第一篇：頂崗實習三方協議 精品

學生實習協議書

甲方（實習單位）：___ _

地址： ____ __

甲方負責人：___聯系電話：____

乙方（學校）：_ __

地址： ____ _________

乙方負責人：_ ___聯系電話：_____

實習指導教師：__ _聯系電話：____

丙方（實習學生或家長）：

學生：_____________聯系電話：___________

家長：_____________聯系電話：___________

為全面貫徹國家職業教育方針，堅持教育與生產勞動相結合，增強學生專業技能，提高學生實踐能力，組織在校學生到企業等用人單位進行實習，是中等職業學校專業教學的重要環節。根據山西省教育廳、山西省財政廳印發的《中等職業學校學生實習管理辦法》以及相關勞動、安全法規的規定，甲、乙、丙三方在平等自愿的基礎上就乙方學生（丙方）到甲方實習簽訂本協議。

一、實習期限

本次實習自年月日至年月日止。

二、實習內容、崗位、地點（場所）

由乙方根據教學計劃的安排與甲方的實際需要，協商確定本次實習內容為,甲方安排丙方在甲方的部門崗位進行實習。

三、各方的權利、職責和義務

（一）甲方的權利、職責和義務

1、甲方有權參與制定、安排實習的內容、崗位和時間，并向乙方提供企業資質等相關資料復印件。

2、甲方有權根據生產需要和丙方的工作能力對丙方的實習內容和崗位進行調整，若丙方在實習期間有違法、違紀和違規行為或不服從安排，甲方應及時通知乙方，共同協商解決，并有權提出中止丙方實習的建議。

3、甲方應按照本協議規定的時間和內容為丙方提供符合國家規定的安全衛生的工作環境，保證其在人身安全不受危害的條件下工作，并對丙方崗位的工作內容和操作要求及規程進行培訓。

4、甲方根據丙方工作崗位的實際情況，按國家規定向其提供必要的勞保用品。

5、甲方應在丙方入廠后，立即為丙方購買實習期間工傷保險，并向乙方提供繳納保險復印件。若發生工傷事故，由甲方參照在職員工工傷事故處理辦法處理。

6、甲方在實習期，為丙方和乙方委派的實習指導教師免費提供食宿（包括水電費、取暖費），支付丙方的薪酬標準為，并于每月日左右打款到丙方提供的銀行帳戶中，同時向乙方提供一份丙方的工資單。

7、甲方按照本單位的規章制度對丙方實習進行管理，并安排有經驗的技術指導人員，與乙方委派的實習指導教師一起對丙方的工作、學習進行業務指導，同時做好丙方的思想、安全、遵紀守法、職業道德等方面的教育。

8、甲方要保證丙方的休息時間，每天工作時間為白班八小時，實習期間丙方依法享受國家規定的節假日。若因生產任務緊需要加班，甲方要提前通知丙方并征得丙方同意，加班工資按勞動法規定計算。丙方在實習期間如有必要的返校學習或考試，甲方應允許其返校。

9、甲方根據丙方在實習期間的具體表現進行考核評定，可以優先錄用丙方為正式員工，并免除試用期，同時向乙方提供錄用丙方的名單及相關證明。

（二）乙方的權利、職責和義務

1、乙方有權對甲方進行實地考察，并根據甲方需求，與甲方協商確定實習的內容、崗位和時間及薪酬待遇等問題，并按協議約定的時間選派年滿16周歲的實習生赴甲方實習。

2、乙方在丙方實習前向丙方詳細介紹企業情況，對丙方進行實習安全、勞動法規、職業道德等相關教育，同時要求丙方簽訂《實習安全承諾書》。

3、乙方定期安排校內實習指導教師到甲方現場指導，了解和督查丙方的實習情況，加強與甲方技術指導人員的聯系和溝通，及時幫助解決實習過程中遇到的困難和問題，并做好詳細記載。

4、乙方應在實習期間與甲方保持聯系，有權督促甲方及時為丙方辦理相關保險并按時發放勞保用品、薪酬支付等相關事宜。

5、乙方應安排專人在實習期間，加強與實習學生、家長和帶隊教師的聯系，搭建溝通平臺，妥善處理所反饋的問題。對實習過程中違反此協議，擅自離開實習單位的學生，按學校的有關規定進行處理。

6、乙方有權與甲方一起做好對實習學生的實習考核鑒定工作，對丙方實習期間的表現做出考核鑒定。

（三）丙方的權利、職責和義務

1、丙方在實習前認真接受乙方的崗前培訓，簽訂《實習安全承諾書》后方可進入企業。

2、丙方在實習工作過程中應嚴格遵守甲方的勞動安全生產操作規程，有權拒絕違章指揮，對甲方及其管理人員漠視人身安全和健康的行為可拒絕執行，并有權進行檢舉或控告。

如因違規操作，不服從甲方的管理而造成的傷害事故，由丙方自己承擔責任。

3、丙方要嚴格遵守甲方的各項規章制度，并服從甲方的實習安排及管理，在崗位上認真履行職責，接受甲方的考核，尊重實習單位的各級領導、實習指導教師和其他員工。

4、丙方在實習期間，按時上崗，不礦工，不缺勤，未經批準，不得擅自離開工作崗位，實習中途變更實習單位的或因特殊原因終止實習的，必須出具書面申請及相關證明并取得甲乙雙方同意，對擅自離開實習單位的學生，將取消其實習資格，工作所得薪酬一律不予發放，并按學校相關規定進行處理。

5、丙方在實習期間聽從乙方指導教師的管理，定期向指導教師匯報自己的工作情況，及時反饋工作中的問題和成績，指導教師在最短的時間內處理好相關事宜。

6、丙方應承擔因實習涉及到的路費和體檢費、生活費。

7、丙方在實習結束后，向學校交回實習周記和實習總結，根據甲方的工作記載和考核，被錄用者經三方協商后，可與甲方簽訂相關的勞動合同。

四、其他

（一）經甲、乙、丙三方協商同意，本協議可以變更或解除。

（二）實習結束時，本協議自動終止。

（三）本協議未盡事宜，由三方簽訂補充協議，補充協議的效力等同于本協議。

（四）本協議所發生之爭議由三方友好協商解決，協商不成由當地勞動仲裁機關裁決或依法提起訴訟。

（五）本協議一式三份，自簽字蓋章之日起生效，甲、乙、丙三方各執一份，乙方可執復印件。

甲方（章）：

負責人：

年月日

乙方（章）：

負責人：

年月日

丙方：

學生：

家長：

年月日

第二篇：頂崗實習三方協議

廣東交通職業技術學院 公路學院學生頂崗實習

協 議 書

甲方：廣東交通職業技術學院公路學院 乙方： 丙方： 時間：

廣東交通職業技術學院 公路學院學生頂崗實習

為了加強高校與企業的交流與合作，實現高校的專業理論教學與工程實踐相結合，培養具有較強實踐能力、適應生產第一線需要的高層次應用型專業技術人才，保證學生在頂崗實習過程中學到與本專業相關的實踐工作經驗，提高專業知識水平和基本技術技能，現就本次頂崗實習有關事宜，院方、企業、學生三方達成如下協議：

一、甲方職責義務：

1.甲方要把頂崗實習的學生情況和學習計劃等提早通知乙方。

2.布置學習任務，定期到企業對學生進行指導，及時與企業溝通有關學生的頂崗實習情

況，協調解決頂崗實習過程中的實際問題。

3.對學生進行校外實習安全教育，以免出現意外事故。4.甲方優先向乙方推薦優秀學生。

二、乙方職責義務：

1．乙方同意作為甲方的頂崗實習基地，接收甲方學生到乙方或乙方下屬單位進行頂崗實習，并與甲方協商確定給丙方發放實習補貼的標準。

2．乙方派出人員作為頂崗實習負責人，負責學生頂崗實習各項工作，協助甲方解決學生的食宿、交通等。

3．乙方指派有經驗的工程技術人員、管理人員擔任指導教師，解答學生提出的問題，按頂崗實習要求進行指導。

4．乙方協助甲方做好頂崗實習期間的學生管理，為學生購買保險，對學生進行安全知識教育，考核學生出勤，提供學生個人學習情況證明，乙方負責人在頂崗實習臨結束時給學生在“頂崗實習鑒定表”上寫評語，簽名、蓋章。

三、丙方職責義務：

1.按教學計劃和任課教師的要求，完成相應的頂崗實習任務。

2.自覺遵守企業或現場的規定，服從企業及其指派的指導教師的領導安排。3.無正當理由，不得中途終止頂崗實習。

4.如無視有關規定和安全操作規范發生意外事故，后果由學生本人自負。

四、甲乙雙方要經常交流學生頂崗實習的情況，解決學習過程中出現的問題，保證頂崗實習的順利完成。

五、本協議有效期為至。

六、協議書未涉及的事宜，由甲乙雙方協商解決。

七、本協議一式三份，甲乙丙三方各執一份。甲方：負責人簽字：

（蓋章）乙方：負責人簽字：

（蓋章）

丙方簽字：年月 年月年月日日

日

第三篇：學生頂崗實習三方協議.

頂崗實習協議書

甲方:天津市澳博標準件有限公司 乙方(學生 :左文錦

丙方:天津輕工職業技術學院

為了提高實踐教學效果和人才培養質量,促進學生綜合職業素質,實現學生零距離就 業, 為企業提供培養與優選人才的途徑, 甲乙丙方本著互惠互利的原則, 聯合推行“工學結 合、頂崗實踐”的人才培養新模式,甲乙丙三方現就頂崗實習具體事宜達成如下協議。

一、實習崗位、期限及留任

1.三方同意乙方在 年 月

2.甲方將安排乙方在甲方的 部門 崗位進行實習。

3.實習結束,若甲乙雙方同意,則甲方錄用乙方為正式員工,簽訂“就業協議書”。

二、各方的權利和義務

各方在此同意和確認各方的權利和義務如下: 甲方的權利和義務 1.甲方的權利:(1可以根據其需要和乙方的工作能力對實習崗位進行調整;(2在實習期內根據乙方的表現,經和丙方友好協商后甲方有權決定是否提前終止對 乙方提供的實習機會;若乙方在頂崗實習過程中有違法、違紀和違規行為, 甲方應通知丙方, 并有權提出中止乙方頂崗實習的建議。

2.甲方的義務:

(1按照本協議規定的時間和內容為乙方提供實習崗位,所安排的工作應該符合法律 的規定和不損害乙方的身心健康;(2配合學校教學目標和要求,制定學生頂崗實習計劃。有義務為丙方前往甲方實習單位對乙方進行指導或管理提供方便,向丙方提供乙方實習的真實表現等信息;（3負責為乙方安排住宿,住宿費由企業承擔,提供工作餐,在乙方嚴格遵守實習時(4在乙方實習期間,配合丙方做好實習學生的管理工作,安排具有相應專業知識、技能或工作經驗的人員對乙方實習進行指導, 并協助丙方對乙方進行管理。在乙方實習結束 時根據實習情況對乙方做出實習考核鑒定;(5 加強對實習學生上崗前安全防護知識、崗位操作規程的培訓, 落實安全防護措施, 預防發生傷亡事故;(6為乙方提供必要的勞動保護措施。乙方在甲方實習期間,如發生工傷事故,由甲 方參照在職員工工傷事故處理辦法處理,丙方負責配合做好學生、家長等各方工作。(二乙方的權利和義務

1.乙方的權利:(1有權在協議規定的實習時間按照甲方安排的崗位參加實習;(2享有勞動報酬和勞動保護的權利。在嚴格遵守實習時間和甲方各項規章制度情況 下,每月領取實習補貼。

(3如果甲方安排的工作內容違法或有損乙方身心健康,乙方有權在向甲方報告后終 止在甲方的實習。

2.乙方的義務:

(1在實習期間意外傷害保險有效。實習期間認真做好本崗位工作,培養獨立工作能 力, 刻苦鍛煉和提高自己的崗位操作能力, 在頂崗實習的實踐中努力完成專業技能的學習任 務;(2在實習期間,遵守甲方的有關工作時間、休假制度、考勤制度、行為準則、保密 制度及任何其它甲方要求乙方遵守的公司規定;(3應按時按質完成實習期間甲方交付的任務和工作;(4應遵守甲方的操作規程,如有違反造成甲方財物損失,按甲方規定處理;如因違 規操作、不服從甲方管理而造成的傷害事故,由乙方自己承擔責任。

(5遵守學院關于頂崗實習的相應管理規定和要求,與校內指導教師保持聯系,按照 頂崗實習的教學要求做好實習日志的填寫、實習報告的撰寫等相關工作, 并接受實習單位和 學院的考核;(6在簽訂本協議時,應該將此情況向家長匯報并征得家長同意。(三丙方的權利和義務 1.丙方的權利:(1根據乙方在甲方的實習內容和表現,有權決定是否直接給予乙方相應課程學分或 直接參加學校相應課程的考試;(2有權在不影響甲方正常工作的前提下前往實習單位對乙方進行指導或管理,有權 向甲方了解學生的實習情況。

2.丙方的義務:(1向甲方提供實習學生的相關信息,對乙方在甲方的實習給予充分的配合,做好實

習學生實習前的動員與培訓工作、實習中的聯絡、檢查、協調工作, 實習后的考核和其他工 作;(2對乙方實習期間的行為予以監督和管理,以確保乙方遵守本協議及甲方的規章制 度;(3在乙方違約的情況下,丙方有責任給予甲方積極、充分的配合,以便甲方追究乙 方的違約行為。

(4協助甲方做好實習生的思想教育和指導工作;負責同甲方共同處理乙方在頂崗實習期間發生的各種糾紛、突發事件及其它安全事故。

(5 對在頂崗實習過程中違反 《頂崗實習協議書》、擅自離開實習單位或因個人表現被 企業辭退的學生,丙方將按學校的有關規定進行處理。

三、保密約定

協議三方都有義務為三方中的任何一方保守法律規定的相關秘密, 尤其是要對甲方的經 營管理和知識產權類信息進行保密,若有違反,依據相關法律處理。

四、協議的終止與解除 1.協議期滿自行終止。

2.因協議期限屆滿以外的其他原因而造成協議提前終止時, 甲乙丙三方均應提前兩周通 知其他二方。

3.乙方違反本協議第二條有關乙方義務的規定, 甲方可提前終止本協議, 但應通知丙方 并說明原因, 由此產生的甲方經濟損失、乙方成績不及格、給與紀律處分等相應后果, 由乙 方負責。

五、協議的生效

本協議一式三份,由甲方、乙方和丙方各執一份,經三方合法授權代表簽署后生效。本協議生效后,對甲乙丙各方都具有法律的約束力。本協議是協議三方通過對各種問 題的研究、討論, 經過友好協商達成共識后三方同意簽署的;任何一方對此協議內容進行任 何修正或改動,都應經過三方書面確認后方始生效。

甲方(簽字蓋章 :乙方(代表簽字:丙方(簽字蓋章 : 日期:年 月 日 日期:年 月 日 日期:年 月 日

第四篇：學生頂崗實習三方協議

學生頂崗實習三方協議

甲方：南通農業職業技術學院經濟貿易與管理系

乙方：

丙方（學生）：

為貫徹教育部《關于全面提高高等職業教育教學質量的若干意見》（教高【2006】16號）的文件精神，積極探索工學結合，校企合作的“2+0.5+0.5”人才培養模式，增強學生的專業技能，經甲、乙、丙三方共同協商，就赴乙方集中頂崗實習事宜（時間在________年7月1日至________年12月31日），達成如下協議。

一、甲方的責任和義務：

1.與乙方一起做好頂崗實習學生的思想教育和指導工作。

2.安排校內指導教師定期指導和了解實習學生的頂崗實習情況，加強與乙方的聯系和溝通，及時幫助解決實習過程中遇到的困難和問題。

3.對在頂崗實習過程中違反《頂崗實習協議書》、擅自離開實習單位的學生，乙方將按學校的有關規定進行處理。

二、乙方的責任和義務：

1.乙方為丙方安排專業對口的工作，對丙方進行上崗實習培訓，并安排指導教師指導丙方進行頂崗實習。

2.乙方為丙方提供符合國家規定的安全衛生條件的實習環境，保證其在人身安全不受危害的情況下實習，并明確丙方崗位的實習內容和要求。

3.乙方按照本單位的規章制度以內部員工的要求對丙方頂崗實習進行管理，根據丙方實習崗位實際情況，向其提供必需的勞動防護用品和生活用品。乙方應根勞動法規定安排丙方的工作時間。

4.乙方應該保證丙方實習期間食宿享受正式員工的待遇，實習期間按每月不少于＿＿元向丙方支付實習津貼或提成，如安排加班，應根據國家法律規定支付加班工資。

5.丙方頂崗實習結束后，乙方應根據丙方的具體表現進行考核和評定，并簽署書面鑒定意見，以作為考核丙方實習效果的依據，對于考核合格的學生由乙方出具“工作經歷證明”。

6.丙方頂崗實習滿半年且符合企業要求后，乙方應根據甲方規定的時間與丙方簽訂《畢業生就業協議書》，并按公司規定給予丙方相應待遇；在丙方完成學業，取得畢業資格且通過乙方考核后，乙方應優先錄用丙方為正式員工，與其簽

訂無試用期勞動合同，辦理國家規定的各種保險，辦理相關手續。

三、丙方的責任和義務：

1.丙方應嚴格遵守學校各項規章制度，維護學校形象，珍惜實習機會，工作中勤思多問，勤學苦練，努力提高自身專業技能。

2.丙方應嚴格遵守乙方的各項規章制度，并服從乙方的共走安排和管理，在崗位上認真履行職責，接受實習單位的考核，尊重實習單位的各級領導、實習指導教師和其他員工。

3.丙方應在頂崗實習期間遵紀守法、注意人身安全，增強自我安全保護意識；如因違規操作、不服從實習單位管理和非工作期間所造成的意外傷害，一切后果由丙方自己負責。

4.丙方應定期向甲方指導教師和班主任匯報自己的情況，完成學校規定的實習期間各項任務，實習結束后提交相關實習材料。

5.丙方在頂崗實習期間，未經批準，不得擅自離開實習單位，否則丙方將不餓能夠獲得相應學分，不能按時達到畢業標準，不能如期獲得畢業證書。

四、協議效力：

1.甲、乙、丙三方應共同自覺遵守本協議，任何一方如有違約，將藝本協議和相關法律規定承擔相關責任或后果。

2.協議未提及事項執行相關法律法規，政府規定或三方共同協商解決。

3.本協議一式三份，三方各持一份，每份具有同等法律效力。

4.本協議自甲、乙、丙三方簽署之日起生效。

甲方：（公章）年月日 乙方：（公章）年月日 丙方（簽字）：身份證號碼：年月日

工作經歷證明

茲有南通農業職業技術學院經濟貿易與管理系________專業________同學自________年________月________日到________年________月________日在我單位（部門）從事頂崗實習。

特此證明！

單位（蓋章）

年月日

第五篇：安排學生頂崗實習三方協議

安排學生頂崗實習三方協議（模板）

（僅限于各系統一安排的學生頂崗實習使用，2017年12月底前電子版報教務處）甲方(實習單位)： 乙方（學生）： 丙方（學校）：

為了提高實踐教學效果和人才培養質量，促進學生綜合職業素質，實現學生零距離就業，為企業提供培養與優選人才的途徑，甲乙丙方本著互惠互利的原則，聯合推行“工學結合、頂崗實踐”的人才培養新模式，甲乙丙三方現就頂崗實習具體事宜達成如下協議。

一、實習崗位、期限及留任

1.三方同意乙方在 年 月 日至 年 月 日期間在甲方進行實習。

2.甲方將安排乙方在甲方的 部門 崗位進行實習。

3.實習結束，若甲乙雙方同意，則甲方錄用乙方為正式員工，簽訂“就業協議書”。

二、各方的權利和義務

各方在此同意和確認各方的權利和義務如下：

甲方的權利和義務

1.甲方的權利：

（1）可以根據需要和乙方的工作能力對實習崗位進行調整；

（2）在實習期內根據乙方的表現，經和丙方友好協商后甲方有權決定是否提前終止對乙方提供的實習機會；若乙方在頂崗實習過程中有違法、違紀和違規行為，甲方應通知丙方，并有權提出中止乙方頂崗實習的建議。

2.甲方的義務：

（1）按照本協議規定的時間和內容為乙方提供實習崗位，所安排的工作應該符合國家相關法規，不損害乙方的身心健康；

（2）配合學校教學目標和要求，制定學生頂崗實習計劃。有義務為丙方前往甲方實習單位對乙方進行指導或管理提供方便，向丙方提供乙方實習的真實表現等信息；

（3）負責為乙方安排住宿，住宿費由企業承擔，提供工作餐，在乙方嚴格遵守實習時間和甲方各項規章的情況下，給予乙方每月 元補貼；

（4）在乙方實習期間，配合丙方做好實習學生的管理工作，安排具有相應專業知識、技能或工作經驗的人員對乙方實習進行指導，并協助丙方對乙方進行管理。在乙方實習結束時根據實習情況對乙方做出實習考核鑒定；

（5）加強對實習學生上崗前安全防護知識、崗位操作規程的培訓，落實安全防護措施，預防發生傷亡事故；

（6）為乙方提供必要的勞動保護措施。乙方在甲方實習期間，如發生工傷事故，由甲方參照在職員工工傷事故處理辦法處理，丙方負責配合做好學生、家長等各方工作。

（二）乙方的權利和義務

1.乙方的權利：

（1）有權在協議規定的實習時間按照甲方安排的崗位參加實習；

（2）享有勞動報酬和勞動保護的權利。在嚴格遵守實習時間和甲方各項規章制度情況下，每月領取實習補貼。

（3）如果甲方安排的工作內容違反國家法規或有損乙方身心健康，乙方有權在向甲方報告后終止在甲方的實習。

2.乙方的義務：

（1）實習期間認真做好本崗位工作，培養獨立工作能力，刻苦鍛煉和提高自己的崗位操作能力，在頂崗實習的實踐中努力完成專業技能的學習任務；

（2）在實習期間，遵守甲方的有關工作時間、休假制度、考勤制度、行為準則、保密制度及任何其它甲方要求乙方遵守的公司規定；

（3）應按時按質完成實習期間甲方交付的任務和工作；

（4）應遵守甲方的操作規程，如有違反造成甲方財物損失，按甲方規定處理；如因違規操作、不服從甲方管理而造成的傷害事故，由乙方自己承擔責任。

（5）遵守學院關于頂崗實習的相應管理規定和要求，與校內指導教師保持聯系，按照頂崗實習的教學要求做好實習周志的填寫、實習報告的撰寫等相關工作，并接受實習單位和學院的考核；

（6）在簽訂本協議時，應該將此情況向家長匯報并征得家長同意。

（三）丙方的權利和義務 1.丙方的權利：

（1）根據乙方在甲方的實習內容和表現，有權決定是否直接給予乙方相應課程學分或直接參加學校相應課程的考試；

（2）有權在不影響甲方正常工作的前提下前往實習單位對乙方進行指導或管理，有權向甲方了解學生的實習情況。

2.丙方的義務：

（1）向甲方提供實習學生的相關信息，對乙方在甲方的實習給予充分的配合，做好實習學生實習前的動員與培訓工作、實習中的聯絡、檢查、協調工作，實習后的考核和其他工作；

（2）對乙方實習期間的行為予以監督和管理，以確保乙方遵守本協議及甲方的規章制度；

（3）在乙方違約的情況下，丙方有責任給予甲方積極、充分的配合，以便甲方追究乙方的違約行為。

（4）協助甲方做好實習生的思想教育和指導工作；負責同甲方共同處理乙方在頂崗實習期間發生的各種糾紛、突發事件及其它安全事故。

（5）對在頂崗實習過程中違反《頂崗實習協議書》、擅自離開實習單位或因個人表現被企業辭退的學生，丙方將按學校的有關規定進行處理。

三、保密約定

協議三方都有義務為三方中的任何一方保守法律規定的相關秘密，尤其是要對甲方的經營管理和知識產權類信息進行保密，若有違反，依據相關法律處理。

四、協議的終止與解除

1.協議期滿自行終止。

2.因協議期限屆滿以外的其他原因而造成協議提前終止時，甲乙丙三方均應提前兩周通知其他二方。

3.乙方違反本協議第二條有關乙方義務的規定，甲方可提前終止本協議，但應通知丙方并說明原因，由此產生的甲方經濟損失、乙方成績不及格、給與紀律處分等相應后果，由乙方負責。

五、協議的生效

本協議一式三份，由甲方、乙方和丙方各執一份，經三方合法授權代表簽署后生效。本協議生效后，對甲乙丙各方都具有法律的約束力。本協議是協議三方通過對各種問題的研究、討論，經過友好協商達成共識后三方同意簽署的；任何一方對此協議內容進行任何修正或改動，都應經過三方書面確認后方始生效。

甲方（蓋章）：

丙方（蓋章）：

代表簽字： 聯系電話：

日期：乙方簽字： 聯系電話：

日期：代表簽字： 聯系電話：

日期：年 月 日

年 月 日

年 月 日