第一篇：優(yōu)秀護(hù)理單元

優(yōu)秀護(hù)理單元評(píng)選條件

1、整體思想素質(zhì)高，業(yè)務(wù)技術(shù)精湛，有良好的團(tuán)隊(duì)精神和集體榮譽(yù)感，人人立足崗位，爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)。病區(qū)管理科學(xué)規(guī)范，各項(xiàng)護(hù)理工作制度健全，護(hù)理工作模式不斷改進(jìn)，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不斷改善。

2、護(hù)士持證上崗率100%。不同層級(jí)護(hù)士崗位職責(zé)清晰,責(zé)任制護(hù)理落實(shí)到位，病人需求能及時(shí)滿足，病人滿意率95%以上。

3、能結(jié)合專科工作實(shí)際，開(kāi)展專科護(hù)理查房，培養(yǎng)專科護(hù)理骨干。

4.、模范地執(zhí)行國(guó)家的法律、法規(guī)和規(guī)章制度。

5、科室各項(xiàng)質(zhì)量檢查必須在優(yōu)秀以上，一項(xiàng)不合格取消“優(yōu)秀護(hù)理單元的評(píng)選”。

6、“三基”考核人人達(dá)標(biāo)，一人未達(dá)標(biāo)取消“優(yōu)先護(hù)理單元”的評(píng)選。

7、評(píng)選周期內(nèi)科室無(wú)護(hù)理投訴及差錯(cuò)、缺陷事件發(fā)生。

8、科室的各項(xiàng)工作開(kāi)展的有聲有色，醫(yī)護(hù)關(guān)系融洽，與兄弟科室之間關(guān)系協(xié)調(diào)、溝通有效。

9、全科護(hù)士積極參加各種學(xué)術(shù)活動(dòng)，完成繼教任務(wù)。

10、積極參加院部、總護(hù)理部的各項(xiàng)活動(dòng)，并取得優(yōu)異的成績(jī)。

11、科室護(hù)士?jī)x表儀容符合護(hù)士禮儀要求，能做到微笑服務(wù)、文明用語(yǔ)。

12、至少開(kāi)展一項(xiàng)科室的特色服務(wù)。

13、全科室無(wú)遲到、早退、串崗及曠工現(xiàn)象，工作期間不得干私活、接聽(tīng)手機(jī)。

14、評(píng)選周期內(nèi)全科無(wú)病事假。

15、護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理考核需取得優(yōu)秀。

16、對(duì)開(kāi)展科研、發(fā)表論文的護(hù)理單元給予加分。

17、對(duì)獲得表?yè)P(yáng)、有感謝信的護(hù)理單元給予加分。

總護(hù)理部

2012-2-22

第二篇：護(hù)理單元管理制度

護(hù)理單元管理制度

一、病房管理制度

1.病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員共同參與。

2.保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說(shuō)話輕、操 作輕。注意通風(fēng)，保持病區(qū)空氣清新。

3.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并 專人保管，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得隨意變動(dòng)。

4.隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育。每月召開(kāi)患者座談會(huì)征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。

5.醫(yī)務(wù)人員按要求著裝，佩戴有姓名的胸牌上崗。工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。工作時(shí)間不接打私人電話。

6.患者穿病員服，攜帶必要生活用品。

7.病區(qū)內(nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。嚴(yán)禁散發(fā)傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。8.注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水、長(zhǎng)明燈。

9.護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備等物品的管理，可指派專人負(fù)責(zé)，建立帳目，定期清 點(diǎn)、維修保養(yǎng)。如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。附一：病區(qū)工作人員守則

1.主動(dòng)向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病區(qū)環(huán)境，進(jìn)行入院評(píng)估，了解患者的要 求，使他們盡快適應(yīng)環(huán)境，接受治療。

2.工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語(yǔ)言文明，態(tài)度誠(chéng)懇，避免惡性刺激。對(duì)個(gè)別患者提出的不合理要求 應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)心又要掌握原則。

3.注意保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師向患 者進(jìn)行解釋。4.尊重患者，進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時(shí)，如灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)遮擋，注意保護(hù)患者隱私。

5.在檢查、治療和處置中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，耐心細(xì)致解釋，選用合適的器械，不增 加患者痛苦。6.條件允許時(shí)，對(duì)危重患者應(yīng)單獨(dú)安置。患者死亡和病情惡化時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡量避免 影響其他患者。7.對(duì)手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮，術(shù)后要告訴患者 轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。

8.保持病區(qū)安靜整潔，合理安排工作時(shí)間，避免嘈雜。6:00 前、21:00 后（夏季時(shí)間 22:00 后）及午睡時(shí)間，尤其應(yīng)保持病區(qū)安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。9.保持病區(qū)空氣流通、清潔衛(wèi)生。生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類放置、及時(shí)處理。

10.重視患者的心理護(hù)理，對(duì)其治療、生活、護(hù)理等各方面的問(wèn)題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決。

附二：患者入（住）院須知 尊敬的患者及家屬：您好 感謝您對(duì)我院的信任，為使您盡快熟悉住院環(huán)境及相關(guān)制度，積極有效的配合醫(yī)護(hù)人員 的醫(yī)療護(hù)理工作，請(qǐng)您和家屬仔細(xì)閱讀并請(qǐng)您協(xié)助做好以下各項(xiàng)： 1.請(qǐng)按病區(qū)規(guī)定時(shí)間作息，每天上午 8：00 開(kāi)始為集中治療、護(hù)理及醫(yī)生查房時(shí)間，請(qǐng) 您不要離開(kāi)病區(qū)。晚上 9:00 至翌日晨 6:00，中午 12:00 至 14:00 為休息時(shí)間，請(qǐng)?zhí)揭曊唠x 開(kāi)病區(qū)。2.請(qǐng)保持病房?jī)?nèi)安靜、整潔、安全的環(huán)境，禁止病區(qū)飲酒、娛樂(lè)、喧嘩。

3.住院期間請(qǐng)不要自行離院，特殊情況外出時(shí)需履行請(qǐng)假手續(xù)，擅自外出發(fā)生一切意外 及后果，醫(yī)院將不承擔(dān)任何責(zé)任。

4.愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，節(jié)約水電。勿將病區(qū)用物移出病區(qū)或供他人使用，損壞公物按價(jià)賠償。為保證病房?jī)?nèi)安全，不得在病區(qū)內(nèi)使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯等，嚴(yán)禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發(fā)生火災(zāi)，將追究法律責(zé)任。

5.請(qǐng)妥善保管好自己的物品，不要將現(xiàn)金和貴重物品放在病房，避免被盜而造成不必要 的損失和不便。6.請(qǐng)穿防滑拖鞋，不要穿海綿、塑料等易滑拖鞋，地面潮濕時(shí)請(qǐng)勿走動(dòng)，以防滑倒；請(qǐng) 勿攀高或坐臥于窗臺(tái)，以免墜落跌傷。7.為避免交叉感染或治療中出現(xiàn)差錯(cuò)，請(qǐng)您不要串病區(qū)或自行調(diào)換病床。請(qǐng)將所帶物品 放入床頭柜內(nèi)，毛巾搭在毛巾架上。請(qǐng)勿隨意搬動(dòng)病區(qū)內(nèi)的設(shè)施。請(qǐng)?jiān)谧o(hù)士指導(dǎo)、幫助下使 用床尾搖床設(shè)施。8.住院患者未經(jīng)許可不應(yīng)進(jìn)入診療場(chǎng)所，不得自行翻閱病案及其他醫(yī)療資料。

9.請(qǐng)您配合治療和護(hù)理，可向您的主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士了解病情相關(guān)情況。需要醫(yī)護(hù)人 員為您服務(wù)時(shí)，請(qǐng)按床頭呼叫鈴，護(hù)士會(huì)及時(shí)到達(dá)。

10.住院期間不能自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治或自行用藥。原則上不外購(gòu)藥品，如確需外購(gòu)，需事先與主管醫(yī)師協(xié)商，并經(jīng)管理職能部門批準(zhǔn)。

11.請(qǐng)您照管好自己的孩子，不要讓陌生人帶孩子離開(kāi)病房。

12.請(qǐng)您及時(shí)交納所需的醫(yī)療費(fèi)用，以確保診療正常進(jìn)行，避免對(duì)您的診療造成影響。13.患者和家屬不得向醫(yī)院職工饋贈(zèng)錢物。

14.醫(yī)院歡迎提供改進(jìn)工作的意見(jiàn)。如有不遵守院規(guī)者，醫(yī)院要給予勸阻、教育，必要 時(shí)通知工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門處理。感謝您的信任、理解、支持和配合，祝您早日康復(fù)！科室_______ 床號(hào)_________ 姓名_________ 年 月 日 如果您已知曉以上告知內(nèi)容，請(qǐng)您簽名_________，與患者的關(guān)系_________ 告知人_________ 附三：病房管理要求

1.病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標(biāo)示。

2.病室內(nèi)床單位無(wú)雜亂物品，無(wú)懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無(wú)破損；床號(hào)、門號(hào) 按規(guī)定位置粘貼。3.儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設(shè)有使用說(shuō)明及維護(hù)記錄本，定期檢查保持完好。4.各病室內(nèi)家具擺放整齊、固定、整潔無(wú)灰塵。

5.護(hù)士站臺(tái)面、水池及周圍環(huán)境干凈、整齊，無(wú)雜物及私人用品。6.各抽屜、柜內(nèi)物品按要求放置，干凈、整齊。7.病房走廊清潔，無(wú)多余物品。

8.禁止隨便粘貼宣傳畫(huà)、廣告畫(huà)、告示、通知及便條等。9.緊急通道及公共陽(yáng)臺(tái)不堆放雜物，保證通道暢通。

10.護(hù)士休息室整潔美觀，被褥疊放整齊，個(gè)人用物放在柜內(nèi)。11.垃圾筒及時(shí)清理，不超 3/4 滿。附四：病房安全管理制度

1.物品固定放置，便于清點(diǎn)，保證患者行動(dòng)安全。

2.病房?jī)?nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈等，以防火災(zāi)。3.加強(qiáng)對(duì)陪住和探視人員的管理。4.貴重物品不在病房?jī)?nèi)存放。

5.病房晚 9：00 應(yīng)及時(shí)巡查病區(qū)，勸阻探視人員離開(kāi)病區(qū)，并督促患者休息。6.加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)通知保衛(wèi)處。7.空病房要及時(shí)上鎖。

8.消防通道暢通無(wú)阻，不堆、堵雜物。9.消防設(shè)施完好、齊全，無(wú)雜物堆放。

二、護(hù)理質(zhì)量自控制度

1.護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)士長(zhǎng)工作的核心和重點(diǎn)，護(hù)理質(zhì)量自控是維持質(zhì)量穩(wěn)定和不斷提升 的根基。因此，各病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)必須不斷強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，將質(zhì)量管理落實(shí)到位。

2.護(hù)理質(zhì)量是由每位護(hù)士的護(hù)理行為所構(gòu)成。因此，要充分發(fā)揮每位護(hù)士的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)教育，培養(yǎng)每位護(hù)士自覺(jué)依照標(biāo)準(zhǔn)和制度努力工作，倡導(dǎo) ―第一次就把事情做對(duì)、做好‖ 的好作風(fēng)，真正做到―我的工作我負(fù)責(zé)‖。

3.各病區(qū)必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實(shí)護(hù)理部下達(dá)的各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4.病區(qū)質(zhì)控小組，在護(hù)士長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下，每周進(jìn)行檢查、評(píng)估、記錄，及時(shí)做好資料整 理、反饋，充分發(fā)揮一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的作用。

5.病區(qū)每個(gè)月至少召開(kāi)一次質(zhì)量分析、講評(píng)會(huì)，出席人數(shù)≥80%，質(zhì)量分析、評(píng)估應(yīng)有 實(shí)效，有整改措施并積極落實(shí)。

6.各病區(qū)應(yīng)以正確的態(tài)度迎檢、配合護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)查處的問(wèn)題應(yīng)虛心接受，積極整改。

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三、分級(jí)護(hù)理制度 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不 同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。1.特級(jí)護(hù)理 1.1 病情依據(jù)

1.1.1 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。1.1.2 重癥監(jiān)護(hù)患者。

1.1.3 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。1.1.4 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

1.1.5 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。

1.1.6 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。1.1.7 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。1.2 護(hù)理要點(diǎn)

1.2.1 嚴(yán)密觀察患者病情變化和生命體征，監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。1.2.2 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。1.2.3 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入量。

1.2.4 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

1.2.5 有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。1.2.6 保持患者的舒適和功能體位。1.2.7 實(shí)施床旁交接班。2.一級(jí)護(hù)理 2.1 病情依據(jù)

2.1.1 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2.1.2 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。2.1.3 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。2.1.4 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2.2 護(hù)理要點(diǎn)

2.2.1 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。2.2.2 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

2.2.3 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記 錄。

2.2.4 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、氣道護(hù) 理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施，防止發(fā)生并發(fā)癥

2.2.5 觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。2.2.6 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3.二級(jí)護(hù)理 3.1 病情依據(jù)

3.1.1 急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。3.1.2 慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。3.2 護(hù)理要點(diǎn)

3.2.1 每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。3.2.2 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.2.3 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3.2.4 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。3.2.5 協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。3.2.6 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4.三級(jí)護(hù)理 4.1 病情依據(jù)

4.1.1 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

4.1.2 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。4.2 護(hù)理要點(diǎn)

4.2.1 每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。4.2.2 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。4.2.3 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.2.4 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)。★

四、交接班制度

1.每天早晨集體交接班一次，由科主任主持，全體在班人員參加，值班人員報(bào)告患者流 動(dòng)情況和新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查、有行為異常、自殺傾向及有特殊關(guān)系者等患 者的病情變化及心理狀態(tài)，管理者小講評(píng)，布置當(dāng)日工作。交接班一般不超過(guò) 15 分鐘。

2.值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用 過(guò)的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。

3.每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 15 分鐘到病房，閱讀護(hù)理記錄，交接時(shí)做到七不 交接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項(xiàng)治療未完成及物 品數(shù)量不符不交接）。4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn) 題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。

5.對(duì)規(guī)定交接的醫(yī)用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及器械要當(dāng)面交清。

6.白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及用物、試管、標(biāo)本瓶、氧氣、吸引器、注 射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

7.嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，按常規(guī)做到―五看‖ ―五查‖ ―一巡視‖。

7.1 五看 7.1.1 看計(jì)算機(jī)：醫(yī)囑是否錄入，是否執(zhí)行無(wú)誤。

7.1.2 看交班報(bào)告：包括全日患者流動(dòng)情況，新入、危重手術(shù)及有特殊變化患者的重點(diǎn) 病情，所給予的醫(yī)療處理及護(hù)理措施等是否記錄正確，有無(wú)遺漏。

7.1.3 看體溫本：是否按要求測(cè)試體溫，有無(wú)高熱或突然發(fā)熱患者。

7.1.4 看各項(xiàng)護(hù)理記錄：是否真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，有無(wú)遺漏或錯(cuò)誤。7.1.5 看特殊治療、護(hù)理是否落實(shí)。7.2 五查

7.2.1 查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有特殊變化者是否已及時(shí)處理。7.2.2 查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善。

7.2.3 查危、重、癱瘓患者是否按時(shí)翻身，床鋪是否平整，有無(wú)壓瘡。7.2.4 查大小便失禁患者護(hù)理是否到位，皮膚、衣被是否清潔干燥。

7.2.5 查大手術(shù)后患者創(chuàng)口有無(wú)滲血，敷料是否妥帖，是否排氣、排尿，各種管道是否 通暢及皮膚情況。7.3 一巡視：對(duì)危重、大手術(shù)及病情有特殊變化的患者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行 床旁交接班。

附：排班原則及要求 1.嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)士條例》，對(duì)未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)未注冊(cè)的護(hù)士不得單獨(dú)值班。2.科學(xué)合理排班，根據(jù)各班工作量，配備不同數(shù)量的護(hù)士，以滿足患者需要。3.依據(jù)能級(jí)對(duì)應(yīng)的原則排班，最大限度發(fā)揮不同工作能力、不同年資、不同職稱護(hù)理人 員的作用，保證護(hù)理工作質(zhì)量。4.堅(jiān)持公平的原則，保證護(hù)理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護(hù)理人員的 學(xué)習(xí)時(shí)間及特殊需要。5.實(shí)施彈性調(diào)整，節(jié)約人力資源，緊急情況時(shí)適當(dāng)調(diào)整。6.體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，人員安排盡量做到連續(xù)性，便于掌握患者病情。

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五、護(hù)理查對(duì)制度 1.醫(yī)囑查對(duì)制度 1.1 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)，無(wú) 誤后方可執(zhí)行，打印執(zhí)行單。1.2 醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)，每日醫(yī)囑由 2 名當(dāng)班護(hù)士同時(shí)查對(duì)并簽名。1.3 所有醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。1.4 搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)后執(zhí)行，并保留用過(guò)的 空安瓿，搶救結(jié)束后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，執(zhí)行者簽名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)的時(shí)間。搶救 結(jié)束空安瓿經(jīng)兩人核實(shí)無(wú)誤后方可棄去。1.5 護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次，并記錄。2.服藥、注射、處置查對(duì)制度 2.1 服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行―三查八對(duì)一注意‖。三查：操作前查、操作中 查、操作后查；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥物有效期；一注 意：注意用藥后反應(yīng)。2.2 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，檢查藥液有無(wú)沉 淀、渾濁、絮狀物、變質(zhì)等，如質(zhì)量不符合要求、有疑問(wèn)、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。2.3 擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。2.4 易致過(guò)敏藥物，給藥前須詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)雙 人反復(fù)核對(duì)，用后保留空安瓿。2.5 發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必 要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。2.6 同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。2.7 觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做 好處理，并記錄。3.輸血查對(duì)制度 3.1 血標(biāo)本采集查對(duì) 3.1.1 采血前須查對(duì)輸血醫(yī)囑、確認(rèn)患者信息，將注明科室、床號(hào)、姓名、年齡、住院 號(hào)的標(biāo)簽貼于試管。3.1.2 采血時(shí)，采血者持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，到患者床前核對(duì)床頭牌信息（床 號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)等），使用反向查對(duì)；意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者核對(duì) ―腕帶‖信息。凡兩位以上患者同時(shí)配血時(shí)，血標(biāo)本要分別采取。3.1.3 采血時(shí)如有疑問(wèn)，不能在錯(cuò)誤的輸血申請(qǐng)單和標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新核對(duì)，確 認(rèn)無(wú)誤后重新填寫（打印）輸血申請(qǐng)單及標(biāo)簽。3.1.4 采血后，再次核對(duì)患者、輸血申請(qǐng)單和試管的信息，無(wú)誤后將申請(qǐng)單和血樣標(biāo)本 一并送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對(duì)患者相關(guān)信息。3.2 取血查對(duì) 3.2.1．取血時(shí)，取血者與輸血科工作人員共同查對(duì)：科室、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名、血型(RH)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋編號(hào)、采血日期、有效期、血液品種、血液質(zhì)量等，確 認(rèn)無(wú)誤后注明取血時(shí)間并簽名。3.2.2 遇有下列情形之一，一律不得發(fā)取：(1)標(biāo)簽破損、字跡不清；(2)血袋破損、漏 血；(3)血液中有明顯的凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物 或粗大顆粒：(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；(7)紅細(xì)胞層呈 紫紅色；(8)過(guò)期或其他須查證的情況。3.3 輸血查對(duì) 3.3.1 輸血前，由 2 名醫(yī)護(hù)人員在治療室共同查對(duì)，查對(duì)輸血記錄單與血袋上的信息（血 型與受血者無(wú)誤）是否相符，檢查血液／血制品質(zhì)量是否符合要求（血袋無(wú)破損、滲漏，血 液顏色正常）。3.3.2 輸血時(shí)，由 2 名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷、輸血記錄單、血制品和輸血執(zhí)行單共同到患 者床旁確認(rèn)受血者，并核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型（RH）、血液成分、血量，核對(duì) 供血者編號(hào)、血液成分、與患者的交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，確保準(zhǔn)確無(wú)誤后方可執(zhí)行，雙人共 同在輸血記錄單上簽名。3.3.3 輸血后，再次核對(duì)醫(yī)囑及輸血信息，將血袋號(hào)粘貼于輸血記錄單上，輸血記錄單 存入病歷中。輸血完畢血袋送回輸血科保存 24 小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。4.手術(shù)查對(duì)（含介入或有創(chuàng)操作）4.1 接手術(shù)患者時(shí)，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護(hù)士要查對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與 資料及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等，填寫患者交接記錄單。4.2 手術(shù)前遵照《手術(shù)安全核查制度》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士的三 方查對(duì)。4.3 查對(duì)無(wú)菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。使用各 種手術(shù)體內(nèi)植入物前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。使用后將包外信息卡粘貼于 《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上。4.4 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護(hù)士雙人清點(diǎn)紗布 塊、紗布?jí)|、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等。術(shù)中臨時(shí)增加或減少的物品，以同樣 方法清點(diǎn)、記錄。術(shù)畢，再清點(diǎn)復(fù)核一次，并簽字。清點(diǎn)物品數(shù)目不符時(shí)，不得關(guān)閉體腔或 交接班。4.5 凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細(xì)記錄在 《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》 上，手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時(shí)核對(duì)。4.6 手術(shù)取下的標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，在病理標(biāo)本登記表上簽字后專人送檢，并與相關(guān)人員核對(duì)后分別簽字。4.7 用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對(duì)。5.供應(yīng)室查對(duì) 5.1 回收后的器械物品：雙人查對(duì)名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。5.2 清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制時(shí)間、浸泡消毒時(shí)間。5.3 包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。5.4 滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選 擇是否準(zhǔn)確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5.5 滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無(wú)濕包。植入物及器械是否每次滅菌時(shí) 進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。5.6 發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。5.7 隨時(shí)檢查供應(yīng)室備用的各種無(wú)菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。5.8 一次性使用無(wú)菌物品：要查對(duì)檢測(cè)合格報(bào)告、有效期、包裝的完好性。6.標(biāo)本采集查對(duì) 6.1 護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。6.2 采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。6.3 標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。6.4 標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)患者（必要時(shí)患者參與確認(rèn)）。6.5 輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。

六、給藥制度 1.護(hù)士（取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)）必須嚴(yán)格按醫(yī)囑要求給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī) 囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。2.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者 進(jìn)行用藥宣教，使其明白藥物的用法、特殊注意事項(xiàng)或需觀察的事項(xiàng)。3.做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。4.落實(shí)三查九對(duì)一注意，以確保正確的藥物給予正確的患者。三查：給藥前、給藥中、給藥后。九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥物有效期、藥物批號(hào)。一注意：注意用藥后反應(yīng)。5.多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。6.給藥后注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，記錄于交班報(bào) 告，并填寫不良事件報(bào)告表。7.合理掌握給藥時(shí)間、方法，做到現(xiàn)用現(xiàn)配，避免久置引起藥物污染或藥效降低。8.如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)通知主管/值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，積極采取補(bǔ)救措施，并填寫 護(hù)理不良事件報(bào)告表。

七、健康教育制度 1.病房、門診應(yīng)以多種形式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，以增強(qiáng)其防病知識(shí)。2.健康教育內(nèi)容主要包括： 入院須知、疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前及手術(shù)后教育、康復(fù)知識(shí)、用藥知識(shí)（藥物的治療效果、安全性、副作用及藥物之間的相互作用、藥物和食物之間的相 互作用）、疼痛管理、康復(fù)技能、飲食及出院指導(dǎo)等。2.1 入院教育 2.1.1 告知患者住院期間應(yīng)享有的權(quán)利義務(wù)。2.1.2 告知患者分管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士。2.1.3 指導(dǎo)患者熟悉病區(qū)的生活環(huán)境：病床、床頭呼叫器及其他常用設(shè)施的使用。2.1.4 告知患者醫(yī)院規(guī)章制度，住院期間不得擅自離院，不得使用自購(gòu)藥品等。2.1.5 指導(dǎo)患者掌握標(biāo)本留取、常規(guī)檢查要點(diǎn)及用藥常識(shí)。2.2 住院期間教育 2.2.1 評(píng)估患者及家屬對(duì)健康教育的接受程度，采取適當(dāng)?shù)慕逃绞健?.2.2 講解診療活動(dòng)的一般常識(shí)及配合要點(diǎn)。2.2.3 講解疾病的一般常識(shí)和常用藥物指導(dǎo)。2.2.4 患者安全教育：防跌倒、防墜床、防燙傷等的有效措施。2.2.5 介紹住院費(fèi)用的查詢。2.3 特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項(xiàng)及檢查時(shí)配合要點(diǎn)。2.4 手術(shù)前后教育 2.4.1 術(shù)前教育： 2.4.1.1 給患者講解手術(shù)的流程及術(shù)前、術(shù)后需患者配合的注意事項(xiàng)。2.4.1.2 講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及意義。2.4.1.3 告知患者術(shù)前簽字的意義。2.4.1.4 加強(qiáng)與患者的溝通交流，安慰鼓勵(lì)患者，減少恐懼心理，增強(qiáng)信心。2.4.2 術(shù)后教育 2.4.2.1 給患者及家屬講解術(shù)后的注意事項(xiàng)：情緒的調(diào)節(jié)、臥位要求、引流管的保護(hù)、減輕疼痛和不適的方法、進(jìn)食的時(shí)間和飲食種類、活動(dòng)時(shí)間及注意事項(xiàng)、用藥的相關(guān)知識(shí)等。2.4.2.2 指導(dǎo)早期康復(fù)、功能鍛煉。2.5 出院教育 2.5.1 出院后繼續(xù)用藥方法。2.5.2 飲食、活動(dòng)、休息的要求及注意事項(xiàng)。2.5.3 心理調(diào)節(jié)方法和重要性。2.5.4 復(fù)診時(shí)間安排及重要性。3.健康教育應(yīng)根據(jù)具體情況，采取個(gè)別指導(dǎo)、集體講解、文字影像宣傳等靈活多樣的方 式方法，達(dá)到預(yù)期效果。4.住院患者健康教育要講究實(shí)效，做到評(píng)估、計(jì)劃、措施、評(píng)價(jià)相結(jié)合，達(dá)到患者/家 屬真正掌握的目的。★

八、護(hù)理安全管理制度 1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢 查考核。2.毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用 后督促醫(yī)師及時(shí)開(kāi)處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。3.內(nèi)服、外用藥品分開(kāi)放置，瓶簽清晰。高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆 的藥品有標(biāo)識(shí)。對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、類似的藥品，有―警示標(biāo)識(shí)‖。4.各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)一次并登記；無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。5.供應(yīng)室供應(yīng)的各種無(wú)菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。6.對(duì)于護(hù)理不良事件，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，認(rèn)真整改并上報(bào)護(hù)理部。7.對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。8.病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。9.制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

九、患者身份識(shí)別原則 1.進(jìn)行患者身份識(shí)別時(shí)，應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)語(yǔ)言、行為能力，采取恰當(dāng)?shù)?方式，準(zhǔn)確獲得患者的信息。2.實(shí)施有創(chuàng)或高危護(hù)理活動(dòng)前，應(yīng)主動(dòng)使用兩種以上患者識(shí)別的方法，不得僅以床號(hào)作 為識(shí)別依據(jù)。3.使用―腕帶‖作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)。腕帶上應(yīng)有患者的姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)等信息。4.急診急救過(guò)程中，一時(shí)無(wú)法辨認(rèn)患者身份時(shí)，可先給患者臨時(shí)命名或編號(hào)，待病情穩(wěn) 定后再作進(jìn)一步的身份確認(rèn)。5.治療前，應(yīng)有兩位具有相應(yīng)資質(zhì)的人員對(duì)患者進(jìn)行身份的核對(duì)——―雙人核對(duì)‖，必 要時(shí)主動(dòng)邀請(qǐng)患者/家屬參與部位確認(rèn)。6.對(duì)于患者中的特殊人群，在特殊場(chǎng)所（如急診科、中心輸液室、產(chǎn)房等人員流動(dòng)快、風(fēng)險(xiǎn)高的診療場(chǎng)所），接受特殊治療（如放療、化療、手術(shù)、拔牙等有創(chuàng)或高危診療活動(dòng)）時(shí)，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)有效的身份識(shí)別，避免誤診誤治，給患者造成傷害。

一、入院患者身份的識(shí)別 當(dāng)患者辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)與意識(shí)/精神正常、溝通無(wú)障礙的患者充分溝通，協(xié)助填寫 相關(guān)資料，確認(rèn)姓名、年齡、性別、籍貫、出生年月、住院號(hào)、身份證號(hào)碼，確認(rèn)患者的真 實(shí)身份。

二、特殊人群身份的識(shí)別 特殊人群：指意識(shí)/精神障礙、感覺(jué)器官功能不全、嬰幼兒、癡呆者。1.患者就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過(guò)陪伴者獲得患者真實(shí)身份。2.患者入院時(shí)，應(yīng)填寫手腕識(shí)別帶，并與陪伴者核對(duì)無(wú)誤后，系手腕帶于患者手腕。3.無(wú)陪伴的患者，按身份不明患者進(jìn)行識(shí)別。4.對(duì)感覺(jué)器官功能不全（失聰、視力差、語(yǔ)言溝通障礙等）患者，護(hù)士可借助筆紙、卡 片、手語(yǔ)等工具，確認(rèn)患者身份。

三、身份不明（無(wú)名）患者的身份識(shí)別 身份確認(rèn)前： 1.急診護(hù)士通過(guò)電話聯(lián)系給身份不明患者掛號(hào)獲取病歷號(hào)。2.急診護(hù)士給患者戴上腕帶并注明：姓名（無(wú)名＋病歷號(hào)）、病歷號(hào)、過(guò)敏史（不詳）。命名方式 ：1）無(wú)名＋日期 — 數(shù)字 2）無(wú)名＋住院號(hào) 3.如需急診檢查、手術(shù)、住院，各類單子均無(wú)名＋日期 — 數(shù)字、住院號(hào)、性別等，并 在必要時(shí)報(bào)告行政總值班/醫(yī)務(wù)部。4.收費(fèi)處根據(jù)行政值班/醫(yī)務(wù)部批示辦理相關(guān)手續(xù)。5.對(duì)于那些費(fèi)用無(wú)法落實(shí)且當(dāng)時(shí)病情相對(duì)穩(wěn)定的身份不明者，報(bào)告行政總值班/醫(yī)務(wù)部 并與政府部門聯(lián)系后，按政府規(guī)定送指定醫(yī)院。6.如患者離開(kāi)急診室其身份未得到確認(rèn)，辦理住院或以無(wú)名出院，通知相關(guān)部門（行政 總值班/醫(yī)務(wù)部）。身份明確后：（1）聯(lián)系患者家屬，確認(rèn)患者身份，并換上有患者正確的姓名、年齡等信息的手腕帶。（2）未住院的無(wú)名患者如在離開(kāi)急診室其身份已得到確認(rèn)，急診室護(hù)士應(yīng)在急診病歷 上記錄，并通知收費(fèi)處修改患者入院資料。急診科 例如：無(wú)名氏 2013.8.20 —1 性別、年齡（不詳）、1.接診護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的意識(shí)、精神、語(yǔ)言、行為能力，與神志清楚、行為正常的患者 進(jìn)行有效的溝通，確認(rèn)患者的姓名、年齡、就診原因，觀察患者的癥狀、體征與主訴是否相 符。2.遇到成批患者救護(hù)時(shí)，按照國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)傷員進(jìn)行檢傷分類，分別用綠、黃、紅、黑 4 種顏色，對(duì)輕、重、危重、死亡人員作出標(biāo)志。系于患者手腕或腳踝上。3.配合醫(yī)生搶救時(shí)一定要認(rèn)真執(zhí)行三查九對(duì)制度，核對(duì)手腕帶，準(zhǔn)確核實(shí)患者身份。中心輸液室 接診護(hù)士給患者使用手寫腕帶標(biāo)識(shí)，寫清姓名、性別，年齡、過(guò)敏史。次日進(jìn)行輸液時(shí)，再次核對(duì)腕帶。對(duì)照注射單核對(duì)患者身份，查對(duì)藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間和途徑。遇到同名同姓的患者，護(hù)士應(yīng)在確認(rèn)其身份后，在輸液架，注射單上做醒目的標(biāo)志，提 醒護(hù)士在更換藥物時(shí)加強(qiáng)查對(duì)。產(chǎn)房/產(chǎn)科（新生兒身份識(shí)別）1.胎兒娩出后，由助產(chǎn)士、巡回護(hù)士分別將新生兒抱給母親確認(rèn)性別，并口頭復(fù)述一遍。2.填寫嬰兒表： 巡回護(hù)士蓋新生兒右腳印和產(chǎn)婦的右拇指印于病歷留存。為新生兒稱體 重、測(cè)量頭圍、身長(zhǎng)、記錄在病歷存檔。助產(chǎn)士若發(fā)現(xiàn)新生兒畸形應(yīng)告知家長(zhǎng)，必要時(shí)請(qǐng)父 親核實(shí)，并詳細(xì)記錄在病歷中。3.系新生兒身份標(biāo)識(shí)：床頭卡和腕帶，書(shū)寫內(nèi)容包括：床號(hào)、出生日期與時(shí)間、嬰兒性 別、身長(zhǎng)、體重、母親姓名，系于新生兒的右手腕和右腳腕（新生兒實(shí)行雙腕帶），松緊適 宜，防止脫落。床頭卡系在新生兒包被外。4.同時(shí)多名產(chǎn)婦分娩時(shí)，助產(chǎn)士按以上要求處理后，將新生兒分開(kāi)放置于操作臺(tái)上，以 免混淆。5.產(chǎn)婦和新生兒轉(zhuǎn)入病房時(shí)，護(hù)士應(yīng)與助產(chǎn)士核對(duì)產(chǎn)婦分娩記錄、新生兒床頭卡和腕帶。6.每日檢查腕帶，如有松脫，立即更新。7.執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，護(hù)士應(yīng)該核查新生兒床頭卡和腕帶，尤其在新生兒沐浴時(shí)，護(hù)士在 為其穿脫衣物前后要仔細(xì)核對(duì)，腕帶和衣物上的標(biāo)識(shí)應(yīng)一致。8.出院時(shí)，護(hù)士須與家長(zhǎng)再次核查新生兒腕帶、床頭卡，確認(rèn)無(wú)誤后安全剪斷腕帶，去 除床頭卡，按醫(yī)療垃圾處理。★

十、患者身份識(shí)別制度 各科室工作人員在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。1.為確保醫(yī)療安全，在本院就診的每位患者必須如實(shí)填寫門診就醫(yī)卡／住院病歷首頁(yè)上 的身份信息提供給掛號(hào)處／住院處人員，核對(duì)無(wú)誤后給予辦理就醫(yī)卡／入院手續(xù)。2.門診醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行各種護(hù)理診療時(shí)，需核對(duì)患者姓名、年齡、性別等基本信 息，發(fā)現(xiàn)不符，及時(shí)糾正。3.每位入院患者到達(dá)病區(qū)時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)核對(duì)住院病歷首頁(yè)上的患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)等信息是否與患者及電腦上的信息相符。如有不符電話通知住院處予以糾正。4.對(duì)患者實(shí)施任何檢查、操作前（如標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn) 及、病理標(biāo)本及介入或有創(chuàng)診療等）或轉(zhuǎn)運(yùn)患者前，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少 使用兩種以上身份識(shí)別方法（如腕帶、床頭卡、雙向查對(duì)），并至少同時(shí)使用兩種身份識(shí)別 方式（如床號(hào)、姓名、住院號(hào)等），禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)，主動(dòng)邀請(qǐng)患 者或家屬共同核對(duì)，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。4.1 對(duì)能有效溝通的患者，實(shí)施雙向核對(duì)法，即除了核對(duì)床頭卡以外，還必須要求患者 自行說(shuō)出本人姓名，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4.2 對(duì)無(wú)法有效溝通的患者，如：手術(shù)、意識(shí)不清、新生兒、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙及 輸血、無(wú)自主能力的重癥等患者，必須使用腕帶，除核對(duì)床頭卡以外，還必須核對(duì)腕帶識(shí)別 患者身份并讓患者近親屬或授權(quán)委托人陳述患者姓名。5.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，由接診醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)命名，命名方式為無(wú)名＋ 日期（時(shí)間具體到分）-數(shù)字（按數(shù)字順序書(shū)寫）。待患者身份明確后，按患者信息更正修改。

十一、腕帶使用管理制度 1.為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，營(yíng)造一個(gè)安全的醫(yī)療環(huán)境，對(duì)急診搶救室 和留觀患者、住院、有創(chuàng)治療及門診輸液的患者均需佩戴身份識(shí)別腕帶。2.患者辦理入院手續(xù)到病房或門急診病人入院后，護(hù)士接待新患者時(shí)雙人核對(duì)腕帶上的 患者信息并邀請(qǐng)患者或家屬共同核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后方可佩戴。3.腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無(wú)誤。身份識(shí)別腕帶記載信息包括患者姓名、性 別、年齡、床號(hào)、科室、住院號(hào)、過(guò)敏史、血型。4.腕帶原則上戴于患者左手腕部（或右手腕→腳踝），如遇特殊情況未戴于左手腕者，需進(jìn)行交接班。佩戴松緊適宜，佩戴部位皮膚無(wú)擦傷、血運(yùn)良好。5.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分告知患者佩戴腕帶的重要性及注意事項(xiàng)，每日床旁交接班時(shí)檢查腕帶 是否在位，信息是否清楚、正確，若遇到患者腕帶丟失、字跡模糊或嚴(yán)重?fù)p壞等情況，病房 護(hù)士應(yīng)重新補(bǔ)寫腕帶，經(jīng)兩人重新核對(duì)后補(bǔ)戴； 每日巡視病人時(shí)檢查腕帶佩戴部位皮膚如有 紅腫等過(guò)敏現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)解除。6.患者出院時(shí)，病房護(hù)士為患者安全剪斷腕帶，按醫(yī)療垃圾處理。

十二、患者轉(zhuǎn)科交接制度 各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行患者身份識(shí)別制度，因分娩、手術(shù)或因 治療需要科室間轉(zhuǎn)接時(shí)（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、產(chǎn)科之間），雙方應(yīng)認(rèn)真查對(duì)交接，確保病人身份正確。

一、轉(zhuǎn)出科室交接制度 1.主管醫(yī)師告知患者或家屬轉(zhuǎn)科，并開(kāi)醫(yī)囑。2.責(zé)任護(hù)士電話通知轉(zhuǎn)入科室做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。3.責(zé)任護(hù)士確認(rèn)患者身份，檢查腕帶信息是否準(zhǔn)確清楚； 無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名 患者，腕帶特殊標(biāo)示，醫(yī)務(wù)人員專人護(hù)送。4.協(xié)助患者整理個(gè)人用物。5.責(zé)任護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估患者并做好記錄，填寫轉(zhuǎn)科患者交接記錄單。6.責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，攜帶患者所有醫(yī)療護(hù)理記錄，護(hù)送病 人。危重患者醫(yī)護(hù)人員共同護(hù)送。7.轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者病情變化，確保患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全，防止墜床、跌倒事件發(fā)生。8.護(hù)送護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室共同確認(rèn)患者身份，交接病情、藥物、物品、資料。9.雙方護(hù)士交接完畢，經(jīng)核查無(wú)誤，在轉(zhuǎn)科患者交接記錄單上簽字確認(rèn)，轉(zhuǎn)出科室護(hù)士 方可離去。交接過(guò)程中，如患者病情突然發(fā)生變化，應(yīng)協(xié)助轉(zhuǎn)入科室共同救治，待患者病情 穩(wěn)定后，方可繼續(xù)進(jìn)行交接。

二、轉(zhuǎn)入科室交接制度 1.轉(zhuǎn)入科室護(hù)士接到電話后，通知醫(yī)生，安排床位，根據(jù)患者病情做好準(zhǔn)備。2.妥善安置患者，與護(hù)送護(hù)士交接，反向查對(duì)，由患者（或家屬）自述姓名，并核對(duì)腕 帶信息，共同確認(rèn)患者身份。3.注意檢查患者皮膚有無(wú)壓瘡，是否清潔和傷口有無(wú)滲血以及引流管是否通暢、安全 等。4.交接當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況：①補(bǔ)液執(zhí)行情況：正在輸注的液體名稱、滴速、用量，特殊 藥物的使用情況，注意事項(xiàng)等。②各項(xiàng)治療、檢查執(zhí)行情況。5.檢查病歷資料是否齊全，體溫單有無(wú)缺頁(yè)、缺損。醫(yī)療護(hù)理記錄是否符合要求。6.檢查患者的其它資料，如：CT 片、MRI 片、X 光片。7.測(cè)量生命體征，收集相關(guān)資料。8.核實(shí)無(wú)誤后簽寫轉(zhuǎn)科交接記錄，掛床頭牌，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤修改腕帶信息：科室和床 號(hào)。9.通知主管醫(yī)生，處理轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑，并根據(jù)轉(zhuǎn)科情況按入院患者處理。

十三、住院患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理流程及交接規(guī)范

一、患者手術(shù)前的管理流程及規(guī)范

（一）詢問(wèn)： 1.問(wèn)患者禁飲食的時(shí)間； 2.若是女患者，問(wèn)是否來(lái)月經(jīng)； 3.有無(wú)流鼻涕、打噴嚏等感冒癥狀。

（二）告知： 1.上廁所解小便、更衣、取下飾物。2.患者要注意保暖。3.通知主管醫(yī)師。

（三）核查：病房護(hù)士與手術(shù)室人員兩人床邊核對(duì)腕帶，確認(rèn)患者身份，與手術(shù)室人員 詳細(xì)交接核查患者。1.核查患者是否戴好腕帶，核對(duì)腕帶上的科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)等，核查患者手術(shù) 名稱及手術(shù)部位等。2.核查生命體征，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。如服用降壓藥或已使用術(shù)前針的患者，囑患者要臥床，如起床動(dòng)作要緩慢，并使用運(yùn)送工具運(yùn)送患者，防止跌倒。3.皮膚情況。4.管道：固定好留置的管道，防止?fàn)坷⑴で⒚摮觥＃?）胃管：用別針固定在患者衣服上，指導(dǎo)患者脫外套時(shí)須防止拔出胃管。（2）尿管：清空尿袋，用別針固定于衣服上，指導(dǎo)患者及運(yùn)送人員尿袋不能抬高于恥 骨聯(lián)合，防止逆行感染。5.核查術(shù)前準(zhǔn)備情況：帶病歷，兩人核對(duì)術(shù)前針應(yīng)用情況及所帶去手術(shù)室的物品、藥品 是否齊全完好等。6.核查患者身上的飾物、用品，如首飾，手表、發(fā)夾、活動(dòng)假牙等是否取下。

（三）記錄：書(shū)寫交接記錄并雙方簽名。

二、接手術(shù)后患者的管理流程及交接規(guī)范

（一）接收患者前：做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，包括：床單位的準(zhǔn)備；特殊專科物品準(zhǔn)備；根據(jù) 病情需要準(zhǔn)備吸氧和負(fù)壓吸引用物及床邊監(jiān)護(hù)儀等。

（二）接收患者時(shí)： 1.接病歷：核對(duì)患者腕帶上患者姓名、住院號(hào)，查對(duì)手術(shù)清點(diǎn)記錄單、麻醉記錄單、醫(yī) 師的手術(shù)記錄、醫(yī)囑單。了解術(shù)中發(fā)生的特殊情況，包括麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)者，術(shù)中出血量、有無(wú)應(yīng)用特殊藥物（抗生素、甘露醇、降壓藥/升壓藥、血漿、紅細(xì) 胞等）、皮膚記錄情況、術(shù)后的護(hù)理級(jí)別-++

9、飲食，用藥和特殊情況。2.核對(duì)患者的意識(shí)，協(xié)助安全過(guò)床（可通過(guò)呼喚患者的姓名、詢問(wèn)簡(jiǎn)單問(wèn)題、檢查患者 對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)等定向力等來(lái)判斷意識(shí)情況）。3.安置安全恰當(dāng)?shù)捏w位：(l)全麻未清醒者：予平臥位頭偏向一側(cè)。(2)麻醉清醒者：根據(jù)患者具體情況處置。(3)局麻者：以患者舒適及病情允許為原則，可給予半坐臥位或側(cè)臥位。4.檢查全身受壓皮膚情況： 尤其注意枕后、耳廓（耳部手術(shù)要檢查皮膚有無(wú)紅腫、淤紫、水泡等）、肩胛部和骶尾部。如發(fā)現(xiàn)皮膚異常，應(yīng)立即詢問(wèn)手術(shù)室護(hù)理人員，同時(shí)為患者作 相應(yīng)處理并記錄。5.檢查各管道情況。包括：(1)引流管（包括胃管等）和尿管等是否通暢，固定位置是否合理。(2)引流液的性質(zhì)及量。(3)手術(shù)室?guī)Щ匚从猛甑妮斠呵闆r，應(yīng)注意查對(duì)姓名及輸液內(nèi)容，滴速是否合適，針頭 與輸液管的接口是否牢固，管長(zhǎng)是否適當(dāng)。6.檢查傷口敷料有無(wú)滲血（液）。7.測(cè)量生命體征，必要時(shí)吸氧、床邊心電監(jiān)護(hù)。8.向患者或家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)。(l)開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間。(2)如何解決二便。(3)飲食：開(kāi)始時(shí)間、類型。(4)藥物的作用。(5)可能出現(xiàn)的癥狀及自我觀察，出現(xiàn)情況時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。(6)留置各種管道的注意事項(xiàng)。

（三）接完患者后 1.下達(dá)、審核和處理術(shù)后醫(yī)囑。2.書(shū)寫術(shù)后護(hù)理記錄，及時(shí)記錄各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果。3.做好病情觀察，護(hù)士發(fā)現(xiàn)有異常情況或疑問(wèn)應(yīng)立即通知主管/值班醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)，及 時(shí)處理。

三、檢查、治療患者運(yùn)送管理流程及交接規(guī)范

（一）核對(duì)患者腕帶上的姓名、床號(hào)、住院號(hào)等信息。核對(duì)患者的檢查時(shí)間、檢查項(xiàng)目 以及需攜帶的物品、藥物等。檢查患者的準(zhǔn)備工作：禁食、灌腸、鎮(zhèn)靜等。

（二）住院患者在院內(nèi)做各種檢查或治療時(shí)，危重患者須由醫(yī)師或護(hù)士陪送。一級(jí)護(hù)理 患者、病情危重或行走困難者，應(yīng)用平車或輪椅運(yùn)送。

（三）患者到院外檢查、治療時(shí)，病情危重者應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員陪送，并備好急救藥品及用 物等。

（四）在運(yùn)送途中應(yīng)觀察患者的情況，危重患者加強(qiáng)生命體征的觀察，隨時(shí)做好搶救工 作。

（五）運(yùn)送過(guò)程注意各種管道的安全放置。

四、急診患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)管理流程及交接規(guī)范

（一）轉(zhuǎn)運(yùn)程序：（運(yùn)送危重患者需得到主管或值班醫(yī)師的同意并有醫(yī)囑）通知接收科室→評(píng)估病情→轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備→提前準(zhǔn)備電梯→轉(zhuǎn)送、監(jiān)護(hù)→交接

（二）轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備： 1.評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素，如生命體征不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程病情有可能加重，由醫(yī)護(hù)人員護(hù) 送。2.檢查靜脈通路是否通暢，評(píng)估路途中用藥情況，保證運(yùn)送過(guò)程中有足夠備藥。3.檢查各種引流管是否通暢并妥善固定，排空尿袋，4.運(yùn)送昏迷患者時(shí)，備好急救用品如：口咽通氣管、氣管插管、氧氣枕等。5.運(yùn)送腦外傷患者前應(yīng)去除引起顱內(nèi)高壓的因素（吸凈痰液、控制煩躁、抬高床頭、妥 善約束）。6.檢查人工氣道的固定情況，必要時(shí)加固原有的固定，以防運(yùn)送過(guò)程中插管滑脫。7.記錄轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征，便于評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的病情變化。

（三）儀器的準(zhǔn)備：口咽通氣管、呼吸氣囊、氧氣瓶（枕）等。

（四）藥物準(zhǔn)備：腎上腺素、阿托品、利多卡因及其它專科用藥物。

（五）途中的監(jiān)測(cè)與記錄：轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)、詳細(xì)記錄呼吸、心率、血壓、血氧飽 和度、意識(shí)狀態(tài)，活動(dòng)性出血情況等。有顱內(nèi)壓增高危險(xiǎn)者尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)情況。

（六）交接：到達(dá)運(yùn)送地點(diǎn)后，護(hù)送醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助接管者過(guò)床或必要的初步處置，做 好病情和物品交接。

五、孕產(chǎn)婦及新生兒室轉(zhuǎn)交接制度及流程

（一）產(chǎn)科病房-分娩室-產(chǎn)科病房（經(jīng)陰分娩孕產(chǎn)婦及新生兒）1.住院孕婦有規(guī)律宮縮、胎膜破裂者，告知孕婦及家屬去分娩室待產(chǎn)，準(zhǔn)備待產(chǎn)用物。填寫交接單。2.病房護(hù)士攜帶病歷送孕婦進(jìn)入待產(chǎn)室。3.與助產(chǎn)士共同核對(duì)：孕婦身份、血壓、宮縮、胎心等情況，核對(duì)無(wú)誤后簽字。孕婦進(jìn) 入分娩室后，由助產(chǎn)人員負(fù)責(zé)觀察孕婦情況。4.助產(chǎn)人員認(rèn)真觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師。5.產(chǎn)后觀察 2 小時(shí)，并記錄，異常產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后送回產(chǎn)科病房。備平車，將母嬰一起 送出分娩室，在分娩室門口與家屬再次確定母兒身份。6.轉(zhuǎn)送途中注意固定好產(chǎn)婦，防摔傷，保持各管道通暢，新生兒注意避免誤吸，助產(chǎn)士 攜帶病歷資料陪同母嬰一起回產(chǎn)科病房，確保運(yùn)送安全。7.與病房護(hù)士床前共同核對(duì)病歷資料及查體：分娩記錄、產(chǎn)程記錄、產(chǎn)時(shí)情況（生命體 征，用藥、宮縮，陰道流血、會(huì)陰傷口、新生兒一般情況，臍帶結(jié)扎、四肢運(yùn)動(dòng)）、小便情 況、醫(yī)囑單執(zhí)行并簽字；三方核對(duì)(助產(chǎn)士、護(hù)士、產(chǎn)婦及家人)：新生兒出生時(shí)間、性別、體重、并確認(rèn)與腕帶相符；進(jìn)行新生兒查體，核對(duì)無(wú)誤后簽字。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)觀察產(chǎn)婦及 新生兒情況。并指導(dǎo)新生兒哺乳，有特殊情況通知醫(yī)師。

（二）剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)交接制度及流程（見(jiàn)手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)）

（三）剖宮產(chǎn)兒轉(zhuǎn)交接制度及流程 1.助產(chǎn)士攜帶新生兒用物、剖宮產(chǎn)兒交接單，去手術(shù)室接剖宮產(chǎn)兒。2.剖宮產(chǎn)兒娩出后，進(jìn)行新生兒處置（清理呼吸道、保暖、結(jié)扎臍帶、戴識(shí)別帶、檢查 新生兒并與巡回護(hù)士共同核對(duì)新生兒出生時(shí)間、性別、新生兒情況等。3.告知產(chǎn)婦新生兒信息，產(chǎn)婦與新生兒進(jìn)行母嬰接觸。4.填寫交接單，與醫(yī)師再次核對(duì)新生兒信息。5.與產(chǎn)婦家人一起送新生兒回病房。6.三方核對(duì)（助產(chǎn)士、護(hù)士及家人）：新生兒出生時(shí)間、性別、并確認(rèn)與腕帶相符、體 重；進(jìn)行新生兒查體。核對(duì)無(wú)誤后簽字。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)觀察新生兒情況。有特殊情況通知 醫(yī)師。

十四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度

一、重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容： 1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標(biāo)識(shí)、藥品管理、圍手術(shù)期、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、病人跌倒、有創(chuàng)護(hù)理操作、醫(yī)護(hù)銜接。2.重點(diǎn)時(shí)段：晚班、夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時(shí)。3.重點(diǎn)病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療 的病人、有自殺傾向的病人。4.重點(diǎn)員工：護(hù)理骨干、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、近期遭遇生活事件的護(hù)士。

二、落實(shí)組織管理 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織有關(guān)人員加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的交接班管理和人員管理，根 據(jù)病房的具體情況，科學(xué)合理安排人力，對(duì)重點(diǎn)時(shí)段的工作、人員、工作銜接要有明確具體 的要求，并在排班中體現(xiàn)。

三、落實(shí)制度 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理制度、護(hù)理操作規(guī)程。

四、落實(shí)措施 病房針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，結(jié)合本病房的工作特點(diǎn)，提出并落實(shí)具體有效的護(hù) 理管理措施，保證病人的護(hù)理安全。

五、落實(shí)人力 根據(jù)護(hù)士的能力和經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性地安排重點(diǎn)病人的護(hù)理工作，及時(shí)檢 查和評(píng)價(jià)護(hù)理效果，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病人的交接、查對(duì)和病情觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。

十五、護(hù)理不良事件報(bào)告制度 1.在護(hù)理活動(dòng)中嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)，減少和防范護(hù)理 不良事件的發(fā)生。2.發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者立即向護(hù)理部匯報(bào)并及時(shí)填寫 ―不良事件報(bào)告表‖。3.發(fā)生護(hù)理不良事件后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，評(píng)估事件發(fā)生后的影響，并積極 采取補(bǔ)救措施，盡量減少或消除不良后果。4.發(fā)生不良事件后有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得 擅自涂改、銷毀。5.發(fā)生不良事件后護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織科內(nèi)討論、分析事件發(fā)生的原因并制定改進(jìn)措施，同 時(shí)要確定事件的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)輕重，提出處理意見(jiàn)。6.護(hù)理部每季度組織醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)召開(kāi)護(hù)理不良事件分析討論會(huì)，尋找護(hù)理 質(zhì)量和患者安全方面存在的問(wèn)題，減少今后意外事件發(fā)生。7.對(duì)發(fā)現(xiàn)不良事件主動(dòng)報(bào)告者，酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)，未造成不良后果的事件無(wú)懲罰；發(fā)生護(hù) 理不良事件的科室或個(gè)人，不按規(guī)定上報(bào)，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)按情節(jié)輕重給予處理。8.對(duì)重大的護(hù)理不良事件按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定報(bào)告和處理。附：不良事件界定分級(jí) 1.護(hù)理不良事件的概念 護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù) 理差錯(cuò)及事故、護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、輸血、輸液反應(yīng)、用藥失誤、特殊 感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）、針刺傷、標(biāo)本問(wèn)題等情 況。2.不良事件分級(jí) I 級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能 喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患 者機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然有發(fā)生錯(cuò)誤的事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成 任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

十六、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科（院）工作制度 1.入院 l.1 在患者人院之前準(zhǔn)備好床單位。1.2 熱情接待患者，責(zé)任護(hù)士向其介紹自己和其他醫(yī)務(wù)人員及同病室的病友，通知主管 醫(yī)生。1.3 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。1.4 解釋并告之住院須知及病室環(huán)境、住院安全、作息時(shí)間等有關(guān)制度。1.5 完成護(hù)理評(píng)估。1.6 完成新入院患者健康教育工作。2.出院 2.1 接到患者出院醫(yī)囑后，告知患者出院時(shí)間，做好出院準(zhǔn)備。2.2 醫(yī)生開(kāi)出院醫(yī)囑后，值班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑注銷一切治療單，結(jié)清賬目，整理病歷，做 出院健康教育。2.3 患者出院前，向患者及家屬告知出院后注意事項(xiàng)。包括：目前的病情，藥物的劑量、作用、副作用，飲食，活動(dòng)，復(fù)診時(shí)間，預(yù)約等。2.4 準(zhǔn)確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。2.5 主動(dòng)征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見(jiàn)及建議。2.6 清點(diǎn)患者床單位公用物品，如被服類，家具等。2.7 患者離開(kāi)時(shí)，囑患者帶齊個(gè)人用物，熱情送出病區(qū)。2.8 對(duì)出院后床單位進(jìn)行終末消毒，更換床上用品。3.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科 3.1 接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時(shí)與相關(guān)單位溝通。3.2 患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事項(xiàng)，如目 前的病情，途中可能遇到情況等。3.3 終止本科一切治療并結(jié)清賬目。3.4 轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷應(yīng)隨同患者一同進(jìn)行轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必 要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。3.5 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科前要做好評(píng)估，對(duì)途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體應(yīng)對(duì)措施。3.6 轉(zhuǎn)出/入科室護(hù)士填寫―住院患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄交接單‖，并與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士 嚴(yán)格交接，同時(shí)在交接單上簽名。

十七、護(hù)患溝通制度 1.護(hù)理人員實(shí)行―首問(wèn)負(fù)責(zé)制‖，對(duì)患者或家屬提出的問(wèn)題要認(rèn)真、耐心解釋。2.責(zé)任護(hù)士每天主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解患者的情況及思想動(dòng)態(tài)，做好心 理護(hù)理及健康教育，并做好記錄。對(duì)檢查、治療、護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)等的解釋或 健康指導(dǎo)要及時(shí)到位，通俗易懂。3.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)有重點(diǎn)地與患者或家屬進(jìn)行交流，了解患者對(duì)住院期間對(duì)護(hù)士工作滿意度并 征求其意見(jiàn)和建議； 每月定期組織住院患者或家屬召開(kāi)公休座談會(huì)，征求意見(jiàn)和建議并記錄。4.在實(shí)施診療護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)需要主動(dòng)告知患者及家屬以取得配合。5.高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理操作必須讓患者（或被授權(quán)人）在知情的情況下簽署知情同意書(shū)。6.患者住院期間因誤解或其它原因?qū)ψo(hù)理工作不滿時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)向患者 及家屬做好解釋，努力化解矛盾； 如有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及時(shí)預(yù)警報(bào)告，并做好相關(guān)記錄。

十八、工休座談會(huì)制度 1.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織召開(kāi)工休座談會(huì)，每月 1 次。2.征求患者及家屬對(duì)醫(yī)院、科室、工作人員的意見(jiàn)和建議，表?yè)P(yáng)好人好事，了解患者思 想情況。3.對(duì)患者進(jìn)行健康教育，宣傳醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度并要求患者自覺(jué)遵守，與醫(yī)務(wù)人員密切 配合，早日康復(fù)。4.認(rèn)真聽(tīng)取患者意見(jiàn)及建議，不斷改進(jìn)工作，滿足患者的合理需求。5.需其它部門協(xié)助解決的問(wèn)題，要積極向領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門反映，以得到妥善解決。

十九、晨會(huì)制度 1.晨會(huì)由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或科主任主持，科室成員或在病區(qū)上班者應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，不遲到，不 缺席，儀表整潔。2.晨會(huì)由夜班護(hù)士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點(diǎn)交待夜間危重及病情變化患者情 況。3.主管醫(yī)生重點(diǎn)介紹新患者、危重患者及手術(shù)、夜間病情變化患者的情況以及診療注意 事項(xiàng)。4.護(hù)士長(zhǎng)和科主任布置當(dāng)日工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。5.傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議主要內(nèi)容。6.晨會(huì)時(shí)間應(yīng)于 15 至 30 分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但不應(yīng)影響正常工作。附：病區(qū)早交班要求 1.早交班中時(shí)間分配：總體以不超過(guò) 30 分鐘為宜，對(duì)病情交班 15 分鐘左右、傳達(dá)會(huì)議 及小講課 15 分鐘左右。2.早交班要求：早交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡(jiǎn)明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護(hù)理的前提 下進(jìn)行。2.1 夜班護(hù)士交班前 15 分鐘再次進(jìn)入病區(qū)，了解危重患者病情，然后在交班時(shí)重點(diǎn)掌 握危重患者病情的最新變化。2.2 按規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始交接班，無(wú)特殊情況不得隨意更改。2.3 夜班護(hù)士在交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分，交待病情重點(diǎn)突出、準(zhǔn)確清楚，并正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù) 語(yǔ)，體現(xiàn)患者的動(dòng)態(tài)變化。★

二十、執(zhí)行醫(yī)囑制度 1.值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、次數(shù)、用法 和時(shí)間再執(zhí)行，原則是先臨時(shí)，后長(zhǎng)期。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須按查對(duì)要求認(rèn)真核對(duì)，處理醫(yī)囑者應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合診療常規(guī)及醫(yī) 囑書(shū)寫規(guī)范，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，查明問(wèn)清后方可處理。3.醫(yī)囑核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行并打印治療單，處置后在治療單上簽名及執(zhí)行日期、時(shí)間。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的一切處置必須開(kāi)寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐（對(duì)患者緊急搶救時(shí)可先處 理，后補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑）。搶救時(shí)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿，查對(duì)無(wú)誤后方可棄去，醫(yī)師要按要求及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。5.醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士不得給患者做對(duì)癥處理，但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師 不在，護(hù)士可針對(duì)患者病情臨時(shí)給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)通知主管醫(yī)生。6.醫(yī)生開(kāi)寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護(hù)士口頭交待清楚。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交待 清楚，接班者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。7.每日總查對(duì)醫(yī)囑一次，核對(duì)時(shí)必須由 2 人以上進(jìn)行，查對(duì)醫(yī)囑單、機(jī)內(nèi)醫(yī)囑、各類執(zhí) 行卡、標(biāo)識(shí)（飲食、護(hù)理級(jí)別、過(guò)敏、隔離等）是否準(zhǔn)確一致，有無(wú)遺漏執(zhí)行或簽名。查對(duì) 醫(yī)囑后在醫(yī)囑查對(duì)本上記錄、簽名。二

十一、常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度

一、定位放置：各種儀器、設(shè)備和搶救物品等放在易取放的位置，并定位放置、標(biāo)識(shí)明 顯，不得隨意挪動(dòng)位置。

二、定人保管：各搶救儀器有專人負(fù)責(zé)保管，所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息 的基本知識(shí)與技能。

三、定期檢查：生命支持類儀器每日專人清點(diǎn)記錄，檢查保持性能良好呈備用狀態(tài)。

四、定期消毒：監(jiān)護(hù)儀表面每周進(jìn)行擦拭，在擦拭過(guò)程中機(jī)殼內(nèi)部不能進(jìn)入任何液體，表面防止劃痕；監(jiān)護(hù)儀屏幕每周用 75%酒精棉球/屏幕專用清潔液擦拭，電纜、傳感器和儀 器的所有附件每次使用后進(jìn)行擦拭。

五、儀器不得隨意外借，經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)同意后方可出借。

六、定期保養(yǎng)：每周清潔保養(yǎng)一次并記錄，設(shè)備科定期檢修。二

十二、病區(qū)搶救車管理制度 1.凡搶救藥品、物品必須固定在搶救車上，保持一定的基數(shù)，編號(hào)排列，定位放置，每 班清點(diǎn)、檢查，班班交接保證隨時(shí)應(yīng)用。2.建立搶救車藥品、物品登記本，做到帳物相符，班班交接。3.建立搶救車藥品、物品平面示意圖，確保醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)獲取搶救藥品和物品；建 立搶救車藥品批號(hào)登記表，對(duì)于有效期低于 3 個(gè)月的藥物，用黃色標(biāo)識(shí)做好標(biāo)志，確保先進(jìn) 先用，有效期不足 1 個(gè)月的藥物應(yīng)送藥庫(kù)按程序換領(lǐng)合格批號(hào)的藥物。4.搶救藥品、物品做到五固定：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定 期檢查維修；二及時(shí)：及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。5.搶救必備物品齊全、性能良好，處于備用狀態(tài)，完好率達(dá)到 100%。無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)清 晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。6.搶救藥品齊全，標(biāo)簽清晰，無(wú)變色、變質(zhì)、過(guò)期失效、破損現(xiàn)象。每個(gè)藥盒內(nèi)只能放 置一種藥品，按藥物失效期的先后放置和使用。7.各科室搶救車內(nèi)的搶救藥品按要求統(tǒng)一配備，專科急救藥品須經(jīng)科主任審核定出種 類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備，搶救車須定點(diǎn)放置，定人管理，保證安全和使用方便。8.搶救藥品、物品使用后，2 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無(wú)法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)及時(shí)交班，在交班登記本上注明并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時(shí)能及時(shí)使用。9.封存搶救車管理：封存前護(hù)士長(zhǎng)（或分管護(hù)理人員）和另一名護(hù)理人員按基數(shù)本清點(diǎn) 藥品、物品，核對(duì)無(wú)誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時(shí)間。護(hù)理人員每班檢查封條的 完好情況并做好記錄；每月由護(hù)士長(zhǎng)和分管護(hù)理人員啟封檢查搶救車內(nèi)藥品、物品一次，并 做好記錄。10.非封存搶救車管理：每班按基數(shù)本清點(diǎn)藥品、物品，并做好記錄，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查 一次，并做好記錄，賬物相符。注：1.搶救車的封存：①使用統(tǒng)一的一次性封存條，按要求粘貼封存條。②按要求在封 存條上注明封存時(shí)間。③一個(gè)月啟封檢查一次。④搶救車內(nèi)藥（物）品應(yīng)在距失效日期前一 個(gè)月更換。⑤封存者雙人簽名。⑥封條一經(jīng)開(kāi)啟、或疑有損壞，應(yīng)立即按基數(shù)本重新核對(duì)、清點(diǎn)、封存者雙人簽名。2.搶救車檢查內(nèi)容：藥品：貯存條件是否合適，數(shù)量、規(guī)格等是否與搶救藥品登記本上 所列的相符，是否過(guò)期、變質(zhì)、標(biāo)簽脫落或模糊不清；物品：名稱、數(shù)量、規(guī)格、有效期，是否屬于完好備用狀態(tài)。除顫儀是否處于充電狀態(tài)，并進(jìn)行測(cè)試檢查性能完好狀態(tài)。二

十三、患者基礎(chǔ)護(hù)理制度

一、病房有患者衛(wèi)生處置周計(jì)劃并按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行。

二、患者衛(wèi)生達(dá)到以下要求：患者頭、面、手腳、口腔、會(huì)陰、皮膚清潔，無(wú)異味，按 時(shí)剃胡須。床單位、衣服清潔、整齊、無(wú)污漬、血漬。

三、新入院患者在 24 小時(shí)內(nèi)完成個(gè)人衛(wèi)生處置。

四、住院患者每周至少洗頭、洗澡（擦浴）、剪指甲一次；更換床單、衣服一次，有污 染時(shí)隨時(shí)更換。

五、對(duì)于高熱、昏迷、口腔疾患置胃管以及其他原因禁食的患者，每日進(jìn)行口腔護(hù)理 1～ 2 次。

六、對(duì)于持續(xù)留置尿管的患者，每天行會(huì)陰擦洗 1～2 次。

七、晨晚間協(xié)助危重患者梳頭、洗臉、洗手、漱口、刷牙、翻身、擦背，進(jìn)行皮膚護(hù)理、更換內(nèi)衣。晚間協(xié)助清洗外陰、熱水泡腳。

八、協(xié)助危重患者進(jìn)食，并做好飯前飯后護(hù)理。二

十四、危重患者交接班制度 1.值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行交接班制度。2.危重病人必須進(jìn)行床頭交接班并做好口頭書(shū)面交接。3.危重病人必須認(rèn)真交接病情（包括神志、瞳孔、生命體征、皮膚壓瘡）、治療、護(hù)理 措施、護(hù)理記錄等。4.交接班護(hù)士必須做到交不清不接，接不清不交。5.危重病人轉(zhuǎn)科必須有醫(yī)囑及病人家屬簽署轉(zhuǎn)科同意書(shū)方可轉(zhuǎn)科，必須由專人護(hù)送。6.對(duì)實(shí)施保護(hù)性約束病人，交接起始時(shí)間、約束部位、局部皮膚及血液循環(huán)情況。7.各種引流管通暢情況、傷口有無(wú)滲血、滲液、顏色、引流袋（瓶）更換時(shí)間等。8.護(hù)士長(zhǎng)必須檢查危重病人交接班情況。9.病房護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本病房的危重、特殊病人進(jìn)行訪視，必須時(shí)上報(bào)護(hù)理部，對(duì)危重病人進(jìn) 行護(hù)理指導(dǎo)，有記錄。二

十五、危重患者評(píng)估上報(bào)與安全管理制度

一、報(bào)告程序及時(shí)間：

（一）病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由分管護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，及時(shí)查看病人，電話上報(bào)護(hù)理部。

（二）護(hù)理部接到報(bào)告應(yīng)做好記錄并給予及時(shí)督導(dǎo)、指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。

（三）護(hù)理部定期對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)、分析與整改，保證危重患者護(hù)理質(zhì)量的 持續(xù)提高。

二、危重病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)從以下幾個(gè)方面：神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估、呼吸系統(tǒng)的評(píng) 估、心血管系統(tǒng)的評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)代謝系統(tǒng)評(píng)估、排泄系統(tǒng)的評(píng)估、皮膚的評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、導(dǎo)管滑脫和墜床風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等。

三、每班責(zé)任護(hù)士均需根據(jù)病人病情進(jìn)行評(píng)估，密切監(jiān)測(cè)與記錄，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并需班班床頭交接。

四、病人病情加重時(shí)再評(píng)估，并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。

五、責(zé)任護(hù)士每次評(píng)估后，對(duì)采取的相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，記錄在《危重患者護(hù) 理記錄單》上，護(hù)士長(zhǎng)每日督查并簽名。

六、危重患者安全防范措施：

（一）根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。通過(guò)意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸，血壓、血氧飽 和度情況評(píng)估患者病情變化。

（二）當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，確認(rèn)信息并通知醫(yī)生，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。1.確認(rèn)所有的儀器運(yùn)行正常、報(bào)警設(shè)置適當(dāng)，確認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線正常工作。2.觀察患者意識(shí)水平，包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及四肢活動(dòng)變化。3.迅速確認(rèn)患者氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)，觀察皮膚顏色、監(jiān)測(cè)體溫等。4.檢查心率和心律，測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓，監(jiān)測(cè)外周脈搏。5.檢查術(shù)后出血情況，注意傷口有無(wú)滲血，確認(rèn)引流管，尿管通暢，觀察引流液量和性 質(zhì)等。6.確認(rèn)靜脈管道通暢，檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無(wú)誤。7.觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉、PH 值等。

（三）備好必要的搶救藥品和設(shè)備。達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需立即呼叫醫(yī)生。1.意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變。2.氣道發(fā)生危險(xiǎn)，呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8 或＞30 次/分，脈搏氧飽和度發(fā)生急性 改變，吸氧情況下＜90%。3.心率發(fā)生急性改變，＜40 次/分或＞150 次/分，收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mmHg。4.尿量發(fā)生急性改變，4 小時(shí)尿量＜50ml。二

十六、危重病人護(hù)理管理制度 1.對(duì)于特別護(hù)理、病危（重）病人，按照能級(jí)對(duì)應(yīng)原則，護(hù)理工作要責(zé)任到人。2.執(zhí)行危重病人護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)密觀察患者病情，及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好護(hù)理記錄。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者全身清潔無(wú)異味，無(wú)血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位 舒適；保持患者床單位整潔，及時(shí)更換被服。4.全面掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手 術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。5.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。6.保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，躁動(dòng)患者應(yīng)設(shè)床檔或約束帶等防護(hù)措施，保證各種管道暢 通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷、意外脫管等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上 報(bào)、記錄制度。7.熟悉掌握急救儀器的使用，并了解其使用目的及報(bào)警的排除； 儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)判斷 處理。8.患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練，啟用應(yīng)急預(yù)案搶救處理。9.做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔 離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。10.因病情需要轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)交接制度。二

十七、壓瘡評(píng)估及登記報(bào)告制度 1.新入院、轉(zhuǎn)入、住院病人在手術(shù)前后或病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士按 Braden 評(píng)分法進(jìn)行 皮膚評(píng)估。2.評(píng)估分值≤12 分（Braden 評(píng)估）為高危患者，納入重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控程序，床旁掛―預(yù) 防壓瘡‖警示，落實(shí)防護(hù)措施，告知病人/家屬壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防，積極配合治療 護(hù)理。3.高危患者每班評(píng)估 1 次，術(shù)后當(dāng)班評(píng)估，以后根據(jù)情況確定評(píng)估頻次，一般情況下可 每周評(píng)估記錄一次，發(fā)生皮損變化及時(shí)記錄，嚴(yán)重者應(yīng)每班記錄，詳細(xì)記錄傷口大小、深度、組織形態(tài)、滲出液、周圍皮膚及組織情況、處理措施。4.帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均需填寫《壓瘡上報(bào)表 》 ；每班評(píng)估并記錄。報(bào)表由當(dāng)班 護(hù)士填寫，科室護(hù)士長(zhǎng)簽字后在 24 小時(shí)內(nèi)上交質(zhì)控科。5.護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)查看進(jìn)入壓瘡預(yù)警和有壓瘡的病人，督導(dǎo)各級(jí)護(hù)士落實(shí)壓瘡防治措施及 做好相關(guān)護(hù)理記錄。6.患者住院期間發(fā)生院內(nèi)壓瘡，事先科室未上報(bào)難免壓瘡時(shí)，扣病區(qū)護(hù)士績(jī)效工資，追 究護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任。7.護(hù)理部收到科室上報(bào)的《壓瘡上報(bào)表 》后，在 24 小時(shí)內(nèi)到科室現(xiàn)場(chǎng)查看病人，督查 護(hù)理措施落實(shí)情況，提出護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)，并將結(jié)果記錄在報(bào)表上。8.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將《入院評(píng)估記錄單》交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。二

十八、難免壓瘡申報(bào)制度

一、責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)壓瘡高危患者立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)查看患者，并組織科室 質(zhì)控小組成員審核后，立即填寫《難免壓瘡申報(bào)表》報(bào)護(hù)理部。

二、護(hù)理部 24h 內(nèi)派人到科室現(xiàn)場(chǎng)查看患者，確認(rèn)難免壓瘡申報(bào)表意見(jiàn)。

三、責(zé)任護(hù)士每天填寫壓瘡評(píng)估記錄單，根據(jù)患者的病情和自身存在壓瘡高危因素的特 點(diǎn)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施并精心實(shí)施，及時(shí)與患者及家屬溝通，取得家屬的配合。

四、護(hù)理部不定期到科室跟蹤查看患者和護(hù)理記錄資料，幫助改進(jìn)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。二

十九、圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估制度

一、手術(shù)科室的上級(jí)護(hù)師定期檢查指導(dǎo)評(píng)估質(zhì)量，質(zhì)控組將圍手術(shù)期患者的評(píng)估納入管 理，定期檢查，持續(xù)改進(jìn)。

二、對(duì)于急診手術(shù)患者，協(xié)助醫(yī)生急救的同時(shí)做好重要器官功能的評(píng)估，觀察患者意識(shí) 情況，有無(wú)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，及時(shí)測(cè)量生命體征，通知禁食，做好必要的安慰與解釋。

三、對(duì)擇期手術(shù)患者需評(píng)估患者的健康史、身心狀況、診斷檢查情況、手術(shù)分類及麻醉 種類，術(shù)前加測(cè)患者生命體征，并評(píng)估患者的睡眠情況。

四、術(shù)后回病房第一時(shí)間要評(píng)估患者意識(shí)、液體、麻醉方式、生命體征、各種管道、切 口引流情況、傷口敷料情況、自理能力和活動(dòng)耐受能力、用藥情況及全身皮膚情況。

五、術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)根據(jù)患者情況評(píng)估患者的生命體征、手術(shù)傷口有無(wú)疼痛、有無(wú)滲血、滲液，包扎是否牢固，敷料有無(wú)脫落，引流液的量、性質(zhì)、顏色，根據(jù)專科特點(diǎn)還需評(píng)估專 科情況。

六、對(duì)手術(shù)后患者常規(guī)評(píng)估患者的一般情況、體溫的變化、重要臟器功能、麻醉恢復(fù)情 況、切口及引流情況和患者的情緒反應(yīng)。

七、責(zé)任護(hù)士在評(píng)估過(guò)程中必要時(shí)需與醫(yī)生及其他專業(yè)人員進(jìn)行溝通。三

十、圍手術(shù)期護(hù)理管理制度

一、術(shù)前護(hù)理管理

（一）及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，如術(shù)前血、尿、大小便常規(guī)、出凝血時(shí)間及肝、腎、心、肺功能檢查。

（二）評(píng)估患者：包括一般資料、既往史及健康狀況、親屬對(duì)手術(shù)的看法、親屬對(duì)手術(shù) 的關(guān)心程度及經(jīng)濟(jì)承受能力、病人對(duì)手術(shù)的耐受性、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及重要臟器功能等。

（三）皮膚準(zhǔn)備：徹底清潔皮膚，防止切口感染。患者應(yīng)剪指（趾）甲、洗澡，術(shù)前一 日，手術(shù)區(qū)域按常規(guī)范圍剃去毛發(fā)，清潔皮膚。

（四）腸道準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前 8～12h 禁食，4h 禁水；術(shù)前一日服用瀉藥或灌腸，以排 出糞便。

（五）藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。

（六）休息：術(shù)前保證良好的睡眠。

（七）觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察病情變化。

（八）遵醫(yī)囑為患者置胃管、尿管，囑患者取下假牙、眼鏡、手表、發(fā)卡、耳環(huán)、項(xiàng)鏈 等飾物。遵醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)用藥。

（九）手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，標(biāo)注信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

（十）填寫《手術(shù)病人交接單》，遵醫(yī)囑備好術(shù)中用物。

（十一）術(shù)后用品準(zhǔn)備：備好麻醉床、氧氣、負(fù)壓吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀等。

二、手術(shù)中病人評(píng)估：包括手術(shù)體位的要求、手術(shù)野皮膚消毒、手術(shù)過(guò)程中的觀察等。

三、術(shù)后護(hù)理管理 l.妥善搬運(yùn)病人 2.正確擺放體位： 全麻術(shù)后病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)； 腰麻術(shù)后去枕平臥 6 小時(shí)； 頸、胸、腹部手術(shù)病人麻醉清醒后可改為半臥位，抬高床頭 30-40 度；頭部手術(shù)病人麻醉清醒后 可改為半臥位，抬高床頭 15-30 度；脊柱手術(shù)后病人需臥硬板床；四肢手術(shù)后病人應(yīng)抬高患 肢。3.手術(shù)后病人的評(píng)估，包括麻醉恢復(fù)情況；身體重要臟器的功能；傷口情況；手術(shù)情況（手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等）；神志、生命體征情況，疼痛及癥狀管理、切口引 流情況，自理能力和活動(dòng)耐受力； 心理狀態(tài)； 用藥情況，藥物的作用及副作用； 安全管理等。4.病情觀察(1)觀察神志、瞳孔變化，監(jiān)測(cè)生命體征。(2)保持呼吸道通暢，防止誤吸。(3)觀察傷口滲血、滲液情況。(4)準(zhǔn)確記錄出入量。(5)做好各種引流管的護(hù)理： 5.術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：(1)出血：術(shù)后應(yīng)密切觀察病人生命體征及傷口引流情況，及早發(fā)現(xiàn)出血征象，及時(shí)通 知醫(yī)生。(2)切口感染：注意床鋪衣物整潔，如有污染及時(shí)更換，如術(shù)后 3-5 日病人仍有劇烈疼 痛，應(yīng)觀察切口有無(wú)感染跡象。嚴(yán)密觀察體溫，如超過(guò) 38℃每 4 小時(shí)測(cè)量一次。(3)深靜脈血栓形成：觀察病人有無(wú)腓腸肌疼痛和緊束感，以及下肢凹陷性水腫，沿靜 脈走向觸痛等，通知醫(yī)生對(duì)癥處理。(4)肺部并發(fā)癥：鼓勵(lì)病人進(jìn)行主動(dòng)有效的咳嗽訓(xùn)練，促其排痰，定時(shí)翻身叩背，可采 用蒸氣吸入或超聲霧化吸入等方法濕化呼吸道。6.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后維持病人的營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)傷口愈合。禁食期間應(yīng)及時(shí)給予病人靜脈 營(yíng)養(yǎng)支持，保證水及電解質(zhì)平衡。護(hù)士應(yīng)正確配制營(yíng)養(yǎng)液，遵守配伍禁忌原則，嚴(yán)格無(wú)菌操 作，維持正常的輸液速度，并做好入量記錄。7.疼痛護(hù)理：護(hù)士應(yīng)向病人解釋疼痛的原因及可能維持的時(shí)間，做好心理護(hù)理，必須時(shí) 遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛劑，并觀察止痛效果。

四、擇期手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在手術(shù)前 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診手術(shù)患者術(shù)前評(píng) 估在手術(shù)前 l 小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況除外。手術(shù)室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)中病人的計(jì)估。

五、在評(píng)估中出現(xiàn)可能影響手術(shù)安全的情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告并協(xié)同進(jìn)行 相應(yīng)處理。三

十一、患者跌倒/墜床的預(yù)防和管理制度

（一）做好患者跌倒/墜床的預(yù)防 1.全面評(píng)估患者：入院時(shí)對(duì)所有住院患者，都要進(jìn)行有關(guān)跌倒/墜床等危險(xiǎn)因素評(píng)估。仔細(xì)觀察患者，根據(jù)年齡、疾病、既往有無(wú)跌倒、墜床史、活動(dòng)能力等，確定高危因素和重 點(diǎn)人群，及時(shí)填寫―跌倒/墜床防范護(hù)理記錄‖，懸掛―防墜床‖、―防跌倒‖警示牌；加強(qiáng)分 級(jí)護(hù)理巡視制度，根據(jù)病情、用藥變化，及時(shí)評(píng)估，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并進(jìn)行交接班。2.保持病區(qū)環(huán)境安全：病區(qū)光線明亮，地面保持干燥，走廊安裝扶手，方便患者活動(dòng)、抓握。病房物品定位放置，保證患者有足夠、通暢的活動(dòng)空間。3.重點(diǎn)人群采取有效防護(hù)措施：評(píng)分≥4 分者為高危性患者，對(duì)特殊患者如兒童、老年 人、孕婦、行動(dòng)不便、殘疾等列為重點(diǎn)保護(hù)人群，病床邊掛警示牌，加強(qiáng)保護(hù)，協(xié)助活動(dòng)、提供輔助器具（輪椅、拐杖等）、加床欄等，必要時(shí)使用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意 檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。4.做好護(hù)理告知：主動(dòng)告知病人/家屬跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素、防范措施。4.1 對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、偏癱、臥床患者，專人看護(hù)，教會(huì)患者及家屬使用床邊呼叫器、床上使用便器，正確使用床欄。4.2 臥床患者教會(huì)病人改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，坐或站起時(shí)，應(yīng)遵循―三部曲‖ ：即坐起 30 秒，雙腿下垂 30 秒，站立 30 秒再行走。避免突然改變體位，引起體位性低血壓，尤其 是夜間。4.3 肢體偏癱、活動(dòng)障礙的患者是墜床/跌倒最高發(fā)的人群，責(zé)任護(hù)士首先對(duì)患者肢體 肌力進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，根據(jù)肌力情況，告知患者及家屬正確的活動(dòng)方法、范圍、時(shí)間及其他注 意事項(xiàng)。患者下床活動(dòng)鍛煉時(shí)，必須有人陪護(hù)。定時(shí)進(jìn)行巡視，教會(huì)患者使用合適的助行器 具。4.4 對(duì)服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物，如降壓利尿劑、散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、鎮(zhèn)攣抗癇劑、麻醉止痛劑、降糖劑等，應(yīng)引起高度重視，加強(qiáng)服藥安全知識(shí)宣教。4.5 指導(dǎo)病人穿大小合適的鞋及長(zhǎng)短合適的褲子，鞋底應(yīng)防滑。4.6 告知病人活動(dòng)時(shí)如出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無(wú)力、行走不穩(wěn)、不能移動(dòng)時(shí)，立即 原地坐(蹲)下或靠墻或抓緊扶手，呼叫他人幫助。

（二）患者跌倒/墜床的報(bào)告 1.在第一時(shí)間如實(shí)做好記錄，記錄內(nèi)容包括跌倒／墜床時(shí)間、周圍環(huán)境、患者的一般情 況、意識(shí)狀態(tài)、生命體征及采取的措施等。2．護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)填寫―不良事件報(bào)告表‖上交護(hù)理部；緊急情況電話通知。

（三）患者發(fā)生跌倒/墜床后傷情認(rèn)定 1.一級(jí)：不需或只需要稍微治療與觀察的傷害程度。如皮膚擦傷、軟組織挫傷以及不需 要縫合處理的皮膚小裂傷等。2.二級(jí)： 需要采用縫合、冰敷、包扎、或夾板固定等醫(yī)療措施的傷害程度。如關(guān)節(jié)扭傷、軟組織撕裂傷、挫傷等。3.三級(jí)：需要繼續(xù)住院醫(yī)療及他科會(huì)診等醫(yī)療措施的傷害程度，如骨、關(guān)節(jié)損傷、意識(shí) 喪失、精神或軀體狀態(tài)改變等。

（四）患者發(fā)生跌倒/墜床后處理 1.患者一旦發(fā)生跌倒/墜床，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，暫時(shí)勿移動(dòng)／搬動(dòng)患者，評(píng)估患 者的意識(shí)、生命體征及受傷部位等，并初步判斷摔傷原因，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。2.根據(jù)損傷情況采取合適的搬運(yùn)方法、治療和護(hù)理措施。2.1 一級(jí)：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測(cè)量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。2.2 二級(jí)：根據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng) 病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。2.3 三級(jí)： 2.3.1 對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方 法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。2.3.2 對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即采取正確的搬運(yùn)方法 將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格觀察病情變化，注意瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施。三

十二、導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度 1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，護(hù)士應(yīng)全面評(píng)估患者病情，評(píng)估患者是否存在導(dǎo)管 滑脫危險(xiǎn)因素，對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)患者酌情給予約束措施。2.如存在危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班，對(duì)導(dǎo)管位置、深度、固定方法等仔細(xì)檢查，認(rèn)真交接。3.對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要意義。4.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并做好護(hù)理記錄，患者活動(dòng)或護(hù)理人員為患者進(jìn)行翻身、移動(dòng)時(shí)，幅度不宜過(guò)大，嚴(yán)防導(dǎo)管滑脫。5.護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者導(dǎo)管滑脫時(shí)，要本著患者安全 第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。6.當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并將發(fā)生經(jīng)過(guò)、患者狀況及后果及時(shí)記錄；按規(guī)定填寫 《不良事件報(bào)告表》，48 小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部。7.護(hù)士長(zhǎng)要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。8.發(fā)生導(dǎo)管滑脫的單位或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。9.護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。附一：防范導(dǎo)管脫落措施 1.認(rèn)真評(píng)估患者是否存在管路滑脫危險(xiǎn)因素。如存在危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與 措施，應(yīng)列為交接班的對(duì)象，并需進(jìn)行床頭交接班，交清管道的通暢、固定是否穩(wěn)妥、引流 液色澤、性質(zhì)、量。2.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并記好護(hù)理記錄，對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)因素的患者，根 據(jù)情況安排家屬陪伴。3.妥善固定各類管道，引流袋（瓶）連接管應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度，避免翻身時(shí)牽拉拔出導(dǎo)管，用橡皮筋環(huán)套后用別針固定，以保證有一定的緩沖余地。4.做好病人及家屬的管道護(hù)理健康教育工作，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。護(hù)士需詳細(xì)告知管道的固定、引流、翻身、臥位及離床活動(dòng)時(shí)引流管的護(hù)理注意事項(xiàng)。5.胸腔閉式引流時(shí)，掌握正確的擠管方法，妥善固定好引流瓶，避免傾斜、碰翻，更換 引流瓶液體或患者外出檢查時(shí)需用兩把止血鉗交叉夾住引流管，并有醫(yī)務(wù)人員陪同。若一旦 發(fā)生導(dǎo)管脫落，迅速用手掌封住胸壁口，緊急呼救其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步處理。6.更換引流袋（瓶）時(shí)，護(hù)士應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免強(qiáng)拉近心端導(dǎo)管，防止導(dǎo)管拔出。7.氣管導(dǎo)管按規(guī)定注氣（液），牽拉重量適宜，三腔二囊導(dǎo)管及氣管插管需標(biāo)明刻度，班班交接，間歇放氣時(shí)需床旁守護(hù)。床旁常規(guī)備急救物品。8.對(duì)帶管出院的患者護(hù)士需詳細(xì)交待預(yù)防導(dǎo)管脫落的注意事項(xiàng)，必要時(shí)給予書(shū)面的指導(dǎo) 處方。9.完善管路滑脫應(yīng)急預(yù)案，定期培訓(xùn)、演練；一旦脫管立即應(yīng)急處理，48 小時(shí)內(nèi)上報(bào) 護(hù)理部 附二：導(dǎo)管脫落處理流程 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落→判斷能否立即補(bǔ)救，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最 低→立即報(bào)告主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施→觀察病人病情變化→對(duì)病人的質(zhì)疑 予以適當(dāng)?shù)慕忉尅匾獣r(shí)由科室領(lǐng)導(dǎo)解釋事件→將發(fā)生經(jīng)過(guò)、患者狀況及后果口頭及時(shí)上報(bào) 護(hù)理部→按規(guī)定填寫患者不良事件報(bào)告表及時(shí)上報(bào)護(hù)理部→科室一周內(nèi)組織討論，分析原 因，提出整改措施，吸取教訓(xùn)，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。三

十三、應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度 1.保護(hù)性約束是指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者病情的特殊情況對(duì)其緊急實(shí)施的一 種強(qiáng)制性的最大限度限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施。2.為患者實(shí)施保護(hù)性約束前，必須進(jìn)行充分評(píng)估，嚴(yán)格掌握保護(hù)性約束的指征，如有創(chuàng) 通氣、各類插管、引流管、精神、意識(shí)障礙，治療不配合等情況，實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)需患者 或家屬簽名。3.對(duì)清醒患者需實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者告知約束的必要性，取得患者的配合。4.對(duì)昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實(shí)施約束，防止墜床，保證患者安全。5.為患者實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格做好約束處皮膚的護(hù)理，防止不必要的損傷。6.對(duì)昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字，醫(yī)護(hù)人員須加強(qiáng)巡視。三

十四、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送制度

一、標(biāo)本采集前應(yīng)做好告知工作，嚴(yán)格查對(duì)，按照正確的標(biāo)本采集途徑、規(guī)范的操作方 法、采集合格的標(biāo)本。

二、采集到的標(biāo)本配有唯一的條形碼標(biāo)簽用于識(shí)別。

三、臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和送檢規(guī)范：

（一）檢驗(yàn)標(biāo)本有護(hù)士、醫(yī)師及檢驗(yàn)技術(shù)人員采集。

（二）病區(qū)標(biāo)本采集和送檢程序： 1.醫(yī)師開(kāi)具檢驗(yàn)醫(yī)囑。2.護(hù)士核對(duì)后確認(rèn)檢驗(yàn)醫(yī)囑。3.采集者核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目，選擇正確的標(biāo)本容器并打印條形碼。4.標(biāo)本采集前仔細(xì)核對(duì)患者姓名、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類型及特殊要 求；采集完標(biāo)本后，再次核對(duì)上述信息，無(wú)誤后在檢驗(yàn)醫(yī)囑上簽字。5.盡量第一時(shí)間將標(biāo)本送往檢驗(yàn)科，因特殊原因不能立即送走的，一定將標(biāo)本放入合適 的容器內(nèi)，并且放置環(huán)境要符合要求。6.檢驗(yàn)科或衛(wèi)勤工作人員收取標(biāo)本時(shí)，認(rèn)真核對(duì)標(biāo)本相關(guān)信息，在病區(qū)做好登記后送至 檢驗(yàn)科簽收。★三

十五、安全輸血管理制度 1.嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度。2.決定輸血治療前，主管醫(yī)師向患者或其親屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播 疾病的可能性，征得患者或親屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字。3.采集交叉配血標(biāo)本時(shí)，每次只為一位患者采集。禁止同時(shí)為兩位及兩位以上患者采血，避免發(fā)生差錯(cuò)。4.取血時(shí)，認(rèn)真做好―三查八對(duì)‖（三查：儲(chǔ)血袋有效期、血液質(zhì)量以及輸血裝置是否 完好；八對(duì)：對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、血量）。5.取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震 蕩。血液內(nèi)不得加人其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。6.用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸 用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血 繼續(xù)輸注。7.輸血前在治療室和患者床邊均需要 2 名醫(yī)護(hù)人員同時(shí)查對(duì)無(wú)誤，方可輸注，并做到雙 人簽名。8.輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，并嚴(yán)密觀察患者病情變化，若無(wú)輸血不良反應(yīng)，再根據(jù)病情、年齡調(diào)整輸注速度。9.輸血中監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，尤其是輸血 15 分鐘時(shí)觀察有無(wú)不良反應(yīng)，并記錄。如發(fā)現(xiàn)輸 血不良反應(yīng)，及時(shí)按―患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案‖進(jìn)行處理并上報(bào)。10.不同血液成分輸注的護(hù)理要點(diǎn) 10.1 紅細(xì)胞：要求在離開(kāi)冰箱后 30 分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注，一袋血(200ml)要求在 4 小時(shí)內(nèi) 輸注完畢（室內(nèi)溫度過(guò)高要適當(dāng)縮短時(shí)間），如未輸完應(yīng)廢棄，防止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生血液變質(zhì)。10.2 血小板制劑：取回后盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，1 個(gè)治療量 的單采血小板應(yīng)在 20 分鐘內(nèi)輸完。10.3 新鮮冰凍血漿及冷沉淀：融化后盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，一般 200ml 血漿應(yīng)在 20 分鐘內(nèi)輸完，1U 冷沉淀應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)輸完。11.輸血完畢盡快將廢血袋送回輸血科保存 24 小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。三

十六、保護(hù)患者隱私制度和管理方法

（一）管理制度 1.救死扶傷、實(shí)行人道主義，時(shí)刻為患者著想，耐心細(xì)致的為患者提供科學(xué)的醫(yī)療護(hù)理 服務(wù)。2.為患者保守醫(yī)療秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露患者的隱私。醫(yī)務(wù)人員既是患者隱私 權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，也是患者隱私的保護(hù)者。3.尊重患者的人格與權(quán)力，對(duì)待患者不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，應(yīng)一視 同仁。4.嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中要關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患 者，保護(hù)患者隱私； 《護(hù)士條例》第十八條規(guī)定：護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者，保護(hù)患 者的隱私。5.患者的隱私在診療過(guò)程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開(kāi)，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患 者的各種利益，不得以任何方式泄露患者隱私。6.醫(yī)護(hù)人員在為異性患者診療、護(hù)理過(guò)程中，必須有二人以上在場(chǎng)，并注意加強(qiáng)對(duì)患者 的保護(hù)。7.醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。

（二）管理方法 為使患者的隱私得到切實(shí)保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到以下幾點(diǎn)： 1.了解患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語(yǔ)，使其在不違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)定的原則下 得到尊重。2.醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開(kāi)患者個(gè)人資料、病史、病程 及診療過(guò)程資料。3.工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。4.對(duì)特殊疾病的患者，醫(yī)護(hù)人員床頭交接時(shí)不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。5.對(duì)異性患者實(shí)行私處處置時(shí)，應(yīng)由異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。6.危重癥患者在更換被服、衣物、翻身時(shí)，應(yīng)盡量減少暴露。7.為患者處置時(shí)要拉窗簾或關(guān)閉治療室的門。8.住院病室要盡量做到男、女患者分開(kāi)。9.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時(shí)應(yīng)加以遮擋或避免無(wú)關(guān)人員探視。10.對(duì)于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動(dòng)，應(yīng)征得患者本人同意，并告知學(xué)習(xí)內(nèi)容。11.除實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。三

十七、患者外出檢查制度 1.遵照醫(yī)囑確認(rèn)患者的身份，核對(duì)擬檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)備完成情況，重癥患者由主管醫(yī)師實(shí) 行可行評(píng)估后，在醫(yī)護(hù)人員陪同下方可離開(kāi)病區(qū)外出檢查。2.耐心向患者講解檢查相關(guān)注意事項(xiàng)，根據(jù)患者病情選擇合適的運(yùn)送工具。3.對(duì)待患者及其家屬，特別是動(dòng)作緩慢及年老體弱的患者，要禮貌、熱情，有愛(ài)心。4.充分評(píng)估患者的各種管路情況，運(yùn)送患者過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，保證患者 檢查途中的安全。5.正確攜帶和保管患者檢查所需物品和資料，不能擅自將病歷交給患者或其家屬，確保 病歷等文件資料的保密性。6.準(zhǔn)確、及時(shí)地將患者護(hù)送到檢查科室，檢查完畢后及時(shí)將患者送回病區(qū)。7.離院外出檢查應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)制度。三

十八、醫(yī)療文件管理制度 1.由病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由主班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須 按管理要求執(zhí)行。2.各護(hù)理單元應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理醫(yī)療文件，病例中各種表格應(yīng)排列整齊，病歷不得隨意放置，應(yīng) 放置于病歷車內(nèi)并上鎖，病歷用后必須歸還原處，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶 奪、竊取病歷。3.病人不得翻閱病歷及自行攜帶病歷出病區(qū)。住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離 病區(qū)時(shí)，由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。4.病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，由病案室負(fù)責(zé)保管。三

十九、護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度 1.在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制和申報(bào)、準(zhǔn)入流 程，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)不得開(kāi)展。2.開(kāi)展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)是結(jié)合臨床診療和護(hù)理管理工作的實(shí)際需要，與醫(yī)院功能、任 務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)。3.開(kāi)展近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目，在院內(nèi)尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和未使用的 臨床護(hù)理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。4.擬開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，須填寫《護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書(shū)》，經(jīng)護(hù)理單元充分討論、論證，護(hù)士長(zhǎng)簽署意見(jiàn)后上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè) 務(wù)申請(qǐng)進(jìn)行審核批準(zhǔn)后，護(hù)理單元方可實(shí)施。5.護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，應(yīng)包含確保患者安全的內(nèi)容，將有關(guān)技術(shù) 資料妥善保存。凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)護(hù)理部同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。6.臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守患者知情同意原則并有記錄。7.護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查、考核與評(píng)價(jià)，在正式被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用后，護(hù)理部應(yīng) 及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。四

十、護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)操作資格準(zhǔn)入管理辦法

一、護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)是指具有一定技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，需要經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)、考核合格授權(quán)后，才 能進(jìn)行的臨床操作的護(hù)理技術(shù)，如 PICC。

二、專項(xiàng)技術(shù)操作準(zhǔn)入條件：

（一）護(hù)師或工作 5 年以上，從事相關(guān)專業(yè)≥2 年的注冊(cè)護(hù)士。

（二）院內(nèi)、外培訓(xùn)，具備專項(xiàng)技術(shù)操作的理論知識(shí)與技能。1.院內(nèi)培訓(xùn)(l)參加專項(xiàng)技術(shù)操作理論授課，不少于 10 學(xué)時(shí)。(2)在示教人上模擬操作≥10 次；在培訓(xùn)老師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐操作≥3 例。(3)理論、操作考核合格。2.院外培訓(xùn)：通過(guò)院外專項(xiàng)技術(shù)操作培訓(xùn)并獲得相關(guān)專項(xiàng)技術(shù)操作資格證書(shū)。

（三）定期接受專項(xiàng)技術(shù)知識(shí)、技能的再培訓(xùn)與考核，再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過(guò) 2 年。

三、授權(quán)與管理 護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)操作者提出申請(qǐng)，提交醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)價(jià)、審核批準(zhǔn)，發(fā)放相 應(yīng)專項(xiàng)技術(shù)操作資格證書(shū)。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)操作者實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)考核不合格者或發(fā)生與本技術(shù) 操作相關(guān)的醫(yī)療事故者，則取消其相應(yīng)專項(xiàng)技術(shù)操作資格。四

十一、護(hù)理制度制定與修改的規(guī)定和程序 1.醫(yī)院護(hù)理部依據(jù)各級(jí)衛(wèi)生行政部門下發(fā)文件制定本院護(hù)理管理制度、崗位職責(zé)、工作流程。2.各級(jí)衛(wèi)生行政部門下發(fā)新的文件、規(guī)范后，護(hù)理部組織學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)其內(nèi)容，報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后 及時(shí)修訂本院相關(guān)制度、職責(zé)。3.修訂護(hù)理管理制度、崗位職責(zé)必須經(jīng)過(guò)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論，并公示修訂內(nèi)容，廣泛 征求護(hù)士意見(jiàn)及建議。4.護(hù)理管理人員根據(jù)征求的意見(jiàn)及建議修改、修訂制度、職責(zé)相關(guān)內(nèi)容，并注明修訂時(shí)間。5.醫(yī)院護(hù)理管理制度、職責(zé)定稿后報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)正式發(fā)布，同時(shí)宣布廢止以前本項(xiàng)制度或職 責(zé)。6.各科室護(hù)士長(zhǎng)組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)，督導(dǎo)護(hù)士執(zhí)行，保證制度落實(shí)。7.修訂后的護(hù)理管理制度、職責(zé)發(fā)布后，護(hù)理部定期督導(dǎo)檢查各科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)及執(zhí)行落實(shí)的 情況。附：護(hù)理管理制度、崗位職責(zé)、工作流程修訂程序 1.護(hù)理管理人員根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定提出修訂意見(jiàn)。2.報(bào)請(qǐng)分管領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)醫(yī)院辦公會(huì)討論同意。3.召開(kāi)護(hù)士質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議議定修訂內(nèi)容，討論、成稿。4.召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議定稿，網(wǎng)上發(fā)布征求意見(jiàn)稿，征求意見(jiàn)稿發(fā)布一周后收集意見(jiàn)，修改成稿。5.正式發(fā)布修訂稿，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)，各級(jí)護(hù)理管理人員督導(dǎo)檢查制度、職責(zé)執(zhí)行情況。6.適時(shí)修訂有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章及上級(jí)文件，執(zhí) 行本程序：各種制度規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)每年梳理一次（根據(jù)上級(jí)文件及實(shí)施中的問(wèn)題修訂，試行–修 改–批準(zhǔn)–培訓(xùn)–執(zhí)行程序）。7.定期或研究所有制度規(guī)范執(zhí)行中發(fā)生的問(wèn)題–分析原因–對(duì)不合適及與上級(jí)新規(guī)定 不符合的進(jìn)行修訂–修訂后在部分科室試行–與試行科室人員座談?wù){(diào)研可行性–再次修改 –報(bào)醫(yī)院主管院長(zhǎng)研究審批–報(bào)醫(yī)院院辦備案–修改部分下發(fā)–培訓(xùn)護(hù)理管理人員及全院 護(hù)士–對(duì)修改后的制度規(guī)范落實(shí)并檢查。四

十二、臨床路徑和單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度 單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手 術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。為確保臨床路徑中護(hù)理執(zhí) 行力度和質(zhì)量，制定本制度。

一、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，熟悉本科室臨床路徑病種及專科知識(shí)，做到自覺(jué)、自律執(zhí)行。

二、臨床路徑護(hù)理記錄客觀真實(shí)，與實(shí)際工作相符。

三、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控形式：

（一）科室護(hù)士長(zhǎng)自查。1.各科護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)臨床路徑內(nèi)容隨時(shí)對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行周而復(fù)始的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，加以糾正。2.科室每月進(jìn)行質(zhì)量匯總，對(duì)變異因素與科主任共同分析原因，制定防范整改措施。

（二）護(hù)理部檢查 1.每季度組織護(hù)士長(zhǎng)檢查已完成臨床路徑的病歷和臨床路徑的執(zhí)行過(guò)程情況，檢查重點(diǎn)是否 依據(jù)臨床路徑對(duì)入院、手術(shù)前后、出院患者進(jìn)行護(hù)理及健康宣教。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題總結(jié)后告知各病 區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。2.總結(jié)運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，以進(jìn)一步完善臨床路徑。3.每季度進(jìn)行質(zhì)量匯總、反饋、檢查科室持續(xù)改進(jìn)結(jié)果。四

十三、護(hù)理人員首問(wèn)負(fù)責(zé)制度 1.護(hù)理工作首問(wèn)負(fù)責(zé)制是指護(hù)士對(duì)病人、家屬或其他有關(guān)人員詢問(wèn)的事項(xiàng)負(fù)責(zé)回答和解決的 責(zé)任規(guī)定。首問(wèn)責(zé)任人是指在本病區(qū)范圍內(nèi)第一位被病人、家屬或其他有關(guān)人員詢問(wèn)到的護(hù) 士。2.護(hù)理工作首問(wèn)負(fù)責(zé)制要求全體護(hù)士必須熟悉本專業(yè)的業(yè)務(wù)知識(shí)和相關(guān)部門、科室的工作流 程，明確自己的崗位職責(zé)。護(hù)士長(zhǎng)必須對(duì)本科的護(hù)理工作首問(wèn)負(fù)責(zé)制負(fù)全面責(zé)任，護(hù)理組長(zhǎng) 必須對(duì)本組的護(hù)理工作首問(wèn)負(fù)責(zé)制負(fù)責(zé)。3.每個(gè)護(hù)士都要樹(shù)立―病人至上‖的理念，在對(duì)病人的服務(wù)上做到分工不分家，有求必應(yīng)、有問(wèn)必答，態(tài)度和藹，不推諉、不冷漠、不頂撞、不能說(shuō)―不知道‖、―不清楚‖、―不歸我管‖ 等這樣的用語(yǔ)。4.當(dāng)病人或家屬詢問(wèn)護(hù)士時(shí)，屬于本人工作職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即盡可能給以答復(fù)，對(duì) 其要求給以妥善解決；不能回答和解決時(shí)，一定要耐心細(xì)致地解釋清楚，并及時(shí)引薦所屬護(hù) 理組或責(zé)任醫(yī)生，或幫助聯(lián)系有關(guān)部門給予解決。必須做到環(huán)環(huán)相扣，手手相接，不得借故 推矮。5.為落實(shí)―首問(wèn)負(fù)責(zé)制‖，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)一些共性工作進(jìn)行統(tǒng)一安排，如監(jiān)測(cè)生命體征、巡 視病房、應(yīng)鈴等，盡可能減少環(huán)節(jié)，減少患方的詢問(wèn)和要求。當(dāng)病人傳呼時(shí)，原則上由本組 護(hù)士前往，無(wú)本組護(hù)士時(shí)，他組護(hù)士應(yīng)立即應(yīng)鈴，不得以分組為由不理不睬。6.當(dāng)病人病情變化時(shí)，每個(gè)護(hù)土都有責(zé)任進(jìn)行及時(shí)和主動(dòng)的應(yīng)對(duì)處理，當(dāng)病人需要搶救時(shí)，所有護(hù)士都必須服從統(tǒng)一調(diào)度，投入搶救，不能以任何理由怠慢病人。7.當(dāng)探視者詢問(wèn)時(shí)，被詢問(wèn)者必須以主動(dòng)、熱情的姿態(tài)作出積極的應(yīng)答，展現(xiàn)護(hù)理工作者良 好的品質(zhì)素養(yǎng)和樂(lè)于助人的精神風(fēng)貌。8.當(dāng)有電話咨詢時(shí)，接電話者應(yīng)給予確切的回答，無(wú)法回答時(shí)應(yīng)記錄電話號(hào)碼，幫助聯(lián)系解 決問(wèn)題的人，做好超前服務(wù)以及病人離院的延伸服務(wù)等。9.護(hù)理工作首問(wèn)負(fù)責(zé)制由護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督，護(hù)理部電話或書(shū)面形式及時(shí)將檢查情況反饋 給各科室并做出具體的工作指導(dǎo)，在每月的護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上進(jìn)行評(píng)價(jià)，并納入護(hù)理工作制度考核。四

十四、護(hù)理投訴處理制度 1.凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及技術(shù)或自身原因而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書(shū)面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見(jiàn)，均 為護(hù)理投訴。2.患者的意見(jiàn)和投訴不會(huì)影響他／她進(jìn)一步得到治療。3.對(duì)每一次投訴，無(wú)論是書(shū)面或是口頭，都應(yīng)核實(shí)后妥善處理。4.護(hù)理部設(shè)專人接待投訴，認(rèn)真傾聽(tīng)投訴意見(jiàn)，耐心安撫投訴者，做好投訴記錄。5.護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時(shí)反饋到護(hù)士長(zhǎng)，科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過(guò)，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)并制定整改措施。6.護(hù)理部建立護(hù)理投訴專項(xiàng)登記，記錄投訴的原因、具體調(diào)查經(jīng)過(guò)及改進(jìn)措施。7.根據(jù)事件情節(jié)輕重，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。7.1 給予當(dāng)事人批評(píng)教育。7.2 當(dāng)事人認(rèn)真作書(shū)面檢查，并在護(hù)理部備案。7.3 向投訴患者誠(chéng)意賠禮道歉，取得患者諒解。7.4 根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度與績(jī)效掛鉤。8.護(hù)理部對(duì)投訴在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)措施，并對(duì)全年無(wú)護(hù)理投訴的科 室，給予表?yè)P(yáng)及一定的獎(jiǎng)勵(lì)。四

十五、夜班督導(dǎo)工作制度 1.夜班護(hù)理質(zhì)量督查由護(hù)理部成員及全院護(hù)士長(zhǎng)參加，每周兩名護(hù)士長(zhǎng)值班，負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù) 理單元夜班工作質(zhì)量進(jìn)行督查，每周查房 1 次，隨機(jī) 小夜班和大夜班。2.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理各護(hù)理單元夜間工作中遇到的應(yīng)急事件，幫助值班護(hù)士解決各種疑難問(wèn)題。3.檢查值班護(hù)士在崗情況及工作狀態(tài)，是否有違紀(jì)情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動(dòng)紀(jì) 律等方面。4.了解夜班護(hù)士的工作狀態(tài)，重點(diǎn)是能否按規(guī)定巡視病區(qū)，對(duì)危重患者的觀察、病情變化的 了解情況，基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理是否到位等。5.檢查護(hù)理文書(shū)書(shū)寫情況，尤其對(duì)危重癥及搶救患者的記錄是否完整、準(zhǔn)確。6.負(fù)責(zé)檢查夜班護(hù)士在患者熄燈前的準(zhǔn)備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準(zhǔn)備齊 全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當(dāng)?shù)取?.檢查病室是否整潔、安靜。8.如遇意外、突發(fā)事件時(shí)，應(yīng)立即向護(hù)理部主任匯報(bào)，積極調(diào)配護(hù)理人員，妥善協(xié)調(diào)處理。9.掌握全院危重患者情況，協(xié)調(diào)處理患者搶救過(guò)程中護(hù)理方面有關(guān)問(wèn)題：了解患者總數(shù)、出 入院、危重、特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、手術(shù)人數(shù)等。10.值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，履行工作職責(zé)，認(rèn)真填寫《護(hù)士長(zhǎng)夜查房表》，并及時(shí)向護(hù)理 部反饋。四

十六、青霉素注射管理制度 l.注射青霉素類制劑前必須做青霉素皮膚試驗(yàn)，陰性者方可注射。2.皮試前必須詢問(wèn)患者―三史‖即用藥史、過(guò)敏史、家族史。有過(guò)敏史者禁止做青霉素過(guò)敏 試驗(yàn)，并做好―青霉素陽(yáng)性‖標(biāo)記。如對(duì)患者青霉素陽(yáng)性史有懷疑，必須在有醫(yī)囑和醫(yī)生在 場(chǎng)、備好急救藥品、嚴(yán)密觀察下重做皮試。3.皮試期間囑咐患者不要離開(kāi)病房、不做劇烈運(yùn)動(dòng)、不要按壓注射部位。如出現(xiàn)氣急、胸悶、皮膚發(fā)癢等癥狀應(yīng)立即處理，并通知醫(yī)生。4.青霉素試驗(yàn)陽(yáng)性患者禁用青霉素，同時(shí)在白板、醫(yī)囑單、治療單、門診病歷、住院病史首 頁(yè)及電腦內(nèi)注明青霉素陽(yáng)性，并在床頭掛青霉素陽(yáng)性標(biāo)記，告知患者、家屬以及分管醫(yī)生。5.每次注射青霉素制劑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行―三查八對(duì)‖制度，并詢問(wèn)青霉素過(guò)敏史。6.注射青霉素制劑時(shí)必須現(xiàn)配現(xiàn)用，并加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)。一旦患者有不適主 訴，應(yīng)立即停止輸液，通知醫(yī)生，配合對(duì)癥處理并加強(qiáng)觀察。7.停青霉素類制劑超過(guò) 24 小時(shí)或更換其他批號(hào)者，如需再次注射，須重做青霉素皮試。8.不在空腹?fàn)顟B(tài)下注射青霉素類制劑，注射過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，注射完畢后 囑咐患者 30 分鐘內(nèi)不要離開(kāi)，以便觀察。9.正確判斷過(guò)敏反應(yīng)及掌握處理方法（青霉素過(guò)敏搶救措施）。9.1 立即停藥，就地?fù)尵龋瑫r(shí)呼叫，將患者平臥，保暖。9.2 立即用 0.1%鹽酸腎上腺素 1ml 皮下注射，如癥狀不緩解，可每隔 30 分鐘皮下或靜脈注 射 0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)。并建立靜脈通道，保持通暢。9.3 心搏驟停者立即行胸外按壓，吸氧，并通知麻醉科，做好氣管插管準(zhǔn)備。9.4 按醫(yī)囑快速、正確應(yīng)用激素、呼吸興奮藥、血管活性藥物等，并做好記錄。9.5 保持鎮(zhèn)靜，搶救爭(zhēng)分奪秒，密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓及尿量、神志等變化。9.6 安慰患者，在相應(yīng)各處標(biāo)明青霉素陽(yáng)性，并將注意事項(xiàng)告知患者及家屬。四

十七、化療藥物注射管理制度 1.執(zhí)行靜脈化療護(hù)理人員的資格要求：護(hù)師以上職稱，從事本專科護(hù)理 1 年以上，靜脈穿刺 技術(shù)嫻熟、準(zhǔn)確率高。2.操作前必須確認(rèn)有效醫(yī)囑，并由經(jīng)治醫(yī)生向患者或家屬說(shuō)明化療藥物可能引起的不良反 應(yīng)，獲得患者（家屬）知情同意書(shū)。經(jīng)雙人核對(duì)床號(hào)、姓名、劑量、用藥途徑。3.護(hù)士必須了解患者病情及化療方案。熟悉藥物的劑量、用法、治療作用、并發(fā)癥、藥物間 的關(guān)系、配伍禁忌、避光等注意事項(xiàng)，藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書(shū)配制藥液和 給藥，聯(lián)合化療時(shí)，應(yīng)注意化療藥物的先后順序。4.操作前必須向患者及家屬解釋化療程序、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，如靜脈輸入 期間患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，陪伴家屬不得隨意離開(kāi)，如需離開(kāi)必須向護(hù)士說(shuō)明，以免化療藥物 外滲。5.做好自我防護(hù)和隔離工作：戴口罩、帽子、手套，穿一次性隔離衣等。懷孕和哺乳期的工 作人員應(yīng)避免接觸化療藥物。6.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和―三查八對(duì)一注意‖制度，確保化療藥物安全輸入。選擇粗且彈性較 好的靜脈，有計(jì)劃地使用靜脈，提高一針見(jiàn)血率并妥善固定。靜脈條件差或長(zhǎng)期化療者應(yīng)考 慮中心靜脈穿刺。7.注射時(shí)必須用 0.9%生理鹽水做引導(dǎo)，確認(rèn)在血管內(nèi)后，方可注入化療藥，注射期間必須 經(jīng)常檢查回血情況以及局部有無(wú)腫脹，注意傾聽(tīng)患者主訴，一旦滑出，立即停止，匯報(bào)后及 時(shí)妥善處理，注射完畢后也必須用 0.9%生理鹽水沖洗，并用干棉球按壓進(jìn)針處 5～10 分鐘，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。8.使用過(guò)的廢棄物應(yīng)放置在專用的塑料袋內(nèi)集中封閉處理，以免藥物蒸發(fā)污染室內(nèi)空氣。9.必須加強(qiáng)巡視制度，原則上 30～60 分鐘巡視一次，主要觀察輸注局部有無(wú)腫脹、疼痛，滴液是否通暢及全身反應(yīng)，在輸液卡上做好巡視記錄，并給予健康宣教和心理支持。10.加強(qiáng)交接班制度，在執(zhí)行靜脈化療操作時(shí)，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)護(hù)理，從藥物的核對(duì)、配制、靜脈穿刺、用藥到結(jié)束，盡量在當(dāng)班內(nèi)完成，如需交班，應(yīng)嚴(yán)格床邊交接。并詳細(xì)記錄，發(fā) 現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理并逐級(jí)上報(bào)。11.如果發(fā)生化療藥物外滲，要按規(guī)范及時(shí)處置并填寫護(hù)理缺陷報(bào)告單，逐級(jí)上報(bào)，并進(jìn)行 跟蹤監(jiān)控。12.并發(fā)癥處理 12.1 化療藥物外滲 12.1.1 立即停止，回抽針頭中殘留的化療藥物，予 0.9%生理鹽水沖洗血管。12.1.2 24 小時(shí)內(nèi)局部冰袋冷敷，24 小時(shí)后 25%硫酸鎂濕敷或金黃散外敷。12.1.3 局部用利多卡因 5ml+地塞米松 5ml 局部封閉，每日 1 次，連續(xù) 3 天（根據(jù)情況而定）。必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生選用相關(guān)拮抗藥治療。12.1.4 抬高患肢。12.1.5 如局部已形成潰瘍，必須按時(shí)換藥處理。12.2 栓塞性靜脈炎：局部用硫酸鎂或金黃散濕敷。12.3 對(duì)白細(xì)胞嚴(yán)重減少的患者，應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施。13.建立定期隨訪制度，化療結(jié)束患者出院時(shí)，必須提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)，出院后還要定期 隨訪，了解化療后患者的恢復(fù)情況，為患者提供必要的指導(dǎo)，保證下個(gè)周期化療按期順利執(zhí) 行。四

十八、住院費(fèi)用一日清單管理制度 1.執(zhí)行落實(shí)住院費(fèi)用一日清單制度，醫(yī)院每天向住院患者提供住院費(fèi)用一日清單。2.嚴(yán)格按照 《山東省醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》 進(jìn)行收費(fèi)，確保清單正確，合理安排清單打印時(shí)間。3.對(duì)患者提出的費(fèi)用疑問(wèn)，醫(yī)護(hù)人員均有責(zé)任和義務(wù)通過(guò)費(fèi)用明細(xì)查詢后給予解答。4.轉(zhuǎn)科患者的費(fèi)用一日清單，由轉(zhuǎn)入科室提供。5.階段結(jié)算、出院患者的費(fèi)用明細(xì)清單，在費(fèi)用結(jié)算后由住院處提供。6.如未按規(guī)定收費(fèi)或因一日清單處理不當(dāng)，造成患者投訴，醫(yī)院對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人按規(guī)定 處理。四

十九、患者告知制度 1.患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。2.護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療時(shí)，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解及解釋，以使其明白治療的過(guò)程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。3.護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語(yǔ)言向患者（家屬）交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。若患者使用的是方言，應(yīng)配以適宜的語(yǔ)言翻譯人員，對(duì)語(yǔ)言表達(dá)不 佳者使用文字資料與圖示。4.告知要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對(duì)患者反饋的意見(jiàn)應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。5.當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者和陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在的并發(fā)癥 預(yù)防方法和應(yīng)急措施。6.患者在病情不穩(wěn)定的情況下堅(jiān)持外出時(shí)，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項(xiàng)，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。7.護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)首先告知患者或家屬，在相關(guān)的―護(hù) 理知情同意單‖上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行 8.患者入院后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。9.應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)告知患者家屬（患者清醒時(shí)告知患者）約束的目的，經(jīng)家屬/患者 同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。10.因病情危重患者不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請(qǐng)家 屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。11.操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操作 技能，盡可能減輕由操作給患者帶來(lái)的不適及痛苦，無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌 道歉，取得患者諒解。12.患者使用一次性醫(yī)療用品時(shí)（除普通注射器和輸液器外）均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要 向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。13.各專科要根據(jù)本專科操作的特點(diǎn)，制定具有專科特色的告知制度。五

十、醫(yī)用冰箱管理制度 1.冰箱設(shè)專人管理，每日檢查登記，每周消毒擦拭，每月清潔除霜，冷藏室保持溫度 2-8℃，并有記錄，每日一次。2.冰箱內(nèi)藥物、試劑等用物要分類、放置有序，藥品標(biāo)簽清楚，每日進(jìn)行清點(diǎn)、檢查，貴重 藥品要登記。3.冰箱內(nèi)物品要做到無(wú)過(guò)期、無(wú)受潮、無(wú)霉點(diǎn)及無(wú)丟失。4.冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放私人物品及易燃、易爆等危險(xiǎn)品。5.需低溫保存配制好的液體，有效期不超過(guò) 24 小時(shí)，如肝素封管液等，應(yīng)注明藥物名稱，配制時(shí)間及配制者姓名。6.為患者保存需冷藏的個(gè)人藥品，應(yīng)注明床號(hào)、姓名。五

十一、護(hù)士長(zhǎng)外出請(qǐng)假制度 1.護(hù)士長(zhǎng)因事外出離開(kāi)市區(qū)或連續(xù)休假 3 天以上者，報(bào)護(hù)理部、分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)逐級(jí)批準(zhǔn)后，以書(shū)面形式到護(hù)理部和院辦公室備案后方可休假。2.護(hù)士長(zhǎng)外出前需安排副護(hù)士長(zhǎng)或本科室一名護(hù)理人員，暫時(shí)負(fù)責(zé)處理臨時(shí)、緊急事務(wù)，該 人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，重大事情需電話通知護(hù)士長(zhǎng)。3.護(hù)士長(zhǎng)外出期間，副護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部要加強(qiáng)巡視，確保護(hù)理工作安全。五

十二、護(hù)士站管理制度 1.護(hù)士站是護(hù)士辦公的地方，要保持工作區(qū)域整潔、安靜、嚴(yán)肅、嚴(yán)禁大聲喧嘩。2.護(hù)士站物品放置整齊、合理、定位、有序，用后物歸原處。護(hù)士站內(nèi)桌面不得放私人物品。3.非工作人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入護(hù)士站，患者、陪護(hù)及探視人員不得隨便翻閱病歷、記錄、表冊(cè)。4.工作人員不得在護(hù)士站聊天、會(huì)客及做與工作無(wú)關(guān)的事情。5.對(duì)患者和來(lái)訪人員咨詢要做到首問(wèn)負(fù)責(zé)制，熱情大方，接打電話使用文明用語(yǔ)。有患者呼 叫信號(hào)，隨叫隨到。6.護(hù)士站備記事板，記錄有關(guān)特殊護(hù)理事宜，做到隨時(shí)調(diào)整、整潔有序。7.保管、維護(hù)好護(hù)士站內(nèi)物品。交接班時(shí)應(yīng)做到事清、物清、室內(nèi)清潔整齊。五

十三、治療室工作制度 1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，工作人員進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴帽子、口罩。其他人員不 得進(jìn)入治療室。2.保持室內(nèi)清潔，每完成一項(xiàng)工作，要隨時(shí)清理。每班地面濕式打掃、每天空氣消毒兩次，每周徹底清潔一次，清潔用具要專用。3.器械物品放在固定位置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。4.各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。5.毒、麻、限劇及貴重藥品應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。6.高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危藥物單獨(dú)存放，醒目標(biāo)識(shí)。7.各類器械用具，按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行消毒滅菌。8.已用過(guò)的一次性注射器、輸液器等，按醫(yī)療廢物處理原則處理。9.無(wú)菌物品應(yīng)注明滅菌日期，必須在有效期內(nèi)使用。10.每月進(jìn)行空氣和無(wú)菌物品采樣培養(yǎng)，每日紫外線空氣消毒一次，并有登記簽名。五

十四、換藥室工作制度 1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，工作人員進(jìn)入換藥室要穿工作服、戴帽子、口罩，非換藥人員不 得入內(nèi)。2.換藥物品齊全、保持無(wú)菌，并注明滅菌有效期，做到一人一用一消毒滅菌。3.每周檢查無(wú)菌物品、無(wú)菌溶液、藥品等，各類外用藥品標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)過(guò)期失效。4.保持換藥室清潔，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)與污染區(qū)，室內(nèi)臺(tái)面、桌椅每日擦拭消毒，換藥室每周 徹底掃除一次，每日紫外線空氣消毒一次，每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)。5.換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備 齊，保持臺(tái)面整潔。6.做到操作輕柔，流程規(guī)范，處置準(zhǔn)確，包扎符合要求。7.特殊感染患者所用器械單獨(dú)處置，敷料用雙層黃色垃圾袋包裝，按感染性廢物處理。五

十五、防燙傷管理制度 1.住院期間應(yīng)注意水的溫度，在冷、熱水管旁邊貼上明顯的警示標(biāo)識(shí)，謹(jǐn)防熱水燙傷。2.告知家屬及陪伴，對(duì)嬰幼兒、麻醉手術(shù)后肢體痛覺(jué)未恢復(fù)的患者、腦血管意外偏癱的患者 禁止使用熱水袋。3.防止醫(yī)源性燙傷，在理療（艾條灸、拔火罐、電療、光療等治療）和使用高頻電刀時(shí)應(yīng)注 意嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，防止意外燙傷。4.注意管理周圍環(huán)境，如熱水瓶應(yīng)擺放在安全、穩(wěn)妥的地方，使之不易撞倒或兒童觸摸到，預(yù)防意外燙傷。5.嚴(yán)格交接班，交班時(shí)注意查看患者皮膚情況。6.護(hù)士值班時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，對(duì)于怕冷的患者應(yīng)及時(shí)為其添加棉被，調(diào)節(jié)空調(diào)溫度，避免使用 熱水袋防止?fàn)C傷。7.患者發(fā)生燙傷應(yīng)填寫―護(hù)理不良事件上報(bào)表‖。上報(bào)表由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士填寫，1 周內(nèi) 上報(bào)護(hù)理部。患者發(fā)生較嚴(yán)重傷害或引起糾紛時(shí)應(yīng)立即上報(bào)護(hù)理部。五

十六、患者走失管理制度 1.將入院、他科轉(zhuǎn)入的兒童患者，不合作的特殊患者、老年癡呆患者、精神異常等患者判斷 為走失高風(fēng)險(xiǎn)的患者，要采取預(yù)防措施。2.新入院患者一定預(yù)留可靠聯(lián)系電話及詳細(xì)家庭地址。3.向患者家屬告知相關(guān)信息，要求家屬 24 小時(shí)留陪。囑患者穿患服，以便識(shí)別。4.告訴患者不要隨意離開(kāi)病區(qū)，如有急事外出一定要家屬陪伴，說(shuō)明理由并辦理相關(guān)手續(xù)。5.交接班時(shí)認(rèn)真核實(shí)患者是否在病房。值班時(shí)加強(qiáng)巡視，注意觀察患者是否在病房。6.針對(duì)患者具體情況，采取個(gè)性化的預(yù)防措施，并在護(hù)理記錄單上進(jìn)行記錄。7.發(fā)現(xiàn)患者走失時(shí)的處理。7.1 立即與患者家屬取得聯(lián)系，查詢患者下落。7.2 如患者下落不明，逐級(jí)上報(bào)；夜間或節(jié)假日期間報(bào)告醫(yī)院總值班。7.3 協(xié)助家屬進(jìn)行查找。如 24 小時(shí)內(nèi)患者下落仍不明確，再次向相關(guān)部門反映，報(bào)警。五

十七、靜脈輸液管理制度 1.加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)把藥物及器具關(guān)。液體使用前要認(rèn)真查看標(biāo)簽是否清晰、有無(wú)過(guò)期。檢查 瓶蓋有無(wú)松動(dòng)及缺損，瓶身、瓶底及瓶簽處有無(wú)裂紋。藥物有無(wú)變色、沉淀、雜質(zhì)及澄清度 的改變。輸液器具及藥品按有效期先后使用。2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度，預(yù)防感染及差錯(cuò)事故的發(fā)生。3.合理用藥，注意藥物配伍禁忌。配置粉劑藥品要充分振搖，待藥物完全溶解方可使用。液 體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免毒性反應(yīng)及溶液污染。4.根據(jù)病情需要安排輸液順序，并根據(jù)治療原則，按急、緩及藥物半衰期等情況合理分配藥 物。5.對(duì)需要長(zhǎng)期輸液的患者，要注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開(kāi)始穿刺（搶救 時(shí)可例外）。6.輸液前要排盡輸液管及針頭內(nèi)的空氣，藥液滴盡前要及時(shí)更換輸液瓶或拔針，嚴(yán)防造成空 氣栓塞。7.嚴(yán)格掌握輸液的速度。對(duì)有心、肺、腎疾病的患者，老年患者、嬰幼兒以及輸注高滲、含 鉀或升壓藥液的患者，要適當(dāng)減慢輸液速度。8.輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，對(duì)照輸液執(zhí)行巡視單及實(shí)際輸液瓶，看藥物是否正確。有無(wú)液體外 滲，有無(wú)局部紅腫及紅線，詢問(wèn)及觀察患者有無(wú)輸液不適，輸液不良反應(yīng)。針頭有無(wú)脫出，移位，粘貼是否牢固。輸液管是否通暢，無(wú)氣泡，觀察輸液速度是否合適，余量多少及時(shí)更 換，輸液結(jié)束的，要及時(shí)拔出。患者有無(wú)其它生活需求。填寫輸液執(zhí)行巡視單。9.若為靜脈留置針輸液法，要嚴(yán)格掌握留置針時(shí)間。一般靜脈留置針可以保留 3～5 天。10.經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)導(dǎo)管的日常維護(hù)： 第一個(gè) 24 小時(shí)必須換藥。以后傷口愈合良 好，無(wú)感染、滲血時(shí)，每 7 日更換敷料一次。如傷口敷料松開(kāi)、潮濕時(shí)，隨時(shí)更換。如穿刺 部位有紅腫、皮疹、滲出、過(guò)敏等異常情況，可縮短更換敷料時(shí)間，并要連續(xù)觀察局部變化 情況。每次更換敷料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，貼膜要自下向上撕取，并注意固定導(dǎo)管，防止 脫管。更換后記錄日期。患兒洗澡時(shí)要用保鮮膜包裹穿刺部位，洗澡后要更換敷料。在使用 PICC 輸液前應(yīng)用碘伏棉簽擦拭肝素帽 30 秒鐘，靜脈治療前后要用不小于 10ml 的注 射器抽取生理鹽水沖洗管腔。在輸血制品、營(yíng)養(yǎng)液等高濃度液體后，用 20ml 生理鹽水進(jìn)行 脈沖式?jīng)_管。如輸液速度較慢或時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)在使用中用生理鹽水沖管，以防止堵管。11.一次性用物分類放置、集中銷毀，其他物品經(jīng)初步處理后送消毒供應(yīng)中心消毒。五

十八、靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)范

一、靜脈用藥的調(diào)配在病區(qū)治療室內(nèi)調(diào)配，其他場(chǎng)所不能用于靜脈用藥的調(diào)配。

二、靜脈用藥調(diào)配操作程序：

（一）按輸液貼核對(duì)擺放藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量、有效期等的，檢查輸液袋（瓶）有無(wú)裂紋，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫，輸液袋（瓶）內(nèi)有無(wú)沉淀、絮狀物等，確認(rèn)無(wú)誤后，方能 進(jìn)行調(diào)配。

（二）用消毒液消毒輸液袋（瓶）口，待干。

（三）除去瓶蓋，用消毒液消毒瓶膠塞；安瓿用砂輪切割后，需用消毒液仔細(xì)噴拭消毒，去 除微粒。

（四）選用適宜的一次性注射器，拆除外包裝，旋轉(zhuǎn)針頭連接注射器，確保針尖斜面與注射 器刻度處于同一方向。

（五）抽取藥液時(shí)，注射器針尖斜面應(yīng)當(dāng)朝上，緊靠安瓿瓶頸口抽取藥液，然后注入輸液袋（瓶），輕輕搖勻。

（六）溶解粉針劑，用注射器抽取適量靜脈注射用溶媒，注入于粉針劑的瓶?jī)?nèi)，必要時(shí)可輕 輕搖動(dòng)（或置震蕩器上）助溶，全部溶解混勻后，用同一注射器抽出藥液，注入輸液袋（瓶）內(nèi)，輕輕搖勻。

（七）調(diào)配結(jié)束后，進(jìn)行檢查及核對(duì)： 1.再次檢查已配藥液有無(wú)沉淀、變色、異物等； 2.進(jìn)行擠壓試驗(yàn)，觀察輸液袋有無(wú)滲漏現(xiàn)象，尤其是加藥處； 3.按醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)所用輸液和空瓶與安瓿的藥名、規(guī)格、用量等是否相符； 4.核檢非整瓶（支）用量的患者的用藥劑量和標(biāo)識(shí)是否相符； 5.操作人員核對(duì)無(wú)誤后需簽名，簽名需清晰可辨； 6.核查完成后，空安瓿等廢棄物按規(guī)定進(jìn)行處理。

（八）輸液調(diào)配操作完成后，應(yīng)立即清場(chǎng)，用清水或消毒液擦拭臺(tái)面，除去殘留藥液，不得 留有與下批輸液調(diào)配無(wú)關(guān)的藥物、余液、注射器等。

三、靜脈用藥混合調(diào)配注意事項(xiàng)：

（一）不得采用交叉調(diào)配流程。

（二）若有兩種以上粉針劑或注射液需加入同一輸液袋時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)要求和藥 品性質(zhì)順序加入，并注意配伍禁忌；對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液、高危藥品和某些特殊藥品的調(diào)配，應(yīng)當(dāng) 按照相關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行調(diào)配。

（三）調(diào)配過(guò)程中，出現(xiàn)異常或?qū)λ幤放湮椤⒉僮鞒绦蛴幸牲c(diǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)停止調(diào)配，保留相關(guān)藥 品及用具，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或與處方醫(yī)師協(xié)商調(diào)整用藥醫(yī)囑，上述情況應(yīng)做好詳細(xì)記錄，防止再 次發(fā)生。

（四）調(diào)配操作危害藥品注意事項(xiàng)： 1.危害藥品調(diào)配應(yīng)當(dāng)重視操作者的職業(yè)防護(hù)，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)程操作。2.危害藥品調(diào)配完成后，必須將留有危害藥品的瓶、安瓿等單獨(dú)置于適宜的包裝中，以供核 查。3.調(diào)配危害藥品用過(guò)的一次性注射器、手套、口罩及檢查后的瓶、安瓿等廢棄物，按規(guī)定統(tǒng) 一處理。

四、靜脈用藥調(diào)配所用藥品、醫(yī)用耗材和材料由藥學(xué)及有關(guān)部門統(tǒng)一采購(gòu)，應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī) 定。靜脈用藥調(diào)配所使用的注射器等器具，應(yīng)當(dāng)采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性使用產(chǎn)品，臨用 前應(yīng)檢查包裝，如有損壞或超過(guò)有效期的不得使用。

五、每日對(duì)操作臺(tái)、治療室進(jìn)行清潔消毒處理。定期檢測(cè)治療室空氣中的菌落數(shù)，并有記錄。五

十九、藥品不良反應(yīng)管理制度 1.護(hù)理人員應(yīng)掌握藥品的藥理作用、常用劑量、給藥途徑、毒副反應(yīng)、配伍禁忌等。遇到新 藥要詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，有疑問(wèn)及時(shí)詢問(wèn)醫(yī)生。2.護(hù)理人員在給藥過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行―三查八對(duì)‖制度，認(rèn)真查對(duì)藥物的有效期、藥品有無(wú)變 質(zhì)等情況。3.護(hù)理人員在患者用藥過(guò)程中及用藥結(jié)束后一段時(shí)間內(nèi)細(xì)心觀察患者病情和用藥后反應(yīng)。4.護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生或可疑不良反應(yīng)，需立即報(bào)告醫(yī)生。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理，密切 觀察患者情況，并詳細(xì)記錄。5.按要求填寫藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告表，并按規(guī)定在 5 個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告藥劑科。重大事件或 特殊情況應(yīng)立即報(bào)告藥劑科和護(hù)理部。六

十、護(hù)士站計(jì)算機(jī)管理制度 1.護(hù)士站計(jì)算機(jī)由護(hù)士長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)管理。操作人員應(yīng)相對(duì)固定，技術(shù)熟練的護(hù)理人員方 可上機(jī)。2.嚴(yán)格按操作規(guī)程使用計(jì)算機(jī)，開(kāi)機(jī)、關(guān)機(jī)時(shí)按步驟進(jìn)行。3.計(jì)算機(jī)僅用于科室醫(yī)療、護(hù)理等信息的匯集、錄入工作，嚴(yán)禁在計(jì)算機(jī)上安裝、使用―醫(yī) 院信息管理系統(tǒng)‖之外的軟件。確需使用時(shí)需報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，由計(jì)算機(jī)中心經(jīng)病毒檢測(cè) 后負(fù)責(zé)安裝。4.為保證數(shù)據(jù)完整，護(hù)理操作人員應(yīng)定期更換用戶密碼并注意保密。5.嚴(yán)禁在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行與工作無(wú)關(guān)的操作如玩游戲，聽(tīng) CD、MP3 和看 VCD 等。6.未經(jīng)允許不準(zhǔn)私自拆裝機(jī)器，改變硬件設(shè)備的配置，亦不得使用軟盤，防止網(wǎng)絡(luò)感染病毒。7.各班護(hù)理人員必須愛(ài)護(hù)計(jì)算機(jī)，中夜班不使用計(jì)算機(jī)時(shí)應(yīng)關(guān)機(jī)，保證計(jì)算機(jī)的正常運(yùn)行。8.非本科室工作人員不得上機(jī)操作。外來(lái)人員參觀，須征求本院主管領(lǐng)導(dǎo)同意。9.遇到技術(shù)性問(wèn)題及時(shí)與計(jì)算機(jī)中心聯(lián)系，不得擅自處理。六

十一、護(hù)理人員銳器傷預(yù)防與應(yīng)急處理 1.護(hù)理人員在為患者進(jìn)行治療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針 頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。2.禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋帽，禁止用手直接接觸 污染的針頭、刀片等銳器。3.手術(shù)中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫(yī)務(wù)人員。4.使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。5.處理污物時(shí)嚴(yán)禁用手直接抓取污物，尤其是不能將手伸入到垃圾袋中向下壓擠廢物，以免 被銳器刺傷。6.若不慎被銳器或針刺傷，應(yīng)立即對(duì)局部傷口進(jìn)行緊急處理：①保持鎮(zhèn)靜；②迅速、敏捷地 按常規(guī)脫去污染的手套、帽子、口罩、手術(shù)衣；③用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生 理鹽水沖洗黏膜；④如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用 肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓；⑤受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消 毒液，如 75%乙醇或者 0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽 水沖洗干凈。7.進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪(1)被乙肝、丙肝陽(yáng)性患者血液、體液污染的針刺傷后，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗 體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血作對(duì)比，或按 0 月、1 個(gè)月、6 個(gè)月接種乙肝疫苗或注射乙肝免疫 高價(jià)球蛋白，乙肝 3 個(gè)月后、丙肝 3 周后復(fù)查。(2)被 HIV 陽(yáng)性患者血液、體液污染的針刺傷后，立即報(bào)院感科、護(hù)理部及市疾控中心艾滋 病防治科，在專業(yè)人員指導(dǎo)下采取相應(yīng)預(yù)防措施：在 24 小時(shí)內(nèi)抽血查 HIV 抗體，必要時(shí)同 時(shí)抽患者血對(duì)比；盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（2 小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好不超過(guò) 24 小 時(shí)；按 4 周、8 周、12 周、半年抽血檢查 HIV 抗體進(jìn)行追蹤隨訪等。六

十二、經(jīng)血液傳播疾病的職業(yè)防護(hù)和報(bào)告制度 1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防 止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。2.禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋帽，禁止用手直接接觸 污染的針頭、刀片等銳器。3.手術(shù)中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫(yī)務(wù)人員。4.使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。5.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理和實(shí)驗(yàn)操作時(shí)必須戴手套，操作完 畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行手消毒。6.在診療、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)當(dāng)戴口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的 身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。7.處理污物時(shí)嚴(yán)禁用手直接抓取污物，尤其是不能將手伸入到垃圾袋中向下壓擠廢物，以免 被銳器刺傷。8.所有被血液、體液污染的廢棄物均應(yīng)放雙層醫(yī)療垃圾袋內(nèi)集中處理。9.任何醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血液、體液職業(yè)暴露（刺傷、割傷、黏膜接觸等），應(yīng)立即對(duì)局部傷口 進(jìn)行緊急處理：保持鎮(zhèn)靜；迅速、敏捷地按常規(guī)脫去污染的手套、帽子、口罩、手術(shù)衣；用 肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜；如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠 壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓； 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如 75%乙醇或者 0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口； 被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。必要時(shí)到感染性疾病科就診。10.立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科應(yīng)迅速了解患者情況、發(fā)生職 業(yè)暴露的經(jīng)過(guò)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員填好血液職業(yè)暴露登記表，按照暴露級(jí)別給予對(duì)應(yīng)檢測(cè)、預(yù)防 和治療，定期隨訪。11.輸血科發(fā)現(xiàn) HIV 初篩陽(yáng)性患者，應(yīng)立即通知臨床科室、與市疾病預(yù)防控制中心聯(lián)系進(jìn)行 確診檢測(cè)，并負(fù)責(zé)及時(shí)得到確診報(bào)告。六

十三、化療藥物安全防護(hù)制度 1.防護(hù)基本原則 1.1 定期做好科室工作人員健康體檢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)離，并進(jìn)行治療。1.2 認(rèn)真學(xué)習(xí)和了解抗腫瘤藥物的毒副作用及防護(hù)知識(shí)。1.3 做好健康教育，認(rèn)真做好科室工作人員、腫瘤患者及家屬的宣傳指導(dǎo)工作，普及防護(hù)知 識(shí)。1.4 工作人員盡量減少不必要的化療藥物的接觸，防止藥物由任何途徑進(jìn)入人體。1.5 盡量減少化療藥物對(duì)環(huán)境的污染，由專人做好防護(hù)措施后集中完成藥物配制。2.操作人員的安全管理 3.1 強(qiáng)化職業(yè)安全意識(shí)，加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練，掌握安全配藥方法，降低職業(yè)暴露危險(xiǎn)。3.2 應(yīng)用個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡、一次性帽子、口罩及鞋套。3.3 在配制時(shí)選用一次性注射器，注射器中的液體不能超過(guò)注射器的 3/4。打開(kāi)安瓿前，輕 拍瓶頸和瓶身上部，開(kāi)啟時(shí)用無(wú)菌紗布包住瓶頸。4.化療廢物的安全管理 配制過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物如安瓿、密封瓶、一次性注射器（不需分離針頭和毀型）及多余 的藥液等及時(shí)放入備用的化療專用的防漏防刺容器內(nèi)，在配制完成后扎緊袋子棄于密閉化療 專用醫(yī)療垃圾箱內(nèi)，箱上有化療專用警示標(biāo)志。所有一次性個(gè)人防護(hù)用具脫卸后直接丟入化 療專用醫(yī)療垃圾箱。當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到垃圾箱的 3/4 時(shí)，及時(shí)將廢物連箱一起密閉式運(yùn) 送至醫(yī)院定點(diǎn)存放處處理。六

十四、特殊科室管理制度

（一）手術(shù)室護(hù)理管理制度 1.查對(duì)制度 1.1 患者查對(duì)確認(rèn)制度與流程依據(jù)手術(shù)通知單和患者病歷查對(duì)：患者姓名、性別、年齡、病 案號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、化驗(yàn)單、藥物、醫(yī)學(xué)影像資料等。1.1.1 接患者之前：手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士查對(duì)；還必須與清醒的患者交談查對(duì)，進(jìn)行―患 者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位‖確認(rèn)。1.1.2 接入手術(shù)室后： 巡回護(hù)士查對(duì)。1.1.3 進(jìn)入手術(shù)間之后：麻醉醫(yī)生查對(duì)。1.1.4 麻醉之前：手術(shù)醫(yī)生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對(duì)，進(jìn)行―患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位‖再次的確認(rèn)。1.1.5 昏迷及神志不清患者：應(yīng)通過(guò)―腕帶‖及與陪伴親屬進(jìn)行查對(duì)。1.1.6 手術(shù)者切皮前：由手術(shù)室巡回護(hù)士，提請(qǐng)手術(shù)者實(shí)行手術(shù)―暫停‖程序，經(jīng)由手術(shù)者 與參與手術(shù)的其他工作人員進(jìn)行―患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位‖最后的核 對(duì)確認(rèn)之后，方可切皮手術(shù)。1.2 手術(shù)物品查對(duì)制度與流程 1.2.1 清點(diǎn)內(nèi)容：手術(shù)中無(wú)菌臺(tái)上的所有物品。清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、體腔 完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。1.2.2 清點(diǎn)時(shí)，兩名護(hù)士對(duì)臺(tái)上每一件物品應(yīng)唱點(diǎn)兩遍，準(zhǔn)確記錄，特別注意特殊器械上的 螺絲釘，確保物品的完整性。1.2.3 手術(shù)物品未準(zhǔn)確清點(diǎn)記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開(kāi)始手術(shù)。1.2.4 關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)的所有物品，再行清點(diǎn)。1.2.5 向深部填入物品時(shí)，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知助手及洗手護(hù)士，提醒記憶，防止遺留。1.2.6 嚴(yán)禁將與手術(shù)相關(guān)的任何物品隨意拿離、拿入手術(shù)間。1.2.7 進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標(biāo)記，一律不得剪開(kāi)使用，引流管等物品剪下 的殘端不得留在臺(tái)上，應(yīng)立即棄去。1.2.8 手術(shù)過(guò)程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺(tái)上失落的物品，應(yīng)及時(shí)放于固定位 置，以便清點(diǎn)。1.2.9 有顯影標(biāo)記的紗布不得覆蓋傷口。2.消毒隔離制度 2.1 手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。2.2 手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)。拖鞋與私人鞋、外出鞋應(yīng)分別存放。2.3 進(jìn)入手術(shù)室必須更換手術(shù)室用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內(nèi)衣不可外露。外出必須更換外 出衣和外出用鞋。2.4 手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者一律不準(zhǔn) 進(jìn)入手術(shù)間。2.5 感染手術(shù)應(yīng)在感染手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。遇有特殊菌種如：朊毒體、氣性壞疽和原因不明的傳染病等感染手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量縮小污染范圍，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。2.6 嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進(jìn)入其它手術(shù)間和無(wú)菌儲(chǔ)物間。進(jìn)手術(shù)室見(jiàn)習(xí)、參觀，必須經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)同意，三人以上需報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。2.7 一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺(tái)術(shù)后手 術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手）。潔凈手術(shù)間按要求規(guī)定更換過(guò)濾網(wǎng)裝置。2.8 手術(shù)室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期 受包裝材料、封口的嚴(yán)密性、滅菌條件、儲(chǔ)存環(huán)境等諸多因素影響，如一次性無(wú)紡布、一次 性紙塑包裝材料，溫度 25℃以下、相對(duì)濕度為 40-60%時(shí)，有效期半年或以上。

（二）消毒供應(yīng)中心護(hù)理管理制度 1.消毒供應(yīng)中心工作制度 1.1 在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)中心的行政和業(yè)務(wù)管理。1.2 工作人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，查對(duì)制度，技術(shù)操作流 程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。1.3 工作人員著裝整潔，服務(wù)熱情，以主人翁的高度責(zé)任心對(duì)待本職工作。1.4 嚴(yán)格控制人員出入，進(jìn)入消毒供應(yīng)中心必須更衣、換鞋、戴工作帽。非本中心人員未經(jīng) 許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域，各區(qū)工作人員相對(duì)固定，工作程序和工作人員行走路線不交叉，不逆行。1.5 各種物品的存放、管理必須按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，保證各類器械，物品完整、性能良好。1.6 樹(shù)立職業(yè)防護(hù)意識(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，確保職業(yè)安全。1.7 護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，保管消毒供應(yīng)中心財(cái)產(chǎn)，設(shè)備，建立賬目，并指派專人管理，定期清 點(diǎn)，嚴(yán)格交接班制度，如有遺失，及時(shí)查明原因并按規(guī)定處理。1.8 每日下收下送，車輛潔污分開(kāi)；污染物品應(yīng)在消毒供應(yīng)中心清點(diǎn)，如有問(wèn)題及時(shí)與科室 交流、溝通。保證物品器械供應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。2.消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度 2.1 進(jìn)入消毒供應(yīng)中心的人員必須更衣、換鞋、戴工作帽。2.2 消毒供應(yīng)中心區(qū)域劃分清楚，標(biāo)識(shí)明確，設(shè)立人員出入緩沖間和通道，清潔、污染、無(wú) 菌物品通道，潔、污物品傳遞通道。2.3 工作區(qū)的物品應(yīng)由污到潔傳遞，不交叉、不逆流，空氣流向應(yīng)由潔到污，去污區(qū)保持相 對(duì)負(fù)壓，檢查、包裝、滅菌區(qū)保持相對(duì)正壓。2.4 根據(jù)工作崗位不同配備相應(yīng)的防護(hù)用品，做好職業(yè)安全防護(hù)工作，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。2.5 嚴(yán)格區(qū)分使用下收下送車輛和器具，每次使用后進(jìn)行清潔、消毒處理，干燥備用。2.6 認(rèn)真做好醫(yī)療垃圾的管理工作，嚴(yán)格區(qū)分生活與醫(yī)療垃圾，按要求盛裝在規(guī)定的容器中，注明各項(xiàng)標(biāo)識(shí)，進(jìn)行交接并記錄。2.7 按手衛(wèi)生要求正確洗手，落實(shí)隔離技術(shù)，避免醫(yī)院交叉感染的發(fā)生。2.8 特殊感染（朊毒體、氣性壞疽）的物品、器械使用單位必須按要求交接，消毒供應(yīng)中心 的工作人員必須按照先消毒、后清洗的原則進(jìn)行規(guī)范處理。2.9 各崗位工作人員按工作流程操作，建立質(zhì)量可追溯系統(tǒng)，做好清洗、消毒、滅菌監(jiān)測(cè)工 作，保證滅菌物品 100%合格。2.10 每日工作結(jié)束后對(duì)工作環(huán)境進(jìn)行清潔、消毒，每月做好空氣、物體表面、無(wú)菌物品和 手的細(xì)菌培養(yǎng)工作。3.消毒供應(yīng)中心查對(duì)制度 3.1 器械物品回收后，查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況、完好程度。3.2 每日檢查消毒液、清洗劑、潤(rùn)滑劑的配置濃度和有效時(shí)間，及時(shí)更換。3.3 包裝前，查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、清洗質(zhì)量、功能完好性。3.4 滅菌前，查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求；追溯信息（六項(xiàng)標(biāo)識(shí)）是否齊全；裝放 方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。3.5 滅菌后，檢查批量監(jiān)測(cè)化學(xué)指示卡變色是否合格、有無(wú)濕包。植入器械必須每次滅菌時(shí) 進(jìn)行生物檢測(cè)，合格后方可發(fā)放。3.6 發(fā)放各類滅菌物品時(shí)，查對(duì)滅菌包的名稱、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等是否符合要求，合格 后方可發(fā)放。3.7 每天檢查消毒供應(yīng)中心備用的各種診療包和一次性物品是否在有效期內(nèi)，保存條件是否 符合要求。3.8 儀器設(shè)備使用前，檢查各項(xiàng)性能是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，合格后方可使用。3.9 定期查對(duì)庫(kù)存物品的數(shù)量，及時(shí)補(bǔ)充，保證供應(yīng)。

（三）急診科護(hù)理管理制度 1.急診科工作制度 1.1 有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任急診值班工作，在急診科工作期 間，在醫(yī)療行政方面接受急診科的領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師 有科主任批準(zhǔn)方可參加值班。1.2 對(duì)急診患者應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、認(rèn)真地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。對(duì)疑難、危重患者應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治或會(huì)診；對(duì)危重不易搬動(dòng)的患者，應(yīng)在 急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至病區(qū)； 對(duì)需立即手術(shù)的患者應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室實(shí) 行手術(shù)，急診醫(yī)師應(yīng)向病區(qū)或手術(shù)醫(yī)師直接交接。1.3 急診科各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，有專人管理，放置固定位置，定期檢查，及時(shí) 補(bǔ)充、更新、修理和消毒。搶救器材物品一般不外借，以保證搶救使用。1.4 急診科工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。1.5 急診患者經(jīng)護(hù)士分診后掛號(hào)就診，病情危重需立即搶救者應(yīng)先采取搶救措施，不得延誤。1.6 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。遇有病情復(fù)雜，涉及科室間的―臨界患者‖，首診醫(yī)師應(yīng)詳 細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真檢查，及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，使患者及時(shí)得到有效的治療。科室間如有爭(zhēng) 議，由門診部主任同急診科主任負(fù)責(zé)處理，任何人不得借故推諉，拒收患者，否則造成不良 后果，追究當(dāng)事人責(zé)任。1.7 遇有重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨指揮。凡涉及法律糾紛的患者，積極救 治的同時(shí)，要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。1.8 對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診患者，須事先與對(duì)方醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。2.急診分診工作制度 2.1 熱情接待患者，根據(jù)患者主訴輔以必要檢查（體溫、脈搏、呼吸、血壓），需要時(shí)協(xié)助 醫(yī)生給患者開(kāi)化驗(yàn)單、做心電圖，并進(jìn)行分科，安排就診。2.2 呼叫各科醫(yī)生，對(duì) 5 分鐘內(nèi)不到崗或不回電話者要做記錄。2.3 遇突發(fā)事件，患者集中到達(dá)時(shí)，除通知當(dāng)班醫(yī)生外，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)。遇烈 性傳染病，通知應(yīng)急辦（醫(yī)務(wù)科）及公共衛(wèi)生科。2.4 對(duì)病情危重需搶救的患者直接護(hù)送至搶救室。2.5 配合各科醫(yī)生工作，維護(hù)就診秩序，保證診室設(shè)備良好，補(bǔ)充各診室物品。3.急診搶救室工作制度 3.1 搶救室是專為搶救患者的場(chǎng)所，搶救床一般患者不得占用。3.2 一切搶救器械、物品均需放在指定位置，有明顯標(biāo)志，專人保管。并定期檢查保養(yǎng)，不 斷補(bǔ)充更新。不準(zhǔn)任意挪用或外借。實(shí)行嚴(yán)格的交接班制度。3.3 搶救藥品要專人管理，并定量、定位放置，用后及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格交接班。3.4 無(wú)菌物品需注明滅菌日期，超過(guò)有效期時(shí)重新滅菌。3.5 搶救患者時(shí)醫(yī)護(hù)人員要衣帽整齊、嚴(yán)肅認(rèn)真、緊張有序、創(chuàng)造一個(gè)讓患者及家屬滿意的 搶救氛圍。3.6 在給患者檢查、治療時(shí)注意保護(hù)患者的隱私，必要時(shí)給予遮擋。3.7 保持室內(nèi)安靜、安全、衛(wèi)生整潔。每日濕式清掃兩次、空氣消毒一次，室內(nèi)禁止會(huì)客、吸煙和大聲喧嘩。

（四）重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度 1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)病房管理。2.護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作常規(guī)。3.保持室內(nèi)整潔、舒適、安全、安靜。4.醫(yī)護(hù)人員著裝整潔，統(tǒng)一規(guī)范，嚴(yán)格控制非本室人員的出入，不得在監(jiān)護(hù)室使用手機(jī)，以 免干擾醫(yī)療設(shè)備的功能。5.病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)療、護(hù)理有關(guān)的儀器和物品，如監(jiān)護(hù)儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應(yīng)放置在固定位置，使用后物歸原處。6.科內(nèi)儀器設(shè)備指定專人負(fù)責(zé)，每日清點(diǎn)、維護(hù)，做到有備無(wú)患并有―完好‖或―故障‖標(biāo) 識(shí)。7.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)患者實(shí)行 24 小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄生命體征及病情變化，急救 護(hù)理措施準(zhǔn)確及時(shí)，嚴(yán)格實(shí)施床旁交接班。8.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，防止交叉感染。患者使用的儀器及物品要專人專用，遇有多重耐藥菌感 染、傳染、免疫功能低下等患者應(yīng)與其他患者隔離，有條件者單間隔離，專人護(hù)理。9.患者轉(zhuǎn)科（院）前應(yīng)做好評(píng)估與準(zhǔn)備，途中備好必要的搶救藥品及用物。認(rèn)真觀察患者病 情變化，保證各種管路通暢，到達(dá)新科室（院）后，交、接雙方認(rèn)真交接并做好記錄。10.重癥監(jiān)護(hù)室患者外出檢查全程須有醫(yī)務(wù)人員陪同，備好搶救藥品及用物。在檢查過(guò)程中 認(rèn)真觀察患者病情變化。11.制定患者意外拔出氣管插管與呼吸機(jī)突然斷電的應(yīng)急預(yù)案。12.嚴(yán)格執(zhí)行 ICU 探視制度。13.全科護(hù)理人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式以應(yīng)對(duì)緊急情況，任何時(shí)候都要以監(jiān)護(hù)室的 工作為先。

（五）輸液中心工作制度 1.凡各種治療應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)過(guò)敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過(guò)敏試驗(yàn)。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到接藥查、配藥查，注射前、中、后查，對(duì)患者熱情、體貼。3.密切觀察注射中及注射后的情況，如發(fā)生注射或輸液意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置，并報(bào)告醫(yī)師。4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子，非工作人員不準(zhǔn)在室內(nèi)逗留。注射應(yīng)做 到一人一針一管，各種皮試試驗(yàn)液做到現(xiàn)用現(xiàn)配。5.搶救藥品、器械準(zhǔn)備齊全，固定位置，專人保管，每周大查對(duì)一次，及時(shí)補(bǔ)充更換。6.治療室及觀察室每天定時(shí)消毒，每月空氣培養(yǎng)一次，有記錄。7.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。8.一次性注射用品用后按規(guī)定處理。

（六）產(chǎn)房護(hù)理管理制度 1.待產(chǎn)室工作制度 1.1 孕婦入院后有產(chǎn)兆者送入待產(chǎn)室，立即通知醫(yī)生。1.2 配合醫(yī)生填寫待產(chǎn)記錄，詳細(xì)詢問(wèn)病史，回顧產(chǎn)前門診檢查記錄。監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)量 骨盆、聽(tīng)胎心等做好產(chǎn)前檢查，詳細(xì)詢問(wèn)生產(chǎn)史，有無(wú)妊娠并發(fā)癥、合并癥。妊娠高血壓疾 病者，遵醫(yī)囑留尿送常規(guī)檢驗(yàn)。1.3 待產(chǎn)婦如有并發(fā)癥者，應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)生處理，并做好必要的準(zhǔn)備工作。1.4 待產(chǎn)過(guò)程中，應(yīng)密切觀察孕婦的生命體征變化，認(rèn)真觀察胎心、胎動(dòng)及產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，并隨時(shí)做好記錄。1.5 工作人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)心、耐心，對(duì)產(chǎn)婦關(guān)心體貼。仔細(xì)講解無(wú)痛分娩相關(guān)知識(shí)和注 意事項(xiàng)，使其樹(shù)立信心，減輕焦慮，縮短產(chǎn)程。2.分娩室工作制度 2.1 分娩室每日 24 小時(shí)應(yīng)有人值班，值班人員不得擅自離開(kāi)分娩室。2.2 分娩室應(yīng)備齊產(chǎn)程中所必需的用品、藥品和急救設(shè)備，做到專人保管，定期檢查、補(bǔ)充 和更換。2.3 工作人員進(jìn)入分娩室，必須穿戴分娩室專用的工作服、帽子、口罩、鞋。接產(chǎn)和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。2.4 值班人員應(yīng)熱情接待孕婦，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，孕婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中，如有異常情況不 能處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。2.5 嚴(yán)格交接班制度，認(rèn)真交接產(chǎn)程進(jìn)展、胎心及生命體征，并做好記錄。2.6 分娩室應(yīng)保持清潔，每周大掃除 1 次，每日紫外線消毒 1 次、每月做細(xì)菌培養(yǎng)。有傳染 病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，分娩后及時(shí)消毒。2.7 分娩后，助產(chǎn)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫產(chǎn)程、分娩過(guò)程、新生兒評(píng)分等。2.8 產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行新生兒早吸吮早接觸。2.9 新生兒處理完畢，抱給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別，建立完整新生兒病歷。產(chǎn)婦在分娩室觀察 2 小時(shí)，無(wú)異常后送至病區(qū)。3.新生兒查對(duì)制度 3.1 新生兒娩出后，由助產(chǎn)士讓母親確認(rèn)嬰兒性別，留取母親右手印和新生兒右足印。3.2 戴腕帶及胸牌時(shí)查 3.2.1 胎兒娩出前，工作人員核對(duì)病歷床號(hào)、母親姓名等信息，準(zhǔn)備好腕帶。3.2.2 新生兒娩出后，將寫有母親床號(hào)、姓名、嬰兒性別的腕帶與產(chǎn)婦核實(shí)后，戴到嬰兒右 手腕和右腳腕處，并告知產(chǎn)婦。3.2.3 填寫嬰兒胸牌，核對(duì)無(wú)誤后掛于嬰兒包被外。3.3 沐浴時(shí)查：每天嬰兒沐浴時(shí)，工作人員首先核對(duì)嬰兒胸牌和腕帶，無(wú)誤后進(jìn)行沐浴、護(hù) 理及治療。3.4 沐浴后將嬰兒抱至母親或家屬，核對(duì)床號(hào)、母親姓名，無(wú)誤后交與母親或家屬。3.5 出院時(shí)查：嬰兒出院時(shí)，值班人員查對(duì)床號(hào)、產(chǎn)婦姓名，將嬰兒胸牌、腕帶核對(duì)無(wú)誤后 取下，查對(duì)預(yù)防接種及篩查情況，與嬰兒家長(zhǎng)交待出院后注意事項(xiàng)。

（七）母嬰同室護(hù)理管理制度 1.產(chǎn)婦入室后管理 1.1 產(chǎn)婦入病區(qū)后，護(hù)士熱情接待產(chǎn)婦及家屬，介紹環(huán)境、制度及母乳喂養(yǎng)要求。1.2 了解產(chǎn)婦接受健康教育情況，再次進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教。1.3 檢查乳房及乳頭情況，了解凹陷、平坦乳頭糾正情況，做好乳房護(hù)理指導(dǎo)。1.4 產(chǎn)后 6 小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦及家屬要得到母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。1.5 順產(chǎn)及陰道手術(shù)的產(chǎn)婦入室后，由專業(yè)護(hù)士協(xié)助產(chǎn)婦喝下第一杯紅糖水。協(xié)助產(chǎn)婦解小 便，4 小時(shí)不能自解小便者采取誘導(dǎo)、按摩，仍不能自解者酌情導(dǎo)尿。1.6 嚴(yán)密觀察子宮收縮情況及陰道流血情況，分別在轉(zhuǎn)入病室后半小時(shí)、1 小時(shí)、2 小時(shí)按 摩子宮底各 1 次，協(xié)助換紙墊，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦每 30 分鐘測(cè)血壓一次至平穩(wěn)，觀察腹部刀口有 無(wú)滲血。1.7 陰道分娩 24 小時(shí)、剖宮產(chǎn)術(shù)后 2 天，鼓勵(lì)產(chǎn)婦早下床活動(dòng)。2．?huà)雰喝胧液蠊芾?2.1 嬰兒入室后應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)腕帶、胸牌、病歷。2.2 由專業(yè)護(hù)士幫助產(chǎn)婦擦洗奶頭，協(xié)助嬰兒吸吮并指導(dǎo)喂奶姿勢(shì)。2.3 各班嚴(yán)密觀察臍帶滲血，觀察大小便、嘔吐以及母乳吸吮情況，嚴(yán)格床頭交接班。2.4 禁止使用奶瓶及橡皮奶頭喂養(yǎng)，執(zhí)行按需哺乳，鼓勵(lì)增加吸吮次數(shù)，每次喂奶都要雙側(cè) 吸吮，吸空一側(cè)再吸另一側(cè)，吸吮后不能排空時(shí)應(yīng)用手?jǐn)D空，以保持泌乳。2.5 協(xié)助更換尿布，每小時(shí)巡視病區(qū)一次，聽(tīng)到哭聲必須到床邊巡視，細(xì)心觀察嬰兒情況。2.6 給新生兒做好眼、口、臍及臀部護(hù)理。各種治療護(hù)理，母嬰分離不得超過(guò) 1 小時(shí)。

（八）胃鏡室護(hù)理管理制度 1.遵守醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)護(hù)人員規(guī)范，履行各崗位職責(zé)。2.所有檢查、治療項(xiàng)目實(shí)行預(yù)約登記。3.檢查治療前要查對(duì)患者姓名、性別、年齡、影像診斷及臨床要求，以防誤查、漏查必要的 附加檢查。4.護(hù)士應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)地完成各種內(nèi)鏡檢查的配合和治療工作，減輕患者的痛苦。5.做好各項(xiàng)資料的登記與保管，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪。6.備有急救設(shè)備和藥物，以便在患者突然出現(xiàn)異常時(shí)使用。7.保持胃鏡室的清潔衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

（十三）門診手術(shù)室工作制度 1.布局合理，嚴(yán)格區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)及非限制區(qū)，無(wú)菌物品專柜放置。2.嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。3.無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如無(wú)條件時(shí)，先做無(wú)菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。4.手術(shù)器械、物品及洗手刷子、搽手巾必須一用一滅菌。5.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和醫(yī)院感染管理制度，必須濕式清潔。應(yīng)每日徹底清掃，每日按照 規(guī)范進(jìn)行消毒并做好記錄。6.嚴(yán)格查對(duì)制度及交接班管理制度。7.各種藥品、器械、物品定位、定量、定人保管，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充。

第三篇：最佳護(hù)理單元材料

最佳護(hù)理單元材料

神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)是一支思想素質(zhì)高、業(yè)務(wù)技術(shù)精湛、團(tuán)隊(duì)凝聚力強(qiáng)、朝氣蓬勃、積極向上、愛(ài)崗敬業(yè)、爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)、立足為患者服務(wù)的護(hù)理集體

一個(gè)積極進(jìn)取的團(tuán)隊(duì):在科主任及護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，全體成員努力學(xué)習(xí)，營(yíng)造了濃厚的科內(nèi)學(xué)習(xí)氛圍，對(duì)于專業(yè)知識(shí)技能掌握，常抓不懈，按照科室的分層培訓(xùn)計(jì)劃，每周二組織護(hù)理查新，周三護(hù)理查房，針對(duì)科室年輕人居多等特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)培訓(xùn)工作，包括最基本的的最常用的技術(shù)操作做到人人過(guò)關(guān)，逐步增強(qiáng)到專科性強(qiáng)的理論及護(hù)理技術(shù)，每周組織全員學(xué)習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)出題并進(jìn)行審核，每月考核一次，效果十分明顯，合格率為100%,培訓(xùn)率為98%。鼓勵(lì)年輕護(hù)士，繼續(xù)攻讀大專及本科學(xué)歷。三甲評(píng)審期間規(guī)定每周二、周六晚七點(diǎn)統(tǒng)一到科室集體學(xué)習(xí)，全體人員都會(huì)提前半個(gè)小時(shí)到達(dá)，從來(lái)沒(méi)有遲到、早退等現(xiàn)象發(fā)生，往往是別的科室已經(jīng)散會(huì)了，而我們還學(xué)得如火如荼，真是因?yàn)橛辛诉@份堅(jiān)持，在醫(yī)院三甲評(píng)審理論考試及現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估中，神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)取得了優(yōu)異的成績(jī)還得到了省內(nèi)專家的高度表?yè)P(yáng)。

一個(gè)一心為病人的團(tuán)隊(duì):神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)患者以老年人居多，由于疾病的原因，很多患者都有活動(dòng)障礙，生活不能自理，我們護(hù)士就像對(duì)待自己的親人一樣耐心地為其洗發(fā)更衣、修剪發(fā)甲。對(duì)于那些生活不能自理的病人,我們更是手把手地喂其吃飯,給她們端屎倒尿,擦身拍背,在我們科院內(nèi)褥瘡發(fā)生率為零。為了能更好地為病人服務(wù),我們會(huì)提前給患者做好檢查預(yù)約工作，甚至帶領(lǐng)他們做檢查，辦理入院手續(xù)，雖然科室成立不久，但可以看到在病區(qū)走廊上掛滿了病人的感謝信與錦旗，甚至還有一位叫何常保的患者打電話到院長(zhǎng)辦公室，向我們?nèi)w醫(yī)護(hù)人員表達(dá)感激之情，由于良好的服務(wù)及醫(yī)療醫(yī)德,我們得到了病人及家屬的認(rèn)同,去年我科達(dá)到零投訴，滿意度也位居醫(yī)院前列。

一個(gè)積極奉獻(xiàn)的團(tuán)體：去年（）月，科室遇到大搶救，護(hù)士長(zhǎng)打電話給在家中休息的江陽(yáng)，（她不是應(yīng)急小組成員）5分鐘之內(nèi)趕到科室，整個(gè)搶救在科主任及護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下有條不紊的進(jìn)行，由于搶救及時(shí)，患者脫離了生命危險(xiǎn)，家屬對(duì)我們給予了高度贊揚(yáng)，今年四月，一名（）患者在中午時(shí)分突發(fā)心跳驟停，已經(jīng)下了班正在用餐的醫(yī)務(wù)人員聽(tīng)到消息，不假思索立刻放下手中碗筷，投入到搶救工作中去，大家齊心協(xié)力，總算把病人從死神手中拽回來(lái)，避免了一場(chǎng)可能會(huì)導(dǎo)致糾紛的事件發(fā)生，此舉受到了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和病人家屬的贊賞。

一個(gè)年輕、充滿活力的團(tuán)隊(duì)：有這么一個(gè)團(tuán)隊(duì)，他們團(tuán)結(jié)奮進(jìn)，有這么一群人，他們年輕活力，他們也許不是最優(yōu)秀的，但肯定是最團(tuán)結(jié)的，他們也許不是最出色的，但肯定是充滿希望的，他們就是神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員，我們是一個(gè)年輕的團(tuán)隊(duì)，有厚積薄發(fā)的70后，積極奮進(jìn)的80后，獨(dú)立自信的90后，來(lái)到神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)第一感覺(jué)就是年輕，和其他科室不同，神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)里的年輕人特別多。團(tuán)隊(duì)里80后的年輕人占到了（）%其中護(hù)理人員平均年齡25歲，隊(duì)伍的年輕化使神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)充滿了活力和朝氣，使我們更有激情和力量為患者提供更好的護(hù)理和服務(wù)。）

作為一醫(yī)人，我們感到無(wú)比驕傲和自豪，希望用自己的青春與熱血秉承南丁格爾精神，用過(guò)硬的護(hù)理技術(shù)，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，真心呵護(hù)患者，展示出一流護(hù)理團(tuán)隊(duì)的風(fēng)貌。

第四篇：護(hù)理單元工作總結(jié)

病區(qū)護(hù)理工作總結(jié)

在年工作中，科室根據(jù)護(hù)理部工作目標(biāo)，按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效、管理”積極開(kāi)展工作，對(duì)照

年護(hù)理工作計(jì)劃較好的完成了護(hù)理工作，現(xiàn)將主要的工作匯報(bào)如下：

一、嚴(yán)抓護(hù)理質(zhì)量安全，確保護(hù)理質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行 1.病房啟用，完善制度、流程，制訂關(guān)于重癥病房病人管理 制度，并修訂專科護(hù)理常規(guī)及各班工作流程等。

2.每周四醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，加強(qiáng)層級(jí)質(zhì)控，通過(guò)堅(jiān)持護(hù)理二級(jí)、三級(jí)查房，及時(shí)組織護(hù)理會(huì)診、案例查房、質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議等保障護(hù)理安全，全年主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件 例，比

年減少1例，同比下降 %。

3.科室針對(duì)不良事件及質(zhì)量安全問(wèn)題，進(jìn)行不良事件分析，提出整改措施并實(shí)施。

4.以護(hù)理部各項(xiàng)專項(xiàng)檢查為指導(dǎo)，科內(nèi)設(shè)立相應(yīng)檢查小組（病房/設(shè)備/藥品組、消毒隔離組、危重護(hù)理組、護(hù)理服務(wù)/文書(shū)組、培訓(xùn)組、考核小組及物價(jià)組），要求各組在日常工作中對(duì)照三甲標(biāo)準(zhǔn)發(fā)掘問(wèn)題，組織整改，持續(xù)改進(jìn)。

二、護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)

1.完善各層級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)護(hù)理部技術(shù)操作培訓(xùn)要求，已培訓(xùn)并考核藥物配置、心電監(jiān)護(hù)使用、吸痰、除顫儀使用、心肺復(fù)蘇等操作 2.圍繞三甲應(yīng)知應(yīng)會(huì)、制度流程、應(yīng)急預(yù)案 專科疾病護(hù)理、專科護(hù)理操作、護(hù)理病情匯報(bào)為核心進(jìn)行培訓(xùn)，考核，達(dá)到人人過(guò)關(guān)。全員參加三基理論考試，心肺復(fù)蘇、除顫儀使用，手衛(wèi)生操作考核。

3.科室3月新增病區(qū)（重癥監(jiān)護(hù)病房），護(hù)理部在2月份陸續(xù)補(bǔ)充護(hù)理人員到科室進(jìn)行培訓(xùn)考核工作。對(duì)新入科護(hù)士均進(jìn)行一對(duì)一帶教模式進(jìn)行培訓(xùn)及考核，為使重癥病房平穩(wěn)安全使用，采取逐漸開(kāi)放使用病床數(shù)(開(kāi)始開(kāi)放六張病床,逐漸八張，9月份十張全部開(kāi)放)，讓新入科護(hù)士安全度過(guò)培訓(xùn)考核期，重癥病房正常運(yùn)作。

三、推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有效運(yùn)行

1.根據(jù)工作實(shí)際不斷完善 2017年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案。2.推進(jìn)原有工作并做細(xì)、做實(shí)。

3.推進(jìn)常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、護(hù)理人員禮儀+服務(wù)規(guī)范 在臨床工作中實(shí)施。

4.根據(jù)行風(fēng)部、工休座談會(huì)、滿意度等調(diào)查反饋及時(shí)改進(jìn)服務(wù)流程。全年總體滿意度達(dá)標(biāo)，期間有收到錦旗及鮮花感謝，及退回病人紅包。

四、積極配合完成護(hù)理單元績(jī)效考核分配任務(wù)

1、完成各層級(jí)護(hù)士崗級(jí)界定工作

2、確定星級(jí)護(hù)士考核標(biāo)準(zhǔn)及有序完成相應(yīng)考核工作

3、完善整個(gè)神經(jīng)外科護(hù)理的績(jī)效考核方案。

五、規(guī)范人員、設(shè)備及財(cái)務(wù)的管理

1.人力資源管理：科室3月份新增病區(qū)，護(hù)理部在新開(kāi)病區(qū)前后逐漸補(bǔ)充護(hù)士，使床護(hù)比基本達(dá)到衛(wèi)生部要求，科室護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定，期間有兩名護(hù)士因個(gè)人私人原因離職。

2.儀器設(shè)備管理逐漸規(guī)范，專人管理、定期維護(hù)保養(yǎng)，要求區(qū)域工程師定期監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)科室設(shè)備管理員工作。3.每月進(jìn)行可收費(fèi)材料清點(diǎn)，規(guī)范財(cái)務(wù)進(jìn)出庫(kù)

4.加強(qiáng)對(duì)欠費(fèi)病人的管理：在病人入院、大檢查、手術(shù)前等環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，明確責(zé)任，有效控制欠費(fèi)情況。

六、創(chuàng)建三甲工作有序進(jìn)行

1、科室緊跟醫(yī)院及護(hù)理部制訂的工作要求及步伐穩(wěn)步做好三甲創(chuàng)建工作。

2、三甲評(píng)審期間，全科人員做好備查準(zhǔn)備及迎檢工作，并完成迎檢工作。

201 年

第五篇：護(hù)理單元工作總結(jié)（精選）

心血管內(nèi)科206病區(qū)2013年護(hù)理工作總結(jié)

2013年是改革創(chuàng)新年。在院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各職能科室的大力支持下，在病區(qū)全體護(hù)理人員的共同努力下，緊緊圍繞等級(jí)醫(yī)院評(píng)審這一重點(diǎn)工作，針對(duì)年初制定的工作計(jì)劃及目標(biāo)責(zé)任書(shū)，全體護(hù)理人員踏踏實(shí)實(shí)落實(shí)、認(rèn)認(rèn)真真實(shí)施、不懈努力，較好的完成了各項(xiàng)工作任務(wù)及指標(biāo)，現(xiàn)就2013年護(hù)理工作總結(jié)匯報(bào)如下：

一、組織培訓(xùn)、認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，制定完善各項(xiàng)臺(tái)帳資料

1、臨時(shí)成立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎評(píng)小組，對(duì)照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分解細(xì)則責(zé)任到人，制定序事進(jìn)度計(jì)劃。

2、按照日重點(diǎn)、周安排、月計(jì)劃、季進(jìn)度，多頭進(jìn)行各項(xiàng)培訓(xùn)、考核、演練，完善各項(xiàng)制度、規(guī)定、流程、職責(zé)、常規(guī)。

3、對(duì)照各職能處室要求完善各項(xiàng)工作，留下痕跡持續(xù)改進(jìn)資料。

4、按照院部、護(hù)理部自查自評(píng)表，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查自糾持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作及內(nèi)涵質(zhì)量。

二、緊抓護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量

1、病區(qū)成立病區(qū)護(hù)理質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控機(jī)制：護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士。制定全年QC小組的質(zhì)控計(jì)劃表及責(zé)任護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量互查計(jì)劃表，修訂完善專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及專科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)劃組織活動(dòng)，實(shí)事求是查出問(wèn)題，并于每周六晨會(huì)反饋，檢查人追蹤整改措施落實(shí)情況，實(shí)實(shí)在在提高護(hù)理質(zhì)量。

2、制定護(hù)士長(zhǎng)一日四查督查記錄表，認(rèn)真落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)人群即日溝通制。護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)跟班督查、隨機(jī)檢查、護(hù)理查房及時(shí)了解責(zé)任護(hù)士及值班護(hù)士工作質(zhì)態(tài)和護(hù)理措施落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題隱患及不足，即時(shí)指導(dǎo)護(hù)士工作，融現(xiàn)場(chǎng)帶教、培訓(xùn)與質(zhì)量督查于一體，以查促進(jìn)護(hù)士尤其年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)能力及綜合能力的提升。

3、每月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，將護(hù)士互查、QC檢查、護(hù)士長(zhǎng)督查、護(hù)理部質(zhì)量檢查存在問(wèn)題以PPT形式進(jìn)行反饋，對(duì)存在問(wèn)題及人員原味重現(xiàn)，從多個(gè)角度促

進(jìn)護(hù)士比學(xué)趕超、學(xué)先進(jìn)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行根因分析，查找主要原因，讓存在不足的護(hù)士都能知曉自身存在的不足原因所在，找到自身工作提升的把手，制定切實(shí)可行的整改措施。相關(guān)檢查人員追蹤檢查整改落實(shí)情況，對(duì)高概率事件作為持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)入下一個(gè)PDCA，持續(xù)改進(jìn)、提高護(hù)理質(zhì)量。

4、充分利用信息系統(tǒng)這個(gè)管理抓手，以科學(xué)手段對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、措施落實(shí)時(shí)間、輸液滴速、入院評(píng)估及時(shí)率、每日評(píng)估率、健康教育落實(shí)率、跌倒壓瘡評(píng)估及時(shí)性、查對(duì)制度執(zhí)行力、PDA使用的規(guī)范性實(shí)時(shí)督查，真正落實(shí)了環(huán)節(jié)質(zhì)控、過(guò)程質(zhì)控，以科學(xué)的管理手段保證了終末質(zhì)量。

5、充分發(fā)揮各個(gè)護(hù)理小組的力量，病區(qū)安排年輕護(hù)士參加管道、靜脈治療、糖尿病管理、傷口皮膚護(hù)理、氣道管理、疾病管理小組學(xué)習(xí)培訓(xùn)，通過(guò)她們的學(xué)習(xí)，以點(diǎn)帶面在病區(qū)組織護(hù)士學(xué)習(xí)，提高護(hù)士護(hù)理患者的綜合業(yè)務(wù)能力，提高了危重患者的護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量。

6、組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理質(zhì)量管理工具的運(yùn)用，利用品管圈工具完成兩項(xiàng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目。

三、加強(qiáng)培訓(xùn)考核、應(yīng)急演練，做好醫(yī)療、護(hù)理、行政安全管理

1、組織學(xué)習(xí)患者十大安全目標(biāo)，對(duì)照目標(biāo)完善各項(xiàng)安全防護(hù)措施。

2、落實(shí)安全防范措施，患者入院24小時(shí)內(nèi)完成跌倒、墜床、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估率100%。高風(fēng)險(xiǎn)人群上報(bào)率100%。病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，評(píng)估率100%。落實(shí)護(hù)理措施，無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。按要求使用各種安全警示標(biāo)識(shí)，如腕帶標(biāo)識(shí)、防導(dǎo)管滑脫、防跌倒、防壓瘡、臥床休息等。增強(qiáng)病人安全意識(shí)，鼓勵(lì)病人及家屬參與安全防范，做好健康安全指導(dǎo)，確保病人安全。

3、做好病人的身份識(shí)別，使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，住院患者腕帶佩戴率100%，護(hù)理人員至少使用姓名、住院號(hào)主動(dòng)核對(duì)患者身份。

4、指導(dǎo)護(hù)理人員規(guī)范使用PDA，制定PDA的管理規(guī)范，培訓(xùn)PDA應(yīng)用流程，規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行，在使用過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)啟動(dòng)PDA應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)及時(shí)與信息處溝通，及時(shí)維修整改。

5、積極開(kāi)展心理評(píng)估，全年完成24例心理維護(hù)病例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題，及時(shí)給予幫助指導(dǎo)，心理干預(yù)，保證患者安全，使患者生理、心理均健康。

6、組織各種應(yīng)急預(yù)案演練、消防知識(shí)培訓(xùn)演練，提高護(hù)理人員突發(fā)事件、災(zāi)害應(yīng)急處理能力；加強(qiáng)了病區(qū)消防設(shè)施、安全通道、機(jī)井管理，保證病區(qū)安全。

四、科內(nèi)、院內(nèi)、院外三管齊下，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)

1、科內(nèi)：每日午會(huì)學(xué)習(xí)，循環(huán)提問(wèn)專科知識(shí)，確保學(xué)習(xí)全覆蓋；每周一次PPT業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每周一次PPT健康教育,每周二次重點(diǎn)病人床邊護(hù)理查房、每月一次護(hù)理大查房、疑難護(hù)理病例討論、年輕護(hù)士實(shí)景考核、急救技能演練，1-6月的每日循環(huán)培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度、職責(zé)、常規(guī)、流程、感控知識(shí)等。通過(guò)聽(tīng)別人講、自己制作PPT講、集體學(xué)習(xí)等多種方法全方位學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員專科護(hù)理水平及對(duì)危重病人應(yīng)急處理能力。

2、院內(nèi)：二人到ICU院內(nèi)進(jìn)修，三人到心電圖室學(xué)習(xí)進(jìn)修。積極組織護(hù)理人員參加院部、護(hù)理部各項(xiàng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

3、院外：七人參加省內(nèi)心血管專題、護(hù)理專題研討會(huì)學(xué)習(xí)。

4、每月對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行分層考核，考核三基理論和技能操作、專科理論及技能、急救知識(shí)理論及技能、案例分析等，提高護(hù)理人員基礎(chǔ)理論技能及專科理論技能和應(yīng)急、急救實(shí)踐操作能力水平和評(píng)判性思維能力。

5、2013年二人取得護(hù)理本科文憑，四人通過(guò)了成教專升本的考試，二人參加了專升本的自學(xué)考試。

6、護(hù)士長(zhǎng)參加護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)1次，參加省廳組織的年輕護(hù)士實(shí)景能力考核考官培訓(xùn)1次。參加心血管疾病治療護(hù)理新進(jìn)展1次，心血管年會(huì)護(hù)理論壇1次。

五、科學(xué)排班，細(xì)節(jié)服務(wù)，認(rèn)真落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理

1、實(shí)行責(zé)任護(hù)士日班制，夜班護(hù)士包班制，日班實(shí)行改良式A班，做到責(zé)任護(hù)士全程責(zé)任包干、連續(xù)服務(wù)，切實(shí)落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理。

2、積極開(kāi)展溫馨細(xì)節(jié)護(hù)理服務(wù)：對(duì)于急診病人送上溫?zé)崴⑼獾鼐驮\病人提供保暖拖鞋、洗頭患者提供電吹風(fēng)協(xié)助吹過(guò)頭發(fā)、怕冷輸液患者備好暖水袋、柔軟的椅靠坐墊、服藥患者準(zhǔn)備好溫?zé)衢_(kāi)水、溫馨慶生會(huì)、各類溫馨提示牌等。

3、開(kāi)展特色護(hù)理服務(wù)：心臟康復(fù)護(hù)理。從飲食、生活方式、藥物、活動(dòng)、心理康復(fù)等，對(duì)冠心病患者康復(fù)指導(dǎo)，通過(guò)心臟康復(fù)護(hù)理，減少心臟事件再發(fā)生率，提高心臟病患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

4、責(zé)任護(hù)士每月完成一份病區(qū)制定的優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑，資料齊全。

5、每月發(fā)放滿意度調(diào)查表，住院病人的護(hù)理滿意度＞98%。出院病人回訪率100%，滿意度＞95%。

6、全年出院病人2657人，平均住院日8.7天，Ⅰ級(jí)護(hù)理19421，特級(jí)護(hù)理2867，危重患者床日8594。

六、認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生，加強(qiáng)院內(nèi)感染控制工作

1、在院感科指導(dǎo)下認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)定，科室感控小組每月組織自查，分析、改進(jìn)及記錄，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。

2、組織護(hù)理人員、保潔員、護(hù)理員、配餐員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)制度及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)洗手的五大時(shí)刻及正確的洗手方法，并考核。

3、指定專人督查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，以查促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)工勤人員手衛(wèi)生的依從性。

4、在院感科的指導(dǎo)下切實(shí)落實(shí)病區(qū)各項(xiàng)消毒隔離工作。

5、在院感科指導(dǎo)下做好多重耐藥菌的防控管理工作。

七、認(rèn)真做好科、教、研工作

1、全年帶教實(shí)習(xí)護(hù)生76名，開(kāi)展教學(xué)查房20次，理論考試76人次，操作考核76人次。接受四名護(hù)理人員進(jìn)修，接受見(jiàn)習(xí)護(hù)生17名。對(duì)每位同學(xué)通過(guò)兩張同學(xué)能力自評(píng)表，評(píng)價(jià)入科、出科后同學(xué)學(xué)到的知識(shí)技能，同時(shí)病區(qū)會(huì)發(fā)一張帶教調(diào)查表，了解老師的帶教情況，從二維角度了解帶教情況，對(duì)帶教好的老師給予獎(jiǎng)勵(lì)，提高積極性，對(duì)屢次帶教不好的，取消帶教資格，本取消帶教資格一人次。

2、全年護(hù)理組發(fā)表論文共2篇。

3、完成醫(yī)學(xué)院的臨床授課任務(wù)。

4、全體護(hù)理人員均修滿繼續(xù)教育。

八、指令性任務(wù)完成情況

1、完成全院年輕護(hù)士技能培訓(xùn)4次。

2、機(jī)動(dòng)護(hù)士支援兄弟科室三人次。

3、規(guī)范急救藥品、麻醉藥品、高危藥品、常備藥品種類、基數(shù)及管理要求，建立登記本。

4、完善科室儀器設(shè)備賬冊(cè)，儀器編號(hào)管理，專人保養(yǎng)、檢測(cè)，提高儀器使用效率及保證了儀器設(shè)備的性能。

5、配合護(hù)理部修訂并完善護(hù)理常規(guī)、制度、專科護(hù)理工作流程、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

6、接受不同層次人員參觀8次。

7、接受對(duì)口交流護(hù)士長(zhǎng)五人次

8、積極參加護(hù)理成果展。

9、院內(nèi)網(wǎng)投稿19篇。

10、現(xiàn)代護(hù)理報(bào)投稿1篇。

九、存在不足

1、年輕護(hù)士的實(shí)景訓(xùn)練需加強(qiáng)。

2、專科護(hù)士的培養(yǎng)需加強(qiáng)。

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)需持續(xù)深化。

4、護(hù)理科研薄弱。

5、專科學(xué)科建設(shè)需加強(qiáng)。

總結(jié)人：孫黨紅

2014年1月4日