第一篇：果珠中學與校外住宿學生家長

果珠中學與校外住宿學生家長

及房東安全責任狀

為了加強學校管理，建立學校、家庭、社會三位一體的教育管理網絡，根據中心學校安排，結合我校實際，增強家長和房東的責任感，確保學生生命財產安全，特擬定此責任狀。

一 學校職責：

（1）學校應當對學生進行必要的安全教育和自護自救技能教育。

（2）學校對學生進行法制教育、禁毒教育、道德教育。

（3）擬定《校外住宿生管理辦法》，規范校外住宿生行為。

二 家長職責:

(1)為子女租安全房屋，不租危房和有安全隱患的房屋。

(2)掌握好子女在住宿點的生活、交往情況，要隨時與房東、學校保持聯系，以便共同教育和管理學生。

(3)教育并要求子女遵守校規校紀。

三 房東職責:

（1）房東應當為寄宿學生提供安全環境，經常了解學生相關情況，有異常情況要及時與家長聯系，向學校報告。屬于違法情節的要及時向公安機關報警。

（2）房東對學生在住宿點的生命財產安全負責。

（3）嚴防學生煤氣中毒，要求學生將敞火爐放置在宿舍外。

（4）確保學生財物不被盜和人身安全。

（5）、嚴禁陌生人和社會閑雜人員進入學生住宿點，嚴禁學生留宿他人和互竄宿舍。

（6）、預防觸電，嚴禁學生私拉亂接用線路。

（7）、嚴禁學生在寄宿點集會過生日、酗酒、吸煙、賭博。

四、以上職責雙方應嚴格履行，學生在校外發生的一切安全事故，學校慨不負責。

此責任狀一式三份，學校、房東、家長各存一份。

學生家長簽字：

房東簽字：

學生簽字：

2013年8月26日 說明：請班主任老師安排如實簽訂后于10月7日收交一份到邵老師處存檔。

第二篇：學校與校外租房住宿學生家長安全保證書

實習生院外住宿家長安全保證協議書

為保障醫院正常的教學、工作和生活秩序，加強實習生的安全教育，我院鑒于部分實習生要求在院外租房的實際情況，根據學校和我院的實習生管理規定，現與院外租房住宿實習生、家長簽訂如下安全管理協議。

1.實習生要求在院外租房住宿屬于實習生及家長本人自愿的個體行為，在院外住宿期間及其往返住宿地與醫院之間路途所發生的一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的一切后果由實習生、家長完全承擔。

2.各位家長或監護人須了解租住處的生活情況，有無安全隱患，發現問題及時與房主協商解決隱患。

3.凡在院外租房住宿的實習生，在住宿期間的應注意相關防火、防盜及人身安全責任，確保不因個人因素發生各類安全事故和案件，如在院外住宿期間發生的任何安全事故，責任由家長和房東負責。

4.在院外租房住宿期間，實習生應該注意防火、防煤氣中毒、防觸電、防火災，防不法侵害、衛生防疫、飲食、交通等安全知識與自救方法，注意用電安全。

5.實習生在外發生事故或意外，應積極與學校、醫院聯系，以便協助處理相關事宜。

6.實習生或監護人由于過錯，有下列情形之一，造成人身傷害事故的，應當依法承擔相應的責任：

①實習生行為具有危險性，醫院、教師已告誡、糾正，但實習生不聽勸阻、拒不改正的；

②實習生或其父母知道實習生有特異體質或者患有特定疾病但未告知的；

③來自醫院外部的突發性、偶發性侵害造成的；

④因個人打架、斗毆、酗酒、賭博、個人情感等問題造成的人身傷害事件；

注：本協議自簽字之日起生效，有效期為該生在我院實習期間在院外租房/住宿階段。

家庭住址： 租房住址：

實習生（簽字）： 家 長（簽字）： 聯系電話： 家庭電話：

年 月 日

第三篇：桂果中心校校外住宿學生安全協議書

桂果中心校校外住宿學生安全協議書

甲方（房東）：乙 方（學生）：

租（借）住房屋詳細地址：監護人：

聯系電話：聯系電話：

詳細地址：

為保障學生正常的學習、生活秩序及生命財產的安全，加強對校外學生的安全教育和管理，根據《義務教育法》、《學生傷害事故處理辦法》等法律法規，遵照知情自愿的原則，甲乙雙方及學校就校外住宿生安全事宜，經協商簽訂如下管理協議：

一、校外住宿生的安全管理應由甲方（房東）、乙方（學生家長）負責，因工作失職或責任不到位造成重大安全事故的，按相關法律追究責任。

二、學生在校外租（借）房住宿屬于學生（家長）本人自愿的個人行為。

三、甲方（房東）住宿環境、安全條件必須符合公安、消防、安監、食品、衛生的相關要求。

四、招學生住宿并備有學生食堂的甲方（房東），除必須達到住宿規定的條件外，還必須持有三證，即工商執照、衛生許可證和食堂工作人員健康證。

五、學生入住前，甲乙雙方要對住宿環境進行檢查，經雙方確認住宿環境和條件達到了要求，甲乙雙方簽訂安全協議方可入住，如達不到要求，堅決不準入住，并將入住詳細情況告知學生監護人。

六、租住房東應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，必須在放學期間和晚上清查學生人數，掌握學生去向，并主動與學生家庭、學校、村委會、派出所等單位聯系，必要時撥打“110”求救。必須正面教育學生按時作息，完成好文化課學習，禁止夜不歸宿以及和品行不正人員來往，確保不發生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發生的任何安全事故，責任由房東和住宿管理人員負責，應迅速告知學生家長（監護人）。

七、甲方必須無條件的接受公安、消防、安監、食品衛生、教育及學校的安全檢查，及時整改隱患，保證學生的生命安全。

八、校外住宿學生必須嚴于律己，自覺遵守校紀校規，不出入營業性網吧、歌廳、臺球室等，晚上在房東家注意安全用電、不隨便接觸電器，取暖要預防煤氣中毒，禁吃街道無證、變質、過期食品，以防食物中毒；注意保暖，嚴防傳染性疾病流行。往返學校途中注意安全，嚴格遵守交通規則。

九、學校要定期對校外住宿點進行安全檢查，對存在安全隱患的住宿點提出整改意見，對存在隱患不整改的住宿點，學校可以明令禁止入住，但學生家長和房東同意學生入住的，學校可以向房東下禁住通知單，住宿生與學校無任何關系，出現事故學校無責任。

十、本協議自簽字之日起生效。一式三份，甲乙雙方各執一份，學校一份存檔。有效期從2011年 3月 1日至 2012年 7月20日

甲方：（房東）

乙方：（簽字）

家長：（簽字）

學校：（蓋章）桂果中心校2011 年 3月 1日

年月日

第四篇：桂果中學住宿學生管理制度

桂果中學住宿學生管理制度

1、學生入校后應根據學校統一安排和分配的寢室住宿，不得隨意調換 轉讓。如有特殊情況確要調換寢室，必須經學校同意后，統一安排調整。

2、學生按規定進出宿舍，非本宿舍人員，未經宿舍管理員同意，不得 擅自進入。?

3、男生不準進入女生宿舍，女生不準進入男生宿舍。男同志如果沒有 管理員同意，不得擅自前往女生宿舍。

4、攜物(貴重物品)外出，須持室長簽字證明，并經值班人員檢查確認 無疑后方能外出。學生應當積極配合管理員工作，不準無理取鬧。?

5、學生一律不準私自留客住宿，不得在學生宿舍留宿其他校外人員。

6、不準在宿舍內起哄、打架斗毆，不準攜帶管制刀具進宿舍。

7、不準在寢室賭博、抽煙、酗酒，一經發現，將報經政教處從重處理。

8、全體學生必須按學校規定的作息時間就寢，按時起床，不在樓道或 寢室里大聲喧嘩。

9、提高警惕，防火防盜。不準在宿舍內燃燒紙屑、雜物及其他易燃物 品，不準使用任何違章電器，造成重大損失的將交與有關部門嚴肅處理。

10、愛護室內公物。室內的一切設施均由該室的全體同學使用、管理，不得隨意搬動、損壞、丟失。床、桌、凳、柜、鎖、門窗、玻璃、燈具等 公物應當愛護，如有人為損壞、丟失必須照價賠償，故意損壞的加倍賠償。

11、愛清潔、講衛生，堅持每日輪流值班制度。起床后按室內同一方 向疊好被子，整理好床鋪和其它用具，清掃出垃圾，不準往廁所、下水溝、樓道、樓下亂潑污水，亂丟鞋襪、紙屑等一切雜物。?

12、遵守宿舍作息制度，按時就寢，早上必須聽到起床鐘后才可以起 床，起床后嚴禁在樓道喧嘩、打鬧、奔跑。午休和晚上熄燈后，禁止高聲喧嘩、打鬧、歌唱、放音樂、彈樂器、洗衣物、打電話等，不得影響他人 休息。嚴禁晚上熄燈后在寢室點蠟燭。? ?

13、宿舍大門夜間實行關門制度。晚上熄燈后 5 分鐘關閉宿舍大門。遇到特殊情況，應事先向值班人員說明情況。熄燈后進出宿舍者應作嚴格 登記，宿管人員定期將名單報送宿舍管理領導小組。

14、學生宿舍實行管理員、室長、樓長負責制度。

二、衛生管理? 衛生管理

1、宿舍的公共區域由學生宿舍安排各寢室輪流打掃；寢室由室長安排學生負責打掃。

2、宿管人員堅持環境區域、過道、樓梯、廁所每天打掃、沖洗制度，并隨時保持陰溝暢通，做到地面無垃圾、無堆積物，墻面無蜘蛛網。?

3、學生寢室堅持每日輪流值日清掃衛生的制度，做到室內地面干凈，墻壁、屋頂無蜘蛛網，桌面整潔、東西擺放整齊。?

4、宿舍領導小組不定期檢查學生宿舍，檢查結果納入“最美寢室”的 評比活動中，并于每周校會時公布“文明寢室”（“文明寢室”由宿舍管 理員、樓長集體投票產生）。

5、本期將進行宿舍文化建設評比活動，在半期過后評選“最美寢室”（男女生宿舍各評一二三等獎，優秀宿舍管理員一名、優秀室長兩名、優 秀樓長兩名）。全體同學都必須自覺遵守國家政策法律和校規校紀，尊敬師長，尊重 他人勞動，團結同學服從管理與教育，積極支持和維護宿舍的紀律秩序、治安消防、清潔衛生。維護自身利益，做好學生宿舍安全管理工作。

第五篇：校外住宿申請

校外住宿申請

我叫，（性別），在年級班就讀。家住村開學后一直在學校住宿。因，父母讓我從月日至月日在我的家（村組）住宿。在此期間我自覺遵守學校各項紀律要求，自主安排好放學后的學習、生活。在此期間的所有責任由我本人及監護人負責，與學校無關。特此申請，敬請批準

此致

敬禮

申請人：

監護人：

代理監護人：

2010年月日

班主任：宿管員：校長：