養不良特別是嚴重營養不良患者可以從合理的營養支持中獲益。圍手術期手術后營養支持的指征有：（1）術前因中、重度營養不良而接受營養支持的患者；（2）嚴重營養不良由于各種原因術前未進行營養支持的患者；（3）嚴重創傷應激、估計術后不能進食時間超過7d的患者；（4）術后出現嚴重并發癥需長時間禁食，或存在代謝明顯增加的患者。上述患者接受術后營養支持可以獲益。

推薦5：預計圍手術期不能經口進食時間超過7d或無法攝入能量和蛋白質目標需要量的60%～75%超過10d的患者，圍手術期需明顯提升營養狀況或存在嚴重代謝障礙風險的患者，推薦應用營養支持（證據級別：低；有條件推薦）。

證據及評價：充足的能量和蛋白質是保證營養療效和臨床結局的重要因素，能量及蛋白質不足可造成機體組織消耗，影響器官的結構和功能，從而影響患者預后。早年的研究結果證實，大部分手術患者如果圍手術期1周內能夠自主進食（＞60%能量目標需要量），和接受營養支持者相比其臨床結局無明顯差別。相反，無法進食超過10d且無營養支持患者其病死率、住院時間均明顯增加【39】。Neumayer等【40】發現術后足量（＞60%能量和蛋白質目標需要量）和術后早期（48h內）營養支持能明顯降低術后住院時間和費用。Tsai等【41】對外科重癥患者進行回顧性分析，發現入院后接受＜60%能量目標需要量的患者較≥60%者死亡風險明顯升高。最近美國胃腸學院在住院患者營養支持指南中推薦高營養風險或5～7d無法經口進食的住院患者應進行營養支持【42】。

存在嚴重代謝障礙風險尤其是重癥患者，包括創傷、重癥急性胰腺炎、腹腔開放、腹膜炎及各種情況導致的休克患者，會發生一系列代謝及免疫反應并導致機體組織消耗、切口愈合不良、活動能力下降、易患感染及認知能力受損等負面影響。營養支持對具有嚴重代謝障礙的重癥患者的臨床結局具有潛在的積極影響。McClave等【43】和Pupelis等【44】的研究結果均顯示，需要手術的重癥急性胰腺炎患者，接受營養支持較無營養支持者病死率明顯降低。最近法國的一項大型多中心隊列研究結果顯示，對休克患者48h內實施營養干預，無論途徑如何，均能降低病死率【45】。問題：如何確定手術患者能量及蛋白質的目標需要量？

推薦6A：圍手術期患者能量目標需要量首選間接測熱法實際測量，無法測定時可采用體重公式計算法（25～30kcal/kg/d，1kcal=4.184kJ）或能量預測公式法（證據級別：中；有條件推薦）。推薦6B：圍手術期患者蛋白質的目標需要量為1.5～2.0g/kg/d（證據級別：中；有條件推薦）。證據及評價：能量攝入量是影響營養療效和臨床結局的重要因素，能量缺乏或攝入不足可造成不同程度的蛋白質消耗，影響器官的結構和功能，從而影響患者預后。手術患者每天能量攝入量應盡可能接近機體能量消耗值，以保持能量平衡。采用間接測熱法測定機體靜息能量消耗值是判斷患者能量需要量的理想方法，可通過測定患者實際能量消耗值以指導患者的能量供給。近年來多項研究結果證實，應用間接測熱法指導營養支持較使用公式能避免過度喂養或喂養不足。

臨床上大多數情況下無法直接測量患者的能量消耗值，此時可采用體重公式計算法估算機體的能量需要量。目前認為，25～30kcal/kg/d能滿足大多數非肥胖患者圍手術期的能量需求，而體重指數≥30kg/m2的肥胖患者，推薦的能量攝入量為目標需要量的70%～80%。此外，還有許多能量預測公式可以用來估算機體的靜息能量消耗值，常用的公式有哈里斯-本尼迪克特（Harris-Benedict）公式、米夫林·圣喬爾（Mifflin St.Jeor）公式、斯科菲爾德（Schofield）公式、艾爾頓-瓊斯（Ireton-Jones）公式等，這些預測公式的總體準確性為40%～70%，無任何一種公式有明顯優勢。實際上，應用預測公式估計能量代謝需求雖然簡便但在應用過程中存在較多的缺陷，臨床上不同狀態患者的實際能量需要量是一個十分復雜的問題，許多情況下機體能量消耗值并不等于實際能量需要量，而且不同患者的能量消耗與能量利用效率之間的關系也不同。臨床上在使用這些公式估算機體能量目標需要量時還應考慮患者的具體情況。疾病狀態下機體能量代謝率通常有所升高，擇期手術約增加10%左右，嚴重創傷、多發性骨折、感染時可增加20%～30%，大面積燒傷時能量消耗增加最明顯，最大可增加100%左右。

足量蛋白質供給對患者的預后十分重要。最近的證據表明，相比單純提供目標需要量的能量，當能量和蛋白質均達到目標需要量時，危重患者的死亡風險可明顯降低【46-47】。蛋白質攝入不足會導致機體瘦組織群丟失，損害生理功能，在提供足夠能量的前提下，適當的氮補充可起到糾正負氮平衡、修復損傷的組織、合成蛋白質的作用。

過去認為充足的蛋白質供應量是1.2～1.5g/kg/d，但最近的研究結果表明，蛋白質供應量提高為1.5～2.0g/kg/d能達到更理想的治療效果，尤其是手術創傷大的患者蛋白質需求量更高【48-49】。當機體處于應激、創傷或感染狀態時，患者的蛋白分解增多，急性期蛋白合成增加，必需氨基酸需求量會相應增加，充足的蛋白質攝入能增加肌肉蛋白、肝臟急性期蛋白、免疫系統蛋白的合成，減少機體蛋白的凈丟失。氨基酸溶液是目前臨床上主要的蛋白質供給形式，選用理想配方的氨基酸溶液可達到較好的營養支持目的，并應在營養支持過程中定期評估蛋白需求量。問題：圍手術期如何選擇營養支持方式？

推薦7：圍手術期營養支持首選ONS或EN，EN無法實施或EN無法提供充足的能量和蛋白質時應補充或選擇PN（證據級別：中；強烈推薦）。

證據及評價：圍手術期營養支持有ONS、EN和PN三種方式，各有其適應證和優缺點，應用時往往需互相配合、取長補短。一般來說，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者應優先使用ONS或EN，如果EN無法滿足能量及蛋白質的目標量時可行PN補充。無法實施EN、營養需要量較高或希望在短時間內改善患者營養狀況時，則應選用PN。

多國營養學會均在指南中指出，營養不良的腫瘤患者和一些高風險的腹部手術患者，如果術前普通飲食無法滿足能量需求，推薦首先通過ONS補充營養。大量臨床研究結果顯示，ONS對于加速切口愈合、恢復機體組成、增加患者體重、減少術后并發癥發生率和再入院率、縮短住院時間、改善生活質量均有積極作用。Philipson等【50】的大樣本對照研究結果顯示，ONS可明顯降低住院患者的住院時間、住院期間費用和再住院率。多項薈萃分析結果顯示，對各種類型營養不良患者予以ONS支持可降低并發癥發生率及病死率。Cawood等【51】就高蛋白ONS的作用進行薈萃分析，納入36項RCT共3790例患者，發現高蛋白ONS營養支持能減少并發癥和再入院發生率，提高握力，增加體重。Liu等【52】對ONS在老年髖關節手術圍手術期的作用進行了薈萃分析，結果顯示ONS能提升血總蛋白濃度，降低切口、肺部、泌尿系統等感染并發癥發生率，但對病死率無影響。因此，包括歐洲腸外腸內營養學會在內的許多國際或國家營養學會的指南均推薦對營養不良手術患者圍手術期應用ONS進行營養補充。

對于ONS無法實現目標需要量或無法經口進食的患者，先選擇通過管飼進行EN。多項針對外科（包括創傷、燒傷、頭顱外傷、大型擇期手術）患者的薈萃分析結果均證實了EN相比PN的潛在優勢。Elia等【53】通過薈萃分析發現，外科患者應用管飼較PN其住院時間及并發癥發生率減低，而病死率無差別。Mazaki和Ebisawa【54】對胃腸道手術患者術后使用EN和PN的情況進行了薈萃分析，納入29項研究共2552例患者，結果顯示使用EN者的總體并發癥、吻合口瘺、腹腔內膿腫發生率及住院時間均明顯下降。Peng等【55】對食管癌患者術后應用EN和PN進行薈萃分析，發現術后早期EN較PN能明顯減少術后肺部并發癥和吻合口瘺的發生，術后第8天EN組血清白蛋白和前白蛋白更高。但是，近年來隨著血糖管理技術提高、新型脂肪乳劑的問世、精確的營養底物供給及導管感染等風險的管控和處理，EN和PN之間的差異正在逐步縮小【56】。盡管如此，EN在維護腸道屏障功能和免疫功能、簡化血糖管理方面仍然具有優勢。

凡是需要進行圍手術期營養支持但又不能或不宜接受EN均為PN的適應證。EN絕對禁忌證包括消化道機械性梗阻，不受控制的腹膜炎、腸缺血及重度休克。對于這些無法使用EN的圍手術期營養不良患者，應進行PN支持。盡管近年來許多研究結果顯示，以前被認為是EN禁忌證的某些情況如非機械性腸梗阻、腹腔開放、早期腸瘺、胃腸道出血、腸壁水腫或使用升壓藥維持血壓穩定的患者，通過適量、謹慎的方法應用EN也有提高臨床結局的可能，但對營養不良患者或高風險患者，雖然能夠接受EN，然而由于疾病等原因EN無法提供機體對能量及蛋白質的目標需要量時仍需要補充或聯合應用PN。有研究結果顯示，當因各種原因無法經腸道途徑進行營養支持或經腸道營養支持無法滿足能量或蛋白質目標需要量的60%持續7～10d時，聯合PN能使患者獲益。美國胃腸學院在最新的指南中指出，住院患者第1周應用低能量PN能夠獲益，第2周一旦患者處于更穩定的狀態PN即可調整至100%能量和蛋白量目標需要量【42】。對于EN聯合PN的患者，隨著EN耐受性增加、PN需要量降低，兩者間的轉換需謹慎進行以防止過度喂養。通常來說，當EN提供的能量和蛋白質＞60%目標需要量時即可停用PN。圍手術期營養支持應持續7～10d，更短時間的營養支持則難以達到預期效果。

推薦8：經鼻胃管或鼻腸管喂養應作為圍手術期EN首選方式；如預計喂養時間＞4周，建議使用胃或空腸造瘺置管（證據級別：低；有條件推薦）。

證據及評價：EN管飼途徑有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃或空腸造瘺等多種，具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養時間長短、患者精神狀態及胃腸道功能，臨床上應根據具體情況進行選擇。鼻胃管更符合生理，置管技術簡單，方便早期開始營養支持，絕大多數患者都能適用、耐受，只有當胃喂養難以耐受或患者有高吸入風險時才轉換為幽門后置管。小腸內喂養管的放置需要較高的技術，可能導致喂養開始的延誤。一項納入12項RCT的薈萃分析結果顯示，小腸喂養比胃喂養吸入性肺炎發生率降低，但住院時間、機械通氣輔助時間和病死率相當【57】。鼻胃管或鼻腸管留置超過4周會發生一系列并發癥，包括鼻部糜爛、鼻竇炎、食管潰瘍或梗阻等。因此，對于需要長期喂養的患者最好根據需要選擇通過內鏡、影像引導或手術行胃造瘺或空腸造瘺置管。經皮內鏡胃造瘺術及經皮影像引導下胃造瘺術的出現使患者有了更多的選擇，多項研究結果已表明這兩種方法較鼻胃管或鼻腸管對外科患者更為安全、有效，胸、腹部手術患者術后早期經鼻腸管和經空腸造瘺喂養的并發癥發生率和療效并無差異。對于胃、食管吻合手術患者推薦將喂養管放置于吻合口遠端。對于經腸喂養患者，管飼在腸道內的位置越低，反流誤吸風險也越低。多項研究的結果也證實，通過吻合口遠端置管（空腸造瘺術）或術中經鼻插至遠端（鼻空腸管）的方式對患者進行管飼更能使其在臨床結局方面獲益。

另一方面，管飼喂養應根據腸道耐受性從低流率開始（20～30ml/h），當患者耐受時逐漸增量，同時應密切監測患者的胃腸功能及管飼耐受性。對良好耐受患者，喂養量應該在72h內達到目標需要量，以優化營養支持的療效。對胃腸道耐受性較差的患者，喂養量應在7d內逐漸謹慎地達到目標需要量。劑型方面，對于大多數圍手術期使用EN的患者推薦使用標準聚合配方或高蛋白標準配方。

三、手術后營養支持

問題：術后應該何時開始進行營養支持，營養支持方式如何？

推薦9a：無法自主經口進食的高營養風險患者，應該在術后24 h內開始EN支持(證據級別：中；有條件推薦)。

推薦9b：術后營養支持首選EN，EN比PN能降低術后并發癥發生率、縮短住院時間，但耐受性差(證據級別：中；強烈推薦)。

推薦9c：具有營養支持指征但不宜或不能耐受EN患者應及早給予PN；如果EN攝入的能量和蛋白質<60%目標需要量，應聯合應用PN(證據級別：中；強烈推薦)。

證據及評價：手術后早期EN的重要性不僅僅是提供營養底物，更重要的意義在于降低機體高分解代謝反應和胰島素抵抗，減少炎性因子釋放、促進合成代謝和機體恢復，維護腸黏膜屏障及免疫功能，防止腸道細菌移位。大量臨床研究結果顯示，術后早期EN有助于改善營養狀態、促進切口愈合、減少并發癥、縮短住院時間。

手術后患者開始EN的時機基于兩類研究的證據，早期EN比推遲EN及早期EN比標準治療。多項ERAS指南推薦各種類型手術患者術后應鼓勵早期經口飲食，并根據患者耐受程度逐漸加量[58,59,60]。該領域迄今共有7項Meta分析的結果表明術后24 h內進食較禁食患者吻合口破裂、誤吸等并發癥發生率不僅不會增加，臨床結局反而能夠獲益。Lewis等[61]通過一項納入11項RCT共837例胃腸道手術患者的Meta分析發現，術后早期ONS或EN并未增加吻合口破裂發生率，而且能降低感染并發癥發生率和住院時間，但術后嘔吐發生率有所增加。Zhuang等[62]對結直腸手術患者進行Meta分析發現，術后24 h內進食或EN比排氣后進食降低了術后總并發癥發生率，縮短了住院時間。Zhong等[11]對15篇RCT共3 831例外科患者進行Meta分析，發現營養支持能降低感染和非感染性并發癥發生率，縮短住院時間，但病死率和住院費用并無明顯差異。另一方面，Koretz和Lipman[63]發現早期EN僅能減少感染并發癥發生率，并不能改善病死率和住院時間。我們對既往的Meta分析進行分析，發現其納入的相關文獻較混雜且重復文獻較多；因此，重新篩選文獻對術后早期進食或EN和延遲進食或EN對外科手術患者臨床結局的作用進行Meta分析，納入標準：(1)手術類型：各類型手術；(2)針對人群：成人患者，不包括兒童及老年人；(3)人群特點：標準人群，部分研究未描述患者營養狀況；(4)時間及方式：術后24 h內通過腸內途徑進食(包括經口、胃腸營養管、造瘺置管等方式)，與傳統術后進食(排氣后逐步過渡至正常飲食)進行比較；共納入29篇RCT，結果顯示，術后24 h內開始進食或EN不會增加吻合口瘺發生率(RR＝0.87，95%CI：0.78～0.97，P＝0.10)，可降低總體并發癥發生率(RR＝0.72，95%CI：0.49～1.06，P＝0.01)，縮短住院時間(MD＝-1.07 d，95%CI：-1.34～-0.79，P＝0.00)，病死率無差異(RR＝1.08，95%CI：0.63～1.87，P＝0.77)。

手術后營養支持方式同樣首選EN，EN較PN具備優勢的證據在術前部分中已闡明，對術后患者來說也是如此。Bozzetti等[64]發現，胃腸道手術后EN較PN能降低并發癥發生率和住院時間，病死率及術后排氣時間也有降低趨勢。Peng等[55]對食管癌患者食管切除術后應用EN或PN進行了Meta分析，發現術后早期EN較PN能明顯減少術后肺部并發癥和吻合口瘺的發生，且能提高術后血清蛋白濃度。Moore等[65]對高風險外科患者術后早期應用EN和PN的療效進行Meta分析，結果顯示EN能明顯降低膿毒癥發生率。盡管術后早期EN對臨床結局的益處已經被證實，但值得注意的是，許多范圍廣泛、操作復雜的手術后早期，患者血流動力學不穩定、內環境紊亂、胃腸道功能嚴重受損，早期EN往往難以實施，或者單純EN難以滿足機體對能量和蛋白質的需求，而長時間的能量及蛋白質負平衡將會增加并發癥發生率和病死率，此時聯合應用PN可改善臨床結局。Nagata等[66]發現胰十二指腸切除術患者單獨應用EN時中斷率較高，導致能量和蛋白質攝入不足，而EN與PN聯合應用耐受性良好，可提高胰島素敏感性，從而獲得最佳臨床治療效果。國內也有相似的研究，結果顯示術后EN聯合PN比單獨應用PN感染并發癥減少、住院時間縮短、胃排空障礙發生率降低[67,68,69]。因此，當EN攝入不足時應聯合PN，而無法通過胃腸道途徑提供營養支持的患者應及時應用PN。一項包含ICU患者的大型觀察性研究結果顯示，在高營養風險患者中，能量供應量≥80%目標需求量與最低病死率相關，臨床上應根據患者的耐受性決定增加EN供應量的速度和積極度，不足部分通過PN補充[70]。因此，對于高營養風險患者，如果無法實施EN或EN無法滿足機體能量及蛋白質需求時，應盡快啟動PN，補充PN比標準治療對這些患者更有益，這個結論亦被其他多個Meta分析的結果證實。盡管如此，對于術后患者何時開始應用補充性PN仍需要更多大型臨床研究來提供證據。

四、EN和PN制劑的選擇

問題：哪些患者需要特殊類型營養制劑或藥理營養素？

推薦10a：大多數手術患者能從免疫增強型EN制劑中獲益。免疫增強型EN制劑能減少術后感染并發癥、縮短住院時間，但對病死率無明顯影響(證據級別：低；有條件推薦)。

推薦10b：有膿毒癥或血流動力學不穩定的患者不推薦使用含精氨酸的免疫增強型EN制劑(證據級別：低；有條件推薦)。

證據及評價：免疫增強型EN制劑是在標準型EN制劑基礎上添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3PUFA)、核苷酸或抗氧化營養素等特殊營養物質，利用這些物質的藥理作用達到調節機體代謝和免疫功能的目的。迄今為止關于免疫增強型EN制劑在外科患者中應用的Meta分析共有15項，絕大多數研究結果提示其可改善患者免疫功能、降低感染性并發癥發生率、縮短住院時間、改善臨床預后[71,72,73,74,75]。Osland等[71]對21項RCT共2 005例患者進行Meta分析，結果顯示圍手術期或術后使用免疫增強型EN制劑較標準EN制劑能減少感染并發癥和住院時間，降低吻合口破裂發生率，但單獨于術前使用未見明顯獲益，病死率無差異。Hegazi等[72]研究發現，免疫增強型EN制劑較常規飲食能減少感染并發癥發生率，縮短住院時間。Song等[73]通過Meta分析發現，胃腸道腫瘤患者術前、術后或圍手術期使用免疫增強型EN制劑較標準EN制劑能減少術后感染和非感染性并發癥，縮短住院時間。Lei等[74]對7項RCT共501例肝移植患者進行Meta分析，發現圍手術期應用免疫增強型EN制劑較標準EN制劑能減少感染并發癥和住院時間，但并不能降低病死率和排斥反應。Wong和Aly[75]對19項RCT共2 016例上消化道手術患者進行Meta分析，發現術后使用免疫增強型EN制劑能減少切口感染并發癥和住院時間，但其他并發癥發生率和病死率無明顯差異。最近的2項RCT的結果也證實，圍手術期免疫增強型EN制劑較標準EN制劑能明顯減少切口感染并發癥[76,77]。因此，美國腸外腸內營養學會腫瘤指南、歐洲腸外腸內營養學會指南和ERAS指南均推薦圍手術期應用免疫增強型營養制劑。

盡管如此，近年來多項設計良好的研究結果卻顯示，免疫增強型EN制劑對食管、胃切除術或肝切除、肝移植患者并無益處[78,79,80]，甚至會加重某些患者(如嚴重感染、感染性休克)的病情。為此，免疫增強型EN制劑被建議慎用于血流動力學不穩定的膿毒癥患者，以免造成免疫調節系統紊亂。事實上，產生上述結果是因為某些免疫增強型EN制劑中精氨酸含量過高。精氨酸作為一氧化氮合成的底物，可增加一氧化氮合成，進而促進感染、炎癥狀況下血管舒張、氧化應激損害增加，加重血流動力學不穩定和器官衰竭[81]。因此，最新的美國腸外腸內營養學會重癥指南認為，對于嚴重膿毒癥患者不應常規使用含精氨酸的免疫增強型EN制劑[82]。

推薦11a：需長時間全PN支持的患者可通過添加谷氨酰胺獲益(證據級別：中；有條件推薦)。推薦11b：嚴重肝功能不全或腎功能衰竭患者，以及血流動力學不穩定的不易復蘇的休克患者，無論是EN還是PN均不推薦添加谷氨酰胺(證據級別：低；有條件推薦)。

證據及評價：谷氨酰胺是機體中含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸的50%，是合成氨基酸、蛋白質、核酸和許多其他生物分子的前體物質，在肝、腎、小腸和骨骼肌代謝中起重要調節作用，是在機體內各器官間轉運氨基酸和氮的主要載體，也是所有快速增殖細胞如小腸黏膜細胞、淋巴細胞等生長、修復特需的能源物質，對維護腸道黏膜結構和功能的完整性起著十分重要的作用。手術創傷、燒傷、感染等應激狀態下，血漿與骨骼肌內谷氨酰胺含量明顯下降，導致蛋白質合成障礙、腸黏膜萎縮、免疫機能受損。此時補充外源性谷氨酰胺可通過增加血漿和肌肉中谷氨酰胺濃度，促進蛋白質合成，改善機體免疫抑制狀態，減輕氧化應激損害，調控細胞因子、炎性介質的產生和釋放，防止腸黏膜萎縮，減少腸道細菌及內毒素移位，從而改善患者的臨床結局。

有關谷氨酰胺的研究由來已久，大量的臨床研究及Meta分析結果均顯示，PN中添加谷氨酰胺可促進外科患者術后正氮平衡、降低感染性并發癥發生率、縮短住院時間、提高生存率[83,84,85,86,87]。Sandini等[88]針對PN＋谷氨酰胺在大型擇期腹部手術患者中作用的Meta分析共納入19項RCT共1 243例患者，結果顯示添加谷氨酰胺對總體病死率和感染并發癥發生率無影響，但能縮短住院時間。同樣，Bollhalder等[89]對外科及重癥患者的Meta分析結果也顯示，PN＋谷氨酰胺可降低感染并發癥發生率和住院時間，并有降低病死率的趨勢。但最近的數個多中心RCT結果顯示，胃腸道、血管、心臟等術后重癥患者PN時添加谷氨酰胺對病死率、感染并發癥發生率及住院時間無明顯影響[90,91]。盡管如此，目前國際上絕大多數營養學會和機構均推薦對需要PN支持的手術患者添加谷氨酰胺，以利于改善臨床結局。

有關外科重癥患者PN時是否應添加谷氨酰胺，近年來數項RCT或Meta分析的結果并不一致。Wischmeyer等[92]報告的Meta分析納入26項RCT共2 484例重癥患者，結果顯示PN中添加谷氨酰胺能降低住院期間病死率及感染并發癥發生率，減少住院時間和ICU停留時間。Chen等[93]對PN添加谷氨酰胺在重癥患者中的作用進行Meta分析，結果顯示添加谷氨酰胺能降低院內感染率，對住院時間及病死率無影響。REDOX研究的結果顯示，對于存在多器官功能衰竭或血流動力學不穩定需要升壓藥支持的休克患者，應用較高劑量谷氨酰胺(>0.5g·kg-1·d-1)可能有潛在不良影響[94]。Pasin等[95]對重癥患者PN時添加谷氨酰胺的效果進行Meta分析，納入5項RCT共2 463例患者，結果顯示添加谷氨酰胺較無添加者病死率升高(35%比31%)，但對單中心1 645例患者的分析結果卻顯示，添加谷氨酰胺可以降低病死率(20%比23%)。最近Oldani等[96]報告的Meta分析結果顯示，重癥患者PN時添加谷氨酰胺未能降低住院期間病死率、ICU病死率及感染并發癥發生率。有學者認為，上述結果的差異與補充谷氨酰胺導致血漿氨基酸譜失衡、疾病的嚴重程度(如休克、多器官功能衰竭)及是否存在谷氨酰胺缺乏有關[97]。

van Zanten等[98]對EN中添加谷氨酰胺用于重癥患者營養支持的效果進行Meta分析，納入11項RCT共1 079例患者，結果顯示與標準EN相比，住院期間病死率、感染并發癥和ICU停留時間并無差異，但能縮短總住院時間。在燒傷患者中，EN中添加谷氨酰胺能降低住院期間病死率、縮短住院時間。McClave等[82]對EN中添加谷氨酰胺是否能改善外科重癥患者的臨床結局進行Meta分析，納入5篇RCT共558例包含創傷、燒傷及各種外科疾病的ICU患者，并未發現其在病死率、感染、住院時間上產生獲益。因此，美國腸外腸內營養學會在其最新的重癥指南中并不推薦在對重癥患者應用EN或PN時常規添加谷氨酰胺[82]。

推薦12a：大多數需要PN的外科患者可以通過補充ω-3PUFA獲益(證據級別：低；有條件推薦)。推薦12b：PN中應用ω-3PUFA可改善外科重癥患者的臨床結局(證據級別：中；強烈推薦)。證據及評價：臨床證據表明，PN時補充ω-3PUFA可改善擇期手術、多發傷、腦外傷、腹部大手術及冠狀動脈旁路移植術患者的預后。此外，嚴重創傷、感染及急性呼吸窘迫綜合征等重癥患者，補充ω-3PUFA有助于改善應激后炎癥反應、器官功能，減少機械通氣時間、ICU停留時間和住院時間，降低并發癥發生率及病死率。研究結果表明，ω-3PUFA可通過改變細胞膜磷脂構成、增加膜流動性，影響細胞膜上受體的空間構象和離子通道，進而影響細胞功能分子的合成、抑制信號轉導。此外，ω-3PUFA調節類二十烷酸、細胞因子的合成，調控基因、信號分子和轉錄因子的表達，改變脂筏的脂肪酸組成及結構，影響各種炎癥介質、細胞因子的合成及白細胞的活性，從而減少炎性介質的產生與釋放，促進巨噬細胞的吞噬功能，具有抗炎、改善機體免疫機能的作用。此外，ω-3PUFA還參與細胞代謝產物調節受體介導的多種信號轉導通路，包括跨膜受體介導、核受體介導的信號轉導通路，最終影響基因表達，引起細胞代謝、增殖、分化、凋亡等一系列的改變。

多項臨床研究結果顯示，腹部手術后患者補充魚油脂肪乳劑，有助于改善應激后炎癥反應及肝臟、胰腺功能，減少術后機械通氣時間、縮短住院時間、降低再入ICU率及病死率。對于膿毒癥患者，ω-3PUFA可通過調節炎性因子合成，降低感染率、ICU停留時間及總住院時間，提高生存率[99,100,101]。Meta分析結果顯示，外科患者PN中添加魚油能減少感染并發癥，縮短住院時間和ICU停留時間[102,103]。我們通過文獻檢索發現上述的臨床研究及Meta分析時間較早，納入的研究異質性大，混雜了各類重癥患者；因此，重新篩選文獻對術后PN時添加ω-3PUFA對外科手術患者臨床結局的作用進行Meta分析。納入標準：(1)手術類型：各類型手術；(2)針對人群：成人患者，不包括兒童及老年人；(3)人群特點：標準人群，其中部分研究未作營養評定；(4)營養支持時間：術后；(5)營養支持方式：添加魚油的PN，與添加長鏈脂肪乳或中-長鏈脂肪乳或二者皆有(等熱等氮)的PN；共納入19篇RCT，結果顯示，PN時添加魚油能使患者在感染并發癥發生率(RR＝0.55，95%CI：0.41～0.73，P＝0.000)、住院時間(MD＝-1.42 d，95%CI：-2.46～-0.38，P＝0.007)方面獲益，對病死率(RR＝1.18，95%CI：0.56～2.48，P＝0.66)無明顯影響。

ω-3PUFA另一值得關注的效應是其對器官的保護作用和對重癥患者的效果。多項研究結果表明，ω-3PUFA可降低肺動脈壓，改善肺血管通透性及肺功能，可明顯改善敗血癥和急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征患者的氧合作用，降低急性呼吸窘迫綜合征病死率，縮短機械通氣時間與ICU停留時間，改善預后[104]。多項針對重癥及外科患者PN中添加魚油的Meta分析結果也顯示，重癥患者PN時添加魚油是安全的，能明顯降低感染并發癥發生率，縮短住院時間及ICU停留時間，但對病死率無影響[105,106,107,108]。因此，美國腸外腸內營養學會在最新的重癥指南中也推薦重癥患者需要PN支持時應添加ω-3PUFA[82]。

值得注意的是，ω-3PUFA改善預后的效果具有劑量依賴性，同時其作用還與疾病的嚴重程度和應用時機有關。目前大多數專家建議ω-3PUFA應盡可能在疾病及應激的早期使用，推薦劑量為0.10～0.20 g·kg-1·d-1。

五、特殊類型手術圍手術期處理

問題：器官移植患者如何進行合理的營養支持？

推薦13a：對于器官捐獻者和受者的圍手術期營養支持推薦意見與大手術患者相同(證據級別：低；強烈推薦)。

推薦13b：心、肺、肝、胰腺和腎移植術后患者推薦盡早開始經口飲食或24 h內啟動EN，EN無法滿足患者能量及蛋白質目標需要量時應盡早行PN補充(證據級別：低；有條件推薦)。

證據及評價：器官移植患者由于器官功能衰竭，常存在不同程度的代謝紊亂和營養障礙。因此，營養不良及肌減少癥是等待器官移植患者的常見問題，并且是術后并發癥發生的預后因素[109,110,111]。Merli等[109]發現53%的肝移植患者有不同程度的營養不良，且術前營養不良與住院期間感染并發癥發生率明顯相關。此外，手術應激會增加機體能量需求及分解代謝，勢必加重營養不良，影響患者的臨床結局。大量證據表明，圍手術期合理的營養支持與移植器官的功能及患者的臨床結局密切相關，可降低圍手術期并發癥發生率和病死率。F?rli等[112]發現，通過ONS加強營養補充能明顯增加肺移植患者的體重，改善其營養狀況。等待肝移植的營養不良患者術前EN或術后全PN均能明顯改善患者的蛋白代謝和營養狀況，降低術后并發癥發生率，縮短機械通氣時間和ICU停留時間。器官移植患者圍手術期既有創傷應激的代謝特征，又有器官移植的特殊營養需求。臨床上根據移植時間將器官移植患者營養支持分為移植前期、移植后急性期和移植后慢性期，在各個時期應根據具體情況進行合理的代謝和營養支持。移植前營養支持的目的是維持或改善移植患者營養狀況，抑制或減少體脂和瘦組織群丟失，使患者維持良好的代謝狀態，等待移植。營養物質的需要量和成分的選擇取決于患者的營養狀況、年齡、代謝狀態，是否存在感染、吸收不良或額外丟失等，同時應維持機體內環境穩定，糾正維生素和微量元素的缺乏。器官移植術后機體代謝變化與大手術后一致，同時還要考慮患者原有的疾病狀態，移植器官的功能尚未完全恢復及免疫抑制劑對機體代謝的影響。因此，器官移植后營養物質的需要量以維持器官功能和恢復體內營養物質儲存為目標，移植后急性期機體能量的目標需要量與一般大手術患者相同，為25～30 kcal·kg-1·d-1或1.3～1.5倍靜息能量消耗值，有條件時最好采用間接測熱法實際測定移植術后患者每天的能量消耗值，根據實際能量消耗情況給予營養支持，以防止過度喂養。供能物質中碳水化合物占非蛋白質能量的50%～70%，脂肪乳劑占30%～50%，蛋白質的供給量為1.5～2.0 g·kg-1·d-1。因此，歐洲腸外腸內營養學會及德國營養學會指南均建議器官移植患者營養支持推薦意見與大型腹部手術患者相似[113,114]。

器官移植患者營養支持方式取決于移植器官的功能、胃腸道功能及營養需求，原則上與一般大手術后或重癥患者相同，只要患者胃腸道功能正常或具有部分胃腸道功能時，盡可能選用EN。研究結果證實，對于各類型移植術后患者，早期經口進食均安全有效。多項肝移植研究結果顯示，術后早期EN可降低感染并發癥和膿毒癥發生率[115,116]。EN中添加腸道益生菌則能進一步降低肝移植患者感染并發癥發生率[117]。Sawas等[118]對肝移植患者EN時添加益生菌進行Meta分析，納入4項RCT共246例患者，結果顯示術前或術后早期經口進食中添加益生菌可降低術后感染并發癥發生率，縮短住院時間和ICU停留時間。另一方面，與腹部大手術一樣，如果腸道功能障礙無法進行EN，或EN無法滿足機體對能量及蛋白質的需求時，應考慮PN。此外，小腸移植術后早期移植腸功能未恢復患者、器官移植術后出現嚴重排異或并發腸梗阻、膽瘺、胃腸道瘺、消化道出血等患者，常需要全PN支持。問題：減重手術患者是否需要實施營養支持？

推薦14a：減重手術患者圍手術期應常規進行全面營養評定；肥胖者維生素B1、B12及微量元素缺乏風險高，圍手術期應注意通過口服或經靜脈途徑加以補充(證據級別：低；強烈推薦)。

推薦14b：需要營養支持患者的能量目標需要量首選間接測熱法實際測定，無法測定時非重癥患者采用Mifflin-St.Jeor公式、重癥患者采用Penn State University公式估算，也可按照體重計算公式估算；蛋白質攝入量為理想體重1.5～2.0g·kg-1·d-1(證據級別：低；有條件推薦)。

推薦14c：減重手術后應盡早經口進食，從液體到軟食再到固體，選用富含蛋白質類食物(證據級別：低；有條件推薦)。

證據及評價：減重手術是重度肥胖癥患者獲得長期、穩定減重效果的唯一方法，也是治療肥胖相關2型糖尿病、原發性高血壓、高脂血癥和阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等代謝紊亂性疾病的最有效方法，臨床應用日趨廣泛。肥胖本身是營養不良的危險因素，Kee等[119]的研究結果顯示，體重指數>25 kg/m2的住院患者中，57%存在營養不良，而體重指數>30 kg/m2的患者營養不良的相對危險度為1.5。此外，肥胖患者常因限制飲食和攝入水果、蔬菜過少存在微量營養素缺乏，長期久坐不動又會加重機體瘦組織群丟失。另一方面，由于減重手術往往通過改變機體的代謝方式來發揮減重作用，從而引起機體對營養素的吸收方式和吸收程度發生較大變化，因此術后患者常因營養物質吸收不足而導致營養不良，加重營養不良風險[120,121,122]。

蛋白質、鐵、鈣、維生素D、維生素B1及維生素B12缺乏是減重手術后最常見的營養不良類型，有資料顯示，近30%的患者手術后存在宏量營養素和(或)微量營養素缺乏，其原因通常是進食減少、進食習慣改變及吸收不良等。營養素缺乏的種類及程度取決于手術方式、飲食習慣的改變及其他手術相關的胃腸道并發癥。Ernst等[123]對232例減重手術患者進行術前營養評定，結果顯示清蛋白缺乏的比例為12.5%，鐵蛋白缺乏6.9%，磷缺乏8.0%，鎂缺乏4.7%，鋅缺乏24.6%，葉酸缺乏3.4%，維生素B12缺乏18.1%，重度25-羥基維生素D3缺乏25.4%，硒缺乏32.6%，維生素B3缺乏5.6%，維生素B6缺乏2.2%，維生素E缺乏2.2%。de Luis等[124]對115例女性減重手術患者進行術前檢測發現，清蛋白和前清蛋白缺乏的比例分別為6.1%和21.7%，鐵蛋白缺乏5.2%，中度維生素D缺乏71.3%，重度維生素D缺乏26.1%，維生素B12缺乏9.5%，葉酸缺乏25.2%，銅缺乏67.8%，鋅缺乏73.9%。Wang等[125]對211例減重手術中國患者進行術前營養評定發現，清蛋白缺乏比例為11.8%，維生素B9缺乏32.2%，維生素B12缺乏4.7%，鈣缺乏13.7%，磷缺乏10.4%，鐵缺乏9%，維生素D缺乏80%。van Rutte等[126]發現407例行袖狀胃切除術患者術前存在貧血，鐵蛋白、葉酸及維生素D缺乏，此現象在減重手術后1年仍存在甚至更嚴重。因此，此類人群圍手術期應注意口服或靜脈補充以上微量營養素，并于術后長期密切監測其血液濃度，糾正異常。

對于需要營養支持的減重手術患者，推薦采用間接測熱法測定機體靜息能量消耗值以確定患者能量目標需要量，避免過度喂養或喂養不足；無法實際測量患者能量消耗值時可采用預測公式來估算。多項研究結果顯示，對于接受減重手術的普通肥胖患者，Mifflin-St.Jeor公式較其他公式估算能量目標需求量的準確性更高；而對于重癥患者，Penn State University公式準確性最高，高估或低估的可能性最小[127]。因此，美國腸外腸內營養學會指南推薦住院肥胖患者無法進行能量消耗測定時選擇Mifflin-St.Jeor公式估算患者能量目標需要量，而重癥非肥胖患者則首選Penn State University公式進行估算[128]。此外，臨床上也可采用體重公式計算法估算機體的能量目標需要量，對于體重指數30～50 kg/m2的患者按實際體重11～14 kcal·kg-1·d-

1、體重指數>50 kg/m2的患者按理想體重22～25 kcal·kg-1·d-1供給[129]。

充足的蛋白質攝入對于減重手術患者十分重要，多項研究結果表明，蛋白質攝入不足會導致瘦組織群丟失增加、代謝率降低和機體生理功能受損。相反，足量的蛋白質供給則能提高術后進食滿足感、促進體重下降，更利于身體組分恢復。因此，國際上大多數相關指南均推薦減重手術患者圍手術期蛋白質攝入量為60～120 g/d，或根據理想體重1.5 g·kg-1·d-1供給；重癥肥胖患者蛋白質量補充量應更高，達到實際體重1.2 g·kg-1·d-1或理想體重2.0～2.5 g·kg-1·d-1[82]。

目前大多數減重手術均采用腹腔鏡手術方式，一般無須長時間禁食，在術后24 h內即可以開始嘗試少量飲水，同時判斷胃腸道活動恢復情況。如果胃排空正常即可以開始進食低糖清流質，進食飲水均應緩慢持續以避免傾倒綜合征，并根據手術類型逐漸增加所進食物的體積。在制劑上可選用經過工業化生產的含完整營養素的營養補充劑，以保證宏量營養素及維生素、礦物質和微量元素等微量營養素的供給。經過1～2 d的適應后，即可攝取自然的流質飲食，同時可補充一定量的EN制劑和蛋白質組件，以保證每天足夠的蛋白質攝入量。能量及蛋白質的攝入量按照機體需要量逐漸增加以達到目標需要量，同時應保證足量維生素及微量元素的攝入。

對于高營養風險的減重手術患者，術后應考慮行營養支持(EN或PN)，非重癥患者如果5～7 d或重癥患者3～7 d無法經EN滿足機體營養需求時應采用PN。減重手術患者一旦出現手術相關并發癥如吻合口瘺等時，營養支持策略應參考重癥或重癥肥胖營養支持的相關指南推薦意見。

參與共識編寫及討論的專家：于健春(北京協和醫院)、吳國豪(復旦大學附屬中山醫院)、韋軍民(北京醫院)、楊樺(第三軍醫大學新橋醫院)、王新穎(南京軍區南京總醫院)、伍曉汀(四川大學華西醫院)、田偉軍(天津醫科大學總醫院)、遲強(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院)、許媛(北京清華長庚醫院)、陳偉(北京協和醫院)、朱明煒(北京醫院)、周業平(北京積水潭醫院)、胡俊波(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)、王為忠(第四軍醫大學西京醫院)、彭曦(第三軍醫大學西南醫院)、王鳳安(河北醫科大學第二醫院)、徐鵬遠(昆明醫學院第二附屬醫院)、董明(中國醫科大學附屬第一醫院)、王烈(南京軍區福州總醫院)、毛翔宇(復旦大學附屬中山醫院)

執筆專家：吳國豪、毛翔宇