第一篇：胸主動脈夾層動脈瘤破裂誤診誤治1例分析

【關鍵詞】夾層動脈瘤；誤診誤治；醫療糾紛

【中圖分類號】r654。3；r0

5【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2003)02—0072—0

2胸主動脈夾層動脈瘤破裂臨床上極為少見，容易誤診

誤治，又因病情進展迅猛，極易導致病人在未診斷清楚前死

亡。本文報道一例胸主動脈夾層動脈瘤

破裂的患者，因醫

院錯誤的診治，在未查清病因前連續使用強痛定，導致患者

死亡的案例，并就醫療過失要點進行討論。

案情簡介

2002年某月上午9時許，某縣婦女劉某無任何誘因突

然出現背部劇烈疼痛，疼痛呈持續性，立即到當地鄉鎮醫院

就診，接診醫院大夫見病情嚴重，當即建議轉往上級醫院就

診。并于當日13時被送往某市一退休中醫開辦的腦病專

科醫院，接診者為該退休中醫。在b超、胸腹聯透、頭顱

ct、心電圖等輔助檢查未見異常的情況下，以“急性胰腺

炎”收入院。在先行肌注654—2解痙止痛無效的情況下，肌注強痛定，病人癥狀緩解。當日晚上12時許，患者再次

出現劇痛，值班大夫(該院聘某衛校畢業生，無行醫執業證)

下醫囑，肌注強痛定i00 mg，病人癥狀緩解。并囑患者及家

屬等天亮上班再行處理。以后分別于凌晨4點、5點又兩次

肌注強痛定各i00 nag，讓病人堅持一下，等天亮8點上班來

人再說。6時家屬發現病人臉色不對，急叫值班醫生，經搶

救無效病人死亡。病人住院到死亡歷時l8個小時左右。

病歷資料摘錄：2002年某月某日9時，患者無任何誘因

突然出現背部劇烈疼痛，疼痛呈持續性，不緩解，隨后出現

上腹部疼痛(疼痛性質患者描述不清)。立即就診于某鄉鎮

醫院，建議轉院治療，遂轉入我院治療。患者發病以來精神

差，未進飲食，嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物。查體：一般情

況差，發育正常，營養中等，痛苦面容，被動體位。查體尚合作，全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，表淺淋巴結未觸及腫

大，頭顱五官端正，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等

大等圓，光反射靈敏，耳鼻口未見異常，頸軟無抵抗，甲狀腺

不大，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟。

上腹部壓痛(+)，反跳痛(一)，叩診呈鼓音。移動性濁音

(一)，腸鳴音弱，脊柱四肢未見異常，生理反射存在。病理反

射未引出。輔助檢查：腹部b超：未見異常；胸腹聯透：未見

異常；頭顱ct：未見異常；wbc：9．7×i0 ／l：心電圖示：正

常心電圖。鑒別診斷：消化性潰瘍急性穿孑l，多有消化道潰

瘍病史，突然發病，劇烈腹痛，且有腹肌板樣強直，肝濁音區

消失，x線腹透膈下游離氣體，本患者不考慮此病；急性腸

梗阻，有陣發性絞痛，多在臍周，有高亢腸鳴音。便秘和不能

排氣，x線平片示腸梗阻征象，本例可排除此病。治療計

劃：(i)內科疾病護理常規，i級護理；(2)解痙鎮痛；(3)抗

炎、補液；(4)xf癥支持處理。

法醫檢驗所見：死者女性。雙瞳等大等圓，口鼻內無異

物，頭面部未見損傷。右手背及左右肘部可見注射針眼及

周圍青紫，體表未檢見其他損傷。剖檢胸設腔：腹腔內臟器

位置正常，未見有損傷、出血。左胸腔內可見淡紅色血水。

深層有大量凝血塊，共計約i i00 ml，左肺萎陷縮小。縱隔

上方呈青紫色，略增寬。心包內未見出血。主動脈根部漿

膜下可見青紫出血，與縱隔內出血相連。將縱隔心肺及主

動脈胸段全部取出，縱向切開主動脈各段至根部，按血流方

向剖開心臟，心臟結構未見異常，主動脈內壁未見明顯異

常。縱隔上段內可見大量積血。以主動脈弓后方為集中，全部組織固定送病理檢驗。病理檢驗報告：(i)胸主動脈壁

內可見小鈣化灶，肌層與外膜間可見大量出血(夾層動脈

瘤)；(2)左肺充血、水腫伴彌漫性代償性肺氣腫；(3)心肌細

胞部分代償性肥大伴水腫。根據尸檢及病理檢驗所見，說

明死者生前患有主動脈夾層動脈瘤，系因夾層動脈瘤破裂

引起縱隔出血、胸腔積血致失血性休克呼吸功能障礙而死

亡。

討論

一、醫療機構未能有效履行轉院義務

轉院條件：(i)患者的疾病屬于醫生專門領域之外：(2)

醫生對患者的診療能力不充分或不具備；(3)轉院對患者將

發生非常明顯的改善效果；(4)轉院在可能運送的距離之

內；(5)經患者同意；(6)具備安全轉院的條件。本例證實患

者為胸主動脈夾層動脈瘤，從急診病情特點來看。在鄉鎮醫

院無法醫治的情況下，轉入上級醫院是明智之舉。但是鄉

第二篇：胸主動脈夾層動脈瘤的診斷與治療現狀祝賀語

急性夾層動脈瘤是發病極為兇險的心血管病急癥，如未能準確地診斷和治療，其后果是災難性的。最近文獻報道，急性夾層動脈瘤的發病率每年可高達(10

~

2，62%

~

91%死于發病后1周。

1夾層動脈瘤的主要病生理特點

主動脈夾層動脈瘤，也有稱為主動脈內膜剝離癥或壁間動脈瘤，是由于不同原

因造成主動脈內膜破裂，在內膜和中外層間有血液通過時的壓力導致大血管縱向剝

離，形成雙腔主動脈（double-barrel），或主動脈瘤樣擴張。少數病人可能沒有

內膜破裂而是中層出血形成夾層。

主動脈夾層形成的原因很多，動脈硬化、高血壓、動脈中層囊性壞死、馬凡氏

綜合癥、主動脈縮窄、大動脈炎、外傷及梅毒等。除外傷之外，其病理基礎都是主

動脈中層和平滑肌的改變。

在臨床病例中，西方國家以高血壓為主，既往認為國內病例青壯年多為先天性

中層發育不良如馬凡氏綜合癥等，但近年來發病者動脈硬化、高血壓的比例逐漸增

高。

動脈內膜撕裂、動脈管壁剝離及血腫在動脈壁中間蔓延擴大至全層是夾層動脈

瘤發病的病理過程。動脈內膜的撕裂多見于升主動脈近心端和降主動脈起始部，即

左鎖骨下動脈開口遠側。撕裂的長軸常與主動脈長軸相垂直。內膜一旦撕裂，由于

血流的順向和逆向沖擊，剝離范圍會逐漸增大，對高血壓患者則更為危險，管壁剝

離血腫蔓延多在內膜與中層的內1/3和外1/3之間發展，使內膜撕裂深達中層，并常

止于中層的1/3，夾層血腫順行或逆行蔓延，可破入胸腔、心包導致猝死或心包填

塞致死，或破入主動脈內出現第二個開口，形成主動脈內的假腔流道。

主動脈夾層動脈瘤根據發病的急緩可分為急性和慢性夾層動脈瘤。發病在2周內稱為急性夾層動脈瘤，無急性病史或發病超過2周以上者屬于慢性夾層動脈瘤。

主動脈起自主動脈環，沿脊柱偏后，上升部稱升主動脈，至右無名動脈分支橫

行至鎖骨下動脈，稱主動脈弓，此后沿脊柱左側下行稱降主動脈，穿過膈肌進入腹

部稱腹主動脈，直達左右髂動脈分支。主動脈弓部重要分支的頭、頸動脈供應兩上

肢及顱腦部的血流，以無名動脈和左鎖骨下動脈為標志又分為右弓和左弓。降主動

脈有多個分支，供應脊髓的血液。腹主動脈是腹腔許多臟器血供的分支主干，如左

右腎動脈、肝、脾及腸系膜上動脈等。了解主動脈解剖對于認識和理解夾層動脈瘤的選擇治療極其重要。

夾層動脈瘤根據內膜撕裂部位的不同有兩種常用分類方法，1955年DeBakey將

其分為3型。I型內膜撕裂口位于升主動脈或弓部，剝離范圍延伸至弓部和降主動脈

可達髂動脈，其中包括破口位于左弓而內膜逆行剝離至升主動脈者。II型內膜撕裂

口同I型而剝離血腫只限于升主動脈和弓部。III型位于主動脈峽部、左鎖骨下動脈

遠側，又根據夾層是否累及膈下腹主動脈將III型分為IIIa和IIIb。Miller等在臨

床實踐中根據手術需要將夾層動脈瘤分為Stanford

A、B兩型，A型包括DeBekay

I、II型及破口位于左弓而逆行剝離至升主動脈者；B型指內膜撕裂位于主動脈弓峽

部而向胸主動脈以下蔓延者。

2胸主動脈夾層動脈瘤的診斷

早年對于夾層動脈瘤的認識不足，相應的檢查手段不多，因而診出率不高，常

易與急性心梗相混淆。隨著對心血管病認識的加深，醫務工作者對急性夾層動脈瘤的認識水平不斷提高，無創性檢查技術不斷發展，其診出率提高，使大部分病人得

到早期診斷。

2.1夾層動脈瘤急性期臨床表現

突發劇烈的疼痛為發病時最常見的癥狀，約發生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割樣，難以忍受。病人表現為煩躁不安，焦

慮、恐懼和瀕死感覺，且為持續性，鎮痛藥物難以緩解。急性期約有1/3的病人出

現面色蒼白，大汗淋漓、四肢皮膚濕冷，脈搏快弱和呼吸急促等休克現象。當夾層

剝離累及主動脈大的分支或瘤體壓迫周圍組織時可引起各器官相應的表現。

當DeBekay

I、II型夾層剝離累及主動脈瓣時，出現主動脈瓣區的舒張期或收

縮期雜音，主動脈瓣關閉不全時極易發生急性左心衰竭，出現心率快，呼吸困難等

。夾層剝離累及冠狀動脈時可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夾層剝離破入心包時

可迅速發生心包填塞，導致猝死。當發病數小時后可出現周圍動脈阻塞現象，可出

現頸動脈或肢體動脈搏動強弱不等，嚴重者可發生肢體缺血壞死。夾層累及主動脈

弓部頭臂動脈，可引起腦供血不足，甚至于昏迷、偏癱等。降主動脈的夾層累及肋

間動脈可影響脊髓供血引起截癱。累及腹腔臟器分支則可引起肝供血不足，肝功受

損，類急腹癥表現或消化道出血、腎功損害和腎性高血壓等。

胸主動脈夾層動脈瘤的體征與實驗室檢查，除外出現上述合并癥一般無特異。

目前已有多種無創性檢查應用于臨床，可以準確地診斷夾層動脈瘤。

2.2實驗室檢查

大多數患者血、尿常規正常。部分患者發病急性期可出現

白細胞升高，中性粒細胞增加，尿常規檢查尿蛋白陽性，出現管型及大量紅細胞。

2.3影像學檢查

2.3.1超聲心動圖

該檢查是目前臨床上開展較多的無創性檢查，能夠顯示

出瘤體的部位、大小、范圍、搏動以及并發癥。如合并夾層動脈瘤，超聲心動圖能

顯示分離的內膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如為假性動脈瘤，則可以顯示假性動

脈瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓。現在一些有條件的單位逐步推廣應用經食道超聲

心動圖（TEE）診斷主動脈夾層動

“胸主動脈夾層動脈瘤的診斷與治療現狀”版權歸作者所有；轉載請注明出處!

脈瘤［2］。對于升主動脈夾層動脈瘤的診斷，T

EE的敏感性可以高達78.3%

~

98%，特異性為63%

~

96%。但對遠端降主動脈瘤的敏

感性則大為降低，僅為40%左右［3］。TEE可以觀察夾層內膜撕裂的位置、假腔內

血栓及血流、心包內是否存在積液等，并可見真假腔間波動的內膜片。由于TEE受

到檢查者經驗的限制，對于復查病例缺乏良好的對比，其對胸主動脈瘤以及近段腹

主動脈瘤觀察效果好，對腹主動脈及其分支觀察效果不佳。

2.3.2X線

胸部X線平片后前位和側位顯示胸部動脈瘤陰影。部分患者在胸

主動脈瘤走行區域可見鈣化斑點或片狀鈣化陰影，并在透視下顯示擴張性搏動。

2.3.3CT

CT檢查能顯示瘤體的部位、大小及范圍。近年應用超高速CT和螺

旋CT用于診斷胸主動脈瘤，進行二維、三維重建可以顯示瘤體與周圍組織的毗鄰，清晰識別頭臂干血管情況，特別是對于降主動脈瘤夾層逆行撕裂累及左側鎖骨下動

脈的患者。檢查一般可在10min內完成是CT檢查的優勢。其對降主動脈夾層的診斷

敏感性為83%~94%，特異性為87%~100%。而對于升主動脈瘤的敏感性小于80%，其主

要缺點是不利于撕裂口的位置以及動脈分支血管情況的判斷，對主動脈是否存在返

流也不能作出判定［4］。

2.3.4核磁共振

該檢查是目前快速診斷夾層動脈瘤的重要檢查手段。傳統

核磁共振（MRI）采用心電門控自旋回波T1加權像，多平面多相位成像。但由于患

者呼吸活動的影響，圖像質量較差。近年來快速屏氣條件下MRI技術，克服了以上

缺點，有利于主動脈疾病的動態顯示，特別是主動脈內膜撕裂口及其假腔的觀察。

研究人員采用真實穩態快速梯度回波掃描技術、半傅立葉采集單次激發快速自旋回

波（HASTE）以及三維小角度激發快速梯度回波序列（3D

CE

MRAD）等方法對主動

脈疾病實施快速診斷［5］。Rrata等報告應用非加強影像技術，依靠三維快速自旋

回聲技術檢查主動脈夾層，結果顯示主動脈疾病類型可以得到清晰顯現［6］。因

而現階段該檢查是診斷主動脈夾層的金標準。

必要時可采用有創檢查，如動脈造影。通過動脈造影可以發現增大的動脈瘤。

如果是夾層動脈瘤，真假腔內血流存在差別，因而可以通過顯影劑濃度的差別進行

區別。如果心電圖提示病變可能累及冠脈造成心肌供血不足，可以考慮同時實施冠

脈造影。由于過量的顯影劑存在腎毒性，因此近年該檢查在臨床上的使用率有所下

降，但對于存在主動脈分支閉塞的患者，該檢查能夠提供有價值的信息。

3主動脈夾層動脈瘤治療方案的選擇

對于急性主動脈夾層動脈瘤，一經診斷，應立即進行監護治療，在嚴密監測下

采取有效干預措施，使生命指征穩定，包括血壓、心率及心律、中心靜脈壓以及尿

排量，并根據需要測量肺毛細血管楔壓和心排出量。主要治療措施包括鎮痛和降壓

mmHg

。待病情平穩后，應進行最后診斷，復查超聲、CT、MRI等，以決定是否需

要手術治療。如果出現威脅生命的并發癥，如主動脈破裂的先兆或剝離（心包、心

腔積液）、侵及冠狀動脈的先兆（缺血癥狀及心電圖改變），急性主動脈瓣關閉不

全、心包壓塞或損害了生命器官的血循環等，應立即考

第三篇：外傷后誤診誤治死亡5例醫療糾紛分析

【關鍵詞】外傷；誤診；誤治；醫療糾紛

【中圖分類號】d919．4；r6

41【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2004)02—0087—0

2外傷后又有診治失誤的醫療糾紛案例是法醫學鑒定、醫療

事故鑒定及審判或調處的一大難點和重點。現報告5例，并就

其誤診誤治的原因、事故責任等進

行簡要分析。

案 例

【案例1】 某男，31歲，農民。某日下午2時30分橫穿馬路

時被微型面包車撞傷，當時無昏迷，訴左胸部疼痛，送某醫院就

診，透視未見異常，被給活血化瘀藥物治療；5時17分，仍覺不

適，左腹疼痛，再次就診，拍胸片未見異常。開藥后讓其回家休

息。當晚睡覺時反復翻動，并發出哼聲。5日晨5時許，同房間

民工發現其死亡。尸檢見左肘關節有4 cm×2 cm創口；左第10、11肋腋前線處肋間肌有3 cm×3 cm 出血；腹腔積血及凝血

塊共2 500 ml。脾重150 g，脾被膜稍皺縮，臟面有5處破裂口，大者4 cm×2．3 cm，其間有一2．9 cm ×1．6 cm×1．3cm 的凝血

塊，小者1．3 cm×1．7 cm。鏡檢見脾重度貧血，多發性小血腫形

成，周圍有較多的中性粒細胞反應性浸潤；未見細小動脈硬化、血管畸形、寄生蟲病等病變。病理診斷：左肘關節皮膚裂創；左

第10、11肋腋前線處肋間肌出血：腹腔積血及凝血塊2 500 ml；

脾破裂出血并多發性小血腫形成。鑒定結論為外傷性脾破裂致

急性失血性休克而死亡。

【案例2】 某男，40歲，個體屠夫。某日晨3時騎自行車摔

倒時被車把頂傷左上腹部，當時感腹痛，到某市醫院就診，經對

癥處理后囑回家休息，不適隨診。因癥狀無好轉，于當天上午復

診，b超示脾破裂、腹腔積液。即被收入院，并于下午1時行剖腹

探查術，術中見腹腔積血2 000 ml、脾破裂，行脾切除術。手術經

過順利。但術后血壓逐漸下降，搶救無效于晚上9時死亡。尸

檢見尸體呈貧血貌，腹腔內有血性液體2 500 ml，脾窩處有凝血

塊500 ml，各器官貧血。鑒定為急性失血性休克死亡。

【案例3】 某男，53歲，保衛干部。某月9日在辦公室上班

時被人刺傷右手和右上腹部。急送某醫院，診斷為右前臂貫通

創、右上腹部刺創、急性失血性休克，給予清創縫合，保守治療6

天后，于14日再行剖腹探查術。術中見肝右葉、結腸肝曲破裂。

并有腹膜炎，行結腸修補術。但術后持續昏迷，病情日漸惡化，搶救無效于24日死亡。尸檢見腹膜、腸系膜、腹腔器官之被膜

有較多的炎性滲出物和膿苔樣物附著，并有急性脾炎、支氣管肺

炎、肺曲菌病和肺小膿腫形成。鑒定為外傷致腹壁貫通創、肝右

葉、結腸肝曲破裂后。發生急性彌漫性腹膜炎，致膿毒血癥和多

器官感染，終因多器官功能衰竭而死亡。

【案例4】 某男，36歲，小學教師。某月23日晚11時許在街道天橋行走時被人誤刺前額及胸背部，被急送某醫院，檢查見

前額有一2．5 cm皮膚創口，深達顱骨；右肩胛部有5 em創口，與

右胸腔相通；血壓50／30 mmhg。經清創縫合后急行開胸探查

術、右上肺葉修補術，并以“右上肺裂傷、開放性血氣胸、失血性

休克、頭皮裂傷”收入院。手術順利，但術后病情不穩。24日出現

癲癇樣大發作一次，時訴頭痛、胸悶，被診斷為外傷性癲癇。28

日開始出現精神癥狀，29日神志不清，四肢持續抽動，搶救無效

于30日凌晨3時40分死亡。尸檢見前額部創口穿破顱骨、硬腦

膜至右額極，其腦組織創口長1．4 cm，深1．6 citi，創內有小凝血

塊，周邊腦組織點狀出血；腦底有較多黃白色粘稠的膿液約20

ml；鏡檢見蛛網膜下腔有大量以中性粒細胞為主的炎性滲出物

聚積，亦見纖維素滲出，腦實質淤血、水腫，圍血管性浸潤多見。

右肺表面有少量黃白色滲出物附著。下葉后側面有一長1．6 cm、深1．4 cm的創口。病理診斷：開放性顱腦損傷，前額部顱骨貫通

創，右額極腦組織刺創，并發急性化膿性腦膜炎，腦淤血水腫；右

背部胸壁貫通創，右肺下葉刺創并發化膿性纖維素性胸膜炎，融

合性支氣管肺炎，肺淤血、水腫；右心室及室間隔心內膜下條紋

狀出血；門脈性肝硬變，肝細胞灶性壞死；腎淤血；脾淤血。鑒定

為開放性顱腦損傷(刺創)致嚴重顱內感染，又并發全身感染而

死于中樞性呼吸循環衰竭。

【案例5】 某女，42歲，下崗工人。某年10月29日不慎在家中從2樓摔下，當即感腰痛、雙下肢

無力，但活動尚可，在當地

醫院被對癥處理后，于11月1日到某市醫院就診，ct檢查示ll

粉碎性骨折，椎管占位近2／3。入院后術前檢查見腰痛，雙下肢

無力，活動障礙，大小便功能障礙。13日上午在全麻下行ll椎

板減壓、脊髓探查、骨折復位及椎弓根螺釘內固定術。術中見u

水平硬脊膜破裂，神經纖維外露，椎體后

下緣壓迫明顯。術后行

常規抗炎、康復治療。24日出現腹瀉、大小便失禁，經內科會診

為腸炎，予對癥治療。26日下午5時許，患者突發精神差，口唇

發紺，血壓未測及。急請內、外科會診，考慮為休克，原因待查，給以吸氧、心電監護及對癥治療；晚6時10分嘔吐胃內容物一

次；8時40分在行右下肢靜脈切開術中，突然神志不清，心跳停

· 88 ·

止，搶救無效，于9時死亡。11月7日血常規：wbc 6．6×10。／

l；11月24日大便常規無特殊。11月26日血常規：wbc 48．9×

10。／l，n 0． 75，l 0．06，m 0．19；血生化檢查：k 5．2 mmol／l，na 20 mmol／l，ca¨ 1 mmol／l。尸檢見雙上肢有8處注射針

眼；右內踝有1 cm×0．5 cm切口；腰部正中有一長16．5 cm 條狀

手術切口，縫合20針。右大腿根部有兩處疤痕，大者2．5 cm×

2cm。頸胸段脊柱未見異常。第一腰椎上下有兩對螺釘鋼條固

定，周圍無出血或血腫；骨折相應處硬脊膜有一條2．3 cm 長裂

口，脊髓被膜破裂，脊髓外露，但肉眼及鏡檢未見損傷。胃和小

腸肉眼觀及鏡檢未見明顯異常。結腸重度水腫．腸壁增厚，粘膜

面可見大小不等的小潰瘍和出血點，以乙狀結腸和橫結腸為重。

鏡檢見乙狀結腸部分粘膜壞死脫落，潰瘍形成，部分粘膜面有較

多的纖維素和炎性細胞滲出，粘膜下層重度水腫，腸壁各層均見

較多以中性粒細胞為主的炎細胞浸潤，以粘膜下層為重；其他結

腸均有類似病變，但程度較輕。病理診斷：l1椎板減壓、脊髓探

查、骨折復位及椎弓根螺釘內固定術后；急性重癥潰瘍性結腸

炎，并發輕度腹膜炎；腹腔積液900 ml、胸腔積液500 ml；肝細胞

輕度水變性、脂肪變性并輕度出血壞死；急性脾炎；腎淤血，近曲

小管上皮細胞輕度水變性；腦輕度淤血，水腫；二尖瓣輕度狹窄，心肌間質輕度淤血；腎上腺皮質細胞脂質重度缺失，散在小灶性

出血壞死。鑒定排除手術失誤致死的可能，為患急性重癥潰瘍

性結腸炎，并發感染中毒性休克而死亡。

討 論

一、外傷后誤診的原因

外傷在臨床上和日常生活中很常見，但由于外傷發生的原

因、地點和受傷的部位、數目及其程度不同，因而對傷者的影響

和危害性明顯不同。作為臨床醫生，既要掌握外傷的一般知識

和規律，又要對每例外傷的特殊性有所認識和重視。因此檢查

外傷既要全面，又必須有重點。外傷后誤診的主要原因，一是檢

查不全面而漏診。檢查時只注意某一部位或某一方面而忽視了

另一(些)部位或方面。如例1是因車禍受傷，本應考慮到損傷的嚴重性。但醫生根據傷者胸痛的自訴，僅對胸部作胸透檢查；

當再次就診時又只作胸部拍片，而未對腹部做進一步的檢查。

使脾破裂、腹腔積血這樣常見而重要的損傷沒有及時被發現而

貽誤救治時機。二是檢查不全面徹底而誤診。只對傷者做一般

檢查，而未認真深入檢查，直至明確診斷。如例3的右上腹被刺

傷后只作一般的外表檢查，雖然試探了創腔，但不準確，沒有探

明是貫通創，更未發現肝右葉和結腸肝曲破裂，故未手術治療。

例4在治療了胸部損傷，出現頭疼、抽搐后，未對頭部進行詳細

檢查而誤診為外傷性癲癇，因而未能對癥治療。

二、外傷后誤治的原因

一是因誤診而誤治，如上述例1因未發現脾破裂、腹腔積血

而沒有對其進行手術處理；例3因沒有查明貫通創并有肝、結腸

破裂而誤認為僅是一般的外表損傷，故未及時手術處理肝和結

腸破裂。

二是只治療某一方面而忽視了其他方面，或者說只治療其

一而不及其他。如例4的頭、胸部均被刺傷，雖然當時必須緊急

處理胸部，但理應繼續對頭部損傷進行檢查和處理，但從入院至

出現明顯神經系統癥狀、體征時，甚至到死亡前均未進一步檢查

和治療頭部損傷及顱內感染，而誤診為外傷性癲癇，失去了最后的搶救良機。本例兩處創傷僅注意其一，而忽視了對另一創傷

法律與醫學雜志2004年第11卷(第2期)的檢查處理，是其發生誤診誤治的主要原因。例5腰椎骨折的診斷和手術無誤，但卻忽視了疾病因素，特別是出現了與其損傷

無關的腸道癥狀后，也未及時檢查，進行相應處理，從而錯過了

治療、搶救時機。本例進一步說明，外科醫生不僅僅要做好外科的本職工作，還應時刻注意非外科疾病的檢查、診斷和治療。

三是外科手術本身的失誤，此或是手術時損傷有關器官、組

織和血管，抑或對手術應該進行處理而未作及時有效的處理。

如例2在明確脾破裂、腹腔積血行剖腹探查、脾切除術后，當天

發生腹腔內急性失血性休克死亡。特別是當該病人術后血壓持

續下降、未能有效控制時，沒有對腹部及手術情況及時檢查和處

理，僅靠輸血、輸液無力挽救其生命。因此，外科醫生對病人術

后的觀察、處理極為重要。

四是手術時機選擇不當，有時可能無須手術，有時可能因手

術過晚而錯失搶救時機。如例3在開始尚未發現腹壁有貫通

創，暫時保守治療尚可。但后來出現明顯的腹膜刺激癥。本應及

時手術而未行手術治療，從而錯過了最后搶救時機。到傷后第6

天再行剖腹探查則為時已晚，故手術后持續昏迷直至死亡。如

果在受傷當天發現肝和結腸破裂并進行手術修補，完全有可能

治愈。這說明臨床醫生把握手術時機的重要性。

三、事故責任分析

本文5例均是外傷后住院期間發生死亡，且5例均進行了手

術治療。雖然都有外傷在前，每例情況又各不相同，但綜合分析

醫療機構都應負不同程度的責任。

例1雖然是車禍在先，但主要損傷是脾破裂出血。由于醫

務人員未檢查、發現并及時處理較易救治的損傷，終因急性失血

性休克而死亡。應負部分責任。

例2在騎自行車摔倒時被車把頂傷右上腹部致脾破裂出

血，在行剖腹探查、脾切除術后，仍因腹腔內持續出血致急性失

血性休克死亡。應負大部分責任。

例3在辦公室被他人刺傷右上腹部入院后未檢查出是腹壁

貫通創、肝和結腸破裂，給予保守治療，甚至在出現手術指征后

也未進行手術處理，而發生急性彌漫性腹膜炎，進一步發展為膿

毒血癥和全身多器官感染而死亡。應負部分責任。

例4被人誤刺頭和胸部，醫院僅對胸部做了處理而未對頭

部損傷做進一步的檢查、處理，最后因開放性顱腦損傷致嚴重顱

內感染，又并發全身感染而死于中樞性呼吸循環衰竭。可見院

方也應負部分責任。

例5的發病雖然與醫院的診治無直接關系，但作為急性腸

炎這樣的疾病最后因未發現和及時有效治療而死于中毒性休

克，也與院方治療失誤有一定的關系，故應負小部分責任。

四、檢驗鑒定時的注意事項

外傷后發生的死亡，雖然外傷是因，但并非傷后必然死亡。

由于醫院誤診誤治，使本可得到及時有效的救治而失去或延誤

了搶救時機，最終發生死亡。因此，要查明死因和相關責任，首

先必須全面系統地進行尸檢，查清損傷和疾病情況及其因果關

系。鑒定時，不能因外傷在先而開脫院方的責任，也不能因有一

定的診治失誤而將責任全部推向醫院。要判明診療措施是否得

當，認真仔細地分析損傷和誤診誤治對機體的影響及其在死亡

中所起的作用，保護醫患雙方的合法權益，從而為正確調處和審

判這類案件提供客觀、公正、實事求是的科學依據。

(收稿：2003一o9—12)