第一篇：手術室護士準入制度

手術室護士準入制度

1.經過正規醫學院校護理專業脫產學習，并通過衛生行政主管部門統一組織的護士執業考試。

2.參加崗前培訓，并考核合格。

3.新畢業護士必須參加規范化培訓，并考核合格。

4.掌握無菌、消毒和隔離的概念，并熟悉相關護理操作規程。掌握感染手術器械的處理。

5.熟悉手術室環境、布局及基本設備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用。

6.熟練掌握手術時各項基本操作(包括展開無菌臺、穿脫無菌手術衣和手套、洗手方法等)及專科手術的配合。

7.掌握手術標本的固定、登記及固定液的配制；能客觀、準確地填寫護理記錄單。

第二篇：手術室護士崗位準入制度.doc

南京醫科大學第二附屬醫院

手術室護士準入制度

1.經過正規醫學院校護理專業脫產學習，取得大專以上學歷，并通過衛生行政主管部門統一組織的護士執業考試；

2.參加崗前培訓，并考核合格；

3.新畢業護士必須參加規范化培訓，并考核合格；

4.掌握無菌、消毒和隔離的概念，并熟悉相關護理操作規程。掌握感染手術器械的處理；

5.熟悉手術室環境、布局及基本設備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用；

6.熟練掌握手術時各項基本操作(包括展開無菌臺、穿脫無菌手術衣和手套、洗手方法等。)及專科手術的配合；

7.掌握手術標本的固定、登記及固定液的配制；能客觀、準確地填寫護理記錄單；

8.實行導師負責制。每月有導師及護士長進行理論及技能的考核。有1年手術室護理工作經驗，經過不少于2個月的手術室專業培訓，經護理部考核合格者后取得手術室護士資格證書。

護理部

2013年5月

第三篇：手術室護士的準入制度

手術室護士的準入制度

一、手術室專科護士的執業要求

1.必須具有衛生行政和教育部門認定的醫學院校護理專業專科以上（含專科）畢業證書。

2.必須通過全國護士執業資格準入條件取得護士執業證書。3.取得護士執業資格后，有臨床多個科室1年以上的輪轉經歷（如：在急診科、麻醉科、外科工作者優先）。

4.接受內蒙古專科護士培訓基地手術室護士專科培訓，并取得合格證書，或在省以外大型三級醫院重癥監護室進修半年以上并取得進修結業證。

5.每年接受相關護理工作繼續教育，不斷提高專業工作能力和業務水平。

二、手術室專科護士的執業標準

1.本人熱愛手術室專科護理工作，具有高度的工作責任心。2.掌握各種手術的體位擺放方法及各類手術的手術步驟與程序；知曉常用手術包的組成。

3.能嚴格按要求洗手、刷手，正確打開無菌手術包，掌握穿、脫手術衣技術。

4.掌握快速高壓消毒滅菌鍋的操作規程；掌握各種腔鏡手術器械的清洗、消毒、保養。

5.熟練配合醫生完成各種麻醉意外的搶救工作：休克、心臟驟停、全脊髓麻醉。

6.掌握常用麻醉藥物的作用、副作用。7.掌握特殊感染手術的消毒隔離技術。、8.本人身體健康，能適應高強度緊張的工作。

手術室工作制度

1.手術室工作人員應有高度責任心，掌握豐富的專業知識，作風嚴謹，思維敏捷，反應靈活，有較強的應急能力。

2.手術室24小時有人值班，值班者應堅守崗位，準備隨時接受緊急手術，患者入手術間后需由護理人員陪伴。

3.進入手術室的工作人員穿戴手術室專用的衣、褲、鞋、帽，進入限制區戴好口罩，手術室衣服不得穿出室外，手術患者入手術室應更換清潔的衣褲，并戴好帽子。

4.嚴格控制手術室內人員的密度和流量，凡進入手術室的見習和參觀人員，應遵守手術室的參觀制度和接受手術室人員的指導，在指定的手術間參觀學習，非當班人員不得擅自進入手術室。

5.手術室的一切物品、儀器、藥品等均應分類，定位整齊放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用。用后及時補充、歸還原處，嚴格交接班，手術室的一切物品均不得外借。

6.手術室內必須嚴格劃分非限制區、半限制區、限制區，標志明顯，室內隨時保持整齊，衛生工具分區使用。

7.無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置。一切無菌物品必須存放于無菌包或無菌容器內。

8.手術人員操作時必須嚴格遵守無菌操作規程，如有違反必須立即糾正并采取正當手段補救措施。

9.手術室內應保持肅靜，不得大聲喧嘩、高聲喊叫。工作時嚴肅認真，不得在手術間內談論與手術無關的事情。10.手術過程中嚴密觀察病情，密切注意手術進展情況，準確及時地供應所需物品。

11.無菌手術與非無菌手術分開進行，不得在同一手術間內同時進行兩類手術，有接臺手術時先做無菌手術。

12.手術結束后護送患者至復蘇室或病房，向當班護士詳細交班并在交接班卡上簽名。

13.做好手術間的料理工作，一切用物均按消毒、清潔、滅菌的程序處理，感染手術及傳染患者手術用過的物品需按規定另行處理。14.做好手術登記與切口愈合情況統計工作。

手術前后訪視制度

1.手術室護士應對自己所負責的手術病人實施術前訪視、術后隨訪，以保證手術的順利進行及不斷提高手術室護理服務質量。2.凡手術病人，負責該臺手術的巡回護士應在術前一日、術后三日內對手術進行術前訪視、術后隨診，并按表格要求項目認真填寫。3.術后回訪目的：了解病人術后的狀況，在手術中有何不愉快的體驗，以及希望手術治療過程中護理服務改進的建議，鼓勵病人與臨床護理配合，早日康復。

4.在對術后病人的訪視中，認真聽取患者的反應和希望，不斷修正工作中存在的問題，改進患者希望的服務項目，不斷提高手術室的護理服務質量。

手術（介入手術）術前查對制度

1.手術室接病人時，查對無菌包內無菌指示劑及手術器械是否齊全。應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、皮膚準備、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、配血報告、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如CT.X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2.手術護士檢查準備手術器械是否齊全、各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3.手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。4.在皮膚切開之前，手術醫師、麻醉師及護士共同確認患者的身份、手術部位、手術方式以及手術體位，核對無誤方可進行手術。5.洗手護士打開無菌包時，查包內化學指示卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

術后支持服務制度

手術室與臨床科室應保持良好的溝通機制，滿足手術患者的需要。

一、手術室護士術后支持與回訪

1.手術室護士對術后病人應護送到病房，與病房護士床頭交接班，包括病人的各項生命體征，術中情況以及引流管的情況和應注意的事項等。

2.術后24-48小時在不影響病人體力、精力、病情的情況下，由手術室護士對手術后的病人進行回訪，做好手術室全程服務，促進病人盡早康復。

3.對手術歷時長、特殊體位或消瘦者，觀察手術時受壓部位有無壓瘡發生，有無麻醉并發癥，及時發現并協助解決。

4.解釋患者提出的問題，征詢護理服務質量的意見和建議，針對病人提出的問題和不足，制定整改措施。5.將回訪內容記錄在術前、術后訪視記錄單上。

二、責任護士術后支持與服務

1.責任護士應認真做好術后患者的交接工作。2.依據護理常規給予相應的術后護理。3.指導患者進行術后護理的配合。

4.在患者病情允許的情況下，給予患者健康教育與康復指導。5.將術后支持與服務內容認真記錄在護理記錄單上。手術室安全防護制度

一、防止接錯患者

1.到病房接患者時，憑手術通知單與病房責任護士查對科室、床號、患者姓名、住院號、手術名稱、手術部位（何側）及手術時間。2.患者接到手術室后，須送到指定的手術間，由該室巡回護士第2次核對以上各項。

3.麻醉、手術開始前，由麻醉醫生、第一助手第3次核對以上各項。

二、防止摔傷、碰傷患者

1.接送患者出入門邊時，注意保護患者的頭部和手足，防止碰傷；移動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止滾動摔傷；運送途中，拉上床檔，患者腳在前，頭在后利于觀察和保護患者。搬動患者時，動作輕巧、穩妥，防止意外傷。

2.患者（尤其是小兒、躁動者）躺在手術床等待手術或等待護送時，應有護士床旁守護，必要時上約束帶，防止墜床；清醒患者可進行安全知識教育。

3.全麻誘導期的患者應有人在床旁照顧，注意患者肢體位置，防止擠壓撞傷，必要時上約束帶。

4.經常檢查對接車的性能，保持狀態良好，防止接送途中摔傷患者。

三、防止手術部位錯誤

1.腦、頸、胸、腎肢體等部位及疝等對稱器官手術，應在手術單上注明何側并在手術部位標記。

2.在手術開始前，手術者必須核對患者，并按病歷記載、X線片等再次核對手術部位及標記。

四、防止用錯藥

1.使用任何注射藥物，應嚴格執行“三查十對”。2.瓶簽脫落、字跡不清或有疑問，嚴禁使用。

3.用過的空藥瓶，應保留至手術結束方可丟棄，以備查對。、4.局麻加腎上腺素時，應事先問明劑量再加藥。

5.器械臺上應有盛局麻藥的專用杯，以便與其他藥物混淆。6.執行口頭醫囑用藥時，在執行前、后必須要復誦1遍，并囑麻醉醫生及時記錄在“手術麻醉記錄單上。

五、防止輸錯血

1.巡回護士負責取血，每次只能取1名患者所需的血液。2.取血前，核對醫囑與術前血型報告單是否一致，防止取錯血。3.嚴格查對制度，取血時認真核對患者姓名、科室、床號、住院號、診斷、血型、交叉配血試驗單及供血者姓名、血型、血瓶號、保存期，做到巡回護士取血時自查、輸血前與麻醉醫師共查、輸血后再次查對。

4.密切觀察輸血后反應，及時發現異常。5.輸血后的儲血袋及時送至檢驗科保存。

六、防止燙傷、燒傷

1.使用熱水袋時，熱水袋要有外套，蓋子擰緊、保證不漏水。清醒，能活動的成人，水溫為60~70℃，小兒、昏迷、低溫麻醉及癱瘓患者、末梢神經感覺異常者為40~50℃。熱水袋與患者身體之間應隔一層毛毯或薄被，放好后應經常檢查。

2.使用高頻電刀時，特別注意：（1）嚴格控制輸出功率。一般電凝20~40W，電切30~50W，即能起到良好的止血效果。當功率＞50W時，每增加5W，應報告術者，揭曉醒注意，嚴禁超出儀器安全值范圍；（2）面罩給氧時，由于密閉不嚴。四周氧濃度較高，應改用鼻導管吸氧或適當調整氧流量。尤其電刀筆與面罩呈近距離操作時（如頸部、胸部手術），要嚴防電火花誘發燃燒；（3）乙醇擦拭皮膚后乙醇液殘留局部皮膚，未揮發干就在其上覆蓋手術薄膜。切皮后，使用電刀切割可誘發燃燒，由于在無影燈強光照射下，手術人員不易察覺，導致火焰在手術薄膜下對皮膚持續燃燒。因此，擦拭術野的乙醇不可過濕、乙醇未干不可使用電刀切割、切割過程電刀筆不要接觸紗布；（4）定期對儀器進行檢查、維修，保證性能穩定，每周一次；（5）有條件選擇不含乙醇的消毒液擦拭皮膚，從源頭上防止燃燒的發生；（6）接觸患者的電極板涂以導電膠或蘸濕鹽水，電極板要平坦，緊貼患者皮膚，固定于患者遠離心臟的肌肉豐富處；若使用一次性電極板時，發現粘膠面有毛發或有空泡、脫膠現象應立即更換，防止電極板灼傷患者；（7）患者身體其他部位避免與手術床上的金屬部份接觸。要正確接好電源。

2.使用化學藥品時，要注意掌握濃度、劑量及方法，避免灼傷粘膜、皮膚。頭面部、頸背部手術的消毒時，雙眼應貼防水保護膜或涂眼膏，防止消毒液對角膜損傷。

3.保持手術床單、布墊平整、干燥。消毒時，若被消毒液浸濕應及時更換，尤其是小兒應避免灼傷。

七、防止創口感染

1.所有手術人員應加強無菌觀念，熟練無菌技術，嚴格執行手術室無菌技術操作常規。

2.嚴格管制手術室門戶，嚴格控制進入手術室的人數。手術人員進入手術室后應迅速就位，盡量減少走動或頻繁開關手術間門，以免塵土飛揚。

3.手術人員應經常注意自己及他人有無違反無菌技術，發現進應立即糾正。

4.凡耐高溫高壓的手術物品一律采用高壓蒸汽滅菌，反之，改用低溫等離子滅菌或氣體消毒滅菌，不主張使用化學藥液浸泡。特殊情況彩用浸泡消毒時，嚴格按國家規范執行，每次消毒應在盒外注明消毒日期和時間，并簽名。

5.保持手術切口周圍、無菌器械臺敷料干燥，可使用防水手術薄膜及加層鋪巾保護。

6.手術進行中如有可能污染時，應注意保護切口及手術區。污染標本及器械，應放在指定盆內。

7.先做無菌手術，后做污染手術。嚴格劃分無菌手術間、急診手術間、感染手術間，以降低無菌手術感染率。不可同時在一個手術間實行無菌、污染兩種手術。

8.加強手術技能的培訓，盡量縮短手術時間，減少組織創傷。若手術時間大于6小時，手術切口周圍應加蓋無菌巾。9.施行感染手術的人員，手術后應從污物通道離開限制區，不可隨意互竄手術間。必須徹底淋浴、更衣、更鞋、戴口罩帽子后方可到其他手術間走動或參觀。

八、防止燃燒、爆炸意外

1.手術室內使用電爐、酒精燈等時，應遠離氧氣，防止爆炸。側燈勿靠近麻醉機、氧氣筒。

2.若使用氣動電鉆、骨鉆時，注意檢查氣體有無漏氣。

3.氧氣瓶口、壓力表上應防油、防火。不可纏繞膠布或放在高溫處，使用完畢，應立即關好閥門，保持瓶內壓力在490kpa以上。4.定期檢查各手術間的電路、醫用氣體管道裝置的安全性、密閉性。每月對高頻電刀、無影燈以及其他設備進行測試、維修或更換。手術間設地線接口，防止電線短路。

5.術中盡可能保持手術間地面干燥，防止漏電。

6.加強火警意識教育，熟知主要電閘開關的位置；掌握滅火器的正確使用方法，定點放置滅火器材，熟練掌握應急預案并定期演練，確保在發生火災時，能迅速控制險情。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1.器械打包護士應根據手術通知單認真準備器械，并檢查其性能是否良好，配件是否齊全、數量是否充足。

2.手術開始前，器械護士應再次檢查器械是否正確、適用。發現配件不齊時，及時通知巡回護士進行登記或更換；若術中器械損壞或不好用（如剪刀、骨鑿），應及時做標記，交巡回護士撤出。3.重大、特殊手術或新手術時，術者應于術前一日親自到手術室挑選所需的特殊器械，并檢查其他物品是否齊全及適用。4.在進行重要步驟前，術者應先檢查器械是否合適。

5.手術室應常規準備不同種類的急診手術的器械包以及常用的手術器械單包，以備急用。用后，應及時滅菌。6.每年應進行器械大保養及檢修1次。

十、防止氣壓止血帶使用不當造成損傷

1.嚴格掌握禁忌癥，當下肢動脈硬化、血栓性脈管炎、淋巴管炎、化膿性感染（壞死）等患者不使用驅血帶，惡性腫瘤或局部炎癥的患者，使用止血帶時不驅血。

2.使用前應檢查氣囊、顯示表（氣量表）是否完好，有無漏氣。3.縛止血帶的部位位于上臂1/

3、大腿上2/3處，縛帶時，皮膚表面墊一塊布巾，縛畢用繃帶固定。松緊適宜，以能伸進一指為宜。對于小兒及皮膚稚嫩者，纏繞止血帶時，應將其背面（絨布面）直接接觸皮膚，其里面（有塑料貼粘全扣）朝上，即反過來用，避免充氣后里面的塑料粘合扣對皮膚的點式壓傷。

4.工作壓力，成人上肢壓力為40kpa、下肢為80kpa，小兒上肢為30kpa、下肢為40kpa，對于過瘦、過胖者可適當減少或增加壓力；保險壓力，以超過工作壓為5~10kpa為宜。

5.若為普通氣壓止血帶，打氣應稍過正常值后再放氣到正常值時擰緊閥門；放氣時應緩慢。放氣后，巡回護士應常規檢查束縛的止血帶是否復原，防止氣壓止血帶顯示屏為零，而實際氣囊未放氣等意外故障，適成肢體長期受壓。

6.止血帶充氣后，應注明時間，時限1小時，最長不超過1.5小時，提醒術者止血時間。

7.抬臂或抬腿消毒時，消毒液會順勢流入束縛的止血帶內，再加術中充氣加壓，容易造成消毒液對皮膚的燒灼。因此，消毒前，在束縛的止血帶遠端邊緣用紗布填塞一圈，以阻擋消毒液流入，消毒完畢取下棄之。

十一、防止體位不當造成損傷

1.巡回護士、手術醫生在擺體位時，應遵循安全、舒適，術野充分暴露，不妨礙呼吸為原則，根據手術部位正確擺放體位。

2.患者側臥位時，胸墊與腋下應間隔10cm左右；俯臥位時，腹部、會陰部勿受壓；上肢外展＜90°；兩腿不可過度伸直；骨隆突部位墊軟枕，防止受壓。頸椎后路矯治手術時，由于術中對脊柱施加一定外力（鑿打、矯形、復位等），極易造成面部壓力。因此，顏面部宜墊馬蹄形硅膠狀體位墊，可有效抗震、抗壓、抗移動。3.束縛帶不可固定過緊，防止神經損傷。當選擇斜坡位手術時（如頸段后路脊柱矯治術），應特制寬邊束縛帶，兜住兩側臀溝向上固定，托住患者，防止術中身體下滑造成意外傷。

4.加強術中觀察，每15分鐘檢查1次，觀察肢體末端血運，按摩受壓肢體，3~5min/次。

十二、防止病理檢查標本遺失或差錯

1.洗手護士應將所取下的標本放于盛有鹽水的小杯（小碗）內，必要時用絲線結扎或鉗子夾持作為標記，妥善放在器械臺上，若為較大標本，標本表面可用紗墊覆蓋，防止干燥。

2.冷凍切片的標本，巡回護士應立即將標本放入盛器內，貼上標簽，寫明科室、患者姓名、住院號、標本名稱及采取部位，連同寫好的病理標本檢查單交專業人員立即送病理科，面交該負責人員。3.一般病理檢查標本，術畢由器械護士交給手術醫生。后者應將標本放入有固定液的盛器內，面交該科人員。

4.手術室指定專人負責標本送檢，送檢前分別由值班護士、送檢員再次核對標本盛器上的標簽與病理檢查單、標本送檢登記本上所填內容是否相符，無誤后將三者放置一處送檢。若核對中發現送檢單有錯項、漏項或填寫不全，值班護士應立即通知手術者到科補填或更改，護士不可幫填，防止差錯發生。

5.病理科接到標本后，逐項檢查各項標本的登記情況，無誤后在標本送檢登記本上簽名。

6.所有病例送檢單、病理結果報告單、標本盛器標簽以及標本送檢登記本，都必須字跡工整、項目齊全。病理診斷報告以正式報告為準。

手術室接送患者制度

接送患者一律使用交換車；運送途中注意保暖，保護患者的頭部及手足，防止撞傷、墜床；保持輸液管道及各種引流管通暢，防止脫落。

一、接患者

1.手術室護理員使用交換車接送手術患者，應將手術患者提前30分鐘接到手術室，病情危重的由經治醫生護送，手術科室應在手術室接患者前完成各項術前準備和相關檢查，尤其是術前定位拍片、撤牽引支架等。

2.到手術科室接患者時，要與責任護士根據手術通知單核對科室、床號、住院號、患者姓名、手術名稱、手術部位（何側）、手術時間、術前生命體征及術前醫囑執行情況，填寫交接記錄，并將隨帶的物品，如病歷、X線片及特殊用品帶到手術室。

3.患者僅穿病號服，隨身首飾如金銀首飾、手表、現金等貴重物品，義齒等一律不得帶到手術室。若因全麻需要患者保留義齒，應做交代。

4.患者到手術室后應戴隔離帽，進入手術間后，工作人員應安排患者臥于手術臺上或坐于手術椅上，必要時床旁守護，防止墜床或其他意外。

二、送患者

1.手術后患者，由麻醉醫生和手術護士送加病房；大手術和全麻術后患者，由手術知生、麻醉醫生、護士送回病房；對全麻術后未醒，重大手術后呼吸、循環功能不穩定，危重體弱、高齡、嬰幼兒患者實施大手術后，以及其他需要監護的特殊患者，術后均送麻醉恢復室或ICU病房。

2.患者送病房后麻醉醫生應向手術科室的值班人員詳細交代術中情況、術后（麻醉后）注意事項及輸液等情況。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身分如（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步檢查無誤后方可是進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

手術室與病房及ICU病房患者交接制度

一、接病人制度

1.身份確認：巡回護士據手術通知單與病房或ICU護士共同核對患者腕帶標記，如昏迷嬰幼兒、智障等對自身身份無確定能力的患者，必須應用兩種以上識別方法，同時據手術通知單其它項目逐項核實，嚴防錯接病人。

2.物品交接：病人手術中所需的影像資料、特殊用藥、特殊儀器如起搏器、微量泵等必須登記在患者物品交接本上，并與病房護士或ICU護士共同核對簽名，以備查核。

3.若與ICU病房交接，除嚴格執行以上兩項外，必須認真核對ICU與手術交接記錄，以便雙方全面及時了解患者的生命體征及一般情況，有利于病情評估。

4.如遇特殊急診手術病人，患者衣物及貴重物品暫無人保管時，急診護士、手術室護士及醫師三方共同核對登記，交由總值班保管及歸還。

二、送病人制度

手術結束，巡回護士應認真查對需帶回病房或ICU病房的各種物品、資料、巡回記錄（轉入ICU的患者需認真填寫轉科基礎護理質量登記表），并與病房或ICU護士認真進行身份核對、病情交待、物品交接、準確無誤，雙方共同簽字，以備查核。

手術室藥品管理制度

1.手術室應設立藥物室、藥品柜及搶救藥車，并指定一名專職護士專門負責藥品管理。

2.肌注，靜脈用藥須與外用藥分開放置，統一貼上標簽。外用藥注明藥品的名稱、濃度和劑量。易燃易爆藥品、對人有損害的藥品應妥善保管，遠離火源及人群，并寫有明顯警示提示他人。

3.麻醉藥、劇毒藥和貴重藥必須上鎖，建立嚴格的領取制度，由護士長和管藥護士共同管理。每天清理毒、麻藥處方和基數，發現不符合及時查明原因。

4.生物制品、血制品及需要低溫儲存的藥品應放置于冰箱內保存，每周定期派人清理一次，保持冰箱內整潔。

5.藥品基數不易太多，以免過期。一般常用藥品每周領取1次，不常用藥品每月領取1次，麻醉藥、貴重藥則根據每日使用情況領取。6.護士長每周與專職護士檢查藥品柜的存藥并簽名，發現過期、變色、渾濁或標簽模糊不清的藥品堅決丟掉，不得使用。

手術室消毒隔離制度

1.手術室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內肅靜和整潔。

2.手術室應嚴格劃分潔凈區，清潔區和污染區。

3.進入手術室必須更換手術室專用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內衣不可外露。外出必須更換外出衣和外出用鞋。4.病人進入手術室，必須由車輛進行對接。

5.手術室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手術有感染者及患皮膚病者一律不準進入手術間。

6.感染手術應在感染手術間進行，術后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格消毒處理。

7.嚴格控制參觀人數，參觀人員不可任意進入其它手術間和無菌儲物間。進手術室見習、參觀，必須經科主任、護士長同意，三人以上需報請醫務處批準。

8.一切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術后手術間清掃、消毒液拖地。每周手術間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次（包括空氣、物體表面、洗過的手部和滅菌后的物品）。清凈手術間按要求規定更換過濾網裝置。9.高壓滅菌器每月做一次細菌培養，每日做第一鍋做BD試驗，符合要求后方可進行全日消毒工作。并做記錄。10.所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變為黑色，表示該物品已經滅菌，每個包內應放化學指示卡，該卡經滅菌后均變為黑色。證明該包已經滅菌，方可使用。

11.低溫等離子滅菌的器具，應使用專用滅菌包裝，低溫等離子滅菌指示卡變為粉色，證明該包已經滅菌，方可使用。

12.手術室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環境等諸多因素影響：

（1）棉布包裝材料：溫度25℃以下，相對濕度為40—60%時，有效期為七天；

（2）其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至半年或以上。

特殊感染手術管理制度

1.氣性壞疽、梅毒及不明原因的傳染病原體感染為特殊感染性手術。2.特殊病原體感染手術前，必須通知感染管理科，感染科派專人全程參與手術的監督指導工作。

3.手術通知單上必須注明隔離種類和感染診斷。

4.手術在負壓手術間或普通隔離手術間進行。室內設備力求簡單、實用，并掛“隔離”標記。

5.參加手術人員要有明確分工，避免混亂。手術器具，如手術衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及輸液裝置等，盡可能采用一次性物品。術中需要室外物品時，應用專線電話通知，并由室外人員傳遞，室內人員不得外出。手術完畢后工作人員應特別注意手部的清潔消毒。6.運送患者的平車應輔一條大單，將患者整個包裹起來。設專用感染卡，以提示工作人員采取隔離方法。術后應盡快將其送回隔離病房或恢復室。途中避免不必要的停留。用過的大單裝黃色醫療廢物袋雙層扎緊（或注明特殊感染標記）后運送洗衣房消毒、清洗，必要時還要進行滅菌處理。

7.謝絕參觀及實習，減少傳播和擴散機會。8手術后的處理：

（1）對手術間的環境和用過的物品必須進行嚴格的清潔、消毒和滅菌。

（2）凡手術患者接觸過和用過的器具、臺面均用高效消毒劑洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再處理。

（3）對重復使用的物品，在手術室內裝入黃色醫療廢物袋，并注明標志，加封后按雙袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供應中心先滅菌再清洗、包裝滅菌。經二次滅菌后作細菌監測，無致病菌方可再使用。

（4）所有用過的一次性物品，應集中放于黃色醫療廢物袋，加封后用雙袋法送至醫療廢物處理中心。

（5）手術臺、推車、儀器等設備均應在手術間內用1：20“84”消毒液擦拭消毒。

（6）手術中使用的器具用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干凈，包裹滅菌。

（7）參與手術人員應在手術室內脫去手術衣、鞋套并裝入黃色醫療廢物袋，經淋浴、更衣后方可離去。

（8）一次性銳利器具、針頭、刀片等應裝入防水耐刺的容器中，密封后再送到醫療廢物處理中心。

（9）若接受手術者為傳染病患者，發生職業暴露事件后，嚴格按照我院職業暴露事件規定及處置流程進行局部處理和預防治療等。

（10）手術器械用1；50“84”消毒劑浸泡1小時后，標識清楚，通知消毒供應中心接收處理。手術間空氣消毒2小時后，徹底清掃，再次消毒2小時并進行生物監測，合格后方可使用

手術室標本管理制度

1.巡回護士按標本的大小，準備好合適的標本杯或標本袋。2.手術醫生送檢標本時應將手套上的血跡洗凈，再填寫病理申請單，以免引發交叉感染。

3.填寫病理申請單各項內容，即患者的姓名、住院號、病房、床號、標本名稱、標本數量、日期均應填寫清楚，并保持申請單干凈、整潔。

4.在標本杯或標本袋上填寫患者的姓名、住院號、病房、床號、標本名稱時，應與病理申請單上填寫的各項內容一致，有2個及以上的標本，應分開裝好，并寫明標本1或標本2等。

5.標本中裝入10%甲醛溶液（溶液要沒過標本）。使用前必須仔細核對固定液。再倒入，保證病理檢查結果的準確性。

6.每天9：00和15：00由手術室專人查對所有標本，進行登記。與病理科人員核對后雙方簽字，以免發生錯誤。

7.手術臺上需快速切片者，事先由病房根據手術所需填寫送檢單，隨同患者帶入手術室，取下組織后立即送檢，結果由病理科通知。8.手術過程中需作細菌培養、抹片者應事先開好化驗單并記帳，標本取下后立即送檢。

9.分管標本室的責任護士，每天應保持標本室清潔整齊，并及時添加標本固定液。每周徹底清潔消毒標本間。

手術室安全管理制度

1.嚴格查對制度，每個手術間有接送患者的交接本。接患者時須核對患者的姓名、年齡、性別、診斷、住院號、手術部位、備皮、術前用藥及藥物過敏史等，患者不得攜帶貴重物品及金屬飾品進入手術室。

2.嚴格執行手術器械、敷料清點制度并有詳細記錄。

3.防止患者墜床、燙傷、壓傷、撞傷等，器械用物準備齊全，做好麻醉意外的搶救準備工作。

4.洗手護士負責臺上的標本保存，術后面交手術醫師處理。無洗手護士則由巡回護士面交手術醫師處理標本，防止標本丟失或弄錯。5.各種搶救藥品專人保管，賬物相符，定期檢查，有記錄。貴重器械專人保管、使用和保養，定期清點。

6.嚴格執行各崗位的交接班制度，交接班內容明確，交接班記錄清楚，交班后各自簽名，接班前發生的問題由交班者負責，交班后發生的問題由接班者負責。

7.規范各類手術器械、敷料包的統一標準，便于核對，防止遺失。8.有防止交叉感染的措施，如器械、敷料的初步處理，外出推車的消毒處理，抽吸器瓶、管的消毒處理等。

手術室更衣管理制度

1.手術人員（包括進修生）進入手術室前，必須先辦理登記手續，如科室、姓名、性別等，由手術室安排指定的更衣柜和鞋柜。2.進入手術室應按規定著裝，戴好口罩、帽子，穿工作鞋。3.離開手術室前應交回手術衣褲、口罩、帽子、工作鞋并放入指定污物袋內，不得隨意丟棄。

4.管理人員必須嚴格按照每日手術通知單上的手術者名單，發給手術衣褲和更衣柜鑰匙，事先未通知或未寫入通知單的人員，一律不準進入手術室。

手術室更衣室管理制度

1.更衣室設專人管理，隨時保持室內清潔整齊。

2.脫下的洗手衣褲、口罩、帽子等應放入指定的容器內，不得隨便亂扔。

3.保持浴室、便池清潔，手紙丟入筐內，防止堵塞下水道。4.除參加手術人員在工作時間使用淋浴外，任何人不得隨意使用淋浴，并互相監督。

5.參加手術人員應保持更衣室清潔整齊，嚴禁吸煙，謹防火災，隨手關緊水龍頭，關閉電源開關，愛護一切公共財物。

手術室急救口頭臨時醫囑管理制度

1.護士必須按照規范的核對程序準確、及時地執行醫囑，并記錄執行時間，簽全名。對有疑問的醫囑，須向有關醫師問清楚后方可執行。2.一般情況下，護士不得執行醫生的口頭或電話通知的醫囑。3.在危重患者實施緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的臨時口頭醫囑，執行護士應該清楚地向醫師復述兩遍以上，并得到醫師的確認，方可執行。所有搶救用藥的空藥瓶及安瓿應保留，以備核查。4.建立雙方查對制度，正確實施口頭醫囑，及時完成醫療護理記錄，確保其一致性。

5.急救臨時口頭醫囑應在2小時內完成醫囑的開方、轉錄，并得到執行護士的確認后方可離開。

6.特殊藥物，如劇毒、麻藥等藥物不能執行口頭醫囑。

手術室人員緊急替代制度

1.統一領導、統一調配、分級管理。2.科室成員要服從組長的領導，以全局為重。3.選定替代人員，要選擇同級或高年資的護理人員。

4.替代人員到崗后，要嚴格遵守各相關法律、法規、技術操作常規及各項規章制度。5.保障護理一線工作需要。6.嚴格執行請假銷假制度。

7.白天或正常上班期間由護士長負責，如果本班內無法解決及時上報上一級部門解決。

手術部位確認標識制度與規范

一、術前1日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。

二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明左、右。

四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫囑相符。

五、患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及部位，再次檢查皮膚準備情況。

六、手術病人確認程序：

1.接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。

2.由手術室巡回護士核對簽字。3.麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

4.手術醫生術前再次核對病人姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），確認無誤后簽字。

手術室壓瘡安全管理制度

1.正確核對患者基本信息，保持床單位干凈、平整。

2.評估患者受壓部位皮膚情況，評估手術時間長短，實施患者皮膚保護性措施。

3.根據手術體位的護理重點，在壓瘡好發部位正確使用壓瘡貼。4.手術完畢觀察受壓部位皮膚情況，發現異常及時處理并與病房當班護士交班。

手術室皮膚壓瘡登記上報制度

一、發現皮膚壓瘡，無論在院內、院外發生，均要及時上報登記。

二、24小時內上報護理部，有質控員到科室檢查。

三、填寫皮膚壓瘡觀察表。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。

五、當患者轉科時，將觀察表或記錄交所轉科室繼續填寫。

六、如隱瞞不報，一經發現進行相關處罰。

七、對可能發生皮膚壓瘡的高危患者進行評估，并采取預防措施。

手術室腕帶標識制度

1.對重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中無法有效溝通的患者（例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者）應使用腕帶作為識別標志。

手術中輸血制度

（1）凡術中需輸血者，主管醫師應于術前備好血標本，填好輸血申請單，注明手術輸血日期和備血量送血庫。如需血量大或有特殊要求（如成分輸血等），主管醫師均應提前與血庫直接聯系妥當。

（2）術中需輸血時，應由手術配合人員攜帶病歷及時聯系取血，取血人員每次只許取1名病人所需的血液，以免發生差錯。（3）輸血前應仔細查對病人姓名、住院號、血型及輸血申請單等3遍，取血人在血庫查對1遍，麻醉醫師與巡回護士查對1遍，輸血或加血者查對1遍。

（4）按手術進行情況調整好輸血速度，密切觀察輸血反應。有特殊反應者，應保留余血備查。凡輸兩個以上供血者的血液時，應在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。（5）輸血畢，保留血袋，以備查對。

（6）輸血起始、完畢時間及輸血量，由麻醉醫師記錄于麻醉記錄單上。

手術室骨科內植物器械管理制度

1.手術前1天16：00前，必須將次日手術所需要的高壓滅菌的內植物送往手術室消毒供應中心，并登記送入時間、器械名稱、廠家名稱、患者名稱、住院號等內容。

2.當日手術前1小時，必須將有效期內一次性內植物器材在手術間放置好，并將高壓滅菌部分內植物的條形碼和有效期準備完善。3.手術過程中使用的內植物器材，巡回護士在上手術臺之前，必須大聲朗讀其有效期，在有效期內方可使用。

4.手術完畢，巡回護士將術中使用的內植物器材的條形碼、有效期時間、高壓滅菌內植物指示膠帶、條形碼，用中號袋裝好，注明手術患者姓名及住院號。

5.手術完畢，將中號袋交與手術醫生，由手術醫生將條形碼及指示膠帶貼在手術記錄單上。

手術室儀器保管制度

1.各種儀器應建立檔案，檔案內容包括使用說明書、線路圖等有關技術資料及注意事項等。

2.儀器應做到“三定”：即定人操作，定人保管，定位放置，并注意通風、防潮、防濕、防塵。

3.保管人員應熟悉各種儀器的性能、操作程序及保養方法，熟練掌握各種器械的消毒、滅菌方法。

4.建立使用登記本，隨機器保管，記錄使用時間、使用人員、儀器運轉情況及維修情況，由使用者及操作者負責填寫，護士長督促檢查。5.使用者應熟悉儀器的性能及使用方法，嚴格按照規定程序操作。每次操作前由巡回護士負責準備、檢查及消毒，術者使用完畢后與巡回護士共同檢查，清點無誤后交巡回護士清潔、消毒、保管。如發現有損壞及丟失時，應及時報告護士長。

6.各種儀器如手術顯微鏡、超聲刀、關節鏡、腹腔鏡、引向導航儀等，每次使用前應認真檢查各種接頭的吻合標記、線路電壓等，以防損壞。

7.對各種儀器應定期檢查，做到：①每次使用前后檢查。②每季度進行性能檢測1次；③每半年保養維修1次。檢查儀器附件是否齊全，螺絲是否松動，性能是否良好，運轉及使用效果是否正常等。

手術室器械清點制度

1.巡回與器械護士清點器械必須嚴肅認真，按照手術前、關腔前、關腔后三次規范化清點。

2.器械護士提前20分鐘洗手，檢查器械包內物品的數量及完整性，不顯影的物品不允許上器械臺，并按照規范進行擺放。3.巡回護士與器械護士清點器械，從器械臺的右側開始，逆時針方向畫圓式清點，且清點時聲音清晰，一唱一和。

4.術前清點，清點一項記錄一項，數目準確無誤。清點完畢，巡回護士與器械護士再次將記錄單上的數字核對1次。5.術中添加或更換物品，必須由該手術的巡回護士實施添加與登記。更換的物品放置在規定的位置。

6.術中器械護士管理好手術臺上的物品，隨時關注物品的去向。7.關腔前，手術醫師、巡回護士、器械護士一起清點器械，先清點紗墊、紗布、針類，再清點其他物品，數目正確，方可關腔。數目不對，及時查找，必要時進行X線放射，匯報上級。8.關腔后（關腔后與縫合皮膚前）再次清點，3次數目全部一致。9.涉及多學科復雜手術，清點流程不變，任何手術中用物必須在手術完畢，數目確定無誤后，患者才能離開手術室。10.巡回護士逐項檢查手術護理記錄單的填寫，正確無誤，夾入病歷。

手術室護理缺陷登記報告制度

1.手術室成立護理缺陷鑒定組，負責對全科護士在護理工作中出現的護理缺陷進行調查分析，并確定護理缺陷的性質，提出整改意見。

2.建立護理缺陷登記表，內容包括：人員、原因、經過、采取的措施及后果。

3.發生意外事件、護理缺陷時，當時人要立即向護士長報告，并立即采取積極有效措施，避免或減輕對病人身體健康的損害，防止損害擴大。

4.一般護理缺陷由當事人填寫護理缺陷登記表，護士長組織全科護士討論并總結，提出整改意見。

5.發生嚴重護理缺陷、差錯、事故時，護士長應在當日內口頭匯報、三日內書面匯報給護理部，嚴重差錯事故護理部立即向主管院長匯報。妥善保管各種有關記錄，檢查報告及造成事故的藥品、器械、物品等，不得擅自涂改、銷毀，保留手術病人的標本，以備鑒定。

手術室護理安全事件管理制度

（一）報告事件的范圍

任何與護理直接或間接相關，威脅患者安全，引起患者傷害或潛在傷害的事件，包括原來的護理差錯、事故等，但不限于這些事件。

（二）事件的報告與登記

1.事件的報告

事件發生后，由當事人或目擊者立即向護士長或上級護士匯報，并填寫護理安全事件報告單；1周內由科護士長匯總各樓層手術報告單上交護理部。重大事件科室立即電話報告科護士長和護理部，護理部按規定及時上報醫院有關部門。

2.事件的登記

護士長或指定負責人在護理缺陷登記本上每周登記所發生事件。

3護理部建立護理安全事件網絡報告系統，作為護理人員補充報告的渠道

報告者需留下有效聯系方式，便于事件的核實。護理部對于報告者給予保密。

（三）事件發生后的應對

1.發生差錯、事故等事件后須本著患者生命健康第一的原則，迅速采取補救措施，避免對患者的傷害或將傷害降到最低程度，并減少事件造成的各種不良影響。

2.妥善保管涉及本事件的護理記錄、藥品、儀器等，不得涂改、銷毀，以備鑒定。

3.引起投訴、糾紛或訴訟時，相應的護理管理者應積極參與協調處理。

（四）事件的討論、分析與改進措施 1.手術室科護士長組織科內核心小組人員對所發生的事件每月集中進行討論，認真分析事件的根本原因，找出工作流程、制度等存在的隱性或顯性問題，提出針對性的切實可行的改進措施并實施。對事件的性質進行評定。

2.護士長每月將護理安全事件討論結果在全科會議上呈報，組織手術室護理人員學習。

3.核心小組人員每季度、每集中分析一次護理安全事件情況，提出改進措施。

4.重大事件由護士長臨時組織相關人員討論并提出對策和改進措施。將2.3.4討論的結果包括原因與改進措施等，以書面形式傳達到各相關人員。各科應進行相應改進。

手術室護理不良事件報告制度

1.各護理單元建立差錯、事故登記本。

2.發生差錯、事故后，本人應立即向護士長口頭報告，護士長即刻逐級上報。

3.發生差錯或事故后當事者要如實反映情況，以便采取積極正確的搶救措施，盡可能減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。4.發生嚴重差錯或事故的有關記錄，如檢驗報告、藥品、器械、標本等，均應妥善保存，不得擅自涂改、銷毀、棄掉，以備鑒定，并及時登記差錯，事故的發生經過和后果。

5.為了弄清差錯、事故的真相，應傾聽當事人的意見討論時要求本人參加，允許其發表意見。決定處分時應慎重，并做好細致的思想工作，以達到教育的目的。

6.發生差錯或事故后，按性質、情節、后果，可分別組織科室或全院有關人員討論，從中總結經驗，教訓，教育大家。并確定事情的性質，提出處理意見。

7.發生差錯或事故后，護士長必須于24小時內寫出書面報告，將差錯、事故發生經過及處理結果報護理部。

8.發生差錯、事故的單位或個人，如果有意隱瞞不報，一經發現，須按情節輕重給予處分。

9.護理部應定期組織人員討論、分析可能發生差錯、事故的因素，并提出防范措施。手術室麻醉藥品管理制度

（1）麻醉藥品是指具有依賴性潛力的藥品，濫用或不合理使用易產生身體依賴性和精神依賴性。麻醉藥品的范圍包括：鴉片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥品及其他易產生依賴性的藥品、藥用原植物及其制劑。

（2）本院麻醉藥品僅供本院醫療使用，不得轉讓和借用。（3）麻醉藥品的管理要做到五專，即：專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記，其處方保存三年備查。帳冊保存五年備查。

（4）調配“麻醉藥品處方”應按有關規定執行，須具有麻醉藥品處方權醫師的全名簽字，內容完整，字跡清晰，藥名不得縮寫。對再次領用麻醉品注射劑或貼劑的患者交回的空安瓿或用過的貼劑，核對品名、數量等內容后，計數發放。每日按處方統計。中班、夜班交接手續應有交班人、接班人雙簽名。（5）各科室持處方和空安瓿由專人領取麻醉藥品。

（6）進行手術的醫務人員經考核能正確使用麻醉藥品的，在進行手術期間有麻醉藥品處方權。

（7）調配麻醉藥品制劑，要做到稱量準確，雙人核對并簽名。（8）麻醉藥品的處方，注射劑不能超過二日常用量；片劑、酊劑、糖漿劑不能超過三日常用量，連續使用不得超過七天。（9）開寫麻醉藥品處方的醫務人員必須具有執業醫師資格，并經衛生行政部門考核合格并能正確使用麻醉藥品的，經院領導審查批準備案后，方有麻醉藥品處方權，并應將本人簽字式樣在藥房留樣備案。

（10）凡利用工作方便，為他人開具不符合規定的處方，或為自己開

具處方，騙取麻醉藥品的醫務人員視情節給予行政處分，并且十年內不得具有麻醉藥品處方權。情節嚴重者，交公安部門依法追究刑事責任。

（11）對違反規定、濫用麻醉藥品者，藥劑人員有權拒絕發藥，并及時向上級匯報。

（12）藥房對霉變損壞的麻醉藥品，每年報損一次，經院領導審核，藥品監督管理部門批準并監督下銷毀。

（13）晚期癌癥病人的麻醉藥品特殊使用卡在首次使用后送藥房保存，交持卡人保存證明，持卡人麻醉藥品使用按國家規定執行，盡力確保癌癥病人使用，針劑、敷貼配方每次應核對，收回空瓿，敷貼，病人死亡應及時注銷“使用卡”。

手術室術中用藥管理制度

1.堅持查對制度，給藥時要嚴格執行三查七對。（1）三查：用藥時查，給藥時查，給藥后查。

（2）七對：藥名、劑量、濃度、用法、失效期、質量及時間。2.患者帶入手術室的特殊藥品應有嚴格的交接制度。

3.在手術中給藥多為口頭醫囑，護士必須在聽到醫囑后重復2次，與醫生進行核對后方可給藥，要求醫生在術后及時補開醫囑并簽字。4.在術前和術中給予抗生素時，必須看到有3天內皮試陰性的結果或患者前一天使用該藥的記錄，方可使用。

5.手術室用藥要求快速、及時、準確，搶救患者時更是分秒必爭，護士應熟悉常用藥品的管理作用、用途、劑量、方法、不良反應和配伍禁忌等，以利于搶救工作的配合。

6.在協助麻醉師給予麻醉藥物及擴血管、強心、利尿等藥物時，要緩慢推注，給藥遵醫囑執行，同時密切觀察患者心率、血壓、尿量等病情變化。

7.在靜脈輸液內加入藥物時，必須貼上醒目的標志，注明藥物名稱、劑量、輸液速度，并簽字。

8.對于糖尿病患者嚴格遵循醫囑給予胰島素，在靜脈輸液時避免使用葡萄糖，在術中定時監測患者血糖，如有異常及時匯報醫生和麻醉師。手術室手衛生管理相關制度

1.各臨床科室配備有效便捷的手衛生設施。

2.定期開展手衛生的全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手與手消毒的效果。

3.加強對醫務人員的手衛生工作的指導與監督。提高醫務人員手衛生的依從性。

4.手消毒效果應達到如下相應要求

1）衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤10cfu/cm。2）外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm。

手術室急診手術的管理制度

為加強急診手術的管理，確保急診手術及時順利開展，制定本制度。

一、急診手術是指病情緊急，經醫生評估后認為需要在最短的時間內手術，否則就有生命危險。病情危重累及生命，如危及母子安全的產科急癥、嚴重的肝、脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等，視為特急手術。

二、急診手術權限：病房急診手術由病房醫療組組長或科主任決定，急診室，病人由當天值班最高級別醫生決定，并遵照《手術分級管理及審批制度》執行，特殊情況下可越級手術。

三、決定手術后，立即通知手術室、麻醉科，做好手術準備。

四、盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備，緊急完成術前評估及必要的術前討論。

五、決定急診手術后，手術醫師向患者或家屬說明病情、手術必要性、手術風險、替代治療等情況，征得患者或家屬同意并簽字。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應報醫務部或總值班，按有關規定執行。

六、手術室急診手術安排：

1.保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。

2.同時有二臺以上的急診手術時，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室全權負責調配安排。3.非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等待手術時間不得超過2小時，急診病人所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內將病人送至手術室。

七、注意事項：

1.搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒，立即開通綠色通道。2.急診手術應提前通知手術室和麻醉科進行術前準備。特殊情況下（如需立即手術），手術室可先接收患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。

3.對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成后果由該主刀醫生承擔全責。

4.醫技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。

跌倒（墜床）報告認定制度

一、發現病人跌倒（墜床），就地處理，先檢查患者神志、四肢軀體、活動度、測血壓，如患者神志清，四肢、軀體活動度好，即刻扶起病人，再檢查患者是否有外傷，并繼續觀察生命體征及神志變化。

二、通知醫生，請相關科室進一步檢查與診治。

三、通知家屬

四、上報告誡：根據患者情況，立即逐級匯報。

↗

醫生

病人跌倒后立即報告

→

護士長→科護士長→護理部

↘

科主任→醫務處或行政總值班

五、將事情經過及處理及時記錄于一般護理記錄單。

六、處理方法：查找、分析原因，及時整改，并進一步修訂預防措施。

第四篇：手術室護士準入程序

手術室護士準入程序

一、新上崗護士準入

1、有執業證書，經過醫院新護士培訓合格，可進行手術室專科護士培訓，2、經手術室為期6個月的專科護士培訓合格，達到手術室專科護士執業標準，根據醫院手術室專科護士準入制度可從事手術室工作。

3、工作一年內接受護理質量考核，如成績不合格，重新進行專科培訓。

4、培訓方法：新上崗護士理論培訓40課時，操作10課時，手術帶教培訓15課時，每課時2分，新上崗護士必須參加新護士培訓55課時以上，培訓成績100分以上，參與巡回配合10臺次以上，且獨立進行洗手配合50臺次以上，未發生嚴重護理差錯，即認定培訓合格。

二、夜班準入

1、根據醫院手術室專科護士準入制度可從事手術室工作的護士。

2、在上級護士指導配合下，參與夜班值班工作不少于10次，期間未發生護理差錯。

3、有慎獨精神，符合醫院夜班準入制度。

4、經考核小組考核成績合格，準予執行手術室夜班工作。

三、崗位層級準入

1、手術室根據工作資質、工作年限、工作能力進行手術室崗位資格的評定，每年一次。

2、護理人員達到相應層級，則進行對應層級的績效考核。

3、護理人員資質變動，根據醫院績效的調整進行相應層級的評定。

4、護理人員能力經科室評定高于本人對應層級規定，可向醫院申請低職高聘，如護理人員能力不能達到本人對應層級的規定，則降低績效獎金，加強培訓考核。

第五篇：護士準入制度

XXX縣人民醫院 護士準入制度

（一）護士執業準入制度

1、新護理專業人員的準入必須嚴格依據科室用人計劃進行。各科室需招聘護理專業人員，應向護理部書面提出用人申請（申請書中應包括人數、學歷要求等），由護理部協調人事處確認后報院領導審批。

2、新護士的準入條件： ①具有完全民事行為能力。

②在中等職業學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院衛生主管部門規定的普通全日制3年以上的護理、助產專業課程學習，包括在教學、綜合醫院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書。

③熱愛護理專業，服從各專業的安排。

④新招聘的護理專業人員，接受護理部組織崗前培訓，經考試合格被安排在各臨床科室工作，并按有關規定完成護士執業資格、注冊等程序，正式從事護士執業活動。

（二）護士執業二級準入制度

1、夜班護士準入制度（1）注冊護士。

（2）從事護理專業技術工作至少3-6個月，在上級護士指導下參加夜班不得少于10次。

（3）具有夜班崗位需要的專業技術，獨立完成急危重癥搶救配合工作的能力；具有病情觀察與應急處理能力；具有規范、準確、及時、客觀書寫護理文書的能力。

（4）具有良好的慎獨精神。

（5）遵照執行衛生行政主管部門規定的其他條件。

2、特殊護理崗位專業護士準入制度

（1）急診專業護士準入制度

①接受省級衛生行政主管部門授權委托的專業培訓，通過考試合格，并獲得相應的專科護士培訓合格證書。

②經過院內重點科室輪轉，能夠正確、迅速、安全有效地從事各項護理工作，具有分析、判斷、預測和對急危重癥病人應急處理能力。

③具有較強的團隊協作精神，能與相關工作人員同心協力，做好院前工作。

④掌握急診室工作制度，急診科護士工作職責；熟練掌握各種急救儀器及急救藥、物品的放置、使用和保養方法；掌握常見急癥的護理常規。

⑤掌握徒手心肺復蘇術、氣管插管術、吸痰術、洗胃術等急救技術及止血、包扎、止血帶的使用、復合傷的處理等專科急救技術。

⑥遵照執行衛生行政主管部門規定的其他條件。（2）ICU專業護士準入制度

①接受省級衛生行政主管部門授權委托的專業培訓，通過考試合格，并獲得相應的專科護士培訓合格證書。

②掌握本專業相應的醫學理論知識、病理生理學知識及多專科護理知識和實踐經驗。具有一定的病情綜合分析能力。

③熟練掌握心肺復蘇術、血流動力學監測、人工氣道的應用及管理、常用急救與監護儀器的使用和管理，包括除顫儀、呼吸機、心電監護儀、降溫機、血氣分析儀、各種微量輸液泵等。

④掌握常見急危重癥病人的搶救與護理、休克病人的觀察及護理、器官移植后監護、危重病人的營養支持。

⑤遵照執行衛生行政主管部門規定的其他條件。（3）血液凈化專業護士準入制度

①接受省級衛生行政主管部門授權委托的專業培訓，通過考試合格，并獲得相應的專科護士培訓合格證書。

②掌握腎病及血液透析理論知識，血液透析機的基本性能，完全掌握透析治療流程及應急措施。

③遵照執行衛生行政主管部門規定的其他條件。（4）手術室專業護士準入制度

①接受省級衛生行政主管部門授權委托的專業培訓，通過考試合格，并獲得相應的專科護士培訓合格證書。

②有較強的綜合業務技術能力、敏銳精細的觀察能力和突出的應變能力，會運用肢體語言與病人交流，并會對自我情緒進行調節和自控。

③掌握無菌、消毒和隔離的概念，并熟悉相關護理操作規程。掌握感染手術器械的處理。

④熟練掌握手術室各項基本操作及專科手術的配合。（5）產科助產士準入制度

①取得助產專業中專以上學歷的注冊護士。

②參加產科專業技術培訓合格，取得省級衛生行政主管部門認可的《母嬰保健技術合格證書》、《預防接種證書》。

③掌握圍產期助產技術、圍產期解剖生理學基礎、正常及異常產程護理常規、新生兒護理常規、母嬰保健知識。

④遵照執行衛生行政主管部門規定的其他條件。

3、專科護士準入制度

①接受省級衛生行政主管部門授權委托的專業培訓，通過考試合格，并獲得相應的專科護士培訓合格證書。

②熟悉本學科基本理論、專科理論和專業技能，掌握相關學科知識，掌握專科危重病人的救治原則與搶救技能，在突發事件及急重癥病人救治中發揮重要作用。

③有豐富的臨床護理工作經驗，能循證解決本專科復雜疑難護理問

題，有指導專業護士有效開展基礎護理、專科護理的能力。

④有組織、指導臨床、教學、科研的能力，是本專科學術帶頭人。⑤及時跟蹤并掌握國內外本專科新理論、新技術，每年接受相應專業領域的繼續教育。

護理部 2011年1月制定