第一篇：傷殘等級鑒定申請書

傷殘等級鑒

定申請書

黔西南州勞動能力鑒定委員會：

申請人：，男，漢族，1973年5月13日生，家

住，身份證號碼，系貴州省晴隆縣豐久豐紫馬煤礦工傷職工，聯(lián)系電話

申請事項；傷殘等級鑒定

申請事由：申請人2013年8月5日在馬鱉縣紫馬煤礦

11902工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（2013）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！此呈

勞動能力鑒定委員會

申請人：

2013年9月10日

第二篇：傷殘等級鑒定申請書

：xxx，男，1989 年3 月20生，漢族，漢

現(xiàn)住：

請求事項：

請求對申請人 內(nèi) 踝 骨 骨折構(gòu)成的殘疾等級進行鑒定。

事實與理由：

2011年10月9日10時30分.申請人駕駛電動車由東向西進入東加油站.右轉(zhuǎn)道行駛的出租車車速過快.發(fā)生碰撞后.致使申請人腿部內(nèi)踝骨骨折。其損害程度已經(jīng)達到傷殘狀況，現(xiàn)申請對申請人的傷殘等級進行司法鑒定。

此致

xxxx人民法院

申請人：xxxx

第三篇：傷殘等級鑒定申請書

傷殘等級鑒定申請書

申請人：張三，男，19XX年X月X日出生，漢族，X公司職員，住北京市豐臺區(qū)X路X號樓3單元X號，傷殘等級鑒定申請書。

電話：159XXXXXXXX

申請事項：

請求人民法院依法委托鑒定機構(gòu)對申請人的傷情進行傷殘等級鑒定。

事實與理由：

申請人訴北京XX市場有限公司生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案，業(yè)經(jīng)你院受理，該案正在審理中。鑒于申請人傷情嚴重(XX骨折、急性頸部扭傷、脊神經(jīng)根炎、頭外傷后神經(jīng)反應(yīng)-----)，但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。

現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，申請人依法申請人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人進行相關(guān)鑒定。

此致

北京市豐臺區(qū)人民法院

申請人：張三

傷殘等級鑒定申請書范本

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，住址，身份證號，聯(lián)系方式，傷殘鑒定《傷殘等級鑒定申請書》。

請求事項：

請求對...構(gòu)成的殘疾等級進行鑒定。

(此處應(yīng)寫明對身體哪個部位進行傷殘，如有多處受傷，應(yīng)一一例明)

事實與理由：

1、__________________________________________________

2、__________________________________________________

(此處應(yīng)當客觀簡要的闡明申請傷殘鑒定的事實和理由，一般第一段載明事實，第二段載明理由。)

申請人訴 xx等因....一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對申請人的傷情進行鑒定。

此致

xx市xx人民法院

申請人：xx-x

xx 年 x 月 x 日

：xx-x，男，1989 年3 月20生，漢族，漢

現(xiàn)住：

請求事項：

請求對申請人 內(nèi) 踝 骨 骨折構(gòu)成的殘疾等級進行鑒定。

事實與理由：

2011年10月9日10時30分.申請(駕駛電動車由東向西進入東加油站.右轉(zhuǎn)道行駛的出租車車速過快.發(fā)生碰撞后.致使申請人腿部內(nèi)踝骨骨折。其損害程度已經(jīng)達到傷殘狀況，現(xiàn)申請對申請人的傷殘等級進行司法鑒定。

此致

xx-xx人民法院

申請人：xx-x 性別：xx 出生年月：x 年 x 月 x 日 民族：xx-x 住址：xx-x

請求事項：

請求對右手骨折構(gòu)成的殘疾等級進行鑒定。

事實與理由：

1、__________________________________________________

2、__________________________________________________

申請人訴 xx等因故意傷害一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對申請人的傷情進行鑒定。

此致

xx市xx人民法院

申請人：xx-x

xx 年 x 月 x 日

第四篇：傷殘等級鑒定申請書

傷殘等級鑒定申請書

申請人：

xxx，女，xxxx年x月xx日出生，住址：xxxxxxxxxxxxx。

事實與理由：

xxxx年x月xx日因處理太陽能水管從六樓平臺摔下，致多發(fā)傷：

1、顱腦損傷

2、胸部損傷右側(cè)氣胸，右肺組織被壓縮，肋骨骨折

3、腹部損傷腹腔積液

4、腰Ll椎體骨折，腰L5左側(cè)橫突骨折

5、骨盆骨折雙側(cè)恥骨骨折，雙側(cè)坐骨骨折

6、左股骨近端粉碎性骨折

7、左跟骨粉碎性骨折

8、左第3跖骨基底部骨折

9、左距骨骨折

申請人經(jīng)過xx醫(yī)院治療以后仍然存在以下問題：

1、因顱腦損傷造成腦震蕩后遺癥，申請人至今仍時常伴有疼痛不適、記憶力減退、雙耳聽力嚴重下降、睡眠差等神經(jīng)功能障礙。

2、因骨盆骨折雙側(cè)恥骨骨折雙側(cè)坐骨骨折畸形愈合嚴重，左側(cè)骨盆上移致坐立不能平衡，坐立要靠雙手支撐；左股骨近端粉碎性骨折術(shù)后致左腿嚴重短縮，不能站立。造成申請人只能臥床，位置移動需要他人協(xié)助，完全喪失勞動能力。

3、骨盆骨折閉合復位+左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)+右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)開放復位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)之后致大小便不能完全控制，常出現(xiàn)大小便失禁情況。

4、因腰椎骨折復位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后，腰部完全不能彎曲，申請人不能自己穿脫衣服、鞋襪、洗腳、洗澡。日常生活依靠他人協(xié)助才能完成。

5、肋骨骨折對肺部造成壓縮，致肺活量低。

6、左跟骨粉碎性骨折術(shù)后至今仍然疼痛，致左腳不能觸地。

請求事項：

為維護申請人的合法權(quán)益，準確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請相關(guān)部門對申請人進行傷殘等級鑒定。

申請人：xxx xxxx年x月xx日

第五篇：傷殘等級鑒定申請書

傷殘等級鑒定申請書

申請人：姓名，男，漢族，1972年3月17日出生，現(xiàn)住+地址，身份證號123456789

請求事項：

請求對申請人因被人用刀捅傷造成的身體傷害進行傷殘等級評定。

事實與理由：

***年***月****日夜間，申請人被他人用刀捅傷，后被送至博愛醫(yī)院救治，入院即行手術(shù)，后被診斷為因刀刺導致貫通傷，致原告人小腸細膜破裂，內(nèi)出血。公安機關(guān)后對傷情進行鑒定為重傷。為便于附帶民事訴訟確定賠償數(shù)額，現(xiàn)申請對傷害進行傷殘等級評定。

申請人：

****年**月**日