第一篇：手術(shù)患者查對制度(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)

手術(shù)患者查對制度

1、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2、查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

3、查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

5、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

6、當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。

第二篇：手術(shù)查對制度

手術(shù)查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。

八、供應(yīng)室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。

7、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進(jìn)行抽樣檢查。

9、及時對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

手術(shù)室一般工作制度

1.凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員，必須穿戴手術(shù)室的鞋帽、衣服及口罩，離開手術(shù)室時，應(yīng)更換外出衣及鞋子。

2.院外來參觀、學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)者，須經(jīng)醫(yī)教科或護(hù)理部批準(zhǔn)，并應(yīng)有固定地點(diǎn)。

3.各科擇期手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前一日上午10點(diǎn)半以前送手術(shù)通知單，急診搶救手術(shù)，可先口頭通知，后補(bǔ)手術(shù)通知單。

4.手術(shù)按手術(shù)通知單時間進(jìn)行，必須準(zhǔn)時到位，不得隨意更改。特殊情況與護(hù)士聯(lián)系。5.術(shù)前30分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細(xì)核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)部位及藥敏試驗、術(shù)前用藥。病員入室后，巡回護(hù)士應(yīng)復(fù)查一遍，注意病人手術(shù)部位清潔范圍，首飾、假牙、手表不得帶入手術(shù)室。

6.嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。無菌手術(shù)和有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，特殊感染須進(jìn)行特殊消毒滅菌處理。

7.室內(nèi)保持嚴(yán)肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術(shù)期間不得聊天、看報等。

8.嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔處理及隔離、消毒檢測制度，落實(shí)醫(yī)療安全防范措施。

9.手術(shù)室應(yīng)常備各種急診手術(shù)包及搶救器材，手術(shù)器械不得外借，如外借的需醫(yī)教科批準(zhǔn)。

10.手術(shù)室器械應(yīng)在清潔干凈基礎(chǔ)上消毒，各種藥品器械材料應(yīng)放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點(diǎn)、維修、保養(yǎng)。麻醉劇毒品標(biāo)志明顯，專人加鎖保管，普通藥品每天清點(diǎn)并記錄，每月檢查一次，專人負(fù)責(zé)。

11.負(fù)責(zé)保管和送檢手術(shù)中采集的標(biāo)本，請醫(yī)生及時填寫病理標(biāo)本、送檢單并作好送檢登記，督促及時送檢。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

1.入室人員的管理

（1）凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入工作區(qū)。

（2）入室人員進(jìn)入限制區(qū)必須戴圓頂帽、戴口罩。

（3）工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。

（4）手術(shù)病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。

（5）進(jìn)入手術(shù)室的推車輪須經(jīng)消毒后進(jìn)入半限制區(qū)。

（6）工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。2.參觀制度

（1）非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

（2）進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須遵照上述規(guī)定執(zhí)行，實(shí)習(xí)人員須由帶教老師帶領(lǐng)，不得單獨(dú)進(jìn)入手術(shù)室。

（3）參觀人員須經(jīng)醫(yī)教科或護(hù)理部同意后，更換衣、帽褲、鞋、戴口罩，并在指定區(qū)域活動，不得任意穿行。

（4）除每日必須做好清潔衛(wèi)生外，每周固定一日為衛(wèi)生日，徹底清潔消毒手術(shù)室。

（5）專用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦試，每日一次。

（三）手術(shù)室的消毒隔離制度 1.嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志，嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。2.認(rèn)真洗手，嚴(yán)格按照洗手的消毒方法與步驟進(jìn)行，每月對手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士手指培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。

3.浸泡液及酒精，每日測比重，每周更換容器及消毒液1～2次，要有記錄。

4.手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士戴上無菌手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。5.巡回護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動，手術(shù)間的門不要隨便打開。

6.接臺手術(shù)人員在兩臺手術(shù)之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術(shù)衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。7.做好各類物品的終末消毒。

8.手術(shù)間紫外線要求：功率≥30W/m3,燈距地面＜2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強(qiáng)度＞70uw/cm2。

9.凡需手術(shù)病人術(shù)前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病隔離技術(shù)要求對待。

手術(shù)室標(biāo)本管理制度

1、術(shù)中任何組織未經(jīng)醫(yī)生允許不得遺棄或由他人拿走。

2、術(shù)中標(biāo)本要放于標(biāo)本盒中妥善保管，液體標(biāo)本不加固定液，冰凍標(biāo)本不加固定液，用濕鹽水紗布包好，立即送檢。

3、巡回護(hù)士檢查標(biāo)本，并用10％甲醛液固定，在標(biāo)本登記本上注明科室、姓名、標(biāo)本部位并簽名。

4、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生填寫病理單，注明標(biāo)本采取部位、病人姓名、病志號。

5、傳染性標(biāo)本、須注意處理，并特殊注明。

6、送標(biāo)本的護(hù)士再次檢查登記本，確認(rèn)無誤后送病理科。

7、與病理科接標(biāo)本人員核對，檢查病理單及標(biāo)本，確認(rèn)無誤后簽名。

手術(shù)室工作流程

病人入出手術(shù)室流程：

一、手術(shù)前一日準(zhǔn)備工作

1、由次日配臺手術(shù)的巡回或器械護(hù)士于前日攜帶“術(shù)前訪視單”與病人本人及家屬見面。

2、了解病人基本情況，如：姓名、性別、年齡、床號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)方式、傳染性疾病檢查結(jié)果、皮試結(jié)果等，與病人溝通做好心理護(hù)理。

3、病人于手術(shù)前一日晚沐浴后換上病員服等待次日手術(shù)室專人到病房迎接，手術(shù)室人員查對并確認(rèn)病人。

二、手術(shù)當(dāng)日接病人入手術(shù)室

1、手術(shù)當(dāng)日由手術(shù)室護(hù)士查對手術(shù)通知單、手術(shù)安排表、病人財產(chǎn)交接表，確認(rèn)無誤后通知病房護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備。由手術(shù)室專人攜帶手術(shù)通知單和病人財產(chǎn)交接表將推車推至病床旁迎接病人，并與病房護(hù)士仔細(xì)交接并簽名確認(rèn)。

2、病人到達(dá)手術(shù)室后，由該臺巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師再次核對病人及腕式識別帶、手術(shù)通知單、病歷、病人財產(chǎn)交接本、手術(shù)安排表五者一致后接入手術(shù)間。

3、手術(shù)進(jìn)行前由主刀醫(yī)師和主管醫(yī)師再次核對病人有關(guān)信息，確定具體手術(shù)部位后開始手術(shù)。

三、手術(shù)后送病人回病房

1、手術(shù)完畢等待病人完全蘇醒或病情許可方可送回病房。

2、將病人用物、病人財產(chǎn)交接表、病歷、麻醉記錄單、手術(shù)護(hù)理單放于推車掛藍(lán)內(nèi)。同時通知手術(shù)病人科室值班護(hù)士到手術(shù)室。

3、由麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士、科室值班護(hù)士一同將病人送回病房。送病人途中注意觀察病人呼吸、脈搏，保持輸液及各種引流管道通暢。

4、病人回病房后，手術(shù)室護(hù)士與病房值班護(hù)士交接病人一般情況、各種引流管、皮膚情況和病人財產(chǎn)等。待病房值班護(hù)士在病人麻醉交接本上簽字后方可離開病房。

手術(shù)人員入出手術(shù)室流程：

一、手術(shù)人員入手術(shù)室

1、一般準(zhǔn)備：

（1）更換鞋。進(jìn)手術(shù)室換指定的清潔鞋，將自己的鞋放入外用鞋柜內(nèi)，進(jìn)入更衣室更衣。

（2）更換洗手衣褲。脫去外衣，內(nèi)衣盡可能換下，否則衣領(lǐng)衣袖不可外露，洗手衣扎于褲內(nèi)。（3）戴好手術(shù)帽和口罩。口罩蓋住鼻孔并夾住鼻梁，帽子蓋住全部頭發(fā)及發(fā)際，胡須剃凈，防止頭發(fā)、發(fā)屑落入手術(shù)無菌區(qū)。（4）剪指甲，除去甲緣下積垢。

（5）注意區(qū)分半限制區(qū)和限制區(qū)，預(yù)防和減少地面的再污染，經(jīng)除塵后進(jìn)入限制區(qū)。

2、手的清潔和消毒：

（1）手的清潔。一般性洗手可消除手部97%的暫居菌。用皂液認(rèn)真揉搓雙手、腕部、前臂及肘關(guān)節(jié)以上10cm，特別注意指尖、指縫、指關(guān)節(jié)等部位，揉搓時間不少于15秒，然后用流動水沖洗，必須兩次。

（2）烘干（或無菌巾擦干）雙手臂，使用外科手消毒液揉搓雙手臂。

二、手術(shù)人員出手術(shù)室

1、手術(shù)結(jié)束后于本手術(shù)間脫去手套、手術(shù)衣至醫(yī)療垃圾袋和污衣袋，刷手間進(jìn)行手部清潔后離開限制區(qū)。

2、至更衣室更換回自己的衣褲和鞋后方可離開手術(shù)室。更換的洗手衣褲和清潔鞋經(jīng)清潔消毒處理后備用。

手術(shù)室相關(guān)的工作流程及應(yīng)急預(yù)案

（一）停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1、通知停電后,立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等；如有搶救患者使用動力電器時，需找替代的方法。

2、突然停電后，立即使用搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作，開啟應(yīng)急燈或點(diǎn)燃蠟燭照明燈。

3、與電工班聯(lián)系，查詢停電原因，盡早排除故障，或開啟應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng)。

4、加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜?！境绦颉?/p>

接到停電通知 → 備好應(yīng)急燈 → 準(zhǔn)備動力電器的應(yīng)急方案

突然停電后 → 采取措施保證搶救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn) → 開啟應(yīng)急燈 → 與電工班聯(lián)系 → 查詢停電原因 → 加強(qiáng)巡視病房 → 安撫患者→ 防火、防盜 住院患者出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序

（二）發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1.立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水。2.報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3.若為一般過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。4.必要時填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科。

5.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。6.患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M(jìn)行封存?！境绦颉?/p>

立即停止輸血 → 更換輸液管 → 改換生理鹽水 → 報告醫(yī)生 → 遵醫(yī)囑給藥 → 嚴(yán)密觀察并做好記錄 → 必要時填寫輸血反應(yīng)報告卡 → 上報輸血科 → 懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時 → 保留血袋 → 抽取患者血樣 → 送輸血科

（三）發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1.立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。2.報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3.情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時行心肺復(fù)蘇。4.記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

5.及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。

6.保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

7.患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。【程序】

立即停止輸液 → 更換液體和輸液器 → 報告醫(yī)生 → 遵醫(yī)囑給藥 → 就地?fù)尵?→ 觀察生命體征 → 記錄搶救過程 → 及時上報 → 保留輸液器和藥液 → 送檢

（四）醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要時去外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

2、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。

3、被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查HIV抗體,必要時同時抽患者血對比，按1個月3個月、6個月復(fù)查，同時口服賀'普丁(拉米呋定)每日1片，并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報、追訪等。

【程序】

立即擠出傷口血液 → 反復(fù)沖洗 → 消毒 → 傷口處理 → 抽血化驗檢查 → 注射乙肝免疫高價球蛋白 → 并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報、追訪

（五）手術(shù)室突發(fā)意外傷害事件應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)手術(shù)室平時應(yīng)備有足量的手術(shù)器械和敷料，每日清點(diǎn)補(bǔ)充,以保證應(yīng)急使用。(二)對特殊器械如開胸器、骨特包等常規(guī)準(zhǔn)備，同時備有足量的一次性消耗材料，以保突發(fā)搶救的應(yīng)用o。

(三)各類搶救藥品，儀器固定房間放置性良好，嚴(yán)格交接,以備應(yīng)急使用。(四)全體醫(yī)護(hù)人員熟練掌握各種搶救技術(shù)，熟悉搶救藥品的藥物作用和使用方法。

(五)工作人員要有高度的責(zé)任心和應(yīng)急能力，如遇有意外事件發(fā)生后，及時通知相關(guān)人員，立即到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行搶救。

(六)按通知根據(jù)傷員的傷情，合理安排手術(shù)房間和人員，由護(hù)士長和科主任統(tǒng)一指揮。

(七)敷料護(hù)士準(zhǔn)備好一切器械包、敷料和一次性用藥，并送至手術(shù)間。(八)巡回護(hù)士力求備好中刀、吸引器、輸液用品、中心吸氧裝量等，同時準(zhǔn)備好一切搶救用品，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

(九)洗手護(hù)士密切配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

(十)根據(jù)情況隨時與護(hù)理部、急診科聯(lián)系，做好一切記錄。

(十一)同時安排1～2名工人負(fù)責(zé)專門取血，送標(biāo)本等外出工作，保證病人在最短時間內(nèi)得到最有效的搶救。

(十二)各班分工負(fù)責(zé)，忙而不亂，若遇有大量傷員要啟動第二梯隊?wèi)?yīng)急。及時報告協(xié)調(diào)?！境绦颉?/p>

平時做好準(zhǔn)備 → 熟悉搶救技術(shù) → 按傷情合理安排 → 盡快手術(shù)搶救 → 密切配合 → 做好記錄及時報告

（六）手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1、手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心跳驟停時，應(yīng)立即行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插，快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。同時呼叫其他醫(yī)務(wù)人員幫助搶救。必要時準(zhǔn)備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，在搶救過程中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，必要時開放兩條靜脈通道。

2、術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必要時再開放一條靜脈通道。

3、參加搶救人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時做好記錄，并保留各種藥物安培及藥瓶，做到據(jù)實(shí)準(zhǔn)確的記錄搶救過程。

4、護(hù)理值班人員嚴(yán)格遵守科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，術(shù)中密切觀察病情，以便及時發(fā)生病情變化，盡快采取搶救措施。

5、急救物品做到“四固定”，班班清點(diǎn)，完好率達(dá) 100%，保證應(yīng)急使用。

6、護(hù)理人員熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項?！境绦颉?/p>

立即搶救 → 胸外按壓 → 氣管插管 → 快速輸液 → 遵醫(yī)囑用藥 → 密切配合 → 對癥處理 → 及時記錄

（七）消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)做好病房安全管理工作，經(jīng)常檢查倉庫、電源及線路，發(fā)現(xiàn)隱患及時通知有關(guān)科室，消除隱患。

(二)住院患者不允許私用電器。

(三)當(dāng)病區(qū)發(fā)生火災(zāi)時，所有工作人員應(yīng)遵循“高層先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、醫(yī)務(wù)人員最后撤”的原則，“避開火源，就近疏散，統(tǒng)一組織，有條不紊”，緊急疏散患者。

(四)當(dāng)班護(hù)士和主管醫(yī)生要立即組織好患者，不得在樓道內(nèi)擁擠、圍觀，并立即通知保衛(wèi)科或總值班，緊急報警。

(五)集中現(xiàn)有的滅火器材和人員積極撲救，盡量消滅或控制火勢擴(kuò)大。(六)所有人員立即用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，防止窒息。

(七)在保證人員安全撤離的條件下，應(yīng)盡快撤出易燃易爆物品，積極搶救貴重物品、設(shè)備和科技資料。

(八)發(fā)現(xiàn)某一房間發(fā)生火災(zāi),室內(nèi)有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散臨近人員。

(九)如室內(nèi)無人,也無易燃易爆物品，不要急于開門,以免火勢擴(kuò)大、蔓延；要迅速集中現(xiàn)有的滅火器材，做好充分準(zhǔn)備，打開房門，積極滅火。

(十)關(guān)閉鄰近房間的門窗，斷開燃火部位的電閘(由消防中心或電工室人員操作)。

(十一)發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，要立即撥打“119”報警，并告知準(zhǔn)確方位?！境绦颉?/p>

做好病房安全管理 → 消除隱患 → 緊急疏散患者 → 立即通知保衛(wèi)科或總值班 → 極積極撲救 → 盡快撤出易燃易爆物品 → 積極搶救貴重物品、設(shè)備和科技資料 → 火情無法撲救立即撥打“119” → 告知準(zhǔn)確方位

（八）泛水

【應(yīng)急預(yù)案】.各班人員每日檢查水、電、氣管道。2.發(fā)生泛水情況應(yīng)立即疏通排水系統(tǒng)。

3.當(dāng)班人員或護(hù)士長立即通知維修班，及時維修?！境绦颉?/p>

每日檢查 → 發(fā)生泛水立即疏通排水系統(tǒng) → 通知維修

手術(shù)室的消毒隔離制度

1.嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志，嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。2.認(rèn)真洗手，嚴(yán)格按照洗手的消毒方法與步驟進(jìn)行，每月對手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士手指培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。

3.浸泡液及酒精，每日測比重，每周更換容器及消毒液1～2次，要有記錄。

4.手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士戴上無菌手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。5.巡回護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動，手術(shù)間的門不要隨便打開。

6.接臺手術(shù)人員在兩臺手術(shù)之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術(shù)衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。7.做好各類物品的終末消毒。

8.手術(shù)間紫外線要求：功率≥30W/m3,燈距地面＜2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強(qiáng)度＞70uw/cm2。

9.凡需手術(shù)病人術(shù)前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病隔離技術(shù)要求對待。

第三篇：《查對制度及患者身份識別制度》

查對制度及患者身份識別制度

一、查對制度

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進(jìn)行?“三查八對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、有效期。

3.清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血時要嚴(yán)格三查十二對制度，確保輸血安全。

6.使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。

二、患者身份識別制度

1、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項治療、護(hù)理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認(rèn)患者身份。

3、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

4、對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標(biāo)識制度。在進(jìn)行各項診療操作前認(rèn)真核對患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。

5、填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。

6、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。

7、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。

8、加強(qiáng)對患者腕帶使用情況的檢查，各級護(hù)理質(zhì)量控制組每月進(jìn)行督導(dǎo)并有記錄。

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END

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第四篇：查對制度及患者身份識別制度

查對制度及患者身份識別制度

一、查對制度

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進(jìn)行 “三查八對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、有效期。

3.清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血時要嚴(yán)格三查十二對制度，確保輸血安全。6.使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。

二、患者身份識別制度

1、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項治療、護(hù)理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認(rèn)患者身份。

3、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

4、對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標(biāo)識制度。在進(jìn)行各項診療操作前認(rèn)真核對患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。

5、填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。

6、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。

7、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。

8、加強(qiáng)對患者腕帶使用情況的檢查，各級護(hù)理質(zhì)量控制組每月進(jìn)行督導(dǎo)并有記錄。

第五篇：患者身份查對制度、方法

患者身份識別確認(rèn)制度

醫(yī)院病人身份識別制度和程序 病人在院期間應(yīng)被正確識別身份，包括門、急診病人和 住院病人。

1、住院病人均應(yīng)佩戴腕帶作為身份識別標(biāo)識。

2、腕帶佩戴規(guī)范 目的：（1）病人流動過程中能被正確識別（如加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外出檢查等）；（2）有過敏史者有醒目標(biāo)記，隨時提醒，方便核對；（3）意識模糊或不清者能被正確識別；（4）確保母嬰的唯一性，防止相互混淆；（5）醫(yī)生查房時準(zhǔn)確快速地確認(rèn)病人、讀取病人信息。

①手術(shù)病人（包括微創(chuàng)手術(shù)）、危重病人以及過敏性體質(zhì)病 人必須佩帶腕帶，作為病人識別標(biāo)志。

②腕帶填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用。若有損 壞，及時更新，同樣需要經(jīng)兩人核對。

③按操作規(guī)范給病人佩帶腕帶，墊 1-2 指按緊搭扣，松緊適 宜，防止扭曲、勒傷。病人出院時去除腕帶（在醫(yī)院死亡病 人需經(jīng)家屬確認(rèn)尸體后才去除）④執(zhí)行各項治療、護(hù)理操作時均需核對腕帶。

附：國際病人安全目標(biāo)管理規(guī)程

（一）目的

保證醫(yī)院相關(guān)運(yùn)作流程和政策符合國際病安全目標(biāo)的要求，通過有效的監(jiān)控措施，保證在實(shí)際工作中能夠得到執(zhí)行，以 確保病人安全，減少意外事件的發(fā)生。

（二）標(biāo)準(zhǔn)

1、正確識別病人：要使用至少兩套病人識別碼（1）當(dāng)給病人用藥、輸血或輸血制品、抽血標(biāo)本或采集其 他臨床檢驗標(biāo)本、給病人進(jìn)行其他任何治療或操作時，至少 要有兩套病人識別碼。

（2）住院病人使用住院號（性別或年齡）和病人姓名作為 病人的識別碼，在病人入院時記錄在腕帶上；急診搶救室的 病人使用病人的姓名（對于身份不明的昏迷病人，由接診的 醫(yī)護(hù)人員臨時命名）和門診號作為病人的標(biāo)識碼，在病人進(jìn) 行搶救室時記錄在手腕帶上；門診病人使用病人姓名、就診 卡號作為病人的識別碼，出生日期、住址、電話號碼可以作 為病人識別的補(bǔ)充信息，當(dāng)使用識別碼有困難時可選擇這些 補(bǔ)充信息，詢問病人后再與這些信息進(jìn)行核對。

在核對病人 的識別碼時，詢問病人“請問你叫什么名字？“讓病人回答，然后將病人的回答與手中信息進(jìn)行核對。

（3）放射科、檢驗科等輔助科室允許使用流水號或住院號、姓名等其他符合要求的號碼作為病人標(biāo)本的識別碼，但科內(nèi) 必須統(tǒng)一，并在科室管理規(guī)程中書面寫明政策。

（4）在病人的血袋、藥袋和標(biāo)本的標(biāo)簽上要寫明（或打印 出）進(jìn)行病人的識別碼，以便與病人進(jìn)行核對（5）在給病人治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取其他 標(biāo)本時要對病人的識別碼進(jìn)行核對。

（6）病人的床號和房間號不能作為病人的識別碼使用。

2、有效改善相互溝通（1）在工作只能需執(zhí)行口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑、接到各類的 緊急口頭報告時，必須有一個口頭確認(rèn)過程，護(hù)士或接聽報 告的人首先要把別人告訴你的信息寫下來，要有書面記錄，然后大聲復(fù)述一遍口頭醫(yī)囑的全部內(nèi)容、各類檢查緊急的口 頭報告內(nèi)容，對方確認(rèn)無誤。

（2）醫(yī)院允許在病人搶救、中深度鎮(zhèn)靜治療、手術(shù)時使用 口頭醫(yī)囑。

在緊急情況下，在醫(yī)師不能立即到達(dá)又需要立即 處理時可以使用電話醫(yī)囑，其他情況不準(zhǔn)口頭醫(yī)囑或電話醫(yī) 囑。

原則上盡量減少使用電話醫(yī)囑，患者出現(xiàn)病情變化，下 級醫(yī)生請示上級醫(yī)生后，上級醫(yī)生在電話中下達(dá)的醫(yī)囑要由 值班醫(yī)生或管床醫(yī)生下達(dá)書面醫(yī)囑后護(hù)士才能執(zhí)行，而且要 在病程記錄中記錄相關(guān)內(nèi)容。

（3）口頭或電話醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士即要立即書面記錄（可 記錄在口頭醫(yī)囑單或其他記錄紙上），并根據(jù)書面記錄內(nèi)容 大聲復(fù)述給下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生后，聽到復(fù)述醫(yī)囑后，醫(yī)生要明 確示意，經(jīng)確認(rèn)無誤后護(hù)士執(zhí)行。在特別緊急且人手緊張的 情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要

求在保證正確用藥的前提下執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后立即補(bǔ)記醫(yī) 囑內(nèi)容。

口頭或電話醫(yī)囑要在病人搶救完成后六小時內(nèi)在電 腦系統(tǒng)內(nèi)補(bǔ)錄，并打印簽字。

手術(shù)病人的口頭醫(yī)囑單要求下 達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生和執(zhí)行護(hù)士簽字確認(rèn)，并存入病歷中保存。

（4）所有急診檢驗結(jié)果、危及到病人安全的異常檢查、檢 驗結(jié)果（簡稱危急值）需要及時通知臨床醫(yī)護(hù)人員。

檢驗科 和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報告標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)中要 包括檢驗、檢查危急值得項目名稱、臨界值、報告流程和報 告責(zé)任人。

并以書面的形式確認(rèn)，同時要對全科人員、新入 職員工進(jìn)行培訓(xùn)。

檢驗危急值得報告可以通過 LIS 系統(tǒng)自動 控制，并提醒檢驗師。所有急診檢查項目的結(jié)果和 /危急值 結(jié)果的書面報告要在審核后立即發(fā)送，并電話通知臨床科 室，以便醫(yī)師及時得到相關(guān)報告。

（5）臨床科室工作人員，包括醫(yī)師和護(hù)士在接聽到急診檢 查結(jié)果、危急值結(jié)果報告后，要有書面記錄，并將記錄的內(nèi) 容大聲復(fù)述一遍給報告人聽，要得到對方的確認(rèn)。記錄的內(nèi) 容包括病人姓名、住院號、檢查項目名稱、檢查結(jié)果、接聽 電話時間、報告給主管醫(yī)生或值班醫(yī)生的時間等。

各科要有 記錄本登記，以便職能部門檢查。

（6）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接到檢查項目高危報告后，要及 時對病人進(jìn)行評估和處理，必要時向上級醫(yī)生或科主任請示 報告，并在病程記錄中記載。

（7）在急診病人入院前與接收科室進(jìn)行電話溝通時，需將 收治病人的姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體征、基本 病情、病人可能需要的特殊醫(yī)療設(shè)備（氧氣、心電監(jiān)護(hù)、呼 吸機(jī)能）以及病區(qū)問的其他相關(guān)信息等告知病區(qū)，病區(qū)接電 話人員要有書面記錄并大聲復(fù)述給打電話的人員，要得到對 方的確認(rèn)，同時醫(yī)護(hù)應(yīng)相互告知。

其他情況下進(jìn)行的電話溝 通要按《醫(yī)療工作電話溝通記錄管理規(guī)程》進(jìn)行記錄。

3、消除手術(shù)錯誤（1）手術(shù)前暫停：為了避免手術(shù)病人、手術(shù)方案和手術(shù)部 位的錯誤，在手術(shù)開始前停止術(shù)前所有操作及術(shù)前核對。

（2）手術(shù)前核對 ①為了避免手術(shù)病人和手術(shù)部位的錯誤，在手術(shù)室的手術(shù)和 門、急診小手術(shù)都要列出核對清單，手術(shù)開始前要停下其他 所有工作認(rèn)真核對清單中所要求的內(nèi)容，一致確認(rèn)手術(shù)病 人、手術(shù)方案、手術(shù)部位和病人體位是正確的且在正確的手 術(shù)室，手術(shù)需要的所有醫(yī)療文書齊全，醫(yī)療設(shè)備已準(zhǔn)備好且 功能正常。②在手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)、手術(shù)前核對要在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行，手術(shù)病人本人（清醒可合作的病人）、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士一起根據(jù)《手術(shù)護(hù)理記錄》中“手術(shù)前核對清單” 中的內(nèi)容進(jìn)行逐項核對，核對內(nèi)容由巡回護(hù)士記錄，并將參 與核對人員名單記錄。

③門、急診的小手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前由病人本人（清醒可合作的 病人）、手術(shù)醫(yī)生、治療護(hù)士一起核對，核對內(nèi)容由治療護(hù) 士記錄在《門急診、介入手術(shù)護(hù)理記錄單》中，并將參與核 對人員名單進(jìn)行記錄。

④當(dāng)核對清單內(nèi)的項目無法通過（填“否”）時，手術(shù)不得 進(jìn)行，如果在特殊情況下仍需手術(shù)時，要經(jīng)過醫(yī)務(wù)部或總值 班同意。

緊急搶救生命的手術(shù)以爭取時間、搶救病人生命為 主要責(zé)任，可以先搶救，后報告。

（3）術(shù)前手術(shù)標(biāo)記：所有手術(shù)操作，包括在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行 的手術(shù)、在門診進(jìn)行的手術(shù)、在急診進(jìn)行的小手術(shù)都要進(jìn)行 手術(shù)標(biāo)記。

標(biāo)記要精確、清晰可見，可能情況下由病人講出 病變部位。①住院病人由手術(shù)醫(yī)生在病區(qū)進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，門、急診手術(shù) 的病人也應(yīng)有手術(shù)醫(yī)生在門急診進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，除非是威脅 到病人的生命安全的情況下可以在手術(shù)室手術(shù)前鋪單前進(jìn) 行手術(shù)標(biāo)記。

手術(shù)標(biāo)記需要病人或家屬的參與，清醒病人進(jìn) 行確認(rèn)時要觸動病人的肢體方向確定左右，要得到病人的認(rèn) 同。

昏迷的病人進(jìn)行確認(rèn)時要請病人家屬參與，要得到病人 家屬的認(rèn)同。②手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)和手術(shù)部位的標(biāo)記都要準(zhǔn)確、清晰，鋪 單后還能夠看得清楚。

手術(shù)標(biāo)記要使用藍(lán)色和紫色油性標(biāo)記 筆。

③手術(shù)標(biāo)記筆應(yīng)放在各病區(qū)的指定地點(diǎn)，每位醫(yī)生都要知道 具體地點(diǎn)，每位術(shù)科醫(yī)生應(yīng)隨身攜帶標(biāo)記筆，手術(shù)室應(yīng)備消 毒后的標(biāo)記筆供使用。

標(biāo)記筆只能用來作手術(shù)標(biāo)記，不準(zhǔn)它 用。

③其他操作或治療如有左右區(qū)分，在操作或治療時容易發(fā)生 部位錯誤時也需標(biāo)記，如局部熱療、胸穿、腰穿等情況。

4、減少病人跌倒風(fēng)險（1）建立可靠和有效的評估工具來測定和確定病人跌倒的 危險因素，對高危病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估。

（2）門、急診病人對病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險的評估和記錄，如 有跌倒風(fēng)險要進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育，并采取相應(yīng)的防范 措施。

（3）住院病人 ①每位住院病人的初次護(hù)理評估中必須包括對病人跌倒的 風(fēng)險評估（新生兒除外）。

跌倒風(fēng)險評估內(nèi)容包括病人的年 齡、意識狀況、走動能力、自我照顧程度、跌倒病史、藥物 使用情況、環(huán)境設(shè)施情況等引起跌倒的風(fēng)險因素，并對病人 及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒宣教，且要有記錄。

②所有跌倒高危病人均須進(jìn)行動態(tài)評估，病人出現(xiàn)下列情況 需隨時評估：轉(zhuǎn)入病人、病情變化（如手術(shù)后，意識、活動、自我照顧能力等改變）、使用鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/降血壓 /、調(diào)血糖等藥物時、跌倒后、分值發(fā)生變化時、更換陪人 或家屬時；同時對病人家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒教育，并有書面記 錄。③對于跌倒風(fēng)險的病人要在床頭掛標(biāo)識醫(yī)院牌，并根據(jù)醫(yī)院 的相關(guān)指引制定切實(shí)的預(yù)防病人跌倒的計劃，而且這些計劃 要得到執(zhí)行。

④病人跌倒發(fā)生后護(hù)士要對病人是否受傷、受傷的程度進(jìn)行 評估，如有受傷立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，對病人的傷 情進(jìn)行進(jìn)一步評估，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

同時要對病人進(jìn)行相 關(guān)的健康教育和采取預(yù)防再次跌倒的計劃，同時要按流程和 要求報告。

報告內(nèi)容包括：跌倒發(fā)生的時間、地點(diǎn)、傷害程 度、引起跌倒的危險因素、事件處理經(jīng)過及具體建議 ⑤總務(wù)、基建后勤要確定哪些環(huán)境因素和設(shè)備因素是引起病 人跌倒的高危因素，定時巡查評估，同時要培訓(xùn)和教育醫(yī)務(wù) 人員，尤其是病區(qū)護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人跌倒的高危環(huán)境和設(shè)備因素 存在時，及時通知后勤進(jìn)行處理。

⑥護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科每月對導(dǎo)致病人跌倒的因素進(jìn)行分析，提 出改進(jìn)意見，并報院安全管理委員會批準(zhǔn)后相關(guān)部門執(zhí)行。

⑦科主任和護(hù)士長要對員工，包括新入職的員工進(jìn)行預(yù)防跌 倒的培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員對病人及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教 育。

⑧護(hù)理部、醫(yī)教科等職能部門聯(lián)合制定預(yù)防病人跌倒的指 引。門診患者身份識別制度

一、在門診實(shí)施任何診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或 家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí) 施正確的操作。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。

在進(jìn)行各項診 療、護(hù)理活動中，至少同時使用姓名、性別、年齡三種方法 確認(rèn)患者身份。

三、各診區(qū)掛號、分診護(hù)士，掛號時認(rèn)真核對患者“健康行” 就診卡及病歷封面上的基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、藥物過敏史及聯(lián)系電話，了解患者基本病情并正確分 診，幫助患者選擇醫(yī)師，準(zhǔn)確為患者刷卡掛號，避免因分診 錯誤導(dǎo)致?lián)Q號、退號。

四、給患者建卡時核對身份證或病歷封面上的基本信息：姓 名、性別、年齡、職業(yè)、地址、藥物過敏史及聯(lián)系電話，正 確輸入患者信息。

五、對預(yù)約患者認(rèn)真核登記表中患者姓名、性別、年齡及手 機(jī)號碼、就診卡及病歷封面上的基本信息：姓名、性別、年 齡、職業(yè)、地址、藥物過敏史及聯(lián)系電話。

醫(yī)師為患者診治 前核對就診卡及門診病歷患者基本信息，準(zhǔn)確識別患者身 份。

六、對昏迷、意識不清、語言交流障礙、無自主能力、新生 兒、7 歲以下患兒及無痛檢查、手術(shù)等患者，必須使用腕帶

作為識別身份的表示和查對的有效手段。

在各種診療、護(hù)理 操作前要認(rèn)真核對腕帶上的各項信息，準(zhǔn)確識別患者身份。

七、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤，必須經(jīng)兩名 醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重 新核對。

八、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損?；颊呱矸荽_認(rèn)制度、方法及其程序

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。

護(hù)士在標(biāo) 本采集 , 給藥或輸血等各類診療活動前 , 必須嚴(yán)格執(zhí)行查對 制度,應(yīng)至少同時使用 2 種患者身份識別方法。

2、能有效溝通的患者，實(shí)行雙向核對法，既除核對床 頭卡以外還要求患者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí) 行。

3、對無法有效溝通的患者，如手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主力的重癥患者、新生兒及不同語種或語言交流障礙、無名、兒童、鎮(zhèn)靜期間的患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識 作為患者身份識別標(biāo)識；在進(jìn)行各項診療操作前除了核對床 頭卡以外，必須核對腕帶，識別患者的身份。

4、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自 與患者（或家屬）溝通，作為最后確定的手段，以確保對正 確的患者實(shí)施正確的操作。

5、對新生兒、意識不清、語言溝通障礙等原因無法向 醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓 名。

6、在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒室 使用“腕帶”作為患者身份識別標(biāo)識。

7、填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方 可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。

8、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項目包 括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。

9、“腕帶”原則上佩帶在病人“左手”，患者使用腕 帶松緊適度，皮膚完整無破損。

10、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒）的患者識別措施、交接程序與登記制 度。

11、在檢驗、放射、CT、MRI、超聲、放射治療、高壓 氧等直接與患者當(dāng)面接觸的科室都應(yīng)進(jìn)行患者身份識別制 度。

12、定期檢查腕帶使用情況，科室每月督導(dǎo)并有記錄?；颊呱矸葑R別程序：患者身份識別程序在采血、給藥 對 能 有 效 溝 對 無 法 有 效 在 實(shí) 施 任 何 輸 血 等 操 作 通的患者，實(shí) 溝通的患者，介 入 或 有 創(chuàng) 前，必須嚴(yán)格 行 雙 向 核 對 如 手 術(shù)、昏 診療活動前，執(zhí) 行 患 者 身 法。

即除了核 迷、神 志 不 實(shí) 施 者 親 自 份 識 別 查 對 對 床 頭 卡 以 清、無自主能 與 患 者 或 家

制度，應(yīng)至少 外，還必須要 力 的 重 癥 患 屬溝通，作為 使 用 兩 種 身 求 患 者 自 行 者，在各診療 最 后 確 認(rèn) 的 份 識 別 方 法 說 出 本 人 姓 操作前，除了 手段，以確保（床頭卡、腕 名，確認(rèn)無誤 核 對 床 頭 卡 對 正 確 的 患 帶雙向核對）后方可執(zhí)行。

以外，必須使 者 實(shí) 施 正 確 用、核對腕帶 的操作。識別患者身 份。轉(zhuǎn)科交接時患者身份識別的制度與流程為確?；颊哚t(yī)療安全，完善關(guān)鍵流程，急診、臨床科室、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)婦等的患者身份識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接 登記制度。

特制訂患者身份識別、轉(zhuǎn)接與登記的相關(guān)制度。

1、醫(yī)護(hù)人員在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制 度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號 3 種方法確認(rèn)患者身 份；

2、檢查 ICU、病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術(shù)期、輸血、不同語種或語言交流障礙等患者必須按規(guī)定使用腕帶 標(biāo)識；

3、護(hù)士在為患者使用腕帶標(biāo)識時，實(shí)行雙核對，腕帶 記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、科 別、診斷、過敏史等，由病房責(zé)任護(hù)士填寫；

4、護(hù)士在使用腕帶作為標(biāo)識時，必須雙人核對后方可 使用，若損壞需更新時同樣須經(jīng)雙人核對。

佩戴腕帶標(biāo)識應(yīng) 準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運(yùn)良好；

5、在診療活動前，實(shí)施者必須親自與患者或其家屬進(jìn) 行溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證對患者實(shí)施正確的操作；

6、急診、病房、產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU 之間患 者識別，必須有患者身份識別的如下具體流程：（1）急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn) 安全，出示患者在急診就診的復(fù)寫病例，認(rèn)真與科室醫(yī)護(hù)人

員交接，內(nèi)容包括患者一般資料 病情 置管情況 特殊情況 等，并填寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方可離開。（2）門診急診患者與 ICU、手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由 醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全。

認(rèn)真與科室醫(yī)護(hù)人員交接，內(nèi)容包括患者自然情況 生命體征 意識狀態(tài) 皮膚完整情況 出血情況 引流情況等，并填寫門診急診患者與 ICU、手術(shù)室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。

（3）病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真核對，做好 術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真與手術(shù)室進(jìn)行交接，內(nèi)容包括： 床號 姓名 手 術(shù)名稱 生命體征 手術(shù)前準(zhǔn)備 用藥情況 等，并填寫病房與 手術(shù)是患者對接記錄單。

（4）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍應(yīng) 該按識別卡與病區(qū)做好病情 藥品及物品交接，填寫手術(shù)室 與病房對接記錄單，無誤后方可離開。

（5）病房與 ICU 轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證 搬運(yùn)安全，病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括，意識 瞳孔 生命 體征 輸液 各種引流 皮膚完整情況等，填寫對接記錄單，無誤后離開。

（6）病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包 括，患者一般資料，生育史情況 子宮收縮情況，會陰準(zhǔn)備 情況，胎心音，藥品，并發(fā)癥等填寫對接記錄單，無誤后離 開。

（7）產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包 括：分娩情況 出血情況 會陰及子宮收縮情況 藥品應(yīng)用情 況 新生兒情況等，填寫交接記錄，無誤后離開。（8）產(chǎn)房與新生兒室轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi) 容包括，分娩過程情況 羊水情況 飲食與二便情況 出生后 評分情況 新生兒一般生命體征 用藥情況等，填寫產(chǎn)房與新 生兒室對接記錄單，無誤后離開。

患者腕帶識別制度準(zhǔn)確識別患者是保證醫(yī)療護(hù)理安全有效的前提和基礎(chǔ)，對確保醫(yī)療安全具有關(guān)鍵性的作用。

為進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)療 工作，保障醫(yī)療安全，特制定患者腕帶識別制度。

（一）對門急診急危重患者、急診搶救室和留觀的患者、無 名患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障 礙等患者，使用腕帶識別患者身份。

（二）新生兒科（新生兒普通病區(qū)、NICU）使用雙腕帶識別 患兒身份。

（三）“腕帶”應(yīng)按規(guī)定標(biāo)明患者的相關(guān)信息，包括姓名、性別、年齡、科室（住院患者還包括床號、住院號）等。

傳 染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志。

（四）確保“腕帶’’佩戴準(zhǔn)確無誤。

“腕帶”內(nèi)容填寫完 畢后，需由雙人核對（護(hù)士一一患者、護(hù)士一一家屬、護(hù)士 一護(hù)士、護(hù)士一一醫(yī)生）無誤后可給患者佩戴。

（五）在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血液制品、發(fā)放特殊飲食、手術(shù)、診療（有創(chuàng)、無創(chuàng)）等活動前要認(rèn)真核對腕帶信息。

（六）佩戴部位皮膚完整，無損傷，手部血運(yùn)良好。

（七）責(zé)任護(hù)士定時檢查患者佩戴“腕帶”部位皮膚情況，保證佩戴部位皮膚完整，無擦傷。

（八)責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)住院患者腕帶遺失，按腕帶佩戴流 程 重新佩戴。

（九）將使用識別“腕帶”的工作納入醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控檢查項 目中。

腕帶使用與管理制度（試行）腕帶是各項診療操作前識別患者身份的重要標(biāo)識，本制 度適用于在我院就醫(yī)的住院及急診患者的身份確認(rèn)。

一、腕帶使用范圍“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，應(yīng)在以下情況使用：

（一）需全部患者佩戴腕帶的科室：重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生兒室、小兒內(nèi)科、小兒外科、手術(shù)室、急診搶救室與留觀室。

（二）其它住院科室需佩戴腕帶的患者：意識不清、無 自主能力、語言交流障礙、搶救、輸血、手術(shù)、特殊診療（如： 胃鏡、ERCP、介入手術(shù)等）、鎮(zhèn)靜期間、新生兒、12 歲以 下兒童等患者。

（三）對于傳染病、藥物過敏等特殊患者應(yīng)在腕帶上進(jìn) 行標(biāo)志或使用特殊顏色腕帶。

二、腕帶管理要求

（一）使用腕帶患者須在各項操作時查對該患者腕帶信 息。

（二）使用藍(lán)色圓珠筆，完整、清晰填寫腕帶上患者各 項信自息如科室（病區(qū)）、床號、住院號、性別、年齡等。

（三）為患者佩戴腕帶時，護(hù)士須持病歷根據(jù)腕帶所填 信息逐一與患者或其家屬進(jìn)行查對，確認(rèn)無誤后方可佩戴。

（四）為患者佩戴腕帶應(yīng)松緊適宜并加強(qiáng)觀察，確保佩 戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。

（五）腕帶一旦丟失應(yīng)立即補(bǔ)戴。

（六）患者出院時需將腕帶取下。

醫(yī)院腕帶識別制度采用給病人佩戴腕帶的方法，是針對住院病人一種安全 措施，是對病人身份進(jìn)行準(zhǔn)確而可靠的標(biāo)記和識別，也是對 醫(yī)院整個醫(yī)療活動的基本要求。

一、當(dāng)病人被收治住院時，使用病人標(biāo)識腕帶對病人身 份進(jìn)行 24 小時隨身標(biāo)識。

標(biāo)識應(yīng)記載病人姓名、病人編號 等重要信息，并保證對病人身份能進(jìn)行準(zhǔn)確快速識別。

病人 腕帶標(biāo)識必須不怕水及酒精擦拭。

二、在采取各種治療操作前，包括發(fā)送藥品、輸液、輸 血、樣本采集、手術(shù)、轉(zhuǎn)送病人到其它科室、進(jìn)行尸體解剖 等，必須核對病人標(biāo)識腕帶以確定病人身份。

除特殊情況外，對標(biāo)識信息無法辨別或標(biāo)識丟失的病人不能進(jìn)行任何處理，必須首先確定病人身份并更換標(biāo)識腕帶。

三、在病人住院治療期間，值班、護(hù)理和工作人員應(yīng)經(jīng) 常檢查病人腕帶，確保病人隨身佩帶，確保病人標(biāo)識腕帶上 記載的信息足夠清晰并可以辨認(rèn)。

四、當(dāng)且僅當(dāng)病人出院時，醫(yī)護(hù)人員才能將病人佩帶的 標(biāo)識腕帶除去。

如果病人在醫(yī)院死亡，應(yīng)讓標(biāo)識腕帶保留在 尸體上。醫(yī)院腕帶佩戴流程

一、對住院病人應(yīng)佩戴腕帶，對病人身份進(jìn)行隨身快速 識別。

二、正確填寫腕帶內(nèi)容：病區(qū)、姓名、年齡、床號、住 院號、性別、診斷等信息。

三、醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識：告知患者住院期間 請不要離開醫(yī)院或隨意取下腕帶。

四、進(jìn)行各項診療操作前，除按常規(guī)核對病人外，必須 核對病人腕帶以確定身份。

五、住院期間，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常檢查腕帶，以確保腕帶信 息清晰、完整，易于辯認(rèn)。

并告知病人不能隨意取下丟失。

六、住院期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)經(jīng)常檢查佩戴部位皮膚是否 完整，有無擦傷，手部血運(yùn)是否良好。

七、出院時，醫(yī)務(wù)人員才將佩帶標(biāo)識除去，動作輕柔，以免損傷病人；病人死亡，標(biāo)識腕帶應(yīng)保留在尸體上