第一篇：醫院檢驗科工作常規

檢驗科技術操作規范

一、臨床各科送檢標本常規

1．檢驗申請單由經治醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。

2．標本收驗時間：一般常規標本，應于上班后1小時內送檢；須立即檢驗的標本，應及時送檢，必要時并應注明采集時間。

3．臨床采集的檢驗標本，應按試驗要求留取，標本容器上應貼有檢驗聯號或寫明患者的姓名、病區、床號。

4．送檢標本原則上應按檢驗項目分別盛裝，若同一標本須作數項檢驗而標本量又太少，不能分裝時，則應按送檢項目分別填寫檢驗單，并在該標本容器上貼上各項附聯。

5．特殊檢驗，應由臨床科事先與檢驗科聯系，便于計劃工作。

6．緊急檢驗，應于檢驗單上注明“急”字。

二、標本收驗常規

1．標本收驗時，應查對科別（病區）、姓名、聯號、標本數、標本質量。送驗單填寫是否完善，遇有不合要求者，應即與臨床科取得聯系、及時退回。

2．由檢驗者本人采取標本時，須查對科別（病區）、床號、姓名、檢驗目的。采集后，應在標本容器上做好標記。

3．遇有一天多次檢驗的血液標本、或有時間要求的標本，應于檢驗單上注明采集時間。

三、檢驗操作常規

1．實驗室內保持整潔安靜。檢驗操作必須嚴肅認真，細致正確，集中思想，有條不紊。分清輕重緩急進行檢驗，一切操作均按規定執行。

2．檢驗者采取血標本時，必須先核對姓名、床號，做到態度和藹、動作輕快。對患兒要特別注意安全，如在病區采血完畢后，應將床欄關好。接觸傳染病患者，應嚴格執行消毒隔離制度。

3．檢驗者在進行操作前，必須詳細核對檢驗材料、檢驗項目、標簽或號碼是否有誤，器材是否清潔合用，試劑有無變質。

4．普通檢驗，一般應于當天下班前發出報告。急診檢驗優先進行，隨時報告。需一定時間發出報告者，應按規定時間發出報告。

5．遇有重要意義的檢驗結果，應立即通知經治醫師，以便及時處理，隨后發出正式報告。遇有檢驗目的以外的陽性結果，主動報告。

6．檢驗者應注意前后檢驗結果有無顯著差異，若檢驗結果的改變與臨床不符或檢驗結果可疑，須將標本重復檢驗，核對無疑后，始可發出報告。如仍未得到肯定的結果時，應請示上級或及時與經治醫師聯系。

四、填寫報告單及登記常規

1．填寫報告單字跡要清楚，不得潦草或涂改，檢驗者須簽全名，報告日期必須將年、月、日全部填寫。結果記錄、報告書寫方式，按本常規規定填寫。同一標本檢驗兩次以上者，應注明檢驗總次數。

2．報告單須經核對無誤，始可發出，對未能單獨工作的實習進修人員所寫報告，應由帶教者審核簽名后才可發出。

3．陽性與陰性結果的書寫，必須清楚，以免錯誤。如報告單為表格時，陽性可用“＋”表示，陰性可用“θ”表示，未查者可用“/”表示。

4．檢驗完畢后，必須將結果完整地記錄于登記本上，登記本上有編號者，則按登記編號填入，無登記號者，必須注明年、月、日，以便查考。登記本必須妥善保管，保存期限暫定2年以上。

五、檢驗完畢后標本處理常規

1．標本之處理，須經檢驗者允許后方可進行，他人不得任意處理，以免造成不可彌補的損失。

2．對于有傳染性的標本，在檢驗完畢后，必須消毒滅菌。

3．骨髓涂片及其他有重要臨床意義的標本，應登記編號保存。

4．一般標本，例如血片、各種細菌涂片，有必要時，保存一天；血清標本應于冰箱保存兩天后處理，以便必要時復查。

六、試藥及儀器使用常規

1．配制試劑的原藥應由專人負責保管。劇毒藥品除專人保管外，還須專柜加鎖保存，并須嚴格執行請領制度及登記、統計工作。

2．試藥必須按照處方精確配制，藥品名稱與標簽名稱必須仔細核對。配制完畢后，應作對照試驗，合格者始可應用。試藥發出時，必須仔細核對標簽。

3．貯存試劑，可于藥瓶前面貼標簽，藥瓶后面貼試劑配方。

4．應定期標化以及定期檢查試劑質量，變質者不可應用。

5．易燃藥品必須遠離火源，易爆藥品應單獨存放或埋入沙土內。

6．500元以上貴重儀器規定專人保管，并按照儀器說明書的要求制訂使用規則及維護方法，定期進行保養與檢修。如有損壞，應及時報告科主任。

7．孵箱、水箱、冰箱：外觀清潔整齊；孵箱內溫度上下波動不超過1℃；定期檢查應有記錄；水箱內水位適宜；冰箱內不得存放私人物品。

8．光電比色計及分光光度計：外觀清潔整齊，不用時有防塵罩；比色濾光片無灰塵；各比色皿配對試驗透光率相差不超過0.5%T；重復性測試誤差不超過透光率0.5%T；靈敏度測試讀數不低于消光值2.5ug/ml；玻璃棱鏡分光光度計靈敏度以重鉻酸鉀溶液中鉻量測定吸光度應＞0.01/2.5ug·ml－1為合格。30ug/dl重鉻酸鉀含鉻量為106.5ug·ml－1，其吸光度應＞0.42為合格。比色波長為440nm，光徑1cm。

9．光電分析天平：避免陽光曬射及渦流液侵襲和單面受熱，框罩內存放有硅礬干燥劑保存；儀器內外均能保持清潔，稱盤上及底板均無樣品散落；天平安放穩固無振動，通過三點調整均合要求；砝碼無變形無沾污異物，無銹損；天平靈敏度重復性兩次誤差＜2%。

10．各種光學顯微鏡：機械部分清潔無塵，無油漬，各種螺旋功能良好；光學部件清晰無霉、無油漬；非使用時間有罩防塵；使用人責任明確，交接班時有交接記錄。

11．其他常用儀器用具：離心機外觀清潔整齊，內部無積灰，安放平穩，轉動時無振搖；吸管及定量瓶均核對容量，其誤差不超過±1%；實驗定時鐘、分鐘、秒鐘均經核對無誤。

七、檢驗科的安全管理

（一）消毒常規

1．污染的玻片、標本容器、吸管及注射器等先投入盛有消毒液（0.1%過氧乙酸或3%甲酚皂溶液或0.1%洗必泰等）的容器內浸泡2h，再進行洗滌。被污染的試管、培養皿和其他玻璃器具等，須經高壓蒸汽滅菌或煮沸滅菌后，方可洗滌。

2．如有傳染性物質灑于桌面或地面，應立即用0.2%過氧乙酸、0.1%洗必泰或其他有效消毒劑倒于被污染處，待半小時后拭凈。

3．如工作服被污染，應立即小心脫下，以高壓蒸汽滅菌。如手被污染，可于0.1—0.2%過氧乙酸溶液或2—3%甲酚皂溶液內浸泡2分鐘，然后用肥皂與清水刷洗干凈。

4．如有傳染性物質誤入口內時，應立即吐出，并用0.1%高錳酸鉀液或1%過氧化氫溶液多次漱口，必要時可用抗生素或免疫法預防。

（二）安全措施

1．使用強酸、強堿時，應特別注意防止腐蝕儀器和衣物。

2．產生毒性或腐蝕性氣體的試驗應在通風櫥內進行；帶有腐蝕性的試劑，廢棄之前先用清水稀釋后，再倒入下水道。

3．在工作中要注意防止玻璃物品刺傷，燒傷或吸入腐蝕性藥物等。

第二篇：檢驗科常規工作

檢 驗 科 常 規 工 作

血常規

血粘度

生化

免疫

尿檢

尿HCG

白帶RT，糞常規檢驗 外送項目來回登記上傳

報告審核

基本工作安排：浦西浦東標本，除免疫外當天做，因為只有一管血。免疫次日做，遇到周末順延至次工作日。目前不是體檢高峰期，標本不多的情況下，標有入職編號的標本，次工作日11點前審核報告發至終檢。流檢標本基本是加班完成。

1.外送項目目前包括：

C-12，TSGF，基因檢測，腫瘤（PSA，CA153,CA125,CA199,NSE,CF211,鐵蛋白等）糖化血紅蛋白GHB，微量元素，電解質，兩對半定量，HBV定量，HIV，HCV，甲狀腺，性激素六項等。

2.標本性狀要求：

一般項目要求是血清血漿。

全血：糖化血紅蛋白GHB，微量元素，（強直性脊柱炎B7，B-27）3.標本量要求比較多的項目：

（兩對半定量，甲狀腺，性激素六項）至少4毫升全血離心

4.血常規：兩臺sysmex三分類儀器。結果出來18項。50個標本/小時。每天做質控。異常值都復查。出現危急值上報終檢部。WBC

>18.0×10E+9/L

<3.0×10E+9/L RBC

<2.5×10E+12/L HB

〈80g/L PLT

>400×10E+9

〈60×10E+9/L

5.尿常規：桂林優利特-300，50個標本/小時。每天質控，清洗。

6.生化：一臺sysmex,一臺konelab。也是每天做質控，保證質量。

7.免疫：兩對半 AFP CEA HP。AFP CEA科內陽性結果也是外送后再發報告。

影響檢驗結果的原因：

科內部：儀器 試劑

人員操作

外部原因：標本量不夠，性狀不對，標本凝血

第三篇：醫院檢驗科工作規章制度

醫院檢驗科工作規章制度

1、認真執行部頒《檢驗工作制度》的各項規程。

2、實驗室工作人員要堅守崗位，對所負責的工作及檢驗項目做到嚴肅認真，一絲不茍。堅持查對檢驗單：姓名、標本編號、檢驗項目，做到不錯檢、不漏檢、不張冠李戴。

3、嚴格遵守各項檢驗的操作規程，堅持室內質控，保證分析程序規范，分析數據準確。

4、一般檢驗項目，在當日下班前發出報告。特殊檢驗或預約檢驗，應在規定時限內發出報告。

5、急診、搶救病人或注有“急”的檢驗單應隨到、隨檢、隨報、不得延誤。

6、健全實驗項目和結果登記制度，以便于復核、查詢、積累資料、統計及總結經驗。

7、實驗室要保持清潔衛生，定期進行消毒，工作人員著裝整齊，嚴禁在室內吸煙、飲食、會客和高聲喧嘩。

8、建立值班制度，值班人員要忠于職守，堅守崗位，認真工作，并按制度填寫好交***記錄

第四篇：二甲醫院檢驗科常規項目成本核算分析

二甲醫院檢驗科常規項目成本核算分析

為了全面分析檢驗科常規項目的實際成本,為醫院及檢驗科進行科學管理和上級管理部門制訂科學合理的收費價格體系提供科學依據。方法對某二級甲等醫院檢驗科2007年中所開展的全部7大類16個項目組172個檢驗項目的成本按耗材、設備折舊、勞務費、房屋折舊、業務費與后勤管理費共5大類進行實證分析。結果該科的成本構成比是:耗材成本33.6%、設備折舊24.2%、勞務費30.5%、房屋折舊4.3%、業務費與后勤管理費7.4%;檢驗項目的每項次平均成本為7.17元;成本最低的兩類檢驗項目是生化及定性免疫,其項次成本分別為3.18元和4.25元;最高的則為微生物和血庫,項次成本分別為48.63元和35.21元;項次成本過百元的有7項,多為輸血項目;5至10倍于平均成本的28項,2至5倍于全科平均成本的22項,其余116項介于全科平均成本上下。結論實證研究是準確掌握檢驗項目成本的有效方法。

對2007—2009年檢驗科設備固定資產、醫療收入、業務支出、固定成本、成本/收入比率、凈收益進行回顧性比較分析。結果檢驗科醫療資源配置密集,運行成本昂貴,固定成本占總成本45.0%。純收益3年增長89.1%,與國家價格政策調整、成本控制和檢驗項目數量增加35.3%有關。總成本收入比率超過55.0%。純收益年增長率約45.0%。結論提高檢驗儀器設備使用率,增加檢驗臺次,加強成本管理,積極開展新技術可有效提高其經濟與社會效益。

醫院檢驗科試劑成本快速增長原因分析

隨著公立醫院改革的深入，開源節流、控制成本已經成為醫院占有市場、提高核心競爭力的最有效手段。檢驗科是醫院主要醫技科室之一，檢驗試劑成本占醫院衛生材料消耗較大比重，是醫院實現成本有效管理的關鍵點。但由于檢驗項目的復雜性，檢驗試劑項目之間存在較大的差異，使檢驗成本管理存在較多難點和瓶頸，必須弄清楚各個化驗項目試劑成本率，為醫院管理層進行科學決策提供依據，同時也為科室內部加強管理提供支持。現以我院近年來檢驗科試劑成本增長較快為例，分析原因，尋求對策。

檢驗科耗材增長情況

2006—2009年我院檢驗耗材支出(試劑、衛生材料、低值易耗品、維修材料和外送標本等)呈現快速增長趨勢，從2006年的200.9萬元，增長到2009年的608.14萬元，增長幅度為207.7％；而同期檢驗收入從2006年的733.34萬元，增長到2009年的1727.4萬元，增長幅度為135.55％ ；檢驗耗材支出的增長幅度明顯高于檢驗收入的增長幅度。

檢驗收入耗材成本率 2006年的27.4％上升到2009年的35.21％，增長7.81個百分點。檢驗收入耗材成本率大幅度增長主要是檢驗試劑成本的大幅度增長造成的，從2006—2009年的平均值看，衛生材料(包括試劑)占全部檢驗耗材支出的92％，其他耗材占8％左右，可見，衛生材料(包括試劑)管理是檢驗科成本管理的重中之重。

體會

衛生部規劃財務司試點推行的醫療服務項目成本測算辦法首先要求統一，其次方法簡便，便于操作，能相對容易地用較小的成本對大量的項目進行快速的核算，在核算過程中也回避了統計各服務項目單項成本(人力、物資消耗、風險、技術等)差異的難點，因此便于在全國推行。但項目成本核算是一項任重道遠的工作，如何著手進行項目成本核算，如何建立動態的醫療價格測算體系需要循序漸進、不斷探索研究。

檢驗科十五年經濟效益分析

廣東省汕頭市中心醫院檢驗科 林祥偉 費選文 黃宇澤 檢驗科經濟管理是檢驗科管理工作的重要組成部分，而成本核算是經濟管理的核心內容。十五年來，特別是近八年來，隨著醫學檢驗事業的迅速發展，檢驗科儀器設備不斷更新和擴充，業務收入逐年加速遞增，1986年儀器設備固定資產6.1萬元，業務收入21.6萬元，而2000年這兩項指標分別達到815萬元和1233萬元，純收入由86年的13.5萬元增加到2000年的676萬元。從業務收入、業務支出（試劑、辦公用品、消毒物資、水電器材、小宗器械、衛生材料及其它消耗品）、支出/收入比率、儀器設備折舊及維修費、人員費（人員工資、工資附加、各項津貼、煤氣費、福利獎金等）、總成本、總成本/業務收入比率、純收入等指標分析了1986年至2000年成本效益的變化情況，同時，選擇八臺套貴重儀器進行成本效益分析。體會：檢驗科必須加強成本核算管理，嚴格控制各項開支，加強儀器設備的維護保養工作，提高設備的利用率和完好率，從而降低成本，提高社會效益和經濟效益。

摘自《臨床檢驗及實驗室設備》2002年下期

第五篇：醫院巡查工作檢驗科自查報告

醫院巡查工作檢驗科自查報告

醫院巡查工作檢驗科自查報告1

為了配合福建省衛計委開展大型醫院巡查活動，根據福建省衛計委關于印發《福建省大型醫院巡查工作實施方案（20xx—20xx）》文件精神，我院高度重視，結合我院實際情況開展了自查行動，現將醫療方面自查情況總結如下：

一、各項工作開展情況

（一）切實維護人民群眾健康權益。

1、推進醫療機構檢查、檢驗結果互認。20xx年我院建立《南安市xx醫院臨床檢查結果互認制度》，規定同級醫療機構檢查、檢驗結果互相認可，減少不必要的重復檢查，減輕患者經濟負擔。

2、合理檢查、合理治療、合理用藥。20xx月，醫院制定并下發了《南安市xx醫院藥品管理制度》，明確了我院藥品引進、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規定。醫院由業務院長牽頭，醫務科、藥劑科、質控科等相關科室組成業務查房小組，每周一至周六到臨床科室業務查房，對科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進行監督檢查并現場點評，發現問題及時整改。醫務科、藥劑科每月組織處方點評、病歷評比，并將點評評比結果進行全院通報公示，并納入科室績效考核管理，臨床用藥管理委員會定期開會分析總結，促進藥品管理制度落到實處。

3、積極開展健康教育、健康咨詢和義診活動。要求全院醫護人員對住院病人入院后首先進行健康教育，健康指導。對門診病人進行健康教育，同時利用電視、公共宣傳欄、院報、義診、醫院網及微信公眾號等形式對全民進行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛眼日等進行義診活動并進行健康宣教。

（二）支持和指導下級醫療機構，支援基層衛生服務發展。

1、落實《福建省深化城鄉醫院對口支援工作實施意見》要求，對口支援鄉鎮衛生院。將衛生支農工作列入目標責任體制與醫院工作計劃，制定了《南安市xx醫院對口支援鄉鎮衛生院工作實施方案》，成立了以許建軍院長為組長的衛生支農領導小組，完成了衛生下鄉、對口支援、組派醫療隊等政府指令性任務，為大型社會公益性活動提供了醫療保障。20xx—20xx計參加了由市政府、市衛計委指派的高招、中招、征兵體檢等醫療服務；完成了南安市石博會、農博會等大型會議的醫療保障任務。參加了防汛醫療救護應急演練等公益性活動。與福醫大附屬第二醫院結成協作關系，簽訂了雙向轉診協議，福醫大附屬二院骨科每周派一名專家來我院坐診，病人不出遠門即可通過我院享受到三級醫院專家診療服務，受到廣大患者的好評。

（三）開展臨床路徑、規范化診療、單病種質量控制等工作。積極開展臨床路徑及單病種付費工作，20xx年根據國家衛計委有關文件精神，制定了我院臨床路徑實施方案，并對醫務人員進行了培訓，截止20xx月我院共制定臨床路徑78條，病種數100多個，每月定期對臨床路徑的實施進行分析評價。

（四）開展住院醫師規范化培訓工作。20xx共組織5人參加住院醫師規范化培訓。

（五）醫院設置、功能和任務復核區域衛生規劃和醫療機構設置規范化的定位要求。

1、承擔急危重癥和疑難疾病的診療，實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，先救治、后繳費，保證第一時間救治急危重患者。

2、制定了《南安市xx醫院突發公共衛生事件應急預案》，參加上級指派的.醫療緊急救治體系，接受政府指令性突發公共衛生事件緊急醫療救援工作等公共衛生服務。

（六）制定和實施人才發展規劃，加強人才培養和梯隊建設。建立了衛生技術人才培養實施方法，每年定期進行全院醫務人員“三基三嚴”培訓并考試，保證全員達標。

（七）圍繞患者為中心，建立科學的醫院管理體系，確保患者安全。

1、制定醫院質量與安全管理工作計劃、質量管理和持續改進方案，定期總結工作進展情況。20xx月份，我院成立質量控制科，由xx任質控科科長，協同相關科室定期到各科室督導檢查，各科室成立質控小組，定期對各科室質量控制情況上報，發現問題及時整改。

2、20xx我院共組織全員進行法律法規、醫療質量、患者安全等相關知識培訓6次，20xx年已組織2次，要求醫務人員對每位新入院病人都要進行健康宣教和安全教育，醫務科不定期進行督導檢查。

（八）加強臨床重點專科建設，提高醫院核心競爭力。

1、制定了《南安市xx醫院重點學科和特色專科發展規劃（20xx年）》，申請建立骨科、內科做為醫院重點專科。通過加大對重點專科政策傾斜、設立獨立病區、合理的科室布局、設置專項資金、購置醫療設備、培養人才等，在人、財、物方面給予重點支持。

2、制定了《南安市xx醫院全面提升醫院綜合能力工作實施方案》，預定利用20xx—20xx息化，全面提升我院綜合能力。

（九）加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。

1、合理調配資源。抽調臨床科室骨干醫師到急診科輪轉，增強急診急力；急救設備和藥品標準化管理，醫護人員操作正規。

2、落實首診負責制，嚴禁推諉、拒診急診患者；完善科室與科室之間環流程，保證各環節服務接口銜接緊密，保持連續性服務流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。

3、建立無主病人救治流程，對不明身份的無主病人，及時救治同時上報務科或院總值班，按照救治流程對無主病人進行救治，嚴禁拒絕、推諉或拖延救治情況發生。

（十）優化醫療服務系統與流程。

1、調整了檢驗科人力資源及檢驗報告流程，縮短患者等候時間，為患者提供了方便、快捷的檢查結果查詢服務。

2、20xx年我院平均住院日為9。79天，20xx月平均住院日為9。76天，較上一縮短。

3、患者入、出院事項實行了門診告知或者床邊告知。并在病房顯著粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續辦理及結算時間預約安排，減少患者等候時間。

4、我院采取增加服務窗口，縮短病人等候時間。對服務流程進行優化，簡化環節，并且對門診布局進行了調整，使就診布局更加合理，方便患者就醫。統一制作了科室標識，使其規范、清楚、醒目。醫院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，做到有導診服務，有候診椅，有飲水設施、有輪椅等。創造條件，開展了預約掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫。

（十一）維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。

1、制定了《南安市xx醫院住院患者知情告知制度》，規定醫務人員在在診療活動中履行告知義務，并簽署相關知情同意書，保護醫患雙方合法權益。

2、在門診診室、治療室等執行“一室一醫一患”診查制度，有效保護患者隱私。

（十二）建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系。

1、建立健全了《南安市xx醫院醫患溝通制度》，設立醫患溝通辦公室，規范了醫患溝通的內容。

2、對全體醫護人員和新進醫護人員進行醫患溝通技巧培訓，每年保證至少進行1次，并在院報、宣傳欄等公開宣傳醫患溝通的好處、技巧等內容，提高我院醫護人員對醫患溝通重要性的認識和醫患溝通的能力。

（十三）持續改進醫療質量，規范診療行為。

1、切實落實醫療質量和醫療安全的核心制度。醫務科通過每天的業務查房、醫院半年目標考核、定期培訓考試等方式對全院醫護人員落實情況進行督導檢查，定期分析總結，并將檢查結果全院通報與公示，使核心制度落到實處，確保各項診療服務行為規范、合理，有效推進了合理檢查、合理用藥和合理治療。

2、建立健全了全院醫療質量管理與控制體系，起草制定了《南安市xx醫院醫務科目標管理與績效考核評價細則》，并準備試運行。

（十四）醫務人員依法執業。

1、醫務人員執業符合國家有關準入制度，嚴格落實國家各項法律法規和規章制度，做到依法執業。對沒有執業資格的醫務人員，要求在規定時間內考試不合格者調離現工作崗位、沒有執業上崗證者嚴禁單獨從事所有醫療活動，全院無違反依法執業情況發生。

2、制定南安市xx醫院會診管理制度，定期組織醫務人員進行《醫療相關法律法規知識培訓》，執行《醫師外出會診管理規定》，無違規違紀情況。

（十五）建立健全并嚴格執行醫療質量和醫療安全核心制度。

1、制定了醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施，定期分析總結，找出不足，提出整改意見，并監督落實。

2、加強對醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位質量管理。醫院成立質量控制科，定期對醫療質量關鍵環節及重點部門進行監督管理。

（十六）加強醫療臨床技術管理，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦嚴格落實《醫療技術臨床應用管理辦法》，已建立醫療技術目錄，實行醫療技術分類管理，落實手術分級與準入管理制度。

（十七）醫療安全防范處理。

1、建立了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，成立領導小組，并明確了各自分工職責，組織實施情況好。20xx年截止5月底發生醫療糾紛1去年同期發生3起，與去年同期相比減少。

2、建立健全了《臨床“危急值”報告制度》，明確“危急值”報告流程和相關規定。

3、制定了患者身份識別、手術安全核查制度與流程，提高了患者識別準確性，有效改進醫務人員之間溝通，減少醫療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。

4、制定了《醫療事故責任追究制度》，對已經定性的醫療事故，按醫院規定對責任人進行相關處理。

（十八）主動報告醫療安全（不良）事件。

1、完善了《南安市xx醫院主動報告醫療安全（不良）事件制度和流程》，對不良事件的定性和上報流程，做出了具體規定，并督導實施。

2、完善了《輸血科輸血不良反應上報制度》。20xx年出現輸血不良反應事

二、不足與措施

（一）不足

1、與各鄉鎮沒有建立雙向轉診制度及相關服務流程。

2、臨床路徑入住率低，不達標。

3、對鄉鎮衛生院不具備進行遠程醫療教學和診斷能力。

4、醫院沒有省級以上臨床重點專科，學科。沒有承擔省級以上項目。

5、沒有學科帶頭人選撥與激勵機制。

（二）措施

1、積極與各鄉鎮衛生院建立雙向轉診工作并制定相關制度及服務流程。

2、積極擴大路徑覆蓋面，制訂新臨床路徑，修改不合理路徑。加強醫務人員培訓，指導。使臨床路徑更合理，更規范。爭取入住率達標。

3、對下級醫院的指導和培訓可以通過支農巡診講課等方式進行。

4、積極制訂學科帶頭人選撥與激勵機制。

綜合以上，依據福建省衛計委關于印發《福建省大型醫院巡查工作實施方案（20xx—20xx）》的精神，我院醫療管理方面將保持已取得的成績，繼續努力，及時整改工作中存在的不足，以更好地促進醫院健康發展，保證人民群眾健康權益，為全面提升醫院綜合服務能力不懈努力。

醫院巡查工作檢驗科自查報告2

為了配合xx省衛生廳布置的大型醫院巡查活動，在院行政的領導下，根據《xx省大型醫院巡查工作方案(20xx版)》的精神，結合醫院實際情況，將具體自查情況總結如下：

醫院深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院行政的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學規范的公立醫院管理體制也進行了積極探索。

(一)堅持醫院的公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務。積極開展義診、百名醫生下企業等多種形式的公益性社會活動。控制醫院特需服務的規模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

(二)醫院歷來重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫院臨床重點專科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進了醫院的發展和干部隊伍的建設，同時醫院的`梯隊建設也愈發厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫院選拔人才的座右銘。

(三)醫院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動了醫務人員積極性。根據無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。

(四)醫療服務方面，全體醫務人員進一步強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優化門急診和入、出院服務流程，簡化環節，提高效率，通過提高醫療技術，增加醫療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并通過投訴不斷改進工作。

(五)醫院依法執業，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。醫務人員依法執業，不斷根據業務需要，嚴格執業地點的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《電子病歷基本規范》，規范病歷書寫行為以及電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善醫療技術準入和管理制度，加強醫療臨床技術管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理;加強了第二類醫療技術臨床應用的管理，不得開展未經批準技術的臨床研究和臨床應用;加強對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理，特別是白內障超聲乳化技術和婦科內鏡診療技術的準入管理;完善手術分級管理制度，嚴格依據江蘇省制定的醫院手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理;建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動報告醫療安全(不良)事件。

(六)完善醫院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

(七)繼續推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控;開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作;臨床科室根據用血規范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫務人員用血情展評估;輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發放;建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

(八)加強醫院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統;加強應急管理，完善各類應急預案的制定。