第一篇：交通事故調(diào)解申請(qǐng)

交通事故賠償調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

利辛縣交警大隊(duì)：

申請(qǐng)人：蔣xx，男，43歲，漢族，出租車(chē)司機(jī)，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxx，戶籍地安徽太和縣城關(guān)鎮(zhèn)建設(shè)路南x(chóng)xxxxx號(hào)；聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxx。

當(dāng)事人：舒xx，女，23歲，住利辛縣城關(guān)鎮(zhèn)五一路xxx號(hào)。事實(shí)簡(jiǎn)述：2011年10月25日15時(shí)許，當(dāng)事人舒xx駕駛無(wú)牌電動(dòng)自行車(chē)沿本縣前進(jìn)路由西向東行駛至溫馨花園門(mén)口處，因操作不當(dāng)撞到路邊的申請(qǐng)人，造成申請(qǐng)人左腿大骨斷裂，現(xiàn)在利辛縣醫(yī)院治療。11月8日貴大隊(duì)客觀公正地進(jìn)行了事故責(zé)任認(rèn)定：“當(dāng)事人舒x負(fù)全部責(zé)任，申請(qǐng)人不承擔(dān)責(zé)任。”事故發(fā)生時(shí)，申請(qǐng)人本著息事寧人的態(tài)度，確認(rèn)腿骨斷裂的情況下方報(bào)案請(qǐng)求貴大隊(duì)處理。在治療過(guò)程中申請(qǐng)人多次懇請(qǐng)醫(yī)院采用最節(jié)省治療方案治療，同時(shí)積極主動(dòng)與當(dāng)事人舒珊協(xié)商解決糾紛，然舒xx不能有益配合治療。事至今日申請(qǐng)人住院治療期間當(dāng)事人舒xx僅交給醫(yī)院2000元的治療費(fèi)用，以后申請(qǐng)人多次與舒珊協(xié)商一直未果。因申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)能力有限，當(dāng)事人舒珊又不能及時(shí)承擔(dān)治療費(fèi)用，致使申請(qǐng)人康復(fù)治療面臨巨大困難。

因舒xx過(guò)錯(cuò)造成申請(qǐng)人腿骨斷裂，申請(qǐng)人傷至在身；申請(qǐng)人再不能得到有益的治療，二次受到傷害在心。雖然現(xiàn)代是法制社會(huì)，但法律不一定能解決所有的糾紛；一個(gè)文明的國(guó)都道德，良知和善意才是解決糾紛最好的途徑。為了妥善解決此次交通事故賠償糾紛，申請(qǐng) 1

人沒(méi)有向法院提起民事訴訟，為此，請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)對(duì)本次交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請(qǐng)求事項(xiàng)：舒xx承擔(dān)所有的賠償費(fèi)用。

1、治療費(fèi)4000.00元

2、后期治療費(fèi)4000.00元

3、護(hù)理費(fèi)95.93元×100天＝9593元

4、誤工費(fèi)95.93×100天＝9593元

5、交通費(fèi)500元

6、住宿費(fèi)50元×20天＝1000元

7、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)50元×20天＝1000元

8、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)10元×100天＝1000元

共計(jì)：￥*******.00元（大寫(xiě)：二萬(wàn)四千零玖拾叁元）

申請(qǐng)人：(簽名或捺指印)

年月

申請(qǐng)書(shū)范文由蔣翔光起草，QQ:2875117912日

第二篇：交通事故調(diào)解申請(qǐng)

交通事故賠償調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

xx市公安局交警大隊(duì)：

申請(qǐng)人：xxx，男，xx歲，漢族，身份證號(hào)碼：xxxxxx，戶籍地xxxx，聯(lián)系電話：xxx.當(dāng)事人：xxx，男，xx歲，漢族，身份證號(hào)碼：xxxxxx，戶籍地xxxx，聯(lián)系電話：xxx.當(dāng)事人：xxx，男，xx歲，漢族，身份證號(hào)碼：xxxxxx，戶籍地xxxx，聯(lián)系電話：xxx.事實(shí)簡(jiǎn)述：

2014年07月25日，當(dāng)事人xxx酒后駕駛xxx號(hào)二輪普通摩托車(chē)后載申請(qǐng)人由興義市筆山路往富興東路方向行駛，03時(shí)00分許，行駛至興義市富興東路（一品咖啡門(mén)前）路口處，超越同向行駛左轉(zhuǎn)彎（未打左轉(zhuǎn)彎燈）由無(wú)證駕駛的謝正銀（后載李勇）駕駛的xxx號(hào)普通二輪摩托車(chē)時(shí)兩車(chē)相撞，造成付汝忠顱骨骨折，傷勢(shì)嚴(yán)重，在黔西南州中醫(yī)院治療。8月 7 日貴大隊(duì)進(jìn)行了事故責(zé)任認(rèn)定：“當(dāng)事人潘宗興負(fù)主要責(zé)任，當(dāng)事人謝正銀負(fù)次要責(zé)任，申請(qǐng)人無(wú)事故責(zé)任。”現(xiàn)申請(qǐng)人在傷情確認(rèn)的情況下請(qǐng)求貴大隊(duì)處理。

在治療過(guò)程中申請(qǐng)人多次懇請(qǐng)醫(yī)院采用最節(jié)省治療方案治療，同時(shí)積極主動(dòng)與當(dāng)事人潘宗興、謝正銀及家人協(xié)商解決糾紛，然潘宗興及謝正銀不能有益配合治療。事至今日申請(qǐng)人住院治療期間當(dāng)事人謝正銀沒(méi)給申請(qǐng)人一分錢(qián)治療費(fèi)用，當(dāng)事人潘宗興也僅支付了一萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)申請(qǐng)人多次與潘宗興、謝正銀及家人協(xié)商一直未果。現(xiàn)申請(qǐng)人已花費(fèi)了六萬(wàn)元的治療費(fèi)，因申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)能力有限，此費(fèi)用全部由四處籌借而來(lái)，現(xiàn)已無(wú)處可借，當(dāng)事人潘宗興和謝正銀又不能及時(shí)承擔(dān)治療費(fèi)用，致使申請(qǐng)人 康復(fù)治療面臨巨大困難。

為了及時(shí)妥善解決此次交通事故賠償糾紛，使申請(qǐng)人能得到及時(shí)地治療，特請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)對(duì)本次交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、潘宗興承擔(dān)所有的70%賠償費(fèi)用，謝正銀承擔(dān)所有的30%賠償費(fèi)用。

1、治療費(fèi)：80000.00元整

2、后期治療費(fèi)：100000.00元整

3、護(hù)理費(fèi)：6000.00元整

4、誤工費(fèi)：30000.00元整

5、交通費(fèi)：3000.00元整

6、住宿費(fèi)：5000.元整

7、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：2000.00元整

8、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：3000.00元整

9、傷殘賠償金：80000.00元整 共計(jì)：￥309000.00元整

2014 2

申請(qǐng)人：

年8月15日

第三篇：交通事故調(diào)解申請(qǐng)

調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

彌渡縣公安局彌城派出所：

申請(qǐng)人：史順懿，男，34歲，漢族，公交駕駛員，身份證號(hào)碼：***313，彌渡縣紅巖鎮(zhèn)河?xùn)|村2號(hào)；聯(lián)系電話：***。

當(dāng)事人：黃瑞祥，男，彌渡縣彌城鎮(zhèn)人。

事實(shí)簡(jiǎn)述：2014年3月26日20:30時(shí)許，當(dāng)事人黃瑞祥駕駛一輛微型車(chē)行駛至彌城鎮(zhèn)青螺古坊臨街路邊，因逆向行駛驚嚇到路邊行走的申請(qǐng)人，申請(qǐng)人告知當(dāng)事人：“師傅，開(kāi)車(chē)慢點(diǎn)”，當(dāng)事人不分青紅皂白就下車(chē)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行毆打，造成申請(qǐng)人面部軟組織挫傷，背部軟組織挫傷，在彌渡縣醫(yī)院治療。申請(qǐng)人本著息事寧人的態(tài)度，請(qǐng)求彌渡縣公安局彌城派出所處理。事至今日申請(qǐng)人住院治療期間當(dāng)事人黃瑞祥未墊付治療費(fèi)用，因申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)能力有限，當(dāng)事人黃瑞祥未承擔(dān)治療費(fèi)用，致使申請(qǐng)人康復(fù)治療拖延。

為了妥善解決此次糾紛，申請(qǐng)人沒(méi)有向法院提起民事訴訟，為此，請(qǐng)求彌渡縣公安局彌城派出所對(duì)本次意外傷害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請(qǐng)求事項(xiàng)：黃瑞祥承擔(dān)所有的賠償費(fèi)用。

1、治療費(fèi)3600.00元

2、后期治療費(fèi)3000.00元

3、護(hù)理費(fèi)90元×7天＝630.00元

4、誤工費(fèi)150×7天＝1050.00元

5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)40元×7天＝280.00元

6、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1500.00元

共計(jì)：￥10060.00元（大寫(xiě)：壹萬(wàn)零陸拾元整）

申請(qǐng)人：2

年 月 日

第四篇：交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)

交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)

XXX公安局交警三大隊(duì)：

XX，男，1981年6月28日出生，身份證號(hào)：61272---------13。車(chē)輛牌號(hào)：陜XXXX號(hào)輕型貨車(chē)，聯(lián)系電話：155-----80現(xiàn)住：XX縣城關(guān)，于2012年2月22日在204省道發(fā)生交通事故。未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用。

申請(qǐng)人：

2012年3月7日

第五篇：交通事故調(diào)解申請(qǐng)

交通事故賠償調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

伊川縣交警大隊(duì)：

申請(qǐng)人：代三紅，男，58歲，漢族，工人，身份證號(hào)碼：***013，戶籍地伊川縣白沙鄉(xiāng)代堂村三組；聯(lián)系電話：***。

當(dāng)事人： 常帥飛，男，21歲，住伊川縣白沙鄉(xiāng)常嶺村三組。

事實(shí)簡(jiǎn)述：2012年01月19日07時(shí)許，當(dāng)事人常帥飛駕駛牌號(hào)：予CDW381二輪摩托車(chē)并帶有一人無(wú)戴安全帽、無(wú)安全防范就沿本縣八官線由西向東行駛至三電廠路口前100m處，因當(dāng)事人駕駛摩托車(chē)駕駛不當(dāng)撞到路邊同樣騎助動(dòng)車(chē)由西向東行駛的申請(qǐng)人，造成申請(qǐng)人大腦腦顱骨折、右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)損傷、右眼失明，在伊川縣第二人民醫(yī)院、洛陽(yáng)市中心醫(yī)院、伊川縣中醫(yī)院、洛陽(yáng)第四人民醫(yī)院等醫(yī)院治療。2月 14 日貴大隊(duì)客觀公正地進(jìn)行了事故責(zé)任認(rèn)定：“當(dāng)事人常帥飛負(fù)主要責(zé)任，申請(qǐng)人負(fù)次要責(zé)任。”事故發(fā)生時(shí)，申請(qǐng)人本著息事寧人的態(tài)度，大腦腦顱骨折、右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)損傷、右眼幾乎失明。確認(rèn)情況下方請(qǐng)求貴大隊(duì)處理。在治療過(guò)程中申請(qǐng)人多次懇請(qǐng)醫(yī)院采用最節(jié)省治療方案治療，同時(shí)積極主動(dòng)與當(dāng)事人常帥飛及家人協(xié)商解決糾紛，然常帥飛不能有益配合治療。事至今日申請(qǐng)人住院治療期間當(dāng)事人常帥飛沒(méi)給申請(qǐng)人一分錢(qián)治療費(fèi)用，以后申請(qǐng)人多次與常帥飛及家人協(xié)商一直未果。因申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)能力有限，當(dāng)事人常帥飛又不能及時(shí)承擔(dān)治療費(fèi)用，致使申請(qǐng)人康復(fù)治療面臨巨大困難。

因常帥飛主要過(guò)錯(cuò)造成申請(qǐng)人大腦腦顱骨折、右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)損傷、右眼幾乎失明。申請(qǐng)人傷至在身；申請(qǐng)人再不能得到有益的治療，二次受到傷害在心。雖然現(xiàn)代是法制社會(huì)，但法律不一定能解決所有的糾紛；一個(gè)文明的國(guó)都道德，良知和善意才是解決糾紛最好的途徑。為了妥善解決此次交通事故賠償糾紛，申請(qǐng)人在沒(méi)有向法院 1

提起民事訴訟時(shí)，為此，請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)對(duì)本次交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請(qǐng)求事項(xiàng)：常帥飛承擔(dān)所有的70%賠償費(fèi)用。

1、治療費(fèi)20000.00元

2、后期治療費(fèi)20000.00元

3、護(hù)理費(fèi)95.93元×100天＝9593元

4、誤工費(fèi)95.93×100天＝9593元

5、交通費(fèi)1000元

6、住宿費(fèi)50元×40天＝2000元

7、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)50元×40天＝2000元

8、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)10元×100天＝1000元

共計(jì)：￥65186.00元（大寫(xiě)：六萬(wàn)五千一百八十六元正）

當(dāng)事人：承擔(dān)￥48889.5元（大寫(xiě)：四萬(wàn)八千八百八拾九點(diǎn)五元）申請(qǐng)人:承擔(dān)￥16296.5（大寫(xiě)：一萬(wàn)六千二百九拾六點(diǎn)五元）。

申請(qǐng)人：

年月日