第一篇：撫順市中心醫院三甲復審工作計劃

撫順市中心醫院三甲復審工作計劃

一、堅持醫院公益性（60分）

（一）醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求（10分）

第二篇：三甲復審工作計劃

三級甲等醫院復審工作計劃

神經內科

為配合醫院做好迎接國家衛生部對三級綜合醫院開展的醫院等級評審工作，根據新疆生產建設兵團醫院三級甲等醫院復審工作方案，結合科室實際情況，做出以下工作計劃： 一． 動員學習

1.熟練掌握十四項核心制度并落實到工作中。

2．組織全科護士召開三甲復審動員大會，全面傳達三甲復審誓師動員大會的會議精神。

3．組織護士參加醫院三甲復審培訓； 4．組織全科護士認真學習三甲復審實施方案 二．加強護士的增訓

1．培訓護士禮儀的內容。

2．將急救流程，應急程序等流程的學習安排在每個月的業務學習當中，讓每個護士掌握急救及應急流程。

3．加強專科知識及操作技能的培訓，讓護士能更好地落實優護理服務。三．自查自糾

1．對照三甲復審評審標準細節的要求，逐項檢查科室護理工作及資料，對不達標的內容及時改進，完善，并按要上報自查情況。2．對醫院自查時發現的問題，不達標的項目，認真整改，完善直到全面達標為止。

四．按醫院要求成立科室以護長為組長的護理質控小組，全面把控科室護理質量，提高病人滿意度，保證護理安全。

五．認真細讀三甲復審評審標準細節，熟練掌握評審內容，對照科室工作及資料逐一檢查，改進工作，完善資料，爭取12月份能按C級標準100%通過。

六．對照醫院三級甲等醫院復審工作安排，做好各項工作及材料積累。

第三篇：三甲復審工作計劃

三級甲等醫院復審工作計劃

神經內科

樂碧芳

為配合醫院做好迎接國家衛生部對三級綜合醫院開展的醫院等級評審工作，根據惠州市中心人民醫院三級甲等醫院復審工作方案，結合科室實際情況，做出以下工作計劃： 一． 動員學習

1．9月6日組織全科護士召開三甲復審動員大會，全面傳達三甲復審誓師動員大會的會議精神。

2．9月12日、13日組織護士參加醫院三甲復審培訓； 3．9月14日，組織全科護士認真學習三甲復審實施方案及承諾書的全面內容，學習完畢后讓每個護士簽定一份承諾書，切實增強全體護士對醫院三甲復審工作重要性和必要性的認識。二．加強護士的增訓

1．9月份開始培訓護士禮儀的內容。10月份進行護士禮儀場境模擬考試，并選出人員參加護理部的比賽。

2．將急救流程，應急程序等流程的學習安排在每個月的業務學習當中，讓每個護士掌握急救及應急流程。

3．加強專科知識及操作技能的培訓，讓護士能更好地落實優護理服務。

三．自查自糾 1．對照三甲復審評審標準細節的要求，逐項檢查科室護理工作及資料，對不達標的內容及時改進，完善，并按要上報自查情況。2．對醫院自查時發現的問題，不達標的項目，認真整改，完善直到全面達標為止。

四．按醫院要求成立科室以護長為組長的護理質控小組，全面把控科室護理質量，提高病人滿意度，保證護理安全。

五．認真細讀三甲復審評審標準細節，熟練掌握評審內容，對照科室工作及資料逐一檢查，改進工作，完善資料，爭取12月份能按C級標準100%通過。

六．對照醫院三級甲等醫院復審工作安排，逐級按照三級綜合醫院評審標準實施細則B級標準做好各項工作及材料積累。

第四篇：三甲復審工作計劃

三級甲等醫院復審工作計劃

神經內科樂碧芳

為配合醫院做好迎接國家衛生部對三級綜合醫院開展的醫院等級評審工作，根據惠州市中心人民醫院三級甲等醫院復審工作方案，結合科室實際情況，做出以下工作計劃：

一． 動員學習

1．9月6日組織全科護士召開三甲復審動員大會，全面傳達三甲復審誓師動員大會的會議精神。

2．9月12日、13日組織護士參加醫院三甲復審培訓；

3．9月14日，組織全科護士認真學習三甲復審實施方案及承諾書的全面內容，學習完畢后讓每個護士簽定一份承諾書，切實增強全體護士對醫院三甲復審工作重要性和必要性的認識。

二．加強護士的增訓

1．9月份開始培訓護士禮儀的內容。10月份進行護士禮儀場境模擬考試，并選出人員參加護理部的比賽。

2．將急救流程，應急程序等流程的學習安排在每個月的業務學習當中，讓每個護士掌握急救及應急流程。

3．加強專科知識及操作技能的培訓，讓護士能更好地落實優護理服務。

三．自查自糾

1．對照三甲復審評審標準細節的要求，逐項檢查科室護理工作及資料，對不達標的內容及時改進，完善，并按要上報自查情況。

2．對醫院自查時發現的問題，不達標的項目，認真整改，完善直到全面達標為止。

四．按醫院要求成立科室以護長為組長的護理質控小組，全面把控科

室護理質量，提高病人滿意度，保證護理安全。

五．認真細讀三甲復審評審標準細節，熟練掌握評審內容，對照科室

工作及資料逐一檢查，改進工作，完善資料，爭取12月份能按C級標準100%通過。

六．對照醫院三級甲等醫院復審工作安排，逐級按照三級綜合醫院評

審標準實施細則B級標準做好各項工作及材料積累。

第五篇：某市中心醫院三甲復審現場評價整改報告

關于三甲復審現場評價結果的

整改報告

鄂州市衛生計生委：

2017年7月30日至8月3日，省衛生計生委醫院評審專家組一行十人，對我院進行了醫院等級評審的現場評價。評審組工作認真細致、評價客觀真實，對我院各項工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題。針對省衛計委對我院現場評價的反饋結果，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對反饋的意見進行了認真梳理，列出了問題清單并制定了詳細的整改措施和時間節點，指定了分管領導及專門責任部門負責，限時完成相關整改任務。全院職工歷時三個月時間的認真整改，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，目前已全部整改到位。現將整改情況匯報如下。

一、綜合管理方面

（一）醫院管理方面

1、醫院各科室應重視目標指標監測與分析評價。整改措施：

（1）根據評審標準的要求，完善了各科室的質量指標及目標值。

（2）加強對各科室每月質量分析會的監管，對各科室每月質量分析會進行跟蹤督查，并將質量分析會的質量納入 每月質控及績效考核。

2、醫院需進一步提高對評審標準的理解，并在應用中與日常工作緊密結合。

整改措施：

（1）制定了培訓計劃，組織全院職工利用每周學習日重新培訓學習評審標準，對職能部門和重點科室人員加大培訓考核力度，確保標準人人應知應會。

（2）加強對重點部門、關鍵環節的監管，要求各科室日常工作按照標準落實。

3、醫院應進一步明確各委員會、各職能管理科室的職責，加強督導與監管，提高工作效率。

整改措施：

（1）由質控辦牽頭，組織醫務部、藥學部、護理部、院感科、設備科、病案科、輸血科、科教科、組織人事科按標準要求并結合醫院實際，重新修訂了各委員會、各職能管理科室的職責。

（2）根據各委員會、各職能管理科室的職責，制定了考核標準和季度考核重點及每月考核目標。

4、醫院未將目標與預算管理納入醫院績效考評和分配方案。

整改措施：

（1）根據醫院目標，制定各科室目標，并將其納 入各科室年終績效考核。

（2）根據專家意見，醫院根據全面預算管理辦法，制定了2017年預算調整方案，嚴格按預算管理流程，組織各個歸口科室完善預算管理工作。并在2017年10月份開展了2018年全面預算工作，制定了各科室的預算并將預算管理與科室年終績效掛鉤。

5、醫院的規章制度未覆蓋醫療全過程。整改措施：

由醫務部牽頭，組織相關科室對現有的醫療規章制度進行查漏補缺，新增補醫院規章制度。

6、部分崗位職責需進一步完善。整改措施：

由組織人事科牽頭，組織相關科室對現有的崗位職責進行了細化完善，對遺漏的職責進行了增補，對不具體的職責進行了修改。

7、醫院需加強對醫療器械、耗材類不良事件的監測分析，并及時發出臨床風險預警。

整改措施：

（1）設備科制定了培訓方案，對相關管理人員及醫務人員進行醫療器械、耗材類不良事件方面的知識進行強化培訓，提高對醫療器械不良事件監測、預警重要性的認知；

（2）對于臨床科室上報的醫療器械不良事件，要求設 備科及時聯系廠家或供應商，與臨床科室相關質控人員一起召開三方會議，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措施；

（3）設備科加強對臨床科室的監管工作，對于醫療器械不良事件的處理結果，每月進行匯總分析、總結，及時通過OA系統或工作督辦函向相關科室反饋；

（4）設備科專職人員密切關注國家、省、市各級藥品監督管理部門發布的預警信息，及時通過OA系統或者院內宣傳欄向相關科室反饋。

（二）質量管理方面

1、三級質量管理架構不完善，醫院和職能科室質量管理職能待加強。

整改措施：

（1）成立質控辦，負責全院質量管理體系建設和質量監管工作。

（2）進一步完善了醫院三級質量管理組織的職責，醫院質控辦將各項指標分解到相關職能部門監管，定期對各科室質控指標進行考核。各科室質量分析會的成效和質控考核指標納入每月質控及績效考核。

2、臨床科室質量安全目標不明確：個別科室對本專科的質控指標及實際完成情況不清楚，科室質控小組職責和活動有待進一步完善。整改措施：

（1）召開了醫療質量與安全管理委員會，專題研究解決臨床科室上述目標不明確事宜。

（2）制定了全院各科室的質控指標清單，發放給各科室負責人組織學習并嚴格按質控指標進行考核。

（3）統計室每月將相關統計數據通過OA向各科室推送；（4）對各科室質控小組活動實行考核，每月全院通報、計入醫療質量考核結果。

3、不良事件報告管理欠規范：醫務人員不良事件主動上報意識不強，且上報后缺乏反饋，未進行匯總、分析及持續改進。

整改措施：

（1）組織全院各科室培訓不良事件報告管理制度，提高醫務人員不良事件主動上報意識和依從性。

（2）由質控辦負責統一管理全院不良事件上報工作，由質控辦督促相關職能部門負責調查、核實、處理相關的不良事件，并在下月8號之前將匯總、分析材料上報到質控辦，由質控辦每月以簡訊的形式從OA系統向全院反饋。

（3）對大概率發生的不良事件，責成相關職能部門牽頭做好調查分析工作和制定持續改進措施。

4、危急值處理流程應增加處理后復查與效果評價內容，職能部門應加強危急值報告制度落實的督查監管。整改措施：

（1）修訂危急值處理記錄本，增加處理后復查與效果評價記錄。

（2）每月督查對危急值處理情況并在例會上通報督查結果。

（3）危急值處理情況計入每月醫療質量考核結果。

（三）病案質量管理

1、病案質量管理委員會關于病案的質控活動較少，院科兩級病案質控組織不健全。

整改措施：

（1）病案質量管理委員會增加病案質控方面的工作次數，努力做到病案質控全覆蓋。

（2）已建立“鄂州市中心醫院病案質量分級質控體系”，嚴格按照該方案進行病案的四級質控，病案科與醫務部聯合制定了考核目標，共同推進職能科室和科主任對病案環節質控的監管。

2、對病案室工作人員、臨床醫師的培訓缺乏系統性，病案室編碼正確率考核、分析過于簡單，不能體現持續改進。

整改措施：

（1）組織病案室工作人員系統學習“住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）”和“住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）”，提高對病案首頁的質控能力。（2）從8月中旬開始，病案科以“點對點”方式，對臨床科室醫師培訓“病案首頁的規范化填寫”方面的知識并考核。

（3）編寫了《病案手冊》。內容包括“住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）”、“病案首頁必填項目列表（2016）”、“住院病歷病案首頁質控標準（2016）”、“病歷書寫基本規范2010版”、“住院病歷基本要求（2016）”、“住院病歷各項記錄說明”、“鄂州市中心醫院病歷質量考核評分標準(2016)”、“電子病歷應用管理規范（2017）”、“醫療機構病歷管理規定(2013年版)”，并已發放給每位臨床醫師。加強各科室醫師的學習和考核工作，確保人人應知應會，并納入當月的績效考核中。

3、缺少病案示蹤系統。整改措施：

由病案科牽頭，信息中心配合，完善了“病案示蹤系統”的功能。

4、臨床醫師需加強主要診斷選擇的培訓和考核。整改措施：

（1）制定了“病案首頁的規范化填寫”和“鄂州市中心醫院病歷質量考核標準”的培訓課件及詳細的培訓計劃，并已進行了全員培訓。

（2）加強督促各臨床醫生學習《病案手冊》，針對主 要診斷選擇的內容進行專項考核，納入當月的績效考核中。

（四）投訴管理

醫院對各類投訴未進行集中歸口管理，未全面有效地對投訴事件進行整改追蹤與評價；沒有將常用質量管理工具運用于投訴管理，分析總結缺乏針對性。

整改措施：

（1）指定醫協辦對各類投訴進行集中歸口管理。自2017年8月份開始，各臨床醫技科室每月定時將科內已處理的投訴事件上報醫協辦，由醫協辦統一分類、整理、分析和督導、評價。

（2）醫協辦每月對發生投訴的科室進行督導檢查，提出整改意見，落實整改情況并進行評價。

（3）細化考核標準。根據《醫院投訴接待處理考核辦法》將得分項和扣分項考核分值細化，考核結果與當月績效掛鉤。

（4）對各科室（病區）逐一進行落實“首訴負責制”培訓。醫協辦組織對全院32個臨床科室、9個醫技科室、7個行政職能科室逐一進行落實“首訴負責制”培訓，進一步明確了各科室（病區）落實“首訴負責制”的責任和義務以及接待處理流程，為方便患者投訴創造便利條件。

（五）培訓教育方面

1、部分職能科室對培訓計劃制定、實施、考核、效果 評價缺乏系統的管理。

整改措施：

（1）由培訓中心對全院職能科室進行培訓教育工作方面管理知識的培訓。

（2）由院辦牽頭，組織黨辦、監察科、培訓中心對全院職能科室進行了培訓工作專項督查，責成對培訓教育管理工作不力的科室立即整改。

2、質量安全與風險防范培訓及效果評價不到位、不系統，質量管理工具的學習及運用不足。

整改措施：

（1）質控辦牽頭，組織醫務部、藥學部、護理部、院感科、設備科、醫協辦等職能科室聯合制定質量安全與風險防范培訓計劃，對各科室的培訓效果進行分析、評價和督查，并將督查結果全院反饋。

（2）質控辦制定全院質量管理工具的學習計劃，適時組織各科室質量管理工具的運用比賽。

3、病案室工作人員培訓缺少規劃。整改措施：

病案科已制定培訓計劃及具體實施措施。

4、部分科室對相關法律法規培訓不夠。整改措施：

（1）培訓中心聯合相關職能部門制定培訓計劃和培訓 內容，確保每年開展至少2次相關法律法規知識全員培訓。

（2）創新培訓方式：院級培訓+科室培訓

①院級培訓：培訓中心組織各科室負責人或質控聯絡員進行集中培訓及考核，并負責資料存檔；

②科級培訓：各科室負責人或質控聯絡員按要求負責在規定時間對科室全體人員進行培訓及考核，并負責資料存檔。

（3）培訓中心每年不定期抽查科室工作人員相關法律法規知識，對倒數第一名科室進行點名通報。

（六）門急診管理方面

1、預約診療及專家停診工作的管理需加強：門診預約率不達標、爽約率過高，停診替診工作安排不規范；對預約診療認識不足，未有效實施分時段預約診療。

整改措施：

（1）加強專家停換診管理，修訂了專家停診替診的相關制度，規范醫師出診行為，減少停換診頻率；

（2）信息中心已完善信息系統功能，借助信息化提高分時段預約效率；

（3）加強預約方式的宣傳力度，提高患者預約的依從性和習慣性，提升預約率，特別是出院患者及慢病患者預約率；

（4）實行患者爽約黑名單制，爽約三次以上的患者取消預約資格，降低爽約率。

2、門診管理存在不足：流量實時監測不到位；緊急人員調配難以有效實施；缺少出診率統計。

整改措施：

（1）已經完善門診流量監測系統功能，門診部專人負責對各診室患者流量實時監測；

（2）修訂了緊急人員調配制度，并進行了演練，達到了及時、有效的目的；

（3）門診部指派專人負責專家和普通醫師出診率統計。

3、急診科設臵不全：缺少急診手術室，留觀病房未實行獨立醫療單元管理。

整改措施：

（1）結合醫院實際，目前將急診手術室并入病區手術室統一管理。已責成醫務部牽頭，聯合急診科、護理部、院感科、基建科、設備科制定急診手術室配臵規劃，有望年底正式運行。

（2）已責成醫務部牽頭，護理部、組織人事科、財務科、信息中心配合，制定了具體方案，10月份急診科留觀病房實行了獨立醫療單元管理。

4、急診搶救登記臺賬不健全：不能提供完整的搶救記錄，患者去向不能實現實時查詢，轉科、轉診等交接記錄不全。

整改措施：（1）由急診科聯合信息中心修訂了急診搶救登記臺賬模版。

（2）已責成急診科加強科內管理，嚴格落實當班人員執行急診搶救登記制度，醫務部將急診搶救登記納入每月醫療質量質控。

5、急診醫護人員技能評價與再培訓不足，大規模群體傷的救治組織架構與工作流程應進一步梳理。

整改措施：

（1）急診科已制定急診醫技人員上崗及技能規范及培訓計劃并組建急診技能考核專家組，按照規范對急診科現有人員進行培訓、考核，不合格者限期再次強化培訓，考核合格方可上崗。

（2）應急辦聯合醫務部、急診科已對大規模群體傷的救治組織架構與工作流程進行梳理、修訂，并組織了演練，理順了組織架構和工作流程。

（七）后勤保障方面

1、應加強對備用發電設備的管理，定期保養與試運行，加強停電應急預案的演練，并對演練的效果進行評價。

整改措施：

（1）總務科安排中心配電室1名工作人員專門負責備用發電機的管理，按設備要求維修保養。

（2）總務科每月進行一次備用發電機帶負荷試驗，并 完善了相關記錄。

（3）總務科已制定了全面、系統、實用的停電應急演練方案及效果評價標準，計劃增加每年演練次數，并要求對演練中出現的問題進行總結、評價，及時反饋給相關部門進行持續改進。

2、食堂的食品衛生制度需進一步加強監管，尤其是加強操作人員的培訓。

整改措施：

（1）總務科不定期對食品衛生工作督導檢查，加強對食堂的監管。

（2）總務科每月進行一次就餐患者滿意度調查，針對收集的建議和意見進行分析、總結，督促食堂做好持續改進。

（3）總務科組織營養食堂送餐服務員和操作人員進行了食品衛生、食品安全方面知識培訓。

3、應進一步加強節能降耗管理，控制支出。整改措施：

中央空調、鍋爐是醫院主要能源消耗，醫院將中央空調、鍋爐作為節能重點，總務科己聯系專業節能設計和施工單位對醫院內科樓、外科樓等中央空調及鍋爐進行了現場勘査，結合自身特點制定了可行性節電、節氣改造方案，實行能源合同管理，進一步做好節能降耗工作。

4、需進一步強化三級安全教育，確保生產安全。整改措施：

（1）己邀請鄂州市特種設備檢驗檢測研究院專家對鍋爐班、中心供氧班特種設備操作人員進行了三級安全教育院級培訓和考核。

（2）總務科將三級安全教育納入科室管理目標，對相關人員每月進行培訓、考核。

5、對外包的監督管理不到位。整改措施：

總務科加強對保潔服務、被服洗滌服務、綠化管理等外包項目的監管考核工作。

（1）臨床科室每月對保潔服務、被服洗滌服務進行考核評分，總務科每月收集評分結果，并作為對外包公司的績效考核依據之一。

（2）責成外包管理人員每月不定期對外包工作進行督導檢查。

（3）每月進行外包項目滿意度調查，根據滿意度調查情況進行總結分析，提出改進措施。

（4）以上考核結果均作為醫院付款的依據。

（八）風險防控和安全管理方面

1、急救設備緊急調配、停電等應急預案可操作性不強，演練問題改進措施缺乏針對性。

整改措施：（1）設備科、總務科組織人員對相關應急預案進行了修訂，明確了應急預案中各級各類人員的職責和應急處理流程，并進行了演練，實用性得到了加強。

（2）牽頭組織相關應急演練的職能部門，對每次應急演練進行總結、評價，對演練過程中出現的問題責成相關部門制定詳細的改進措施并跟蹤督查。

2、應急演練不規范：主要是部分演練目的不明確、沒有演練的腳本、歸納總結不詳實、整改措施無針對性。

整改措施：

（1）應急辦組織相關職能部門人員學習應急管理知識，提升應急演練的能力。

（2）規范應急管理制度，應急辦加強演練備案審核，做到演練方案有計劃、有方案、有腳本、有總結、有評估、有反饋，整改措施具體、翔實，實用性操作性強。

3、應急物資儲存欠規范，自查記錄不完整，缺少主管職能部門監管記錄。

整改措施：

（1）應急辦組織總務科、設備科、藥學部等部門對應急物資儲存方式進行了自查，規范了各種應急物資儲存方式方法和要求。

（2）應急辦已制定了督查計劃，建立了科室自查及主管部門督查臺帳。

4、需進一步加強員工的消防知識及安全技能的培訓。整改措施： 保衛科制定了詳細培訓計劃，正在按照計劃、按時限要求對全院各科室人員的消防知識及安全技能進行培訓、考核（包括新職工、進修、實習人員和物業公司保安人員）。

5、中央監控室有關制度不全，未保留申請人的身份證明材料，對調閱視頻的結果未記錄。

整改措施：

（1）已經修訂、增補了中央監控室的有關制度；（2）中央監控室從8月4日開始，保留申請人的身份證明材料，并對調閱視頻的結果進行登記。

6、對全院的治安狀況無分析。整改措施：

保衛科從已8月份開始，每月對全院治安情況進行分析、評價、總結，并向全院反饋。

7、危化品管理

（1）需進一步完善危險化學品的院、科管理，加強危險化學品相關知識的培訓；

（2）納入危化品管理的品種偏少；（3）對危化品泄露的處理不正確；（4）手術室等重點部位未納入監管。整改措施：

（1）繼續加強對危化品的管理工作，明確主管部門和科室管理責任；（2）保衛科聯合藥學部、總務科、設備科再次核定危化品目錄品種，新增加了品種，并將手術室等重點部位納入監管。

（3）保衛科修訂了《危險化學品管理手冊》，制定了危險化學品相關知識的培訓計劃，重點是對危險化學品泄露的處臵方法。

（九）信息化建設

1、信息化建設無實施計劃。整改措施：

（1）已制定醫院信息化建設整體規劃；（2）設定信息化項目目標值；

（3）制定項目實施計劃；

（4）項目實施進度跟蹤；（5）項目實施效果反饋。

2、電子病歷未完全實施結構化。整改措施：

已啟用電子病歷質控模塊，病案科已落實質控工作。

3、無相關行政授權內容。整改措施：

信息中心組織人事科、醫務部、護理部建立人員變動、授權審批流程，通過OA實現在線審批；重新梳理相關業務系統授權方式。

4、應急演練部門間協調不到位。整改措施：

（1）已由信息中心牽頭，組織醫務部、護理部、門診部、財務科、設備科等相關部門已修訂信息相關應急預案內容，明確各部門職責，強化部門間的合作與協調機制。

（2）根據修改后的應急預案，組織了一次應急演練，達到了多部門聯動多部門協作的效果。

5、HRP系統需要加快推進。整改措施： HRP系統已經結項。

二、醫療藥事方面

（一）醫療質量體系建設方面

1、院科兩級質控體系雖已初具雛形，但未真正有效運行：尚未建立院科兩級行之有效的長效管理機制，部分科室不能熟練運用質量管理工具收集數據、分析問題，醫療質量的持續改進不明顯；多數科室成立的質量與安全管理小組未有效開展本科室醫療質量和安全管理工作，缺乏對本科室負性指標的分析和改進措施。

整改措施：

（1）醫務部責成大科主任牽頭，每月分片檢查醫療質量，上交質控結果，反饋質控內容。

（2）醫務部每月對各臨床、醫技科室科內質控質量進 行督查，在例會上向全院反饋，納入醫療質量考核。

（3）組織人員外出學習醫療類質量管理工具，院內開展管理工具運用的評比。

（4）醫務部安排分管領導和相關職能部門負責人參加臨床、醫技科室的質量分析會。

2、部分科室醫生對臨床路徑的實施要求不熟悉，未能對臨床路徑的病種、入組、出組相關信息進行匯總、分析及持續改進；信息化平臺監管不完善，不能對實施臨床路徑的病人進行實時監管和動態觀察。

整改措施：

（1）已組織管理人員外出學習，對相關科室醫生進行臨床路徑知識培訓。

（2）醫務部聯合信息中心，完善了監管軟件功能，并指派專人管理信息化平臺。

（3）各科室已指定專職人員對臨床路徑進行管理，對臨床路徑的病種、入組、出組相關信息進行匯總、分析。

3、醫療服務能力建設有待加強：急診科未設臵婦科、兒科、耳鼻喉科等診室，不能滿足特殊患者急診就醫需求。

整改措施：

分管院領導召集醫務部、相關科室協調后，在急診科設臵了婦科、兒科、耳鼻喉科診室，選派有資質的醫生接診。

（二）醫療質量管理方面

1、醫院部分職能科室、臨床科室主任及醫務人員對醫院評審的標準理解和把握還存在差距，對醫院的規章、制度和培訓的重點內容理解不夠，醫療質量促進力度需要加強。

整改措施：

（1）采取走出去、引進來的方法，組織相關人員外出學習醫院評審標準，同時邀請國家級評審專家來我院開展培訓，提高職能科室和臨床科室主任對標準的理解和對標準運用的能力。

（2）各科室制定評審標準、醫院規章制度學習計劃，利用每周學習日時間進行培訓、考核。

2、部分科室未對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療方案；部分科室對疑難危重、惡性腫瘤患者多學科綜合診療制度和流程落實欠佳。

整改措施：

（1）指定專人負責MDT。

（2）醫院每月組織對MDT落實情況進行分析并例會通報。

（3）組織MDT競賽，組建專家組進行點評。

3、職能部門對醫療技術管理有待進一步規范：部分新業務新技術申報書的簽字不規范，倫理委員會討論意見的記錄不全；磁共振室部分高級技師無大型醫用設備上崗證。整改措施：

（1）將醫療技術管理總結納入醫療質量與安全管理委員會常規匯報項目，每季度匯報結果。

（2）規范了新技術新業務簽字要求。

（3）重新建立了對大型醫用設備操作人員進行上崗培訓制度。

（4）已修訂《新技術新項目申報書》，進一步規范新技術新項目的申報并督促臨床醫技科室、醫務部/護理部做好初審并簽字。

（5）進一步加強倫理委員會委員學習相關知識的培訓，對于應提交倫理審查的項目及時提交上報。在今年底或明年初組織倫理學委員參加國家食品藥品監督總局組織的倫理專業培訓。

（6）倫理委員會已做好資料整理工作，規范相關記錄存檔工作。

4、抽查中發現部分病歷書寫不規范

（1）個別病歷書寫的首次上級醫生查房記錄內容過于簡單，未對病人的病情進行充分的評估、以及提出相應的診療計劃，并且有簽字不及時的現象；

（2）大部分外科病歷多處出現嚴重的復制黏貼，其中一份病歷最多可見八處病程記錄相同；

（3）日常病程記錄內容簡單，未對檢出的陽性結果做 出相應的分析和記錄處理意見；

（4）部分病歷出現涂改；

（5）手術記錄中手術醫師未及時冠簽；

（6）知情同意書簽字不規范，有缺項，填寫時間不規范，出現患者簽字先于談話醫師的現象，且個別談話內容與手術內容不一致。

整改措施：

（1）將上述內容納入到病歷質量管理重點內容。（2）醫務部聯合病案科每月督查，督查結果在例會上通報并督促整改落實。

（3）組織各臨床、醫技科室學習病歷書寫規范，并進行專項考核。

（三）醫療安全管理方面

1、醫療核心制度執行存在不足：相關科室會診意見在病程中未見體現，病程記錄中未充分體現三級醫師查房制度。部分科室交接班制度落實欠佳，交班內容簡單，抽查一重癥患者，六天未見交班記錄；對住院超過30天患者有階段小結，但未見科室的集體討論意見和評價。

整改措施：

（1）組織各臨床科室醫務人員再次強化學習醫療核心制度。

（2）制訂核心制度質量考核督查清單，醫務部聯合病 案科每月督查并將督查結果在例會上通報。

2、手術及高風險操作技術授權流程欠規范：醫師授權缺乏具體的考核指標，動態授權管理資料不完善，個別醫師存在越級手術現象。

整改措施：

（1）完善授權流程及指標。

（2）每月督查科內授權管理資料，結果例會通報，并將督查結果納入醫療質量考核。

（3）不定期督查手術級別落實情況，責任落實到手術監管的平臺科室，例會通報，納入醫療質量考核。

（四）員工培訓有待強化

1、應加強“三基三嚴”的培訓力度。整改措施：

（1）完善三基三嚴培訓內容，加強三基三嚴培訓力度。（2）每月通報參訓人員培訓效果情況，并納入醫療質量考核。

2、部分人員對臨床路徑知識欠缺，有待進一步學習和提高。

整改措施：

（1）組織相關人員參加院內、院外學習臨床路徑知識。（2）各科室指定專人管理臨床路徑工作，并將臨床路徑管理納入績效考核。

3、加強對核心制度的培訓效果進行追蹤與評價。整改措施：

（1）各科室制定核心制度培訓計劃和培訓內容。（2）醫務部制定了科室培訓與院級培訓效果追蹤、評價指標，并按照指標嚴格考核。

（五）藥事管理

1、病區藥品未能完全實行單劑量發放，注射劑仍然按照科室總量發放。

整改措施：

已制定靜脈藥物配制中心規劃，目前在進行選址、成本測算等前期的準備工作。靜脈藥物配制中心運行之后，注射劑可以做到按患者進行發放。

2、醫院用藥金額排名前十位的藥品與醫院性質和承擔的主要任務不相符，藥學部有干預，但干預措施較簡單、不科學。

整改措施：

2017年10月召開了醫院藥事會，審核通過了對醫院用藥金額前10名的藥品進行限量使用的措施，細化了干預措施，加大了干預力度，逐步減少不合理用藥情況，使醫院用藥與醫院性質和承擔的主要任務盡量相符。

3、抗菌藥物臨床應用管理需要進一步加強，圍手術期預防使用抗菌藥物存在抗菌藥物品種選擇不合理，給藥時機 不合理，隨意更換抗菌藥物現象；先換過去，又換過來，特殊級抗菌藥物使用制度不健全，執行不到位。

整改措施：

（1）藥學部開展了對手術科室醫生抗菌藥物合理使用知識培訓，特別是圍手術期預防使用抗菌藥物合理性，包括品種選擇、給藥時機、使用療程、品種更換依據等方面的培訓，進一步提高抗菌藥物合理使用的意識。

（2）藥學部已經將《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》中“圍手術期預防應用抗菌藥物品種選擇”、“特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議”等內容掛在醫院OA上，方便臨床醫師隨時學習，隨時參考。

（3）藥學部加強對手術科室的病歷抽查，并將不合理使用抗生素納入績效考核中。每個季度對原則上不應預防使用抗菌藥物的7種Ⅰ類手術病例進行全樣本點評，對抗菌藥物使用不合理的病歷進行經濟處罰。

（4）加強特殊級抗菌藥物管理制度的培訓，藥學部配合醫務部對全院抗菌藥物處方權限進行再次培訓、授權，加強使用制度的執行力度。每季度對特殊使用級抗菌藥物進行病例分析，結果公示。

4、臨床醫師對自己工作相關的藥事法規知曉率不高，如抗菌藥物分級管理制度等，對藥物性質了解不準確，有在病歷中發現有的患者一天八組輸液（如一例甲狀腺結節手 術）。

整改措施：

（1）藥學部9月份對新職工進行了《處方管理辦法》的培訓。

（2）藥學部制定了相關培訓計劃，利用學習日時間加強對臨床醫師進行抗菌藥物分級、合理使用輸液知識等藥事法規的培訓。

三、護理院感方面

（一）優質護理方面：應樹立以“病人為中心的理念”，依據護理人員能力、專業特點，合理配置護理人力資源和排班。

1、部分臨床科室夜班全部為N1、N2年資的護士，不能體現以“病人為中心的理念”和能級對應的原則，存在安全隱患。

整改措施：

（1）各科室根據人力資源調配方案合理實施排班，要能體現能級對等，嚴格要求護理人員進階標準完成相應層級夜班數，各科室每月統計后上報至護理部，由護理部考核落實情況。

（2）護理部每周查看各科室排班情況，了解N3、N4級護士是否參與中夜班值班，并將督查結果納入當月護理部質控中。

2、按標準要求ICU護士與床位比應為1:2.5-3，檢查中實際有執業資格的護士與床位比為1:1.75。

整改措施：

增加ICU護士數量，目前護士與床位比已達到1:2.5。

（二）醫療安全管理方面

1、醫院要構建安全文化，強化醫療安全過程控制，在保證醫療服務的安全性和有效性方面，采取切實可行的防范措施，減少患者的安全隱患

（1）新生兒重癥監護室的嬰兒沐浴水溫由多個裝臵控制，且多個裝臵顯示的數據不一致，存在安全隱患；

整改措施：

組織設備科、總務科、基建房產科現場聯合現場辦公，對相關裝臵進行了檢測和重新施工。針對嬰兒沐浴水溫只由一個裝臵控制，強制性規定每次使用時由操作者用便攜式溫度計檢測水溫并記錄水溫監測，護理部隨時抽查水溫監測記錄單。

（2）新生兒重癥監護室布局不合理，護士站與病床距離太近，燈光、噪音等會對患兒造成不良影響，需要改進和完善。

整改措施：由護理部牽頭，組織新生兒科、基建房產科按照《新生兒重癥監護室建設規范》要求，對布局進行了規劃調整。

2、在診療活動中應嚴格執行查對制度和交接班制度（1）部分臨床科室在標本采集、口服給藥診療活動時未嚴格執行雙人核對；門診有關檢查科室登記處人員對檢查患者身份識別程序未執行，優先檢查患者未履行告知義務；

整改措施：

?將“查對制度”納入下半年護理部質控重點督查內容，與當月質控掛鉤。重點督查科室：檢驗科、門診部、超聲科、心電圖室。

?各科室認真落實健康宣教，特別是各類檢查項目的目的及注意事項，增加患者的知情權。

?護理部已對各護理單元“健康教育”項目進行督查，并與當月質控掛鉤。

（2）手術室麻醉用藥交接登記本存在藥品數量不準確、血庫血液制品交接登記本存在缺項、病房血液標本交接本存在簽字不完整的情況。

整改措施：

?手術室麻醉用藥的交接、登記本登記情況已整改，落實做到品種、數量準確無誤。

?輸血科已啟用修改后的血庫及血液制品交接登記本，完善了各項條目。

?病房的血液交接登記本已要求臨床醫生規范簽字。輸血科會對簽字不清晰拒絕發血，并加強對臨床科室的督查。

3、患者參與醫療管理方面：門診有關檢查科室未為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育和檢查相關注意事項的指導。

整改措施：

（1）加強各診區醫護人員健康教育知識的培訓，積極開展健康知識宣教；

（2）強化健康教育門診及各診區醫護人員對患者健康教育知識的宣教，有針對性地普及患者相關健康知識。

4、專科護理的管理方面：2016年發生院內壓瘡病人數分別在病案首頁、自評報告等多處資料中數據不一致。

整改措施：

（1）護理部針對數據不一致的現象，組織人員分析了原因，修訂了壓瘡上報流程，并指定專人負責管理；

（2）對醫務人員進行了壓瘡管理培訓。

5、要規范護理查房和疑難病例討論記錄：部分病區護理查房與疑難病例討論目的不明確，記錄內容無針對性。整改措施：

護理部制定全院護理查房與疑難病例討論統一模板，做到討論有重點、討論目的明確，并下發到各護理單元，已在護士長例會上進行統一培訓。

（三）醫療護理技能培訓方面

1、要按照《臨床護理實踐指南》完善護理操作規程，加強臨床護理人員基本技能培訓，包括鼻飼、洗胃等基本操作的訓練，提高其臨床操作能力。

整改措施：

（1）組織各科室按照《臨床護理實踐指南》，完善了護理操作規程。

（2）護理部重新調整對護理人員基本技能培訓內容，進行培訓并考核。

（3）示教室老師根據各科室常見操作培訓并考核，如神經內科、急診科等。

2、重視醫護人員急救儀器的操作培訓與演練，特別是介入室等醫技科室的醫務人員，應熟練掌握急救技能和溝通技巧，加強與多部門間的聯合演練。

整改措施：

（1）護理部聯合設備科制定了急救儀器的操作培訓計劃，對相關臨床醫技科室醫務人員再次進行培訓、考核。

（2）定期組織演練，公布演練結果，納入科室考核。

（四）多部門多學科共同參與的多重耐藥菌管理合作機制有待進一步完善

現場查看檢驗科、細菌室有關部門，共同參與的多重耐藥菌管理方面協作機制未能充分體現，記錄內容過于簡單，對全院和重點科室多重耐藥菌變化趨勢缺少分析；對多重耐藥菌聯席會議制度擬定不全，相關部門的職責和分工不明 確。

整改措施：

（1）規范多重耐藥菌協作管理機制。由院感科牽頭，組織醫務部、護理部、藥學部、微生物實驗室、臨床科室等相關部門共同參與MDRO防控工作。明確各科室職責并進行具體分工協作。強制規定多學科聯合查房時各科室務必詳細做好工作記錄，并適時監察記錄情況，同時完善多重耐藥菌聯席會議制度。

（2）檢驗科定期對全院重點科室多重耐藥菌感染的變化趨勢進行分析并反饋。

（五）臨床抗菌藥物的管理需規范，病原學送檢率有待提高，多重耐藥菌感染控制措施需進一步落實

1、查看終末病歷（病歷號N61236），患者（女，1歲）患手足口病，住院7天，入院時使用頭孢替唑鈉，5天后改用頭孢他啶，但未見病原學檢測，抗菌藥物使用依據不足。

2、查看《臨床藥學簡報》，感染性疾病科2017年5月、6月有關數據提示：抗菌藥物的使用率超過目標值；感染性疾病科對輕癥手足口病患兒，均預防使用抗菌藥物。

整改措施：

（1）醫院抗菌藥物病原學送檢率已達標。2017年第二季度出院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率為70.73%（要求應達30%以上），限制使用級抗菌藥物送檢率為71.78%（要

求應達50%以上），特殊使用級抗菌藥物送檢率為96.77%（要求應達80%以上）。

（2）感染性疾病科2017年7月抗菌藥物使用率為55.0%，8月為39.19%，均低于醫院給該科室設立的目標值（76.8%）。

醫院住院患者抗菌藥物使用率2017年7月為54.11%，8月為54.98%，已達到國家要求三級醫院不高于60%的目標值。

要求感染性疾病科重視抗菌藥物合理使用，特別對于手足口病患兒嚴格按診療規范進行治療，并納入專項考核進行監管。

（3）加強抗菌藥物合理使用的培訓與督查，特別是多重耐藥菌、抗菌藥物合理使用、依據藥敏試驗結果選用與更換抗菌藥物等方面的內容，促進臨床醫師更規范地使用抗菌藥物。

（4）醫務部聯合藥學部、病案科，從病歷重點記錄進行監管。

（六）危急值管理

現場查看有臨床科室危急值報告制度與工作流程欠完善，醫師未能根據臨床需要總結更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表；職能部門未定期對危急值報告制度的有效性進行評估；臨床醫師結合危急值報告后病程記錄簡

單，未能進行詳細分析、處臵及追蹤。

整改措施：

（1）醫務部聯合病案科，從病歷重點記錄進行監管，指定專職人員負責，實行科室通報與專職人員督查工作通報同步進行。

（2）每月督查對危急值處理情況，并例會通報結果。（3）將危急值處理情況計入醫療質量考核結果。

（七）醫院部分重點科室布局欠合理，設施欠完善，流程欠規范

1、產房手衛生設施欠完善，洗手龍頭均未使用非手觸式。

整改措施：

經現場巡查，產房內除隔離產房的兩個水龍頭為非手觸式，其他均為手觸式水龍頭，基建房產科已經全部更換為非手觸式洗手龍頭。

2、產科沐浴間、拆包臺、打包臺，無明顯標識，卡介苗注射、乙肝疫苗注射與沐浴同處一室；冰箱內除卡介苗、乙肝疫苗外，還有其他物品存放。

整改措施：

（1）按照分區要求調整了產房布局結構，并加掛了醒目標識，疫苗注射、乙肝疫苗另行分室設臵。

（2）產房加強冰箱管理，嚴格按規范要求保存疫苗，33 嚴格執行交接班制度，護理部將其列入重點監管內容。

3、新生兒室區域劃分不明確，布局欠合理，流程欠規范；隔離區內嬰兒沐浴后無打包臺，而是在復蘇臺上進行操作。

整改措施：

（1）新生兒科根據院感管理規范，對布局進行了調整，重新制定了相關流程。

（2）隔離區內設臵了嬰兒沐浴后打包臺。

（八）感染性疾病科分區欠合理，肝病門診設置在感染性疾病科住院病區內

1、發熱門診，成人感染性疾病與兒童感染性疾病同一個診室就診。

整改措施：

對發熱門診診室進行了調整，實行成人感染性疾病與兒童感染性疾病分診室就診。

2、腸道門診未設臵患者專用廁所。整改措施：

根據現場查看情況，在腸道門診設臵了患者專用廁所。

（九）其他方面

1、醫院對感染性疾病相關知識的培訓不到位：新員工的崗前培訓及醫務人員的三基培訓中有關感染性疾病的知識偏少，對培訓結果無評估。

整改措施：

（1）重新制定了培訓規劃，以制度形式要求每年進行2至3次的院級培訓，如：新職工培訓、全院職工法律法規的培訓、重點疾病的培訓（突發性、每年多發的季節性疾病等），實行每次培訓有計劃、通知、PPT課件、試卷、培訓結果評估、分析及總結。

（2）對培訓沒參加到位如值班或請假人員，要求科主任負責進行科內補習培訓，公共衛生科一周后到科室督導并考核，如不達標者與科內績效考核掛鉤。

（3）對落實效果不好的具體項目進行專項強化培訓。（4）對無故缺席不參加培訓者，給予院內通報批評并對科室及個人進行績效考核。

2、醫療廢物管理有待規范：醫療廢物登記、分類、存放和盛裝有待進一步規范。

整改措施：

（1）組織相關人員學習2017年湖北省衛計委印發的《湖北省醫療衛生機構醫療廢物管理暫行規定》，規范醫療廢物分類、登記、存放以及轉運流程。

（2）全院各科室統一使用醫院印制的《醫療廢物登記本》。

（3）院感科每月進行督查并反饋，促進持續改進。

3、醫院感染控制與環境保護和人員職業安全防護有待

加強：比如病理科取材、切片室防護服、眼罩、袖套等質量不符合要求。

整改措施：

（1）院感科組織相關醫務人員學習職業安全防護知識，增強職業防護意識。院感科每月督導檢查并納入績效考核。

（2）醫院為相關科室采購了符合質量規定的職業防護設施以及個人防護用品，并配備齊全。

專此報告

鄂州市中心醫院 2017年11月3日