第一篇：關于我校學生暑假期間醫療費用報銷事宜的通知

關于我校學生暑假期間醫療費用報銷事宜的通知

各學院：

2010至2011學年第二學期即將結束，我校學生普通疾病門診、特殊疾病門診、意外傷害門診醫藥費用報銷工作于本月16日結束，住院、門診慢性病的報銷工作于本月22日結束。為維護我校學生的切身利益，經與蕪湖市鏡湖區醫保中心、平安保險公司協商，現就今年暑假期間（6月22日至8月31日）產生的醫療費用相關報銷事宜通知如下：

一、住院及門診慢性病醫療費用報銷

學生可每月5日至20日持本人報銷材料去市鏡湖區醫保中心（地址：鏡湖區社會事務服務中心一樓）直接辦理，或下學期開學后按報銷日期來校醫院辦理。對于本學期應屆畢業生，其在8月31日之前所產生的醫療費用，鏡湖區醫保中心受理截止時間為2011年10月31日，逾期將不再辦理。

二、普通疾病門診、特殊疾病門診、意外傷害門診的醫療報銷

學生在校醫院醫管辦填寫理賠申請表并加蓋校醫院印章后，可持本人報銷材料，去市平安保險公司（地址：市新百大廈北樓中和路側門對面）直接辦理，或下學期開學后按報銷日期來校醫院辦理。

請各學院及時通知到學生。

如有疑問可撥打電話：蕪湖市鏡湖區醫保中心 3877924、蕪湖市平安保險公司 3824219、校醫院醫管辦3883525

注：暑假期間，鏡湖區醫保中心、平安保險公司工作人員不再來校醫院受理報銷材料。

特此通知。

校 醫 院

2011年6月14日

第二篇：醫療費用報銷申請

醫療費用報銷申請

XXXX有限公司：

本人XXX，身份證號：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX車間工人，在XXXX年XX月X日工作時不慎受傷，造成XXXXXXX，因傷勢不重，未到指定醫療機構就診，于XXXX年X月X日至XXXX年X月XX日在XXXXXXXXX骨傷科診所進行治療，治療費用合計XXX元（大寫：人民幣XXXXXX元整），費用明細詳見附件一（門診收費收據）。現本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫療費用，望給予批準為謝。

此致

敬禮

申請人：

申請日期：XXXX年XX月XXX日

醫療費用報銷申請 附件一：

第三篇：2013年12月門診醫療費用報銷通知

關于2013年12月大學生門診醫療費用報銷的通知

各學院:

根據《安慶師范學院學生醫療保險管理暫行辦法》（院發【2010】7號）的文件精神，現將有關門診醫療費用報銷情況通知如下：

一、2013年9月1日以來，校醫院或安慶市二級以上醫院的發票均為有效報銷發票。

二、請各班指定專人負責辦理相關事宜：填寫《大學生門診醫療費用報銷班級匯總表》；其中意外傷害的，還需填寫《意外傷害審核表（門診）》。并攜帶門診醫療費用發票、學生證、病歷，按照相應要求辦理報銷手續。個人報銷一律不予辦理。（相關表格可到校醫院網頁下載中心下載）

三、門診醫療費用報銷流程

參保大學生校醫院審核

四、審核時間及地點

菱湖校區:

審核時間：12月10日（上午8：00—11：00）

審核地點：菱湖校區醫院辦公室

龍山校區:

審核時間：12月12、13日（上午8：00—11：30，下午2:30—4:00）

審核地點：龍山校區會議室（醫院三樓）

五、審核后報銷的門診醫療費用，由財務處通過一卡通發放，請同學注意核查。通過一卡通發放后，在校醫院網頁發布通知。

請務必通知到每位參保大學生,按規定時間辦理相關手續。

校醫院

2013年12月6日

第四篇：門診醫療費用報銷申請書(范本)

1.【使門診醫療費用報銷申請書：用黑色

水

筆填

范本

寫，黃

色部

分

為必

填

】

單證代碼:000000Q00271 報案號:PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF 團體門診醫療保險理賠申請書索賠申請指引：

1、“√”的選項為必填項。為家屬進行申請時，才需要填寫家屬資料。

2、請清楚、完整、正確地填寫員工或家屬資料（家屬如為未成年人無身份證號碼請填寫出生日期）。

3、每次門診需分欄填寫，員工與家屬同時索賠時請分別填寫本申請書。

4、費用類別填寫：1-疾病門診費用、2-生育費用、3-體檢費用、4-醫務室費用、5-意外門診費用、6-其他。

5、索賠時請提供醫療收據原件，醫療費用清單及門診病歷、相應檢查報告等理賠申請資料復印件；原始單據如需退 還請同時提供復印件,如未提供恕不退還；理賠申請填寫收據金額時請扣除掛號費、工本費、煎藥費等非理賠費用。

6、相應理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次裝訂在本申請書后，勿粘貼。

7、必須填寫索賠收據數量、收據金額的合計數。

8、退件后再次申請理賠時請重新提交全部資料。保險索賠員工或家屬資料(必須如實填寫):保單號碼GP05001000755969√員工姓名員工編號√家屬姓名--√性別固定電話公司名稱□男 □女深圳華法商品檢定有限公司出生年月------√證件號碼√手機號碼√證件號碼工作部門--□身份證 □護照 □軍官證、士兵證 □港澳臺回鄉證或臺胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 聯系地址 省/直轄市 市 區/縣 室郵政編碼√家屬性別□男 □女√出生年月 □身份證 □護照 □軍官證、士兵證 □港澳臺回鄉證或臺胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 如需更改本次理賠金轉賬賬號,請正確填寫以下信息:開戶行名稱戶名賬號■上述賬號僅適用于本次理賠金轉賬 本人授權平安養老保險股份有限公司將保險賠償金直接劃入上述銀行賬戶,并同意負責因非平安養老保險股份有限公司原因導致轉賬不成功的后果。其他個人信息(可選填):婚姻狀況: □已婚 □未婚 教育水平: 電子郵件: 學歷 @ 郵箱第一聯 由平安養老保險股份有限公司留存醫療帳單資料:被保險人填寫(理賠申請人)√診治日期費用類別√收據數量分割單數量√收據金額√病因保險公司填寫核賠金額備注√合計其他醫療資料：醫療費用清單/處方（）病史資料（）份 病理/血液/影像報告（）份保險服務人員簽收: 簽收日期: 年 月 日理賠受理人員簽收: 簽收日期: 年 月 日被保險人及連帶被保險人（家屬）聲明： 本人聲明上述填寫內容，及本人提供的一切資料均完全屬實,如有虛假不實或隱瞞情況,本人愿意承擔由此產生一切法律后果。本人全部個人資料,僅限平安集團[指中國平安保險（集團）股份有限公司及其直接或間接控股的公司]及其認為業務必要而委托的第三方為本人提供高質量的客戶服務之用。平安集團及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。同時本人授權任何醫院或其他知情機構或知情人士向平安養老保險股份有限公司提供與本次理賠申請有關的一切資料（包括但不限于病歷、司法鑒定材料等）。√申請人簽名:√申請日期: 年 月 日

第五篇：醫療費用審核報銷須知

醫療費用審核報銷須知

一、市外就醫須知

1、被長期派駐市外的深圳戶籍在職員工、退休后在市外定居人員（一年以上），應在當地就診發生醫療費用前，事先向參保屬地社會保險基金管理局醫保部門辦理異地工作（定居）登記手續。

2、出國、赴港、澳、臺地區公干或探親期間所發生的急病住院費用，按本市市級醫院償付標準報銷，門診和購藥費用不予報銷。辦理報銷時，還需提供單位證明，出國護照、簽證，港澳臺地區特別通行證和出院結算時銀行匯率。

3、市外轉診應事先向本市三級醫院、市級專科醫院或市社會保險機構辦理轉診手續。

二、市外現金報銷需準備材料

（一）門診個人賬戶及超支報銷

1、本人社會保障卡、本人身份證、代辦人身份證（驗原件，收復印件）

2、有效發票（驗原件，收復印件）

3、門診病歷本、費用清單、相關檢查單及化驗單（驗原件，收復印件）

4、本人本市銀行存折或卡（限中行、農行、工行、建行）（驗原件，收復印件）

（二）住院費用報銷

1、本人社會保障卡、本人身份證、代辦人身份證（驗原件，收復印件）

2、有效發票（驗原件，收復印件

3、費用明細清單（要匯總清單、不收每日清單）（收原件）

4、疾病診斷證明書（收原件）

5、加蓋醫院公章的住院病歷（到醫院病案室復印，包括出院記錄、入院記錄（或住院志）、手術記錄、醫囑單（長期和臨時）、檢查報告單）（收復印件）

6、單位證明（出差或休假證明）（收原件）

7、本人本市銀行存折或卡（限中行、農行、工行、建行）（驗原件，收復印件）

8、常住內地證明（已辦理常住內地的參保人提供）（驗原件，收復印件）

三、市內住院期間院外治療、檢查費用報銷

11、本人社會保障卡、本人身份證、代辦人身份證（驗原件，收復印件）

2、有效發票（驗原件，收復印件）

3、費用明細清單（收原件）

4、出院小結（驗原件，收復印件）

5、院外檢查治療審核報告申請單（收原件）

6、檢查報告單（驗原件，收復印件）

7、本人本市銀行存折或卡（限中行、農行、工行、建行）（驗原件，收復印件）

注：到住院的醫院所屬社會保險基金管理局的醫保部門報銷

四、報銷時效

參保人以現金支付醫療費用需要辦理報銷的，應當自發生之日起（住院費用自出院之日）起12個月內持有關資料到參保屬地社會保險基金管理局醫保部門辦理，逾期不予報銷。

門診超支報銷時間為每年7月1日至次年的6月30日。發票的時間期限為上一年的7月1日至當年的6月30日。提前或逾期不予辦理。