第一篇：馬臺西社區衛生服務中心高危患者治療協議書

馬臺西社區衛生服務中心高危患者治療協議書

尊敬的患者家屬

您好！鑒于病人目前病情危重。我院治療條件及技術力量有限，治療風險較大，病人在治療過程中隨時會出現生命危險，甚至意外死亡，我院根據病人情況，強烈建議您到縣級以上條件好的醫院治療，如您堅持在本院治療，我院會根據我院診斷積極搶救，合理用藥，盡我院百分之百的技術及設備力量，力求將危險降到最低，使患者的疾病得到最大程度的控制，我們會隨時記錄病人病情變化及用藥情況，在我們技術和醫療條件允許情況下盡最大努力搶救病人。但盡管如此，也不可完全避免意外情況發生。這就要求你對我們的治療理解和支持，我院醫生會和你詳細解釋病人情況，使你最大程度了解病人目前狀況，你在有充分的心理準備和理解的情況下在《馬臺西社區衛生服務中心高危患者治療協議書》上簽字。

病人如院時基本情況：

一、主訴（患者或家屬）：

二、查體：

三、初步診斷：

四、用藥情況：

患者姓名：年齡：性別：住址：

患者(或代理人)簽字:醫生簽字:

時間:_____年___月___日時間:_____年___月___日

第二篇：社區衛生服務中心家庭出診協議書

建通社區衛生服務中心家庭出診協議書

甲方__________社區中心 乙方_____________ 家庭電話_____________ 地址_____________ 為提高居民醫療保健和康復，提高衛生醫療服務水平，發展基層醫療，雙方接受以下條款的約定。

1、甲方提供醫療服務

2、乙方愿意接受醫療服務

3、確保雙方權益，特制訂此協議

4、望大家密切合作以保證用藥安全和治療成功

出診項目：

1、了解患者健康狀況，進行評估。

2、簽訂家庭醫生協議書。

3、開展基本醫療診療服務（一般常見病，多發病診療）。

4、慢病患者提供咨詢和指導。

5、測血壓，測血糖，心電圖。

6、開展基礎護理工作（導尿、胃管）

7、對孕婦進行產后訪視

8、嬰幼兒的健康指導與檢測（測黃疸）

甲方：

乙方：

年 月 日 年 月 日

第三篇：柳園街道辦事處社區衛生服務中心住院患者先診療后付費協議書

柳園街道辦事處社區衛生服務中心住院患者先診療后付費協議書

為了深入貫徹落實國家醫藥衛生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優質、安全、價廉的醫療衛生服務，經醫患雙方同意簽訂如下協議：

一、先診療付費服務范圍：

1、加入新型農村合作醫療并按規定及時繳納相關費用的聊城籍貫公民。

2、加入城市醫療保險并按規定及時繳納相關費用的聊城籍貫公民。

3、打架斗毆、交通事故、自殺自殘、各種外傷、中毒、計劃外生育、酗酒、吸毒、性病 等區醫保、區合管辦規定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內。

4、區醫保、區合管辦規定的不予的報銷醫療科目或藥物品種不在先診療后付費的范圍之內。

二、患者辦理住院時需向醫院（24 小時）提交當年有效的農村合作醫療證或城市醫療保險、戶口本、身份 證原件。有關證件在患者出院時繳納完自己負擔的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫院有權暫時扣留其有關證件，直至結算完 結。

三、患者住院期間，醫院每天向患者提供住院費用“一日清單”。患者對相關費用產生疑問 時可隨時向醫護人員咨詢，醫護人員要耐心解答患者的疑問，出現差錯及時糾正。醫護人員 應在患者出院前 1—2 天將患者住院期間治療總費用大概數額告知患者。

四、患者出院結算時，只需繳納合作醫療報銷后自己應該承擔的部分。

五、醫患雙方要嚴格遵守本協議有關內容，如有違反，自愿承擔法律責任。患者惡意逃費者，醫院將起訴至法院，追究責任人法律責任。

六、對因病情需要轉診的，在轉診后 2 日內到醫院辦理結算手續。

七、本協議一式兩份，醫患雙方各持一份。

醫療單位：

患者簽字：

（親屬代簽）：

第四篇：民樂縣社區衛生服務中心家庭醫生服務協議書---最新版

民樂縣社區衛生服務中心家庭醫生服務協議書

甲方：民樂縣街道社區衛生服務中心（站）

乙方：（家庭成員代表或戶主姓名）

聯系電話：手機座機

健康檔案號：地址：

甲、乙雙方共同確定以下人員為乙方提供社區衛生服務的家庭醫生式服務團隊。

團隊成員：

聯系電話：手機座機

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定：

一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費社區衛生服務項目和內容：1.為家庭成員建立健康檔案；2.結合城鄉居民的健康問題，提供形式多樣、簡明易懂的健康教育和健康指導；3.0-6歲兒童國家免疫規劃疫苗接種；4.0～6歲兒童健康管理服務；5.孕產婦健康管理服務；6.65歲以上老年人健康管理服務；7.35歲及以上原發性高血壓患者健康管理服務；8.35歲及以上2型糖尿病患者健康管理服務；

9.診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者健康管理服務；10.傳染病防治；11.中醫治未病服務；12.中醫適宜技術進家庭指導；13.幫助有需要者聯系轉診服務。

二、甲方在提供基本醫療的基礎上，根據乙方及其家庭成員服務的特點提供選擇性個性化服務項目和內容。

乙方：服務項目（寫序號）：

團隊成員:服務項目（寫序號）：；團隊成員:服務項目（寫序號）：； 團隊成員:服務項目（寫序號）：；團隊成員:服務項目（寫序號）：；

三、乙方及其家庭成員自愿接受甲方提供的服務，將自己的身體健康狀況和變化及時告知，并保證溝通通暢，積極配合甲方的服務。

四、以上13類服務中的基本公共衛生服務項目，不收取費用。乙方有特需約定的社區衛生服務項目，雙方可通過協商，增加、細化服務項目，并按照有關規定明確有償服務的項目、時間、內容和收費標準。本協議一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日生效，有效期年。期滿后如需解約，乙方須告知甲方，雙方簽字確認。雙方不提解約視為自動續約。

甲方（蓋章）乙方簽字:

年月日年月日

解約時間：解約原因：

甲方確認：（蓋章）年月日乙方確認簽字：年月日

第五篇：社區衛生服務中心高血壓糖尿病高危人群健康教育及干預措施

**社區衛生服務中心

高血壓高危人群健康教育及干預措施

針對高危人群：男性＞55歲，女性＞65歲

健康教育及干預措施：1．正確對待本病，要有樂觀主義精神。應認識到高血壓病是一個進展緩慢的疾病，如不及早防治，會在多年后引起腦、心、腎等并發癥而危及生命，所以對高血壓病的預防要重視。2．工作和生活中，注意勞逸結合，避免過度疲勞、精神緊張及情緒激動。3．飲食上應限制食鹽的攝入量，每天只吃6克食鹽。4．飲食以低膽固醇、低脂肪為宜。少食肥肉、蛋黃、豬肝、豬腎等，多食富鉀食物（豆類、蔬菜、瓜果等）。5．限制酒、香煙、咖啡等嗜好品。6．適當進行體力活動和運動保健。散步、慢跑、廣播體操、打太極拳等。鍛煉要長期堅持，但不能過量，以不引起不適為度。7．定期監測血壓。

針對高危人群：超重或肥胖（體重指數BMI≥24 kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；

健康教育及干預措施：1．防治肥胖是貫穿一生的事情，在特定的時間段做好防治工作往往可以對戰勝肥胖起到事半功倍的效果。主要包括以下幾個時期：1)胎兒到5歲；2)青春期；3)50~65歲中老年期；4)健康恢復期；5)晚餐；6)冬季；7)節食的反復期；8)哺乳期；9)戒煙期；10)新婚期；11)職務晉升。以上的幾個時期是最容易發生肥胖的階段，尤其要注意做好預防措施。2．飲食以低膽固醇、低脂肪為宜。少食肥肉、蛋黃、豬肝、豬腎等，多食富鉀食物（豆類、蔬菜、瓜果等）。3．限制酒、香煙、咖啡等嗜好品。4．適當進行體力活動和運動保健。散步、慢跑、廣播體操、打太極拳等。鍛煉要長期堅持，但不能過量，以不引起不適為度。5．定期監測血壓。

針對高危人群：高血壓家族史（一、二級親屬）

健康教育及干預措施：1．正確對待本病，要有樂觀主義精神。應認識到高血壓病是一個進展緩慢的疾病，如不及早防治，會在多年后引起腦、心、腎等并發癥而危及生命，所以對高血壓病的預防要重視。2．工作和生活中，注意勞逸結合，避免過度疲勞、精神緊張及情緒激動。3．飲食上應限制食鹽的攝入量，每天只吃6克食鹽。4．飲食以低膽固醇、低脂肪為宜。少食肥肉、蛋黃、豬肝、豬腎等，多食富鉀食物（豆類、蔬菜、瓜果等）。5．限制酒、香煙、咖啡等嗜好品。6．適當進行體力活動和運動保健。散步、慢跑、廣播體操、打太極拳等。鍛煉要長期堅持，但不能過量，以不引起不適為度。7．定期監測血壓。

針對高危人群：長期吸煙者

健康教育及干預措施：吸煙可使大量的尼古丁及煙堿進入體內，這兩種物質都有明顯的縮血管作用，引起血壓升高，長接觸必然會引起高血壓。除了主動吸煙者外，在吸煙環境中被動吸煙者也同樣會受到尼古丁和煙堿的危害，而且,其受害程度要大于主動吸煙者。所以，為了您及他人的健康，應及早戒煙。

針對高危人群：長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）

健康教育及干預措施：當飲酒量超過40ml/d（或30g/d）時，飲酒量和血壓間呈正相關，大量飲酒者高血壓的發病率是非飲酒者的大約5倍，而且，大量飲酒還可減弱降壓藥的降壓效果。為了預防高血壓的發生及并發癥出現，應做到：血壓正常者最好不要飲酒或少飲酒，血壓偏高者更應節制，已有飲酒習慣者應限制及減少飲酒量，每天不應超過20～30 ml[大約相當于40度白酒1～2兩，啤酒（630 ml）1瓶]；節假日或親友聚會等無法回避飲酒的場合以飲葡萄酒、啤酒和低度酒為宜；有心血管疾患者一定要戒酒。習慣性大量飲酒者，在節制飲酒后，大約兩周可看到明顯的降壓效果。

針對高危人群：缺乏體力活動

健康教育及干預措施：體力活動過少可引起中心性肥胖、胰島素抵抗以及植物神經調節功能下降，從而導致高血壓發生。不經常參加運動者發生高血壓的危險性高于經常運動的人。運動——特別是適當的、有規律的體育鍛煉——可增加熱量的消耗，減少體內脂肪蓄積，使體重降低，緩解精神緊張，減少高血壓發生的概率，改善心血管系統的功能狀態。堅持適度而有規律的體育鍛煉，如慢跑、騎自行車、游泳、球類運動、健美操、氣功、太極拳等以及適度的體力勞動有助于減輕體重、降低血壓和提高機體免疫力。運動量要循序漸進，從輕度運動開始，逐漸加大運動量，但決不能勉強。有氧運動對改善機體代謝功能和降低血壓的作用更好。

針對高危人群：高鈉、低鉀飲食 健康教育及干預措施：流行病學證明鈉鹽攝入量和血壓水平顯著相關，鈉鹽攝入過多主要通過提高血容量，從而使血壓升高；限制鈉鹽的攝入量具有明顯的降壓作用。限制鈉鹽攝入的方法有：盡量少吃較咸的食品，如咸魚、香腸、腌菜、咸鴨蛋等；改變烹調方法，減少烹調用鹽和少用含鹽的調料；改變飲食習慣，培養喝茶、喝粥的習慣，減少喝咸湯的次數。新鮮蔬菜、瓜果富含鉀、鎂離子，在限制鈉鹽的同時，適量增加鉀和鎂的攝入量，能促進腎臟排鈉，減少鈉水在體內潴留，起到預防和降低血壓的作用。鉀離子的降壓作用還與其交感神經抑制作用、血管擴張作用有關。

針對高危人群：血脂異常[膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)］

健康教育及干預措施：近幾年來研究發現，高血壓與血脂異常及糖耐量異常密切相關，高血脂是心血管病獨立危險因素，促進著動脈粥樣硬化的發生，也是糖代謝損傷的主要因素，它與高血壓、高血糖、肥胖等構成“代謝綜合癥”，它們的出現常具有聚集現象，對人體的損害起著協同的作用。所以高血壓患者要定期監測血脂，長期有效地控制血脂。降脂要采取綜合措施，長期堅持合理飲食和運動，必要時配合藥物治療。

針對高危人群：糖耐量異常[空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)］ 健康教育及干預措施： 糖代謝紊亂可加速腎動脈和全身小動脈硬化，使外周阻力增加，血壓升高。另外，高血糖可使血容量增加，腎臟超負荷，水鈉潴留，最終可使糖尿病患者的血壓升高。另一方面，高血壓又可加重糖尿病引起的損害，包括它對小血管和腎臟的影響，形成惡性循環，為了打斷此惡性循環，必須積極控制糖尿病，盡量改善機體組織對胰島素的敏感性，同時還應有效地控制血壓，使之達到正常范圍內，但應避免使用影響胰島素代謝的降壓藥物，如利尿劑雙氫克尿噻等。嚴格遵照糖尿病飲食，減輕體重、適當鍛煉。并應定期監測血糖、血壓。

**社區衛生服務中心

糖尿病高危人群健康教育及干預措施

針對高危人群：年齡≥45歲

健康教育及干預措施： 科學的生活方式是預防糖尿病的有效方法。控制飲食，多餐少食；三餐熱量可以按1：1：1的比例配；烹調宜選用植物油，多吃粗糧、新鮮的蔬菜和水果；最好不要飲酒。應規律運動，即每周至少4次；運動持續時間開始時以5－10分鐘為宜，以后若感覺良好可逐漸延長。運動時應該注意：最好在餐后1－2小時進行運動，防止出現低血糖;運動前后應做幾分鐘預備和首尾活動；如活動時出現不適癥狀，應馬上停止運動，及時就醫。

針對高危人群：糖尿病家族史 健康教育及干預措施：1具有遺傳傾向或者潛在糖尿病危險因素的人群，主要側重于通過調整飲食習慣、生活方式和自我保護、防止病毒感染等措施來預防。2有遺傳性胰島依賴型糖尿病家族史的病人，要定期復查與糖代謝有關的指標，盡可能做到早期治療，早期使用胰島素治療，以利于病人自身胰島素細胞的修養生息，減緩胰島衰竭速度。3有非胰島依賴型糖尿病家族史、肥胖或患有高血壓、冠心病的病人，應強調均衡飲食，提倡食用可容性纖維食物，增加體育鍛煉，避免使用影響糖代謝的藥物。

針對高危人群：體重質量指數（BMI）≥25／kg／M2者

健康教育及干預措施：體型肥胖患者的脂肪呈肥大型，肥大的脂肪細胞上胰島素受體相對減少，對胰島素相對不敏感，雖有足夠的胰島素也不能發揮其作用，給機體帶來了負擔，不僅容易誘發糖尿病，而且易患高血壓、高血脂、腦卒中、冠心病、內分泌紊亂等疾病。肥胖者注意控制飲食，不攝入過多的食物，同時還要積極參加體育鍛煉，把多余的脂肪消耗掉，防止貯存在體內就可以預防糖尿病的發生。使BMI達到或接近24，或體重至少減少5%~10%；至少減少每日總熱量400~500 kcal；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；體力活動增加到250~300分鐘/周。并定期檢測空腹血糖和餐后血糖。

針對高危人群：血脂異常者（高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥）

健康教育及干預措施：高血脂是糖代謝損傷的主要因素，它與高血壓、高血糖、肥胖等構成“代謝綜合癥”，它們的出現常具有聚集現象，對人體的損害起著協同的作用。注意控制飲食，不攝入過多的食物，同時還要積極參加體育鍛煉，把多余的脂肪消耗掉，防止貯存在體內就可以預防糖尿病的發生。使BMI達到或接近24，或體重至少減少5%~10%；至少減少每日總熱量400~500 kcal；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；體力活動增加到250~300分鐘/周。監測血脂同時要注意定期監測空腹血糖和餐后血糖。

針對高危人群：有高血壓和/或心腦血管病變者

健康教育及干預措施：很多高血壓患者特別是肥胖型常易患糖尿病。高血壓與高血脂、高血糖、肥胖等構成“代謝綜合癥”，它們的出現常具有聚集現象，對人體的損害起著協同的作用。有高血壓和/或心腦血管病變者，應注意飲食調節，以低鹽、低動物脂肪飲食為宜，并避免進富含膽固醇的食物。肥胖者適當控制食量和總熱量，適當減輕體重。注意勞逸結合，保持足夠的睡眠，參加力所能及的工作、體力勞動和體育鍛煉。養成良好的生活習慣，盡量少喝酒，不抽煙。經常測定血壓，保持穩定。還得定時的檢測血糖。

針對高危人群：常年不參加體力活動者

健康教育及干預措施：科學的生活方式是預防糖尿病的有效方法。要積極參加體育鍛煉，每周至少4次；運動持續時間開始時以5－10分鐘為宜，以后若病人感覺良好在逐漸延長。運動時應該注意：最好在餐后1－2小時進行運動，防止出現低血糖;運動前后應做幾分鐘預備和首尾活動；如活動時出現不適癥狀，應馬上停止運動，及時就醫。使BMI達到或接近24，或體重至少減少5%~10%；至少減少每日總熱量400~500 kcal；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；體力活動增加到250~300分鐘/周。并定期檢測空腹血糖和餐后血糖。