第一篇：手術(shù)患者查對(duì)制度(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)

手術(shù)患者查對(duì)制度

1、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2、查手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。

3、查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

5、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。

6、當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。

第二篇：手術(shù)查對(duì)制度

手術(shù)查對(duì)制度

1、六查十二對(duì)：

六查：(1)到病房接患者時(shí)查(2)患者入手術(shù)間時(shí)查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時(shí)查(6)關(guān)閉體腔前后查。

十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。

3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。

八、供應(yīng)室查對(duì)制度

1、回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。

7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。

9、及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

手術(shù)室一般工作制度

1.凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員，必須穿戴手術(shù)室的鞋帽、衣服及口罩，離開手術(shù)室時(shí)，應(yīng)更換外出衣及鞋子。

2.院外來參觀、學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)者，須經(jīng)醫(yī)教科或護(hù)理部批準(zhǔn)，并應(yīng)有固定地點(diǎn)。

3.各科擇期手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前一日上午10點(diǎn)半以前送手術(shù)通知單，急診搶救手術(shù)，可先口頭通知，后補(bǔ)手術(shù)通知單。

4.手術(shù)按手術(shù)通知單時(shí)間進(jìn)行，必須準(zhǔn)時(shí)到位，不得隨意更改。特殊情況與護(hù)士聯(lián)系。5.術(shù)前30分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細(xì)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位及藥敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥。病員入室后，巡回護(hù)士應(yīng)復(fù)查一遍，注意病人手術(shù)部位清潔范圍，首飾、假牙、手表不得帶入手術(shù)室。

6.嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。無菌手術(shù)和有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，特殊感染須進(jìn)行特殊消毒滅菌處理。

7.室內(nèi)保持嚴(yán)肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術(shù)期間不得聊天、看報(bào)等。

8.嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔處理及隔離、消毒檢測(cè)制度，落實(shí)醫(yī)療安全防范措施。

9.手術(shù)室應(yīng)常備各種急診手術(shù)包及搶救器材，手術(shù)器械不得外借，如外借的需醫(yī)教科批準(zhǔn)。

10.手術(shù)室器械應(yīng)在清潔干凈基礎(chǔ)上消毒，各種藥品器械材料應(yīng)放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點(diǎn)、維修、保養(yǎng)。麻醉劇毒品標(biāo)志明顯，專人加鎖保管，普通藥品每天清點(diǎn)并記錄，每月檢查一次，專人負(fù)責(zé)。

11.負(fù)責(zé)保管和送檢手術(shù)中采集的標(biāo)本，請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)填寫病理標(biāo)本、送檢單并作好送檢登記，督促及時(shí)送檢。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

1.入室人員的管理

（1）凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入工作區(qū)。

（2）入室人員進(jìn)入限制區(qū)必須戴圓頂帽、戴口罩。

（3）工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。

（4）手術(shù)病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。

（5）進(jìn)入手術(shù)室的推車輪須經(jīng)消毒后進(jìn)入半限制區(qū)。

（6）工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。2.參觀制度

（1）非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

（2）進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須遵照上述規(guī)定執(zhí)行，實(shí)習(xí)人員須由帶教老師帶領(lǐng)，不得單獨(dú)進(jìn)入手術(shù)室。

（3）參觀人員須經(jīng)醫(yī)教科或護(hù)理部同意后，更換衣、帽褲、鞋、戴口罩，并在指定區(qū)域活動(dòng)，不得任意穿行。

（4）除每日必須做好清潔衛(wèi)生外，每周固定一日為衛(wèi)生日，徹底清潔消毒手術(shù)室。

（5）專用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦試，每日一次。

（三）手術(shù)室的消毒隔離制度 1.嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志，嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。2.認(rèn)真洗手，嚴(yán)格按照洗手的消毒方法與步驟進(jìn)行，每月對(duì)手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士手指培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。

3.浸泡液及酒精，每日測(cè)比重，每周更換容器及消毒液1～2次，要有記錄。

4.手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士戴上無菌手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。5.巡回護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動(dòng)，手術(shù)間的門不要隨便打開。

6.接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術(shù)衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。7.做好各類物品的終末消毒。

8.手術(shù)間紫外線要求：功率≥30W/m3,燈距地面＜2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強(qiáng)度＞70uw/cm2。

9.凡需手術(shù)病人術(shù)前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽(yáng)性者按傳染病隔離技術(shù)要求對(duì)待。

手術(shù)室標(biāo)本管理制度

1、術(shù)中任何組織未經(jīng)醫(yī)生允許不得遺棄或由他人拿走。

2、術(shù)中標(biāo)本要放于標(biāo)本盒中妥善保管，液體標(biāo)本不加固定液，冰凍標(biāo)本不加固定液，用濕鹽水紗布包好，立即送檢。

3、巡回護(hù)士檢查標(biāo)本，并用10％甲醛液固定，在標(biāo)本登記本上注明科室、姓名、標(biāo)本部位并簽名。

4、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生填寫病理單，注明標(biāo)本采取部位、病人姓名、病志號(hào)。

5、傳染性標(biāo)本、須注意處理，并特殊注明。

6、送標(biāo)本的護(hù)士再次檢查登記本，確認(rèn)無誤后送病理科。

7、與病理科接標(biāo)本人員核對(duì)，檢查病理單及標(biāo)本，確認(rèn)無誤后簽名。

手術(shù)室工作流程

病人入出手術(shù)室流程：

一、手術(shù)前一日準(zhǔn)備工作

1、由次日配臺(tái)手術(shù)的巡回或器械護(hù)士于前日攜帶“術(shù)前訪視單”與病人本人及家屬見面。

2、了解病人基本情況，如：姓名、性別、年齡、床號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)方式、傳染性疾病檢查結(jié)果、皮試結(jié)果等，與病人溝通做好心理護(hù)理。

3、病人于手術(shù)前一日晚沐浴后換上病員服等待次日手術(shù)室專人到病房迎接，手術(shù)室人員查對(duì)并確認(rèn)病人。

二、手術(shù)當(dāng)日接病人入手術(shù)室

1、手術(shù)當(dāng)日由手術(shù)室護(hù)士查對(duì)手術(shù)通知單、手術(shù)安排表、病人財(cái)產(chǎn)交接表，確認(rèn)無誤后通知病房護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備。由手術(shù)室專人攜帶手術(shù)通知單和病人財(cái)產(chǎn)交接表將推車推至病床旁迎接病人，并與病房護(hù)士仔細(xì)交接并簽名確認(rèn)。

2、病人到達(dá)手術(shù)室后，由該臺(tái)巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師再次核對(duì)病人及腕式識(shí)別帶、手術(shù)通知單、病歷、病人財(cái)產(chǎn)交接本、手術(shù)安排表五者一致后接入手術(shù)間。

3、手術(shù)進(jìn)行前由主刀醫(yī)師和主管醫(yī)師再次核對(duì)病人有關(guān)信息，確定具體手術(shù)部位后開始手術(shù)。

三、手術(shù)后送病人回病房

1、手術(shù)完畢等待病人完全蘇醒或病情許可方可送回病房。

2、將病人用物、病人財(cái)產(chǎn)交接表、病歷、麻醉記錄單、手術(shù)護(hù)理單放于推車掛藍(lán)內(nèi)。同時(shí)通知手術(shù)病人科室值班護(hù)士到手術(shù)室。

3、由麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士、科室值班護(hù)士一同將病人送回病房。送病人途中注意觀察病人呼吸、脈搏，保持輸液及各種引流管道通暢。

4、病人回病房后，手術(shù)室護(hù)士與病房值班護(hù)士交接病人一般情況、各種引流管、皮膚情況和病人財(cái)產(chǎn)等。待病房值班護(hù)士在病人麻醉交接本上簽字后方可離開病房。

手術(shù)人員入出手術(shù)室流程：

一、手術(shù)人員入手術(shù)室

1、一般準(zhǔn)備：

（1）更換鞋。進(jìn)手術(shù)室換指定的清潔鞋，將自己的鞋放入外用鞋柜內(nèi)，進(jìn)入更衣室更衣。

（2）更換洗手衣褲。脫去外衣，內(nèi)衣盡可能換下，否則衣領(lǐng)衣袖不可外露，洗手衣扎于褲內(nèi)。（3）戴好手術(shù)帽和口罩。口罩蓋住鼻孔并夾住鼻梁，帽子蓋住全部頭發(fā)及發(fā)際，胡須剃凈，防止頭發(fā)、發(fā)屑落入手術(shù)無菌區(qū)。（4）剪指甲，除去甲緣下積垢。

（5）注意區(qū)分半限制區(qū)和限制區(qū)，預(yù)防和減少地面的再污染，經(jīng)除塵后進(jìn)入限制區(qū)。

2、手的清潔和消毒：

（1）手的清潔。一般性洗手可消除手部97%的暫居菌。用皂液認(rèn)真揉搓雙手、腕部、前臂及肘關(guān)節(jié)以上10cm，特別注意指尖、指縫、指關(guān)節(jié)等部位，揉搓時(shí)間不少于15秒，然后用流動(dòng)水沖洗，必須兩次。

（2）烘干（或無菌巾擦干）雙手臂，使用外科手消毒液揉搓雙手臂。

二、手術(shù)人員出手術(shù)室

1、手術(shù)結(jié)束后于本手術(shù)間脫去手套、手術(shù)衣至醫(yī)療垃圾袋和污衣袋，刷手間進(jìn)行手部清潔后離開限制區(qū)。

2、至更衣室更換回自己的衣褲和鞋后方可離開手術(shù)室。更換的洗手衣褲和清潔鞋經(jīng)清潔消毒處理后備用。

手術(shù)室相關(guān)的工作流程及應(yīng)急預(yù)案

（一）停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1、通知停電后,立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等；如有搶救患者使用動(dòng)力電器時(shí)，需找替代的方法。

2、突然停電后，立即使用搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作，開啟應(yīng)急燈或點(diǎn)燃蠟燭照明燈。

3、與電工班聯(lián)系，查詢停電原因，盡早排除故障，或開啟應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng)。

4、加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時(shí)注意防火、防盜。【程序】

接到停電通知 → 備好應(yīng)急燈 → 準(zhǔn)備動(dòng)力電器的應(yīng)急方案

突然停電后 → 采取措施保證搶救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn) → 開啟應(yīng)急燈 → 與電工班聯(lián)系 → 查詢停電原因 → 加強(qiáng)巡視病房 → 安撫患者→ 防火、防盜 住院患者出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序

（二）發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1.立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水。2.報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3.若為一般過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。4.必要時(shí)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。

5.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。6.患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M(jìn)行封存。【程序】

立即停止輸血 → 更換輸液管 → 改換生理鹽水 → 報(bào)告醫(yī)生 → 遵醫(yī)囑給藥 → 嚴(yán)密觀察并做好記錄 → 必要時(shí)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡 → 上報(bào)輸血科 → 懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時(shí) → 保留血袋 → 抽取患者血樣 → 送輸血科

（三）發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1.立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。2.報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3.情況嚴(yán)重者就地?fù)尵龋匾獣r(shí)行心肺復(fù)蘇。4.記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

5.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。

6.保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)取相同批號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送檢。

7.患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。【程序】

立即停止輸液 → 更換液體和輸液器 → 報(bào)告醫(yī)生 → 遵醫(yī)囑給藥 → 就地?fù)尵?→ 觀察生命體征 → 記錄搶救過程 → 及時(shí)上報(bào) → 保留輸液器和藥液 → 送檢

（四）醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)去外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

2、被乙肝、丙肝陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比。同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。

3、被HIV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查HIV抗體,必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比，按1個(gè)月3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，同時(shí)口服賀'普丁(拉米呋定)每日1片，并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪等。

【程序】

立即擠出傷口血液 → 反復(fù)沖洗 → 消毒 → 傷口處理 → 抽血化驗(yàn)檢查 → 注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白 → 并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪

（五）手術(shù)室突發(fā)意外傷害事件應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)手術(shù)室平時(shí)應(yīng)備有足量的手術(shù)器械和敷料，每日清點(diǎn)補(bǔ)充,以保證應(yīng)急使用。(二)對(duì)特殊器械如開胸器、骨特包等常規(guī)準(zhǔn)備，同時(shí)備有足量的一次性消耗材料，以保突發(fā)搶救的應(yīng)用o。

(三)各類搶救藥品，儀器固定房間放置性良好，嚴(yán)格交接,以備應(yīng)急使用。(四)全體醫(yī)護(hù)人員熟練掌握各種搶救技術(shù)，熟悉搶救藥品的藥物作用和使用方法。

(五)工作人員要有高度的責(zé)任心和應(yīng)急能力，如遇有意外事件發(fā)生后，及時(shí)通知相關(guān)人員，立即到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行搶救。

(六)按通知根據(jù)傷員的傷情，合理安排手術(shù)房間和人員，由護(hù)士長(zhǎng)和科主任統(tǒng)一指揮。

(七)敷料護(hù)士準(zhǔn)備好一切器械包、敷料和一次性用藥，并送至手術(shù)間。(八)巡回護(hù)士力求備好中刀、吸引器、輸液用品、中心吸氧裝量等，同時(shí)準(zhǔn)備好一切搶救用品，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

(九)洗手護(hù)士密切配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

(十)根據(jù)情況隨時(shí)與護(hù)理部、急診科聯(lián)系，做好一切記錄。

(十一)同時(shí)安排1～2名工人負(fù)責(zé)專門取血，送標(biāo)本等外出工作，保證病人在最短時(shí)間內(nèi)得到最有效的搶救。

(十二)各班分工負(fù)責(zé)，忙而不亂，若遇有大量傷員要啟動(dòng)第二梯隊(duì)?wèi)?yīng)急。及時(shí)報(bào)告協(xié)調(diào)。【程序】

平時(shí)做好準(zhǔn)備 → 熟悉搶救技術(shù) → 按傷情合理安排 → 盡快手術(shù)搶救 → 密切配合 → 做好記錄及時(shí)報(bào)告

（六）手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1、手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插，快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。同時(shí)呼叫其他醫(yī)務(wù)人員幫助搶救。必要時(shí)準(zhǔn)備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，在搶救過程中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，必要時(shí)開放兩條靜脈通道。

2、術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時(shí)，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必要時(shí)再開放一條靜脈通道。

3、參加搶救人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好記錄，并保留各種藥物安培及藥瓶，做到據(jù)實(shí)準(zhǔn)確的記錄搶救過程。

4、護(hù)理值班人員嚴(yán)格遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切觀察病情，以便及時(shí)發(fā)生病情變化，盡快采取搶救措施。

5、急救物品做到“四固定”，班班清點(diǎn)，完好率達(dá) 100%，保證應(yīng)急使用。

6、護(hù)理人員熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項(xiàng)。【程序】

立即搶救 → 胸外按壓 → 氣管插管 → 快速輸液 → 遵醫(yī)囑用藥 → 密切配合 → 對(duì)癥處理 → 及時(shí)記錄

（七）消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)做好病房安全管理工作，經(jīng)常檢查倉(cāng)庫(kù)、電源及線路，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)通知有關(guān)科室，消除隱患。

(二)住院患者不允許私用電器。

(三)當(dāng)病區(qū)發(fā)生火災(zāi)時(shí)，所有工作人員應(yīng)遵循“高層先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、醫(yī)務(wù)人員最后撤”的原則，“避開火源，就近疏散，統(tǒng)一組織，有條不紊”，緊急疏散患者。

(四)當(dāng)班護(hù)士和主管醫(yī)生要立即組織好患者，不得在樓道內(nèi)擁擠、圍觀，并立即通知保衛(wèi)科或總值班，緊急報(bào)警。

(五)集中現(xiàn)有的滅火器材和人員積極撲救，盡量消滅或控制火勢(shì)擴(kuò)大。(六)所有人員立即用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，防止窒息。

(七)在保證人員安全撤離的條件下，應(yīng)盡快撤出易燃易爆物品，積極搶救貴重物品、設(shè)備和科技資料。

(八)發(fā)現(xiàn)某一房間發(fā)生火災(zāi),室內(nèi)有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散臨近人員。

(九)如室內(nèi)無人,也無易燃易爆物品，不要急于開門,以免火勢(shì)擴(kuò)大、蔓延；要迅速集中現(xiàn)有的滅火器材，做好充分準(zhǔn)備，打開房門，積極滅火。

(十)關(guān)閉鄰近房間的門窗，斷開燃火部位的電閘(由消防中心或電工室人員操作)。

(十一)發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，要立即撥打“119”報(bào)警，并告知準(zhǔn)確方位。【程序】

做好病房安全管理 → 消除隱患 → 緊急疏散患者 → 立即通知保衛(wèi)科或總值班 → 極積極撲救 → 盡快撤出易燃易爆物品 → 積極搶救貴重物品、設(shè)備和科技資料 → 火情無法撲救立即撥打“119” → 告知準(zhǔn)確方位

（八）泛水

【應(yīng)急預(yù)案】.各班人員每日檢查水、電、氣管道。2.發(fā)生泛水情況應(yīng)立即疏通排水系統(tǒng)。

3.當(dāng)班人員或護(hù)士長(zhǎng)立即通知維修班，及時(shí)維修。【程序】

每日檢查 → 發(fā)生泛水立即疏通排水系統(tǒng) → 通知維修

手術(shù)室的消毒隔離制度

1.嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志，嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。2.認(rèn)真洗手，嚴(yán)格按照洗手的消毒方法與步驟進(jìn)行，每月對(duì)手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士手指培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。

3.浸泡液及酒精，每日測(cè)比重，每周更換容器及消毒液1～2次，要有記錄。

4.手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士戴上無菌手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。5.巡回護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動(dòng)，手術(shù)間的門不要隨便打開。

6.接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術(shù)衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。7.做好各類物品的終末消毒。

8.手術(shù)間紫外線要求：功率≥30W/m3,燈距地面＜2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強(qiáng)度＞70uw/cm2。

9.凡需手術(shù)病人術(shù)前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽(yáng)性者按傳染病隔離技術(shù)要求對(duì)待。

第三篇：《查對(duì)制度及患者身份識(shí)別制度》

查對(duì)制度及患者身份識(shí)別制度

一、查對(duì)制度

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行?“三查八對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、有效期。

3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血時(shí)要嚴(yán)格三查十二對(duì)制度，確保輸血安全。

6.使用無菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。

二、患者身份識(shí)別制度

1、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)三種方法確認(rèn)患者身份。

3、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施、交接程序與記錄。

4、對(duì)昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識(shí)別標(biāo)識(shí)制度。在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前認(rèn)真核對(duì)患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。

5、填入腕帶的識(shí)別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。

6、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息。

7、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。

8、加強(qiáng)對(duì)患者腕帶使用情況的檢查，各級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制組每月進(jìn)行督導(dǎo)并有記錄。

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END

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第四篇：查對(duì)制度及患者身份識(shí)別制度

查對(duì)制度及患者身份識(shí)別制度

一、查對(duì)制度

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行 “三查八對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、有效期。

3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血時(shí)要嚴(yán)格三查十二對(duì)制度，確保輸血安全。6.使用無菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。

二、患者身份識(shí)別制度

1、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)三種方法確認(rèn)患者身份。

3、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施、交接程序與記錄。

4、對(duì)昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識(shí)別標(biāo)識(shí)制度。在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前認(rèn)真核對(duì)患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。

5、填入腕帶的識(shí)別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。

6、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息。

7、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。

8、加強(qiáng)對(duì)患者腕帶使用情況的檢查，各級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制組每月進(jìn)行督導(dǎo)并有記錄。

第五篇：患者身份查對(duì)制度、方法

患者身份識(shí)別確認(rèn)制度

醫(yī)院病人身份識(shí)別制度和程序 病人在院期間應(yīng)被正確識(shí)別身份，包括門、急診病人和 住院病人。

1、住院病人均應(yīng)佩戴腕帶作為身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。

2、腕帶佩戴規(guī)范 目的：（1）病人流動(dòng)過程中能被正確識(shí)別（如加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外出檢查等）；（2）有過敏史者有醒目標(biāo)記，隨時(shí)提醒，方便核對(duì)；（3）意識(shí)模糊或不清者能被正確識(shí)別；（4）確保母嬰的唯一性，防止相互混淆；（5）醫(yī)生查房時(shí)準(zhǔn)確快速地確認(rèn)病人、讀取病人信息。

①手術(shù)病人（包括微創(chuàng)手術(shù)）、危重病人以及過敏性體質(zhì)病 人必須佩帶腕帶，作為病人識(shí)別標(biāo)志。

②腕帶填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用。若有損 壞，及時(shí)更新，同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。

③按操作規(guī)范給病人佩帶腕帶，墊 1-2 指按緊搭扣，松緊適 宜，防止扭曲、勒傷。病人出院時(shí)去除腕帶（在醫(yī)院死亡病 人需經(jīng)家屬確認(rèn)尸體后才去除）④執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)均需核對(duì)腕帶。

附：國(guó)際病人安全目標(biāo)管理規(guī)程

（一）目的

保證醫(yī)院相關(guān)運(yùn)作流程和政策符合國(guó)際病安全目標(biāo)的要求，通過有效的監(jiān)控措施，保證在實(shí)際工作中能夠得到執(zhí)行，以 確保病人安全，減少意外事件的發(fā)生。

（二）標(biāo)準(zhǔn)

1、正確識(shí)別病人：要使用至少兩套病人識(shí)別碼（1）當(dāng)給病人用藥、輸血或輸血制品、抽血標(biāo)本或采集其 他臨床檢驗(yàn)標(biāo)本、給病人進(jìn)行其他任何治療或操作時(shí)，至少 要有兩套病人識(shí)別碼。

（2）住院病人使用住院號(hào)（性別或年齡）和病人姓名作為 病人的識(shí)別碼，在病人入院時(shí)記錄在腕帶上；急診搶救室的 病人使用病人的姓名（對(duì)于身份不明的昏迷病人，由接診的 醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)命名）和門診號(hào)作為病人的標(biāo)識(shí)碼，在病人進(jìn) 行搶救室時(shí)記錄在手腕帶上；門診病人使用病人姓名、就診 卡號(hào)作為病人的識(shí)別碼，出生日期、住址、電話號(hào)碼可以作 為病人識(shí)別的補(bǔ)充信息，當(dāng)使用識(shí)別碼有困難時(shí)可選擇這些 補(bǔ)充信息，詢問病人后再與這些信息進(jìn)行核對(duì)。

在核對(duì)病人 的識(shí)別碼時(shí)，詢問病人“請(qǐng)問你叫什么名字？“讓病人回答，然后將病人的回答與手中信息進(jìn)行核對(duì)。

（3）放射科、檢驗(yàn)科等輔助科室允許使用流水號(hào)或住院號(hào)、姓名等其他符合要求的號(hào)碼作為病人標(biāo)本的識(shí)別碼，但科內(nèi) 必須統(tǒng)一，并在科室管理規(guī)程中書面寫明政策。

（4）在病人的血袋、藥袋和標(biāo)本的標(biāo)簽上要寫明（或打印 出）進(jìn)行病人的識(shí)別碼，以便與病人進(jìn)行核對(duì)（5）在給病人治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取其他 標(biāo)本時(shí)要對(duì)病人的識(shí)別碼進(jìn)行核對(duì)。

（6）病人的床號(hào)和房間號(hào)不能作為病人的識(shí)別碼使用。

2、有效改善相互溝通（1）在工作只能需執(zhí)行口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑、接到各類的 緊急口頭報(bào)告時(shí)，必須有一個(gè)口頭確認(rèn)過程，護(hù)士或接聽報(bào) 告的人首先要把別人告訴你的信息寫下來，要有書面記錄，然后大聲復(fù)述一遍口頭醫(yī)囑的全部?jī)?nèi)容、各類檢查緊急的口 頭報(bào)告內(nèi)容，對(duì)方確認(rèn)無誤。

（2）醫(yī)院允許在病人搶救、中深度鎮(zhèn)靜治療、手術(shù)時(shí)使用 口頭醫(yī)囑。

在緊急情況下，在醫(yī)師不能立即到達(dá)又需要立即 處理時(shí)可以使用電話醫(yī)囑，其他情況不準(zhǔn)口頭醫(yī)囑或電話醫(yī) 囑。

原則上盡量減少使用電話醫(yī)囑，患者出現(xiàn)病情變化，下 級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生后，上級(jí)醫(yī)生在電話中下達(dá)的醫(yī)囑要由 值班醫(yī)生或管床醫(yī)生下達(dá)書面醫(yī)囑后護(hù)士才能執(zhí)行，而且要 在病程記錄中記錄相關(guān)內(nèi)容。

（3）口頭或電話醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士即要立即書面記錄（可 記錄在口頭醫(yī)囑單或其他記錄紙上），并根據(jù)書面記錄內(nèi)容 大聲復(fù)述給下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生后，聽到復(fù)述醫(yī)囑后，醫(yī)生要明 確示意，經(jīng)確認(rèn)無誤后護(hù)士執(zhí)行。在特別緊急且人手緊張的 情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要

求在保證正確用藥的前提下執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后立即補(bǔ)記醫(yī) 囑內(nèi)容。

口頭或電話醫(yī)囑要在病人搶救完成后六小時(shí)內(nèi)在電 腦系統(tǒng)內(nèi)補(bǔ)錄，并打印簽字。

手術(shù)病人的口頭醫(yī)囑單要求下 達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生和執(zhí)行護(hù)士簽字確認(rèn)，并存入病歷中保存。

（4）所有急診檢驗(yàn)結(jié)果、危及到病人安全的異常檢查、檢 驗(yàn)結(jié)果（簡(jiǎn)稱危急值）需要及時(shí)通知臨床醫(yī)護(hù)人員。

檢驗(yàn)科 和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)中要 包括檢驗(yàn)、檢查危急值得項(xiàng)目名稱、臨界值、報(bào)告流程和報(bào) 告責(zé)任人。

并以書面的形式確認(rèn)，同時(shí)要對(duì)全科人員、新入 職員工進(jìn)行培訓(xùn)。

檢驗(yàn)危急值得報(bào)告可以通過 LIS 系統(tǒng)自動(dòng) 控制，并提醒檢驗(yàn)師。所有急診檢查項(xiàng)目的結(jié)果和 /危急值 結(jié)果的書面報(bào)告要在審核后立即發(fā)送，并電話通知臨床科 室，以便醫(yī)師及時(shí)得到相關(guān)報(bào)告。

（5）臨床科室工作人員，包括醫(yī)師和護(hù)士在接聽到急診檢 查結(jié)果、危急值結(jié)果報(bào)告后，要有書面記錄，并將記錄的內(nèi) 容大聲復(fù)述一遍給報(bào)告人聽，要得到對(duì)方的確認(rèn)。記錄的內(nèi) 容包括病人姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢查結(jié)果、接聽 電話時(shí)間、報(bào)告給主管醫(yī)生或值班醫(yī)生的時(shí)間等。

各科要有 記錄本登記，以便職能部門檢查。

（6）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接到檢查項(xiàng)目高危報(bào)告后，要及 時(shí)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估和處理，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)生或科主任請(qǐng)示 報(bào)告，并在病程記錄中記載。

（7）在急診病人入院前與接收科室進(jìn)行電話溝通時(shí)，需將 收治病人的姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體征、基本 病情、病人可能需要的特殊醫(yī)療設(shè)備（氧氣、心電監(jiān)護(hù)、呼 吸機(jī)能）以及病區(qū)問的其他相關(guān)信息等告知病區(qū)，病區(qū)接電 話人員要有書面記錄并大聲復(fù)述給打電話的人員，要得到對(duì) 方的確認(rèn)，同時(shí)醫(yī)護(hù)應(yīng)相互告知。

其他情況下進(jìn)行的電話溝 通要按《醫(yī)療工作電話溝通記錄管理規(guī)程》進(jìn)行記錄。

3、消除手術(shù)錯(cuò)誤（1）手術(shù)前暫停：為了避免手術(shù)病人、手術(shù)方案和手術(shù)部 位的錯(cuò)誤，在手術(shù)開始前停止術(shù)前所有操作及術(shù)前核對(duì)。

（2）手術(shù)前核對(duì) ①為了避免手術(shù)病人和手術(shù)部位的錯(cuò)誤，在手術(shù)室的手術(shù)和 門、急診小手術(shù)都要列出核對(duì)清單，手術(shù)開始前要停下其他 所有工作認(rèn)真核對(duì)清單中所要求的內(nèi)容，一致確認(rèn)手術(shù)病 人、手術(shù)方案、手術(shù)部位和病人體位是正確的且在正確的手 術(shù)室，手術(shù)需要的所有醫(yī)療文書齊全，醫(yī)療設(shè)備已準(zhǔn)備好且 功能正常。②在手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)、手術(shù)前核對(duì)要在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行，手術(shù)病人本人（清醒可合作的病人）、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士一起根據(jù)《手術(shù)護(hù)理記錄》中“手術(shù)前核對(duì)清單” 中的內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容由巡回護(hù)士記錄，并將參 與核對(duì)人員名單記錄。

③門、急診的小手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前由病人本人（清醒可合作的 病人）、手術(shù)醫(yī)生、治療護(hù)士一起核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容由治療護(hù) 士記錄在《門急診、介入手術(shù)護(hù)理記錄單》中，并將參與核 對(duì)人員名單進(jìn)行記錄。

④當(dāng)核對(duì)清單內(nèi)的項(xiàng)目無法通過（填“否”）時(shí)，手術(shù)不得 進(jìn)行，如果在特殊情況下仍需手術(shù)時(shí)，要經(jīng)過醫(yī)務(wù)部或總值 班同意。

緊急搶救生命的手術(shù)以爭(zhēng)取時(shí)間、搶救病人生命為 主要責(zé)任，可以先搶救，后報(bào)告。

（3）術(shù)前手術(shù)標(biāo)記：所有手術(shù)操作，包括在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行 的手術(shù)、在門診進(jìn)行的手術(shù)、在急診進(jìn)行的小手術(shù)都要進(jìn)行 手術(shù)標(biāo)記。

標(biāo)記要精確、清晰可見，可能情況下由病人講出 病變部位。①住院病人由手術(shù)醫(yī)生在病區(qū)進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，門、急診手術(shù) 的病人也應(yīng)有手術(shù)醫(yī)生在門急診進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，除非是威脅 到病人的生命安全的情況下可以在手術(shù)室手術(shù)前鋪單前進(jìn) 行手術(shù)標(biāo)記。

手術(shù)標(biāo)記需要病人或家屬的參與，清醒病人進(jìn) 行確認(rèn)時(shí)要觸動(dòng)病人的肢體方向確定左右，要得到病人的認(rèn) 同。

昏迷的病人進(jìn)行確認(rèn)時(shí)要請(qǐng)病人家屬參與，要得到病人 家屬的認(rèn)同。②手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)和手術(shù)部位的標(biāo)記都要準(zhǔn)確、清晰，鋪 單后還能夠看得清楚。

手術(shù)標(biāo)記要使用藍(lán)色和紫色油性標(biāo)記 筆。

③手術(shù)標(biāo)記筆應(yīng)放在各病區(qū)的指定地點(diǎn)，每位醫(yī)生都要知道 具體地點(diǎn)，每位術(shù)科醫(yī)生應(yīng)隨身攜帶標(biāo)記筆，手術(shù)室應(yīng)備消 毒后的標(biāo)記筆供使用。

標(biāo)記筆只能用來作手術(shù)標(biāo)記，不準(zhǔn)它 用。

③其他操作或治療如有左右區(qū)分，在操作或治療時(shí)容易發(fā)生 部位錯(cuò)誤時(shí)也需標(biāo)記，如局部熱療、胸穿、腰穿等情況。

4、減少病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)（1）建立可靠和有效的評(píng)估工具來測(cè)定和確定病人跌倒的 危險(xiǎn)因素，對(duì)高危病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（2）門、急診病人對(duì)病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和記錄，如 有跌倒風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育，并采取相應(yīng)的防范 措施。

（3）住院病人 ①每位住院病人的初次護(hù)理評(píng)估中必須包括對(duì)病人跌倒的 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（新生兒除外）。

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容包括病人的年 齡、意識(shí)狀況、走動(dòng)能力、自我照顧程度、跌倒病史、藥物 使用情況、環(huán)境設(shè)施情況等引起跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)病人 及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒宣教，且要有記錄。

②所有跌倒高危病人均須進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，病人出現(xiàn)下列情況 需隨時(shí)評(píng)估：轉(zhuǎn)入病人、病情變化（如手術(shù)后，意識(shí)、活動(dòng)、自我照顧能力等改變）、使用鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/降血壓 /、調(diào)血糖等藥物時(shí)、跌倒后、分值發(fā)生變化時(shí)、更換陪人 或家屬時(shí)；同時(shí)對(duì)病人家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒教育，并有書面記 錄。③對(duì)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人要在床頭掛標(biāo)識(shí)醫(yī)院牌，并根據(jù)醫(yī)院 的相關(guān)指引制定切實(shí)的預(yù)防病人跌倒的計(jì)劃，而且這些計(jì)劃 要得到執(zhí)行。

④病人跌倒發(fā)生后護(hù)士要對(duì)病人是否受傷、受傷的程度進(jìn)行 評(píng)估，如有受傷立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，對(duì)病人的傷 情進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

同時(shí)要對(duì)病人進(jìn)行相 關(guān)的健康教育和采取預(yù)防再次跌倒的計(jì)劃，同時(shí)要按流程和 要求報(bào)告。

報(bào)告內(nèi)容包括：跌倒發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、傷害程 度、引起跌倒的危險(xiǎn)因素、事件處理經(jīng)過及具體建議 ⑤總務(wù)、基建后勤要確定哪些環(huán)境因素和設(shè)備因素是引起病 人跌倒的高危因素，定時(shí)巡查評(píng)估，同時(shí)要培訓(xùn)和教育醫(yī)務(wù) 人員，尤其是病區(qū)護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人跌倒的高危環(huán)境和設(shè)備因素 存在時(shí)，及時(shí)通知后勤進(jìn)行處理。

⑥護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)導(dǎo)致病人跌倒的因素進(jìn)行分析，提 出改進(jìn)意見，并報(bào)院安全管理委員會(huì)批準(zhǔn)后相關(guān)部門執(zhí)行。

⑦科主任和護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)員工，包括新入職的員工進(jìn)行預(yù)防跌 倒的培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教 育。

⑧護(hù)理部、醫(yī)教科等職能部門聯(lián)合制定預(yù)防病人跌倒的指 引。門診患者身份識(shí)別制度

一、在門診實(shí)施任何診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或 家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí) 施正確的操作。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。

在進(jìn)行各項(xiàng)診 療、護(hù)理活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、性別、年齡三種方法 確認(rèn)患者身份。

三、各診區(qū)掛號(hào)、分診護(hù)士，掛號(hào)時(shí)認(rèn)真核對(duì)患者“健康行” 就診卡及病歷封面上的基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、藥物過敏史及聯(lián)系電話，了解患者基本病情并正確分 診，幫助患者選擇醫(yī)師，準(zhǔn)確為患者刷卡掛號(hào)，避免因分診 錯(cuò)誤導(dǎo)致?lián)Q號(hào)、退號(hào)。

四、給患者建卡時(shí)核對(duì)身份證或病歷封面上的基本信息：姓 名、性別、年齡、職業(yè)、地址、藥物過敏史及聯(lián)系電話，正 確輸入患者信息。

五、對(duì)預(yù)約患者認(rèn)真核登記表中患者姓名、性別、年齡及手 機(jī)號(hào)碼、就診卡及病歷封面上的基本信息：姓名、性別、年 齡、職業(yè)、地址、藥物過敏史及聯(lián)系電話。

醫(yī)師為患者診治 前核對(duì)就診卡及門診病歷患者基本信息，準(zhǔn)確識(shí)別患者身 份。

六、對(duì)昏迷、意識(shí)不清、語言交流障礙、無自主能力、新生 兒、7 歲以下患兒及無痛檢查、手術(shù)等患者，必須使用腕帶

作為識(shí)別身份的表示和查對(duì)的有效手段。

在各種診療、護(hù)理 操作前要認(rèn)真核對(duì)腕帶上的各項(xiàng)信息，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。

七、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤，必須經(jīng)兩名 醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重 新核對(duì)。

八、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。患者身份確認(rèn)制度、方法及其程序

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。

護(hù)士在標(biāo) 本采集 , 給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前 , 必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì) 制度,應(yīng)至少同時(shí)使用 2 種患者身份識(shí)別方法。

2、能有效溝通的患者，實(shí)行雙向核對(duì)法，既除核對(duì)床 頭卡以外還要求患者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí) 行。

3、對(duì)無法有效溝通的患者，如手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主力的重癥患者、新生兒及不同語種或語言交流障礙、無名、兒童、鎮(zhèn)靜期間的患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識(shí) 作為患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí)；在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前除了核對(duì)床 頭卡以外，必須核對(duì)腕帶，識(shí)別患者的身份。

4、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自 與患者（或家屬）溝通，作為最后確定的手段，以確保對(duì)正 確的患者實(shí)施正確的操作。

5、對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言溝通障礙等原因無法向 醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓 名。

6、在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒室 使用“腕帶”作為患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。

7、填入腕帶的識(shí)別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方 可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。

8、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項(xiàng)目包 括：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息。

9、“腕帶”原則上佩帶在病人“左手”，患者使用腕 帶松緊適度，皮膚完整無破損。

10、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒）的患者識(shí)別措施、交接程序與登記制 度。

11、在檢驗(yàn)、放射、CT、MRI、超聲、放射治療、高壓 氧等直接與患者當(dāng)面接觸的科室都應(yīng)進(jìn)行患者身份識(shí)別制 度。

12、定期檢查腕帶使用情況，科室每月督導(dǎo)并有記錄。患者身份識(shí)別程序：患者身份識(shí)別程序在采血、給藥 對(duì) 能 有 效 溝 對(duì) 無 法 有 效 在 實(shí) 施 任 何 輸 血 等 操 作 通的患者，實(shí) 溝通的患者，介 入 或 有 創(chuàng) 前，必須嚴(yán)格 行 雙 向 核 對(duì) 如 手 術(shù)、昏 診療活動(dòng)前，執(zhí) 行 患 者 身 法。

即除了核 迷、神 志 不 實(shí) 施 者 親 自 份 識(shí) 別 查 對(duì) 對(duì) 床 頭 卡 以 清、無自主能 與 患 者 或 家

制度，應(yīng)至少 外，還必須要 力 的 重 癥 患 屬溝通，作為 使 用 兩 種 身 求 患 者 自 行 者，在各診療 最 后 確 認(rèn) 的 份 識(shí) 別 方 法 說 出 本 人 姓 操作前，除了 手段，以確保（床頭卡、腕 名，確認(rèn)無誤 核 對(duì) 床 頭 卡 對(duì) 正 確 的 患 帶雙向核對(duì)）后方可執(zhí)行。

以外，必須使 者 實(shí) 施 正 確 用、核對(duì)腕帶 的操作。識(shí)別患者身 份。轉(zhuǎn)科交接時(shí)患者身份識(shí)別的制度與流程為確保患者醫(yī)療安全，完善關(guān)鍵流程，急診、臨床科室、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)婦等的患者身份識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接 登記制度。

特制訂患者身份識(shí)別、轉(zhuǎn)接與登記的相關(guān)制度。

1、醫(yī)護(hù)人員在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制 度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào) 3 種方法確認(rèn)患者身 份；

2、檢查 ICU、病情危重、意識(shí)障礙、新生兒、圍手術(shù)期、輸血、不同語種或語言交流障礙等患者必須按規(guī)定使用腕帶 標(biāo)識(shí)；

3、護(hù)士在為患者使用腕帶標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙核對(duì)，腕帶 記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、科 別、診斷、過敏史等，由病房責(zé)任護(hù)士填寫；

4、護(hù)士在使用腕帶作為標(biāo)識(shí)時(shí)，必須雙人核對(duì)后方可 使用，若損壞需更新時(shí)同樣須經(jīng)雙人核對(duì)。

佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng) 準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運(yùn)良好；

5、在診療活動(dòng)前，實(shí)施者必須親自與患者或其家屬進(jìn) 行溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證對(duì)患者實(shí)施正確的操作；

6、急診、病房、產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU 之間患 者識(shí)別，必須有患者身份識(shí)別的如下具體流程：（1）急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn) 安全，出示患者在急診就診的復(fù)寫病例，認(rèn)真與科室醫(yī)護(hù)人

員交接，內(nèi)容包括患者一般資料 病情 置管情況 特殊情況 等，并填寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方可離開。（2）門診急診患者與 ICU、手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由 醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全。

認(rèn)真與科室醫(yī)護(hù)人員交接，內(nèi)容包括患者自然情況 生命體征 意識(shí)狀態(tài) 皮膚完整情況 出血情況 引流情況等，并填寫門診急診患者與 ICU、手術(shù)室、病房對(duì)接記錄單，無誤后方可離開。

（3）病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真核對(duì)，做好 術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真與手術(shù)室進(jìn)行交接，內(nèi)容包括： 床號(hào) 姓名 手 術(shù)名稱 生命體征 手術(shù)前準(zhǔn)備 用藥情況 等，并填寫病房與 手術(shù)是患者對(duì)接記錄單。

（4）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍應(yīng) 該按識(shí)別卡與病區(qū)做好病情 藥品及物品交接，填寫手術(shù)室 與病房對(duì)接記錄單，無誤后方可離開。

（5）病房與 ICU 轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證 搬運(yùn)安全，病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括，意識(shí) 瞳孔 生命 體征 輸液 各種引流 皮膚完整情況等，填寫對(duì)接記錄單，無誤后離開。

（6）病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包 括，患者一般資料，生育史情況 子宮收縮情況，會(huì)陰準(zhǔn)備 情況，胎心音，藥品，并發(fā)癥等填寫對(duì)接記錄單，無誤后離 開。

（7）產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包 括：分娩情況 出血情況 會(huì)陰及子宮收縮情況 藥品應(yīng)用情 況 新生兒情況等，填寫交接記錄，無誤后離開。（8）產(chǎn)房與新生兒室轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi) 容包括，分娩過程情況 羊水情況 飲食與二便情況 出生后 評(píng)分情況 新生兒一般生命體征 用藥情況等，填寫產(chǎn)房與新 生兒室對(duì)接記錄單，無誤后離開。

患者腕帶識(shí)別制度準(zhǔn)確識(shí)別患者是保證醫(yī)療護(hù)理安全有效的前提和基礎(chǔ)，對(duì)確保醫(yī)療安全具有關(guān)鍵性的作用。

為進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)療 工作，保障醫(yī)療安全，特制定患者腕帶識(shí)別制度。

（一）對(duì)門急診急危重患者、急診搶救室和留觀的患者、無 名患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障 礙等患者，使用腕帶識(shí)別患者身份。

（二）新生兒科（新生兒普通病區(qū)、NICU）使用雙腕帶識(shí)別 患兒身份。

（三）“腕帶”應(yīng)按規(guī)定標(biāo)明患者的相關(guān)信息，包括姓名、性別、年齡、科室（住院患者還包括床號(hào)、住院號(hào)）等。

傳 染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志。

（四）確保“腕帶’’佩戴準(zhǔn)確無誤。

“腕帶”內(nèi)容填寫完 畢后，需由雙人核對(duì)（護(hù)士一一患者、護(hù)士一一家屬、護(hù)士 一護(hù)士、護(hù)士一一醫(yī)生）無誤后可給患者佩戴。

（五）在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血液制品、發(fā)放特殊飲食、手術(shù)、診療（有創(chuàng)、無創(chuàng)）等活動(dòng)前要認(rèn)真核對(duì)腕帶信息。

（六）佩戴部位皮膚完整，無損傷，手部血運(yùn)良好。

（七）責(zé)任護(hù)士定時(shí)檢查患者佩戴“腕帶”部位皮膚情況，保證佩戴部位皮膚完整，無擦傷。

（八)責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)住院患者腕帶遺失，按腕帶佩戴流 程 重新佩戴。

（九）將使用識(shí)別“腕帶”的工作納入醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控檢查項(xiàng) 目中。

腕帶使用與管理制度（試行）腕帶是各項(xiàng)診療操作前識(shí)別患者身份的重要標(biāo)識(shí)，本制 度適用于在我院就醫(yī)的住院及急診患者的身份確認(rèn)。

一、腕帶使用范圍“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，應(yīng)在以下情況使用：

（一）需全部患者佩戴腕帶的科室：重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生兒室、小兒內(nèi)科、小兒外科、手術(shù)室、急診搶救室與留觀室。

（二）其它住院科室需佩戴腕帶的患者：意識(shí)不清、無 自主能力、語言交流障礙、搶救、輸血、手術(shù)、特殊診療（如： 胃鏡、ERCP、介入手術(shù)等）、鎮(zhèn)靜期間、新生兒、12 歲以 下兒童等患者。

（三）對(duì)于傳染病、藥物過敏等特殊患者應(yīng)在腕帶上進(jìn) 行標(biāo)志或使用特殊顏色腕帶。

二、腕帶管理要求

（一）使用腕帶患者須在各項(xiàng)操作時(shí)查對(duì)該患者腕帶信 息。

（二）使用藍(lán)色圓珠筆，完整、清晰填寫腕帶上患者各 項(xiàng)信自息如科室（病區(qū)）、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡等。

（三）為患者佩戴腕帶時(shí)，護(hù)士須持病歷根據(jù)腕帶所填 信息逐一與患者或其家屬進(jìn)行查對(duì)，確認(rèn)無誤后方可佩戴。

（四）為患者佩戴腕帶應(yīng)松緊適宜并加強(qiáng)觀察，確保佩 戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。

（五）腕帶一旦丟失應(yīng)立即補(bǔ)戴。

（六）患者出院時(shí)需將腕帶取下。

醫(yī)院腕帶識(shí)別制度采用給病人佩戴腕帶的方法，是針對(duì)住院病人一種安全 措施，是對(duì)病人身份進(jìn)行準(zhǔn)確而可靠的標(biāo)記和識(shí)別，也是對(duì) 醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的基本要求。

一、當(dāng)病人被收治住院時(shí)，使用病人標(biāo)識(shí)腕帶對(duì)病人身 份進(jìn)行 24 小時(shí)隨身標(biāo)識(shí)。

標(biāo)識(shí)應(yīng)記載病人姓名、病人編號(hào) 等重要信息，并保證對(duì)病人身份能進(jìn)行準(zhǔn)確快速識(shí)別。

病人 腕帶標(biāo)識(shí)必須不怕水及酒精擦拭。

二、在采取各種治療操作前，包括發(fā)送藥品、輸液、輸 血、樣本采集、手術(shù)、轉(zhuǎn)送病人到其它科室、進(jìn)行尸體解剖 等，必須核對(duì)病人標(biāo)識(shí)腕帶以確定病人身份。

除特殊情況外，對(duì)標(biāo)識(shí)信息無法辨別或標(biāo)識(shí)丟失的病人不能進(jìn)行任何處理，必須首先確定病人身份并更換標(biāo)識(shí)腕帶。

三、在病人住院治療期間，值班、護(hù)理和工作人員應(yīng)經(jīng) 常檢查病人腕帶，確保病人隨身佩帶，確保病人標(biāo)識(shí)腕帶上 記載的信息足夠清晰并可以辨認(rèn)。

四、當(dāng)且僅當(dāng)病人出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員才能將病人佩帶的 標(biāo)識(shí)腕帶除去。

如果病人在醫(yī)院死亡，應(yīng)讓標(biāo)識(shí)腕帶保留在 尸體上。醫(yī)院腕帶佩戴流程

一、對(duì)住院病人應(yīng)佩戴腕帶，對(duì)病人身份進(jìn)行隨身快速 識(shí)別。

二、正確填寫腕帶內(nèi)容：病區(qū)、姓名、年齡、床號(hào)、住 院號(hào)、性別、診斷等信息。

三、醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)：告知患者住院期間 請(qǐng)不要離開醫(yī)院或隨意取下腕帶。

四、進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前，除按常規(guī)核對(duì)病人外，必須 核對(duì)病人腕帶以確定身份。

五、住院期間，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常檢查腕帶，以確保腕帶信 息清晰、完整，易于辯認(rèn)。

并告知病人不能隨意取下丟失。

六、住院期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)經(jīng)常檢查佩戴部位皮膚是否 完整，有無擦傷，手部血運(yùn)是否良好。

七、出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員才將佩帶標(biāo)識(shí)除去，動(dòng)作輕柔，以免損傷病人；病人死亡，標(biāo)識(shí)腕帶應(yīng)保留在尸體上