第一篇：拒絕檢查申請書

馬蘭衛生院門診號＿＿＿ 科室＿＿＿拒絕治療或檢查申請書住院號＿＿＿

我是＿＿＿＿＿＿床患者＿＿＿＿＿，或代理人＿＿＿＿＿＿，拒絕＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 治療或檢查。

醫護人員已反復向我（或親屬）交待病情。根據目前病情，患者應進行治療或檢查。我（或親屬）目前的病情以及拒絕治療或檢查后可能發生的一切后果，經過慎重考慮，拒絕治療或檢查。

同意拒絕治療或檢查后所發生的一切后果由本人承擔，與院方無關。

患者本人簽名：＿＿＿＿＿＿

或代理人簽名：＿＿＿＿＿＿＿與患者關系：＿＿＿＿＿＿ 或單位負責人簽名：＿＿＿＿職務：＿＿＿＿工作單位：＿＿＿

醫師簽名：＿＿＿＿＿＿＿

年月日時分

第二篇：拒絕治療或檢查申請書

我是床患者，或代理人

拒絕治療或檢查。

醫護人員已反復向我（或親屬）交代病情。根據目前病情，患者應進行治療或檢查。我（或親屬）知道

（患者）目前的病情以及拒絕治療或檢查后可能發生的一切后果，經過慎重考慮，拒絕治療或檢查。

同意拒絕治療或檢查后所發生的一切后果由本人承擔，與院方無關。

第三篇：患者拒絕檢查簽字

患者林元水，男性，77歲，ID：1346362

本次住院期間不同意進行下列檢查（在“□”內打“√”）： □

1、血常規

□

2、尿常規

□

3、糞常規

□

4、生化（肝功、腎功、心功、血脂、電解質、血糖）□

5、腹部B超

□

6、胸部X線

□

7、心臟彩超

□

8、心電圖

患者或家屬簽字： 時間：2011-11-19

第四篇：拒絕購買社保申請書

拒絕購買社保申請書

本人于 年 月 日開始在 從事 工作。本人拒絕公司代扣代繳社保費用，拒絕購買勞動社會保險（養老、工傷、醫療、失業）。

本人強烈要求公司將應給本人購買勞動社會保險的資金，全部按月直接發放至本人月工資中。對于拒絕購買社會保險的一切后果均由本人承擔，與用人單位無關。

申請人： 申請日期： 年 月 日

第五篇：放棄繳納社保申請書(拒絕辦理)專題

放棄繳納社保申請書

安徽老鄉雞餐飲有限公司：

本人

，身份證號碼

，因辦理社會保險需扣除個人相應部分工資，且保險無法異地續接，故本人不同意在公司繳納社會保險。本人要求公司將應為本人依法繳納的社會保險費用在發放工資時發放給本人，即視為公司已履行了為本人依法繳納社會保險的義務。本人保證不再向公司提供任何與社保有關的請求。本人承諾不以公司未為本人繳納社會保險為由，提起仲裁、訴訟或向相關部門投訴。由此產生的一切后果，由本人自行承擔，與公司無關。

特此申請！

申請人（簽字）： 年

月

日

附：

1、申請人身份證復印件

2、申請人聯系電話：