第一篇：人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)會(huì)方案

XXX人民醫(yī)院

舉辦2012年度金秋運(yùn)動(dòng)會(huì)活動(dòng)方案

為了豐富職工的精神文化生活，進(jìn)一步開展醫(yī)院全民健身活動(dòng)，增強(qiáng)干部職工身體素質(zhì)，加強(qiáng)各科之間相互交流，展示醫(yī)院團(tuán)結(jié)拼搏、共建和諧的良好精神風(fēng)貌，根據(jù)年度工作安排，經(jīng)院黨委同意，定于10月中旬舉辦2012年度金秋運(yùn)動(dòng)會(huì)。

一、指導(dǎo)思想： 以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)為契機(jī)，以強(qiáng)身健體、弘揚(yáng)正氣、促進(jìn)交流、增進(jìn)友誼、凝心聚力、鼓舞干勁為目的，以各種文體活動(dòng)為載體，大力弘揚(yáng)我院職工吃苦耐勞、樂于奉獻(xiàn)、勇于拼搏的精神，進(jìn)一步推進(jìn)我院全面快速發(fā)展。

二、活動(dòng)安排

1、組織領(lǐng)導(dǎo)：總負(fù)責(zé)人：xxx；拔河比賽（負(fù)責(zé)人）：xxx；登樓（負(fù)責(zé)人）：xxx；競(jìng)走（負(fù)責(zé)人）：xxx；騎自行車（負(fù)責(zé)人）：xxx；

2、運(yùn)動(dòng)會(huì)主題：我運(yùn)動(dòng)、我健康、我拼搏、我快樂！

3、運(yùn)動(dòng)會(huì)時(shí)間：2012年10月中旬（具體時(shí)間另行通知）。

4、比賽項(xiàng)目：本次運(yùn)動(dòng)會(huì)共設(shè)4個(gè)項(xiàng)目。

集體賽：拔河比賽(分男女組，每組10人)；

個(gè)人賽： 登樓(分男女組、夫妻組)；競(jìng)走(分男女組)；騎自行車(分男女組，自行車自備)；

5、參賽資格及報(bào)名辦法：凡報(bào)名參賽的均應(yīng)為本院正式在職職工及與本院簽訂合同的臨聘職工，且身體健康者。根據(jù)本人能力可多項(xiàng)報(bào)名。報(bào)名辦法：拔河比賽以支部為單位集體報(bào)名，填寫報(bào)名表報(bào)黨辦，其他項(xiàng)目以科室為單位報(bào)名，各科在登記參賽人員及項(xiàng)目后，及時(shí)將表報(bào)黨辦，以便統(tǒng)計(jì)。

6、比賽地點(diǎn)

拔河比賽在醫(yī)院籃球場(chǎng)；

登樓比賽在病房大樓；

競(jìng)走、騎自行車比賽在新醫(yī)院東門至觀光大道；

三、工作要求：各支部、各科室要認(rèn)真安排，做好選拔、報(bào)名、和參賽的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；合理安排工作和比賽的關(guān)系，做到工作比賽兩不誤、兩促進(jìn)。參賽隊(duì)員做到遵守比賽規(guī)程，服從指揮，尊重裁判，維護(hù)比賽秩序，文明參賽。

四、獎(jiǎng)勵(lì)方法

拔河比賽采用循環(huán)淘汰制，各取男、女前3名給予獎(jiǎng)勵(lì)；登樓、騎自行車比賽，均按最優(yōu)成績(jī)各取冠軍一名、亞軍二名、季軍三名，給予獎(jiǎng)勵(lì)；競(jìng)走分男、女兩個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按年齡段分三組（一組：35歲以前、二組：35歲—45歲、三組：45歲以上），每組按最優(yōu)成績(jī)?nèi)∧小⑴?名，給予獎(jiǎng)勵(lì)；

五、注意事項(xiàng)

1、凡因病或因其他特殊原因不宜參加比賽的職工不能勉強(qiáng)參加。參賽者需要上班時(shí)要跟科主任、護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系協(xié)調(diào)好，在不影響工作的前提下參賽。

2、運(yùn)動(dòng)員本著“友誼第一、比賽第二”的原則參賽，既要賽出水平，更要賽出風(fēng)格，賽出友誼。

3、具體比賽規(guī)則，另行制定。

此次比賽是我院每年一次的一個(gè)大型群眾性活動(dòng)，以豐富職工精神文化生活為重點(diǎn)，獎(jiǎng)品以鼓勵(lì)為主。力爭(zhēng)通過這次活動(dòng)，在全院營(yíng)造出健康向上、文明和諧、團(tuán)結(jié)拼搏的良好氛圍，讓全院職工以健康的體魄和良好的精神狀態(tài)投入工作。

二〇一二年十月六日

第二篇：人民醫(yī)院元宵節(jié)方案

北侖人民醫(yī)院2013年工會(huì)系列活動(dòng)

——“慶元宵·猜燈謎”文化活動(dòng)方案

元宵節(jié)是中國(guó)傳統(tǒng)節(jié)日之一，為豐富廣大職工文化生活，活躍節(jié)日氣氛，展現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者風(fēng)采，以增強(qiáng)醫(yī)院職工的凝聚力，營(yíng)造良好的工會(huì)文化氛圍，讓廣大職工歡度一個(gè)溫馨、愉悅、寬松的元宵佳節(jié)，經(jīng)醫(yī)院工會(huì)委員會(huì)研究決定，組織一次“慶元宵·猜燈謎”文化活動(dòng)，擬訂活動(dòng)方案如下：

一、活動(dòng)主題：猜燈謎、慶元宵

二、活動(dòng)時(shí)間：2013年2月21日（星期四）16:30

三、活動(dòng)地點(diǎn)：門診四樓體檢中心

四、活動(dòng)準(zhǔn)備： 1、2月21日前，邵洲杰負(fù)責(zé)收集各種燈謎，徐芳準(zhǔn)備獎(jiǎng)勵(lì)職工的小禮品。

2、場(chǎng)地布置：2月21日下午，邵洲杰協(xié)調(diào)體檢中心和總務(wù)科場(chǎng)地問題，懸掛好元宵節(jié)燈籠；并且在四周拉上紅絲帶（初步），將燈謎吊在上面；活動(dòng)期間張弛負(fù)責(zé)播放節(jié)日音樂，渲染氣氛。3、2月21日16:30分，醫(yī)院工會(huì)負(fù)責(zé)組織猜謎活動(dòng)，包括人員通知，謎底核對(duì)、獎(jiǎng)品發(fā)放及宣傳拍攝等；團(tuán)委負(fù)責(zé)維持活動(dòng)期間的秩序。

五、活動(dòng)規(guī)則：

1、猜謎活動(dòng)，必須是現(xiàn)場(chǎng)猜謎，不得將謎面揭下帶離活動(dòng)場(chǎng)地。

2、每個(gè)猜謎者猜一個(gè)燈謎，必須先到指定兌獎(jiǎng)處核對(duì)謎底，確認(rèn)無(wú)誤后，由工作人員回收謎面，如果未答對(duì)將謎面繼續(xù)掛回原處，工作人員將答對(duì)謎面者的姓名和所在工會(huì)進(jìn)行登記，方可頒發(fā)獎(jiǎng)品。

3、猜對(duì)一條謎語(yǔ)兌換一份獎(jiǎng)品。為了讓更多的員工參與活動(dòng)，每人次限猜二條。

4、謎語(yǔ)共200條（準(zhǔn)備250條）

第1-50條燈謎到一號(hào)兌獎(jiǎng)桌核對(duì)答案（工作人員2人），第151-200條燈謎到二號(hào)兌獎(jiǎng)桌核對(duì)答案（工作人員2人），第201-250條燈謎到三號(hào)兌獎(jiǎng)桌核對(duì)答案（工作人員2人）。第351-400條燈謎到四號(hào)兌獎(jiǎng)桌核對(duì)答案（工作人員2人）

5、獎(jiǎng)項(xiàng)設(shè)置：

共設(shè)置獎(jiǎng)品200份，猜對(duì)一條謎語(yǔ)兌換一份獎(jiǎng)品，獎(jiǎng)品兌完，活動(dòng)結(jié)束。

六、活動(dòng)注意事項(xiàng)：

1、猜謎要有秩序，不要大聲喧嘩。

2、謎底猜出后，把謎面取下，到指定兌獎(jiǎng)處核對(duì)答案，如未答對(duì)請(qǐng)將謎面掛回原處。

3、對(duì)答案要排隊(duì)守秩序，違反者取消猜謎資格

七、活動(dòng)費(fèi)用預(yù)算：

1、元宵大燈籠4只，2、紅絲帶兩盤，3、禮品200份，4、A4粉紅紙張

合計(jì)費(fèi)用：約

元左右。

第三篇：人民醫(yī)院品管圈競(jìng)賽活動(dòng)方案

醫(yī)院品管圈競(jìng)賽活動(dòng)方案

為推動(dòng)我院品管圈活動(dòng)的深入開展，促進(jìn)護(hù)理管理和服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)一步提升，經(jīng)研究決定舉行2017人民醫(yī)院護(hù)理品管圈競(jìng)賽。實(shí)施方案如下：

一、指導(dǎo)思想

本著“保障病人安全、提高護(hù)理質(zhì)量”的宗旨，為各科室的品管圈小組搭建一個(gè)相互學(xué)習(xí)與交流的平臺(tái)，促進(jìn)我院品管圈活動(dòng)科學(xué)化、規(guī)范化發(fā)展，激發(fā)廣大護(hù)士的積極性和創(chuàng)造精神，培養(yǎng)護(hù)士自我品質(zhì)意識(shí)，加強(qiáng)提高護(hù)理工作效益，營(yíng)造全員全過程參與質(zhì)量管理氛圍。

二、競(jìng)賽事宜 1.主辦部門： 護(hù)理部

2.競(jìng)賽對(duì)象：預(yù)賽取得前9個(gè)品管圈小組 3.競(jìng)賽地點(diǎn)：會(huì)議中心三層 4.競(jìng)賽時(shí)間：6月2日下午3：30點(diǎn)

5.競(jìng)賽規(guī)則：匯報(bào)的形式為PPT格式，每圈參加展示的圈員一般不超過3名，時(shí)間為10分鐘。

6.評(píng)分細(xì)則：①本次比賽遵循“公開、公平、公正”的原則，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家組成評(píng)委組，對(duì)競(jìng)賽的品管圈小組的原始資料（占60%）和現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)（40%）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；②實(shí)行100分制，評(píng)分項(xiàng)目包括：十大步驟的重點(diǎn)、圖表應(yīng)用、語(yǔ)言表達(dá)、幻燈效果、時(shí)間把握；③比賽限定時(shí)間每圈10分鐘，每超過1分鐘扣除1分，以此累加，由記分員完成；④所發(fā)表的文章為加分項(xiàng)目，每發(fā)表一篇文章加1分，累計(jì)不超過3分，但內(nèi)容必須與所開展的品管圈主題活動(dòng)密切相關(guān)，并在決賽時(shí)提供原件。

三、表彰獎(jiǎng)勵(lì)

1.此次競(jìng)賽根據(jù)得分由高到低進(jìn)行排序，評(píng)出一等獎(jiǎng)2個(gè)，二等獎(jiǎng)3個(gè)，三等獎(jiǎng)4個(gè)，另設(shè)有特等獎(jiǎng)、優(yōu)秀獎(jiǎng)、參與獎(jiǎng)與組織獎(jiǎng)。

2.評(píng)選出的一等獎(jiǎng)參加山西省醫(yī)院協(xié)會(huì)品管圈大賽

四、其他事宜

1.競(jìng)賽當(dāng)天有院領(lǐng)導(dǎo)參會(huì)，請(qǐng)各科室護(hù)士長(zhǎng)，品管圈負(fù)責(zé)人及護(hù)理骨干準(zhǔn)時(shí)參會(huì)。

2.競(jìng)賽小組于 5月24日上午10點(diǎn)前將PPT及《成果報(bào)告書》交予##處。

3.競(jìng)賽人員準(zhǔn)時(shí)到場(chǎng)，過時(shí)視為放棄。

4.競(jìng)賽結(jié)束后方可離開現(xiàn)場(chǎng)，因特殊原因需提前離場(chǎng)者，須經(jīng)評(píng)委主任批準(zhǔn)。

護(hù)理部

2017年5月15日

第四篇：姜堰市人民醫(yī)院績(jī)效考核方案

姜人醫(yī)院發(fā)[2008] 號(hào)

姜 堰 市 人 民 醫(yī) 院 績(jī)效工資考核分配方案

為深化醫(yī)院分配制度改革，建立以工作崗位性質(zhì)、技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)程度、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量等要素為主要依據(jù)，以服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度為主要內(nèi)容的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核體系,充分調(diào)動(dòng)全院各級(jí)各類人員的積極性與創(chuàng)造性，體現(xiàn)優(yōu)秀人才的價(jià)值，經(jīng)院部研究調(diào)整績(jī)效工資考核分配方案如下：

一、指導(dǎo)思想

通過進(jìn)一步完善績(jī)效工資考核辦法，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，提高醫(yī)院的社會(huì)效益;通過成本核算與控制，優(yōu)化資源配置，促進(jìn)增收節(jié)支，提高經(jīng)濟(jì)效益；通過實(shí)行績(jī)效工資二次考核，促進(jìn)相關(guān)工作；通過深化醫(yī)院分配制度改革，逐步建立按崗取酬、按工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)各類人員的工作積極性和勞動(dòng)創(chuàng)造性。

二、考核分配原則

1、實(shí)行院科兩級(jí)考核。

2、堅(jiān)持按勞分配、績(jī)效優(yōu)先、兼顧公平的分配原則，向臨床一線和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的科室傾斜，重技術(shù)、重實(shí)績(jī)、重責(zé)任、重貢獻(xiàn)，向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜。

3、績(jī)效工資分配不與藥品收入掛鉤、不與科室收入直接掛鉤。

三、考核單元

考核單元分為臨床（科室、診療組）、護(hù)理、醫(yī)技科室、門診科室、行政后勤科室等（含藥劑科、供應(yīng)室、門診部及咨詢臺(tái)）五個(gè)系列。

四、考核內(nèi)容

主要考核各考核單元的工作量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)行為、成本效益以及根據(jù)不同時(shí)段工作考核重點(diǎn)調(diào)整確定的二次考核內(nèi)容等指標(biāo)。

（一）工作量的考核

醫(yī)療醫(yī)技科室主要考核診療人次或手術(shù)臺(tái)次、實(shí)際占用床日（病床使用率）等；行政后勤科室履行崗位職責(zé)與完成相關(guān)工作任務(wù)情況等。

（二）服務(wù)質(zhì)量的考核

主要考核各項(xiàng)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、各項(xiàng)報(bào)表數(shù)據(jù)的及時(shí)性、準(zhǔn)確率等。

（三）服務(wù)效率的考核

主要考核醫(yī)療文件書寫及時(shí)性、檢查報(bào)告單出具及時(shí)性、擇期手術(shù)及時(shí)性、傳染病和院內(nèi)感染報(bào)告及時(shí)性、藥占比、三合理規(guī)范執(zhí)行、出院病歷歸檔及時(shí)率、各項(xiàng)報(bào)表數(shù)據(jù)和考核結(jié)果出具的及時(shí)性、管理職能作用發(fā)揮（院部布置的各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)到位和完成的及時(shí)性、職能部門為基層科室服務(wù)的及時(shí)性）等。

（四）服務(wù)行為的考核

主要考核法律法規(guī)和院紀(jì)院規(guī)的遵守、物價(jià)政策的執(zhí)行、廉潔行醫(yī)、各項(xiàng)便民惠民措施的落實(shí)情況、院級(jí)以上投訴、服務(wù)對(duì)象滿意度等。

（五）成本效益的考核

主要考核各考核單元的實(shí)際收支結(jié)余、成本控制（可控支出）情況。

（六）二次考核內(nèi)容

考核內(nèi)容由院考核辦根據(jù)不同時(shí)段工作重點(diǎn)調(diào)整確定。

五、考核辦法

（一）實(shí)行雙百分考核

對(duì)工作量、服務(wù)效率、成本效益三項(xiàng)指標(biāo)實(shí)行總分百分考核，工作量和服務(wù)效率占50分，成本效益占50分；同時(shí)對(duì)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)行為以及績(jī)效工資二次考核規(guī)定的內(nèi)容也實(shí)行總分百分考核。后百分考核總得分率作為前百分考核得分的折扣系數(shù)。各考核單元的實(shí)際考核得分為前百分考核實(shí)際得分乘以后百分考核總得分率。績(jī)效工資二次考核內(nèi)容目前按姜人醫(yī)院發(fā)[2007]20號(hào)文件精神執(zhí)行。

對(duì)工作量的考核，實(shí)行完成規(guī)定基本工作量的得滿分，未完成基本工作量的按比例倒扣分，低于基本工作量的70%不得分，超額完成的按比例加分；對(duì)成本效益的考核，實(shí)行完成規(guī)定基本收支結(jié)余的得滿分，未完成規(guī)定基本收支結(jié)余的倒扣分，超額完成的加分，低于規(guī)定基本工作量70%時(shí)的收支結(jié)余為負(fù)分。

（二）實(shí)行院科二級(jí)考核

1、院考核辦負(fù)責(zé)對(duì)五個(gè)系列各一、二級(jí)科室的考核（1）對(duì)臨床科室的考核

①工作量考核指標(biāo)：核定各科室門急診人次或出院病人次或手術(shù)臺(tái)次、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等，考核實(shí)際工作量增減情況。

②服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)：門診病歷和處方書寫合格率100%、出院病歷甲級(jí)率100%、出入院診斷符合率≥95%、手術(shù)前后診斷符合率≥90%、危重病人搶救成功率≥84%、差錯(cuò)事故發(fā)生率0、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%、院內(nèi)感染率≤8%、傳染病漏報(bào)率0、院內(nèi)感染率≤8%和漏報(bào)率≤20%等，核心制度執(zhí)行率100%，考核實(shí)際達(dá)標(biāo)率。③服務(wù)效率考核指標(biāo)：各種醫(yī)療文件書寫及時(shí)率100%、擇期手術(shù)3日手術(shù)率≥85%、出院病歷歸檔及時(shí)率100%、成份輸血率≥90%、嚴(yán)格執(zhí)行“三合理規(guī)范”、藥占比達(dá)規(guī)定要求、各項(xiàng)便民惠民措施及時(shí)落實(shí)到位等。

④服務(wù)行為考核指標(biāo)：嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度尤其是醫(yī)療核心制度和服務(wù)規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策、無(wú)收受“紅包”、“回扣”、私自收費(fèi)等不正之風(fēng)、院級(jí)以上投訴0、服務(wù)對(duì)象滿意度≥90%等。

⑤成本效益考核指標(biāo)：核定各科室或診療組基本收支結(jié)余，考核實(shí)際收支結(jié)余和可控成本的增減情況。

⑥二次考核內(nèi)容指標(biāo)：根據(jù)院考核辦對(duì)不同時(shí)段工作重點(diǎn)調(diào)整確定的內(nèi)容。（2）對(duì)醫(yī)技科室的考核

①工作量考核指標(biāo)：核定各科室基本檢查人次或檢查項(xiàng)目數(shù)等，考核實(shí)際服務(wù)量增減情況。

②服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)：攝片甲級(jí)率≥40%、X線檢查陽(yáng)性率≥50%、檢查報(bào)告單診斷合格率100%、報(bào)告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率100%、室間質(zhì)控達(dá)標(biāo)、差錯(cuò)事故發(fā)生率0、傳染病漏報(bào)率0，核心制度執(zhí)行率100%等，考核實(shí)際達(dá)標(biāo)率。

③服務(wù)效率考核指標(biāo)：檢查報(bào)告單出具及時(shí)規(guī)范、各項(xiàng)便民惠民措施及時(shí)落實(shí)到位等。

④服務(wù)行為考核指標(biāo)：嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度、服務(wù)規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策、無(wú)收受“紅包”、“回扣”、私自收費(fèi)等不正之風(fēng)、院級(jí)以上投訴0、服務(wù)對(duì)象滿意度≥90%等。

⑤成本效益考核指標(biāo)：核定各考核單元基本收支結(jié)余，考核實(shí)際收支結(jié)余和可控成本的增減情況。⑥二次考核內(nèi)容指標(biāo)：根據(jù)院考核辦對(duì)不同時(shí)段工作重點(diǎn)調(diào)整確定的內(nèi)容。（3）對(duì)門診科室的考核

①工作量考核指標(biāo)：核定門診各考核單元基本診療人次，考核實(shí)際服務(wù)量增減情況。

②服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)：醫(yī)療文件書寫合格率100%、出院病歷甲級(jí)率100%、疾病診斷符合率≥95%、差錯(cuò)事故發(fā)生率0、院內(nèi)感染率≤8%和漏報(bào)率≤20%、傳染病漏報(bào)率0、核心制度執(zhí)行率100%，考核實(shí)際達(dá)標(biāo)率。

③服務(wù)效率考核指標(biāo)：應(yīng)診準(zhǔn)時(shí)、各項(xiàng)便民惠民措施及時(shí)落實(shí)到位等

④服務(wù)行為考核指標(biāo)：嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度、服務(wù)規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策、無(wú)收受“紅包”、“回扣”、私自收費(fèi)等不正之風(fēng)、院級(jí)以上投訴0、服務(wù)對(duì)象滿意度≥90%等。

⑤成本效益考核指標(biāo)：核定各考核單元基本收支結(jié)余，考核實(shí)際收支結(jié)余和可控成本的增減情況。

⑥二次考核內(nèi)容指標(biāo)：根據(jù)院考核辦對(duì)不同時(shí)段工作重點(diǎn)調(diào)整確定的內(nèi)容。（4）對(duì)護(hù)理組的考核

①工作量考核指標(biāo)：核定各護(hù)理考核單元人均病人實(shí)際占用床日數(shù)等，考核實(shí)際服務(wù)量增減情況。

②服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)：護(hù)理文件書寫合格率≥90%、差錯(cuò)事故發(fā)生率0、病區(qū)管理、消毒隔離合格分95分、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%、醫(yī)療垃圾分類與毀形率100%、整體護(hù)理合格分90分、基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%、危重病人護(hù)理合格率≥90%、級(jí)別護(hù)理合格率≥85%、急救物品與器材完好率100%、褥瘡發(fā)生率0（特殊情況除外）、核心制度執(zhí)行率100%等，考核實(shí)際達(dá)標(biāo)率。③服務(wù)效率考核指標(biāo)：護(hù)理文件書寫及時(shí)率100%、健康教育到位率100%、各項(xiàng)便民惠民措施及時(shí)落實(shí)到位等。

④服務(wù)行為考核指標(biāo)：嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度尤其是醫(yī)療核心制度、服務(wù)規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策、無(wú)收受“紅包”、“回扣”、私自收費(fèi)等不正之風(fēng)、院級(jí)以上投訴0、服務(wù)對(duì)象滿意度≥90%等。

⑤成本效益考核指標(biāo)：參照各護(hù)理單元所在核算單元（診療組或科室）的成本效益指標(biāo)進(jìn)行考核。

⑥二次考核內(nèi)容指標(biāo)：根據(jù)院考核辦對(duì)不同時(shí)段工作重點(diǎn)調(diào)整確定的內(nèi)容。（5）對(duì)行政后勤科室的考核

①工作量考核指標(biāo)：明確各崗位工作職責(zé)和工作任務(wù)等，考核履職和任務(wù)完成情況。

②服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)：差錯(cuò)事故發(fā)生率0、各項(xiàng)報(bào)表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率100%等，考核實(shí)際履職和任務(wù)完成情況。

③服務(wù)效率考核指標(biāo)：堅(jiān)決執(zhí)行院部、黨委決議、決定并發(fā)揮職能作用、各項(xiàng)報(bào)表及時(shí)出具、服務(wù)工作及時(shí)到位、各項(xiàng)工作任務(wù)及時(shí)完成、各項(xiàng)便民惠民措施及時(shí)落實(shí)到位等。

④服務(wù)行為考核指標(biāo)：嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度、服務(wù)規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策、無(wú)收受“紅包”、“回扣”等不正之風(fēng)、院級(jí)以上投訴0、服務(wù)對(duì)象滿意度≥90%等。

⑤成本效益考核指標(biāo)：核定各考核單元可控成本支出，考核實(shí)際支出增減。⑥二次考核內(nèi)容指標(biāo)：根據(jù)院考核辦對(duì)不同時(shí)段工作重點(diǎn)調(diào)整確定的內(nèi)容。

2、科室對(duì)各班組或個(gè)人的考核 各科室根據(jù)醫(yī)院考核方案的原則制定具體考核細(xì)則，考核到組或個(gè)人。細(xì)則報(bào)院考核辦審核通過后執(zhí)行。

六、考核責(zé)任主體

醫(yī)院成立績(jī)效工資分配考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織全院的考核工作；領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)考核辦公室，負(fù)責(zé)督促各考核小組按各自職責(zé)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)指標(biāo)的考核以及考核結(jié)果的收集、統(tǒng)計(jì)、整理、匯報(bào)、出月報(bào)等工作。設(shè)立醫(yī)療與醫(yī)技、護(hù)理、行政與行為、收支結(jié)余與成本控制等四個(gè)考核小組，分別對(duì)各考核單元的工作量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)行為、成本效益以及二次考核內(nèi)容等進(jìn)行考核。考核采用定期或不定期相結(jié)合的辦法。

七、分配辦法

（一）根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益情況,確定全院績(jī)效工資及特殊津貼總額，作為加大考核分配力度。另將人員工資中的地方性崗位津貼納入績(jī)效工資進(jìn)行考核發(fā)放。

（二）臨床（除主診）、醫(yī)技、護(hù)理、門診、行政后勤系列按1：0.85:0.85:0.75: 0.65分配系數(shù)進(jìn)行分配，對(duì)納入行政后勤的窗口科室如藥劑科、財(cái)務(wù)部的門診收費(fèi)處和住院處按臨床除主診外醫(yī)生均值的0.7系數(shù)分配。

（三）新分配人員及合同制醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理人員在取得執(zhí)業(yè)資格或?qū)I(yè)技術(shù)資格（定級(jí)）之前不享受績(jī)效工資；新調(diào)進(jìn)人員（不含引進(jìn)人才和行政指令性調(diào)動(dòng)人員），半年內(nèi)不享受績(jī)效工資；行政、后勤合同制人員一年內(nèi)不享受績(jī)效工資；軍嫂休探親假期間的績(jī)效工資按行政人員均值的0.8統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)由各考核單元掌握發(fā)放；外出進(jìn)修人員的績(jī)效工資按所在區(qū)域（專科）人員的均值發(fā)放至科室，由科主任統(tǒng)籌分配；衛(wèi)生支農(nóng)人員的績(jī)效工資按所在區(qū)域人員的均值發(fā)放，1/2發(fā)放至個(gè)人，另1/2由科主任統(tǒng)籌分配（直接考核到個(gè)人的科室、單元另作規(guī)定）；因公工傷人員的績(jī)效工資按所在區(qū)域人員的均值發(fā)放至科室，由科主任統(tǒng)籌分配，其個(gè)人的績(jī)效工資按行政人員均值發(fā)放；院部返聘離退休專家的績(jī)效工資由科室考核，院部統(tǒng)一發(fā)放；在未實(shí)行全員競(jìng)聘上崗定崗前，對(duì)已在本部輪崗的分院人員，其績(jī)效工資按本部現(xiàn)崗位與分院原崗位各占一半發(fā)放，培訓(xùn)期間不予發(fā)放。

（四）績(jī)效工資的計(jì)算方法

1、各系列績(jī)效工資額=全院績(jī)效工資總額提取后的余額×[系列工作人員數(shù)×系列分配系數(shù)/∑（各系列工作人員數(shù)×系列分配系數(shù)）]×系列調(diào)節(jié)系數(shù)。

2、各考核單元績(jī)效工資=（本系列績(jī)效工資額/本系列各考核單元考核總分）×考核單元實(shí)際考核分。

3、系列調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)各系列各考核內(nèi)容的考核得分情況確定。對(duì)考核單元人均考核分在100分以上的按高于100%的1/2調(diào)高系數(shù)，考核單元人均考核分在100分以下的按低于100%的1/2調(diào)低系數(shù)。

4、各考核單元根據(jù)其制定的考核細(xì)則考核后分配到個(gè)人。

八、設(shè)院長(zhǎng)基金、科主任基金和護(hù)士長(zhǎng)基金

1、院長(zhǎng)基金：計(jì)提全院月度績(jī)效工資的5%，由院長(zhǎng)統(tǒng)籌安排用于全院管理。

2、主任基金：（1）臨床科室：科主任計(jì)提科室各診療組績(jī)效工資的3%，病區(qū)主任計(jì)提病區(qū)診療組績(jī)效工資的2%；（2）門診部門：門診部主任計(jì)提所屬科室績(jī)效工資額的2%，科主任計(jì)提績(jī)效工資的3%；（3）護(hù)理單元：科主任計(jì)提各護(hù)理單元績(jī)效工資的3%，各科室護(hù)士長(zhǎng)計(jì)提本科室護(hù)理單元績(jī)效工資的2%；（4）行政醫(yī)技部門：科主任統(tǒng)一計(jì)提科室績(jī)效工資的5%。所有計(jì)提主任基金由財(cái)務(wù)部統(tǒng)一提取后下發(fā)，用于科室內(nèi)部管理。各科室必須加強(qiáng)主任基金的監(jiān)管，做到管理與使用分開，保證使用的透明度。

九、有關(guān)要求

1、各科室須于次月2日前將當(dāng)月考勤表報(bào)送院辦公室審核統(tǒng)計(jì)，院辦公室將出勤情況及休假待遇意見于次月5日前送財(cái)務(wù)科執(zhí)行。

2、物資、衛(wèi)生材料等供應(yīng)部門須于次月10日前將當(dāng)月各核算單元耗材支出統(tǒng)計(jì)表送財(cái)務(wù)部核算小組。

3、各考核小組須于次月25日前將當(dāng)月考核結(jié)果經(jīng)考核小組組長(zhǎng)審核簽字后，報(bào)送院考核辦匯總；所有考核資料須交考核辦存檔。

4、考核辦于第三月5日前將各考核單元當(dāng)月的績(jī)效工資考核分配表報(bào)送院長(zhǎng)審批后交財(cái)務(wù)部發(fā)放。

5、各考核單元在考核分配表審批后5日內(nèi)填報(bào)好本單元個(gè)人績(jī)效工資應(yīng)發(fā)數(shù)，上報(bào)院考核辦審核，由財(cái)務(wù)部根據(jù)院辦公室的通知扣除相應(yīng)績(jī)效工資及個(gè)人所得稅后直接記入個(gè)人帳戶。

6、院考核小組將在充分征求各科室、單元意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況制定出具體的與本方案配套的考核細(xì)則，力求考核指標(biāo)的公開、公平。

十、宏觀調(diào)控

在績(jī)效工資分配方案實(shí)施過程中，醫(yī)院將根據(jù)物價(jià)調(diào)整、設(shè)備投入和維修等不確定影響因素，經(jīng)集體研究，對(duì)有關(guān)考核指標(biāo)和績(jī)效工資分配作適當(dāng)宏觀調(diào)控，以力求公平、公正。

本方案已經(jīng)院職代會(huì)通過，授權(quán)院部在實(shí)施過程中作適當(dāng)調(diào)整。本方案從2008年7月1日開始執(zhí)行。二 O O 八年六月三十日

第五篇：望謨縣人民醫(yī)院質(zhì)控方案

望謨縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

（三）強(qiáng)化十四項(xiàng)核心制度的執(zhí)行力度。將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理部門要有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及其它管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）院級(jí)管理組織

1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)：包括護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等。各委員會(huì)要有工作職責(zé)、工作計(jì)劃、明確的目標(biāo)、檢查監(jiān)督措施、獎(jiǎng)懲辦法、整改措施和工作記錄，以保證各委員會(huì)工作的切實(shí)開展。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制管理科：其主要職責(zé)是接受分管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委

員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控；定期組織召開質(zhì)控會(huì)議，收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)解決各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾；組織檢查考核各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，對(duì)存在的問題提出整改意見和干預(yù)措施；認(rèn)真分析醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和考核結(jié)果，及時(shí)反饋分析意見和考核結(jié)果；定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良事件通報(bào)。

（二）科級(jí)管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室及護(hù)理單元是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實(shí)到科室，才能取得實(shí)際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)鍵層次。在這個(gè)層次，首先是科主任、護(hù)士長(zhǎng)的技術(shù)水平、質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個(gè)科室的質(zhì)量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真實(shí)施全面質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個(gè)科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控組織的主要職責(zé)是：各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成，要有明確的分工，責(zé)任落實(shí)到人；要有明確的崗位職責(zé)、管理目標(biāo)、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎(jiǎng)懲制度； 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)；參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題；收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)十四項(xiàng)核心制度的執(zhí)行情況，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員，要按照各自的崗位職責(zé)、科室 的規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量管理要求進(jìn)行自我管理。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的三級(jí)結(jié)構(gòu)

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理。主要是對(duì)醫(yī)療工作需求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括人員、時(shí)間、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息六個(gè)方面。基礎(chǔ)質(zhì)量管理工作主要是通過思想政治教育、質(zhì)量教育、管理規(guī)章制度的落實(shí)和獎(jiǎng)懲來(lái)進(jìn)行。是決策層的管理。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。主要是對(duì)各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評(píng)價(jià)及出院等各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。目前，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要集中在一些關(guān)鍵性環(huán)節(jié)和重點(diǎn)對(duì)象，如：三級(jí)檢診、會(huì)診、查房、大手術(shù)、急危重病人的搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療安全以及出問題的工作人員和特殊操作等。對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和對(duì)象要采取全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，也可采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法分析并采取相應(yīng)控制措施。一般環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，可采用現(xiàn)場(chǎng)控制的方法，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。是全員管理。

（三）終末質(zhì)量管理。主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以質(zhì)量講評(píng)等形式反饋控制醫(yī)療過程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。是中層的信息管理。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的范圍

（一）醫(yī)師的工作質(zhì)量。

（二）護(hù)理工作質(zhì)量。

（三）各醫(yī)技科室工作質(zhì)量。

（四）藥劑科的工作質(zhì)量。

（五）門診、急診的工作質(zhì)量。

（六）醫(yī)療行政管理質(zhì)量。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的內(nèi)容

（一）門診質(zhì)量：包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應(yīng)癥、門診與出院診斷符合率、門診病歷質(zhì)量。

（二）急診質(zhì)量：包括處置時(shí)間、搶救能力和效果。

（三）臨床病案質(zhì)量：包括病歷書寫、診斷準(zhǔn)確率、治療方案、三級(jí)檢診、醫(yī)技檢查后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔。

（四）服務(wù)環(huán)境與服務(wù)質(zhì)量：服務(wù)環(huán)境、服務(wù)流程、醫(yī)患溝通。

（五）手術(shù)質(zhì)量：手術(shù)前后診斷符合率、麻醉質(zhì)量、圍手術(shù)期管理質(zhì)量（重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、操作規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、核查制度、術(shù)后觀察、并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)）。

（六）醫(yī)療收費(fèi)合理程度：合理收費(fèi)、平均每門診人次醫(yī)療費(fèi)用、平均每出院病人醫(yī)療費(fèi)用、單病種醫(yī)療費(fèi)用。

（七）臨床用藥合理情況：藥品質(zhì)量、處方調(diào)配質(zhì)量、合理用藥，特別是合理使用抗生素。

（八）護(hù)理質(zhì)量：基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、專科護(hù)理和護(hù)理文件書寫質(zhì)量。

（九）院感管理質(zhì)量：感染控制環(huán)節(jié)管理與監(jiān)測(cè)。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的判斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）醫(yī)療質(zhì)量控制的運(yùn)行判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控制運(yùn)行中有否遵循預(yù)先制定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

（二）醫(yī)療質(zhì)量控制的成本判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控制中各種費(fèi)用的分配效用。

（三）醫(yī)療安全判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中有無(wú)因醫(yī)源性因素、藥源性因素、醫(yī)療技術(shù)性因素、醫(yī)院衛(wèi)生因素及組織管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死。

（四）傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)各種疾病的診斷是否正確、及時(shí)，治療效果是否有效、徹底，治愈時(shí)間的長(zhǎng)短和醫(yī)療工效的高低。

（五）出院病例質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)每一病例的治療效果。

（六）醫(yī)療過程質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)對(duì)住院病人的診斷、治療、護(hù)理、檢查、用藥及生活的綜合質(zhì)量。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的途徑

醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員，組成醫(yī)療質(zhì)量控制三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，通過月（或季度）檢查、日常監(jiān)督檢查、開展專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)、病案（歷）專審、醫(yī)療質(zhì)量管理

委員會(huì)專題會(huì)議等五個(gè)途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對(duì)全院各科室醫(yī)療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。

（一）月（或季度）檢查內(nèi)容

1、臨床醫(yī)療檢查內(nèi)容包括：門診病歷質(zhì)量；住院病歷質(zhì)量；處方質(zhì)量 ；醫(yī)療質(zhì)量管理；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研；醫(yī)療核心制度執(zhí)行；“三基”考核；診療質(zhì)量。由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)檢查。

2、醫(yī)技科室檢查包括：科室工作制度執(zhí)行；設(shè)備管理與維修；相關(guān)核心制度執(zhí)行；技術(shù)操作規(guī)程；業(yè)務(wù)工作文書質(zhì)量：質(zhì)量管理 ；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研；“三基”考核。由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)檢查。

3、護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容包括：各班職責(zé)落實(shí)情況；基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量；專科護(hù)理質(zhì)量；病房管理質(zhì)量；護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；藥品、器械、物品的管理。由護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查。

4、院感質(zhì)量檢查內(nèi)容包括：院感病例報(bào)告情況；清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；手衛(wèi)生與自身防范的落實(shí)；抗生素的合理使用；一次性無(wú)菌物品的規(guī)范使用；細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)；醫(yī)療廢物的管理。由院感科負(fù)責(zé)檢查。

（二）日常監(jiān)督檢查內(nèi)容

由科室質(zhì)控小組進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。重點(diǎn)檢查：月（或季度）檢查中發(fā)現(xiàn)的問題改進(jìn)落實(shí)情況；“三基” 知識(shí)培訓(xùn)、技能訓(xùn)練等考核結(jié)果；醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技文書質(zhì)量；醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況；診斷、檢查、用藥、手術(shù)、護(hù)理、告知等方面存在的質(zhì)量問題；其他醫(yī)療質(zhì)量問題。

（三）專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)檢查

根據(jù)當(dāng)年開展的專題活動(dòng)進(jìn)行達(dá)標(biāo)檢查，如醫(yī)療質(zhì)量管理年活動(dòng)；創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院；優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)；創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院。

（四）病案（歷）專審

由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科組織檢查，抽調(diào)2-3名副高級(jí)以上職稱醫(yī)師組成專審組，對(duì)運(yùn)行病歷、終末病歷進(jìn)行審查評(píng)價(jià)。主要考評(píng)病歷的及時(shí)性和完整性；體檢的全面性和準(zhǔn)確性；上級(jí)醫(yī)師查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；日常病

程記錄的及時(shí)性和完整性；治療知情同意記錄的規(guī)范性；治療的合理性。

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專題會(huì)議

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)每季度召開全體成員會(huì)議一次，聽取質(zhì)控辦、醫(yī)教部、護(hù)理部、院感辦等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對(duì)存在問題提出改進(jìn)意見和要求，決定獎(jiǎng)罰，職能部門負(fù)責(zé)及時(shí)傳達(dá)、落實(shí)會(huì)議精神。

八、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制結(jié)果的應(yīng)用

（一）質(zhì)量分析

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制結(jié)果進(jìn)行綜合分析、存在問題分析和月（季度）醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析。主要是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的分析、評(píng)價(jià)。

（二）信息反饋

將醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的結(jié)果、分析評(píng)價(jià)意見和整改措施通過每季度的《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》反饋給各科室。

（三）兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲

將醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的考評(píng)結(jié)果進(jìn)行量化后，作為科室目標(biāo)責(zé)任制考評(píng)評(píng)分，按月兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

二○一二年六月十九日

附：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)與要求 門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。