第一篇：天津大學學生醫(yī)療保險告知書2012年

天津大學2012年學生醫(yī)療保險告知書

為保證學生身體健康，使學生在學期間得到基本醫(yī)療保障，同時減輕其家庭經(jīng)濟負擔，我校學生醫(yī)療費用報銷采取的是天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（以下稱社保）與商業(yè)補充醫(yī)療保險（以下稱商保）相結(jié)合（以下稱雙險）的方式。保險費用基本由學生個人負擔，但天津市政府與學校均對符合條件參加醫(yī)療保險的學生給予適當?shù)谋ｋU費補貼。依據(jù)《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定》和商業(yè)保險公司相關(guān)條款等規(guī)定，現(xiàn)將學生參加醫(yī)療保險和醫(yī)療費用報銷和管理的具體辦法明確如下：

一、參加學生醫(yī)療保險的范圍

凡符合天津大學新生注冊條件，并按照教育部關(guān)于《普通高等學校體檢標準》（修訂）的通知（教學司[1999]24號）規(guī)定的標準經(jīng)復檢合格的入學新生，取得學籍后，統(tǒng)一參加學生醫(yī)療保險。

二、參加學生醫(yī)療保險的程序和保險責任

（一）參加學生醫(yī)療保險的程序

1、醫(yī)療保險費的繳納標準：學生加入雙險應繳醫(yī)療保險費為每生每年195元，其中，由政府按照學制年限為正式的普通參保學生每生每年補貼50元，貧困學生（含重度殘疾、享受低保待遇、享受特困救助的特殊困難家庭和享受國家助學貸款的學生）補貼100元，學校為所有正式的參保學生按照學制年限每生每年補貼10元，所以，普通學生每人每年應繳納保費為135元，貧困生（經(jīng)學校按規(guī)定審核程序批準認定后）每人每年應繳納保費為85元（認定前先按普通生交費，認定后再辦退費），均按照學制年限在入學時一次性繳清。

2、醫(yī)療保險費的繳納手續(xù)：為了使學生醫(yī)保工作管理有序和方便學生繳費，所有新生要在入學時按照學制年限一次性繳納本人應繳的全部醫(yī)療保險費，由學校財務處負責代收，學校學生健康醫(yī)療保險辦公室負責代繳。凡不參加醫(yī)保的同學，由本人寫出書面申請，經(jīng)家長同意簽字后到所在學院登記蓋章，在保險生效前，學保辦要按登記情況，再統(tǒng)一通知集中辦理退款的時間。學校認定為貧困生的學生，由學工部給出名單后，統(tǒng)一辦理政府補貼部分款項的退費。但必須說明的是，凡未參加醫(yī)保的學生，學校不予承擔該生的任何醫(yī)療費用，即不參加醫(yī)保的學生在校期間所發(fā)生的任何醫(yī)療費用將完全由學生個人負擔。

3、醫(yī)療保險生效日期的確認：新生身體復檢合格后，由學校學生健康醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱學保辦）負責核對和上報參加醫(yī)療保險的學生名單、身份證號、繳保險費情況等資料，自保險公司審核并下達保單之日起一個月免責期后保險生效，由保險公司按學生所繳醫(yī)療保險費的學制年限承擔保險責任。

三、保險公司承擔的保險責任

（一）疾病門診醫(yī)療保險金、補充疾病門診醫(yī)療保險金和就醫(yī)程序

1、參保學生在每個保險期內(nèi)（一個學年度）因疾病需進行門診治療，必須在校醫(yī)院進行刷卡或提供身份證就醫(yī)，由社保就其在600元—3000元之間合理且必要的門診醫(yī)療費用，含藥費、治療費、檢查費、化驗費、特殊檢查治療費、門診手術(shù)費等，按照30%的比例給予報銷（按規(guī)定只限在校醫(yī)院就醫(yī)）；同時由商保對學生每學年在0-600元之間以及600-3000元之間扣除社保已經(jīng)報銷金額后的差額部分，按55%的比例給付補充醫(yī)療保險金最高限額為1000元。假期回家的門（急）診費用全部由參保學生自負。（注：起付標準如有調(diào)整按照調(diào)整后標準執(zhí)行）

2、具體就醫(yī)程序是：學生患病必須先到校醫(yī)院刷卡或提供身份證就醫(yī)，確因病情需要，接診醫(yī)師會給學生開具轉(zhuǎn)診單【轉(zhuǎn)診單不可后補，且一張轉(zhuǎn)診單只限就醫(yī)一次（包括看同一種病）】，學生持轉(zhuǎn)診單到學保辦蓋章后，方可到醫(yī)師轉(zhuǎn)入的指定定點醫(yī)院（見第五項）就醫(yī)，學生突發(fā)急癥可直接到指定的定點醫(yī)院就醫(yī)，但必須確屬急癥病種且限藥三天（有急癥病歷、門診專用收據(jù)上要蓋有急診章），后續(xù)治療均應回校醫(yī)院進行。如因病情需要進行特殊檢查（急癥除外）且檢查項目費用在100元以上的，須經(jīng)學保辦審批同意后方可進行檢查，否則保險公司不予賠付。經(jīng)轉(zhuǎn)診在校外指定醫(yī)院就醫(yī)的只能在商保報銷。

（二）住院醫(yī)療保險金、補充住院醫(yī)療保險金

1、住院醫(yī)療保險金：參保學生在每個保險期內(nèi)（一個學年度內(nèi)）發(fā)生18萬元以下的住院醫(yī)療費，需在定點醫(yī)院刷卡就醫(yī)（就醫(yī)前一定告知醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保患者），根據(jù)就醫(yī)醫(yī)院級別的不同，按不同的比例（即一級醫(yī)院75%，起付線為100元；二級醫(yī)院65%，起付線為300元；三級醫(yī)院55%，起付線為500元）由社保給予報銷。

參保學生因腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排異治療、癌癥的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；糖尿病；肺心病；紅斑狼瘡；偏癱；精神病；血友病；肝移植術(shù)后抗排異治療；癲癇；再生障礙性貧血；慢性血小板減少性紫癜等十二種門診特殊病種發(fā)生的門診醫(yī)療費用（需事先到三級醫(yī)院進行門診特殊病登記），由社保按照住院的報銷比例予以報銷。

2、補充住院醫(yī)療保險金：參保學生在保單生效30日后發(fā)生的符合社保規(guī)定的住院醫(yī)療費用在6.6萬元以下的，經(jīng)社保報銷后的超起付標準自負比例部分及起付線部分，商保根據(jù)醫(yī)院級別的不同按不同的比例（一級醫(yī)院80%；二級醫(yī)院85%；三級醫(yī)院90%）給付補充住院醫(yī)療保險金，帶病投保的病種不予給付補充住院醫(yī)療保險金。

（三）意外傷害保險金

1、意外傷害身故保險金：參保學生在保險期間內(nèi)因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)身故的，由商保一次性給付意外傷害身故保險金5萬元，對該參保學生的保險責任終止。

2、意外傷害殘疾保險金：參保學生在保險期間內(nèi)因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)造成身體殘疾，視傷殘情況，按照鑒定傷殘的等級由商保給予1的萬——3.5萬元的一次性補助。

3、意外傷害醫(yī)療保險金：參保學生在保險期內(nèi)因意外傷害事故并在醫(yī)院進行治療，就其自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)支出的合理醫(yī)療費用在6000元以下的部分，由商保按照70%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用超過6000元的，超出部分應由社保報銷的部分，由商保按照社保規(guī)定的賠付標準先行墊付給予報銷，所需資料以社保規(guī)定為準。

4、商保對同一意外傷害事故，遵醫(yī)囑自施內(nèi)固定術(shù)之日起1年內(nèi)必須進行二次手術(shù)而產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用給付保險金。

四、保險公司除外責任

1、對于補充醫(yī)療保險金，商保在每一保險年度，對上一年度已經(jīng)賠付的慢性疾病、未治愈疾病及意外傷害殘疾、意外傷害醫(yī)療或初次參加醫(yī)療保險前已患的先天性疾病、遺傳性疾病及其并發(fā)癥（即帶病投保）不承擔保險責任。其他按天津市社保標準執(zhí)行。

2、未告知的既往癥；

3、掛號費、咨詢費、特護費、陪住費、出診費、查體費、婚前檢查費、氣功費、個人防疫費（含注射各類疫苗及為注射疫苗而發(fā)生的化驗等相關(guān)費用）、煎藥費、空調(diào)費、救護車費、驗光費、配鏡費、鑲牙費，各種美容、矯形手術(shù)費、療養(yǎng)、視力矯正術(shù)、非意外事故所致整容手術(shù)、一次性材料費等；

4、先天性畸形、變形和染色體異常（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICO-10）》為準）；

5、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起之并發(fā)癥；

6、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICO-10）》為準）；

7、因打架斗毆、酗酒、違法違規(guī)駕車肇事、自殺自殘、服用、吸食或注射毒品等原因所發(fā)生的醫(yī)療費用；

8、椎間盤突出癥（不含社保）；

9、出國和在港、澳、臺地區(qū)探親、考察、進修、出差期間所發(fā)生的醫(yī)療費用；

10、從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；

11、投保人故意殺害、傷害被保險人或被保險人故意犯罪或拒捕、故意自傷；

12、被保險人因整容或其他手術(shù)導致醫(yī)療事故和被保險人未遵醫(yī)囑而私自服用、涂用、注射藥物；

13、戰(zhàn)爭、軍事行動、**或武裝叛亂及核爆炸、核輻射、核污染；

14、不在醫(yī)療保險范圍內(nèi)的自費藥品和自費項目及在非定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的所有醫(yī)療費用；

15、不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、和醫(yī)療服務設(shè)施目錄支付的醫(yī)療費用；

16、參保學生如有故意欺詐行為，保險公司將不予承擔所有醫(yī)療費用并且取消其參保資格，學校和保險公司有權(quán)追究參保學生的責任。

五、指定的定點醫(yī)院

1、綜合醫(yī)院：天津大學醫(yī)院（首診醫(yī)院）、天津市醫(yī)科大學總醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院（本部）、天津市中醫(yī)學院一附屬醫(yī)院。

2、專科醫(yī)院：天津市腫瘤醫(yī)院（腫瘤）、天津醫(yī)院（骨科）、天津市環(huán)湖醫(yī)院（腦系科）、天津市胸科醫(yī)院（心血管）、天津市海河醫(yī)院、天津市眼科醫(yī)院（眼科）、天津市第四醫(yī)院（燒傷科）、天津市傳染病醫(yī)院（傳染病）、天津市南開醫(yī)院、天津市安定醫(yī)院、天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院、天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院、天津市結(jié)核病控制中心、天津市人民醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院。

3、參保學生發(fā)生意外傷害事故，可就近在社保定點的區(qū)、縣級以上醫(yī)院門診就醫(yī)；因意外傷害事故需住院治療的，必須經(jīng)學保辦同意并出具證明，方可到指定定點醫(yī)院住院治療。

4、在外地發(fā)生意外傷害事故需急診住院救治的參保學生，可在出險當?shù)剡x擇就近醫(yī)院緊急治療，但必須在48小時內(nèi)通知商保（電話：95510），否則商保對發(fā)生的醫(yī)療費用不予賠付；

在天津地區(qū)因意外傷害事故需緊急救治的參保學生，可在出險當日選擇就近醫(yī)院緊急住院治療，但自允許轉(zhuǎn)診的第二日起必須轉(zhuǎn)至指定醫(yī)院治療。對于可擇期在外地住院或手術(shù)治療的，須事先向商保提出書面申請（交學保辦提交或聯(lián)系95510），經(jīng)同意后可到商保認可的醫(yī)院就診，否則商保對發(fā)生的醫(yī)療費用不予賠付。

六、保險賠付

（一）申報醫(yī)療費用手續(xù)及所需資料

1、參保學生申報疾病門（急）診醫(yī)療費用，首先按規(guī)定必須在校醫(yī)院刷卡或持身份證掛號就醫(yī)，交醫(yī)療費用時，800元以內(nèi)先全額自負，800-3000元部分由社保報銷30%，學生只交個人自負比例部分和自費部分費用；再按規(guī)定的報銷時間持學生證，校園龍卡，門診病歷，門診收據(jù)（紅聯(lián)），藥品處方底聯(lián)，檢查費、化驗費的報告和清單，治療費、手術(shù)費的明細清單（每份就醫(yī)單據(jù)均按此順序排列），在校外就醫(yī)的還必須有校醫(yī)院醫(yī)師開具的轉(zhuǎn)診單，到校醫(yī)院四樓醫(yī)療保險報銷室交報銷單據(jù)及相關(guān)資料，由商保對0-800元及800-3000元扣除社保報銷費用后的差額部分，按55%的比例給付醫(yī)療保險金。

2、參保學生發(fā)生住院費用，須先在社保定點醫(yī)院刷卡或持身份證就醫(yī)，交醫(yī)療費用時，只交起付線和超起付線自負部分以及自費部分費用。出院后再備齊以下材料到校醫(yī)院二樓學保辦辦理補充住院醫(yī)療保險金的申報：本人寫一份生病經(jīng)過（加蓋學院辦公室蓋章）、診斷證明書（加蓋診斷證明章）、身份證（正反面）和學生證的復印件、住院病歷的復印件（含首頁、入院記錄、手術(shù)記錄、病理報告、出院記錄）、住院收據(jù)紅聯(lián)、社保支字2號表（加蓋醫(yī)保章）。

3、參保學生申報意外傷害保險費用需備齊以下材料后到校醫(yī)院二樓學保辦辦理：

（1）身份證（正反面）和學生證的復印件（A4紙）。

（2）參保學生本人寫出發(fā)生意外的經(jīng)過，由所在學院辦公室蓋章（必須是學院章，A4紙）。

（3）由證明人寫出證明發(fā)生意外的事實，由學院辦公室蓋章（A4紙）。

（4）由首診醫(yī)院開具的診斷證明書（加蓋診斷證明章）。

（5）放射、CT、核磁報告單原件（本人需要可留復印件），檢查、治療費用的明細清單。

（6）意外傷害每次的就診病歷和所有門診收據(jù)（紅、藍聯(lián)）及處方。

4、參保學生自發(fā)生意外傷害事故之日起半年內(nèi)不向商保提出理賠要求的，視為自動放棄本次應理賠待遇。

特別說明：意外傷害發(fā)生后，須在48小時內(nèi)報商保（95510）或?qū)W保辦27406762（以口頭、電話、電報、傳真、特快專遞等均可），說明發(fā)生意外的原因、地點、疾病或傷害的程度、所住醫(yī)院等情況。

（二）申報的地點：門（急）診在校醫(yī)院四樓醫(yī)療保險報銷室；住院和意外在校醫(yī)院二樓學保辦。

（三）申報的時間：

1、申報商保門（急）診醫(yī)療費用為每周五上午8：20—11:40;下午2：00—5：30（如有調(diào)整另行通知）；

2、住院發(fā)生的醫(yī)療費用在出院后、意外傷害治愈后180天內(nèi)，隨時到校醫(yī)院二樓學保辦辦理理賠申請。

3、每年度寒、暑假的報銷時間由學保辦根據(jù)情況另行通知。

（四）理賠款給付方式：學校學保辦每周向商保公司上繳一次申報資料，由商保公司審核后于10日內(nèi)將賠付款劃入每名申報醫(yī)療費用學生的指定帳戶中。

七、其他注意事項

1、參保學生寒、暑假期間在校醫(yī)院或指定定點醫(yī)院（有轉(zhuǎn)診單）就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費用按規(guī)定報銷；根據(jù)學校教學計劃安排，學生在寒、暑假期間在外地實習時，因急癥發(fā)生的醫(yī)療費用，需提供學校教務處教學計劃安排表后，按規(guī)定手續(xù)給予報銷；學生因病擇期回家（外地）實施手術(shù)發(fā)生住院費用，必須先經(jīng)商保備案后，方可按規(guī)定經(jīng)社保報核后由商保給予補充報銷。

2、參保學生因特殊原因（如退學、休學、被開除）離校，辦理離校手續(xù)后，保險責任自離校之日起終止。

3、參保學生每學年的保險期為當年的9月份至下一年的8月底，所以參保學生必須在每學年末（8月31日前）將本學年度發(fā)生的醫(yī)療費用報銷完畢，過期將不能再報銷。非畢業(yè)生在8月底發(fā)生的醫(yī)藥費用可順延一周辦理報銷，畢業(yè)生的醫(yī)療費用必須在學校派遣日之前報銷完畢。

延期派遣的學生保險期限與正常派遣的學生的保險期限相同，如延期派遣的學生繼續(xù)投保，必須持學院開具延期派遣證明并在醫(yī)療保險到期日前按年補交保險費，方可繼續(xù)享受醫(yī)療保險。

八、本告知書由學生健康醫(yī)療保險辦公室負責解釋，九、本告知書內(nèi)容將在天外天求實BBS公布，相關(guān)內(nèi)容如有變更，請參保學生隨時登錄查看變更通知。

聯(lián)系人： 肖婷聯(lián)系電話：27406762

聯(lián)系人： 李令祥聯(lián)系電話：27409517

學號：收據(jù)號：

學院：專業(yè)：

身份證號：

天津大學學生健康醫(yī)療聯(lián)系電話：

保險辦公室

被保險人簽字：

2012年 9 月日2012年 9 月日

第二篇：天津大學2010年學生醫(yī)療保險告知書

天津大學2010年學生醫(yī)療保險告知書

為保證學生身體健康，使學生在學期間得到基本醫(yī)療保障，同時減輕其家庭經(jīng)濟負擔，我校學生醫(yī)療費用報銷采取的是天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（以下稱社保）與商業(yè)補充醫(yī)療保險（以下稱商保）相結(jié)合（以下稱雙險）的方式。保險費用基本由學生個人負擔，但天津市政府與學校均對符合條件參加醫(yī)療保險的學生給予適當?shù)谋ｋU費補貼。依據(jù)《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定》和中國平安保險公司（即商業(yè)保險公司）相關(guān)條款等規(guī)定，現(xiàn)將學生參加醫(yī)療保險和醫(yī)療費用報銷和管理的具體辦法明確如下：

一、參加學生醫(yī)療保險的范圍

凡符合天津大學新生注冊條件，并按照教育部關(guān)于《普通高等學校體檢標準》（修訂）的通知（教學司[1999]24號）規(guī)定的標準經(jīng)復檢合格的入學新生，取得學籍后，統(tǒng)一參加學生醫(yī)療保險。

二、參加學生醫(yī)療保險的程序和保險責任

（一）參加學生醫(yī)療保險的程序

1、醫(yī)療保險費的繳納標準：學生加入雙險應繳醫(yī)療保險費為每生每年195元，其中，由政府按照學制年限為正式的普通參保學生每生每年補貼50元，貧困學生（含重度殘疾、享受低保待遇、享受特困救助的特殊困難家庭和享受國家助學貸款的學生）補貼100元，學校為所有正式的參保學生按照學制年限每生每年補貼10元，所以，普通學生每人每年應繳納保費為135元，貧困生（經(jīng)學校按規(guī)定審核程序批準認定后）每人每年應繳納保費為85元（認定前先按普通生交費，認定后再辦退費），均按照學制年限在入學時一次性繳清。

2、醫(yī)療保險費的繳納手續(xù)：為了使學生醫(yī)保工作管理有序和方便學生繳費，所有新生要在入學時按照學制年限一次性繳納本人應繳的全部醫(yī)療保險費，由學校財務處負責代收，學校學生健康醫(yī)療保險辦公室負責代繳。凡不參加醫(yī)保的同學，由本人寫出書面申請，經(jīng)家長同意簽字后到所在學院登記蓋章，在保險生效前，學保辦要按登記情況，再統(tǒng)一通知集中辦理退款的時間。學校認定為貧困生的學生，由學工部給出名單后，統(tǒng)一辦理政府補貼部分款項的退費。但必須說明的是，凡未參加醫(yī)保的學生，學校不予承擔該生的任何醫(yī)療費用，即不參加醫(yī)保的學生在校期間所發(fā)生的任何醫(yī)療費用將完全由學生個人負擔。

3、醫(yī)療保險生效日期的確認：新生身體復檢合格后，由學校學生健康醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱學保辦）負責核對和上報參加醫(yī)療保險的學生名單、身份證號、繳保險費情況等資料，自保險公司審核并下達保單之日起一個月免責期后保險生效，由保險公司按學生所繳醫(yī)療保險費的學制年限承擔保險責任。

三、保險公司承擔的保險責任

（一）疾病門診醫(yī)療保險金、補充疾病門診醫(yī)療保險金和就醫(yī)程序

1、參保學生在每個保險期內(nèi)（一個學）因疾病需進行門診治療，必須在校醫(yī)院進行刷卡或提供身份證就醫(yī)，由社保就其在800—3000元之間合理且必要的門診醫(yī)療費用，含藥費、治療費、檢查費、化驗費、特殊檢查治療費、門診手術(shù)費等，按照30%的比例給予報銷（按規(guī)定只限在校醫(yī)院就醫(yī)）；同時由商保對學生每學年在0-800元之間以及800-3000元之間扣除社保已經(jīng)報銷金額后的差額部分，按55%的比例給付補充醫(yī)療保險金最高限額為1000元。假期回家的門（急）診費用全部由參保學生自負。

2、具體就醫(yī)程序是：學生患病必須先到校醫(yī)院刷卡或提供身份證就醫(yī)，確因病情需要，接診醫(yī)師會給學生開具轉(zhuǎn)診單【轉(zhuǎn)診單不可后補，且一張轉(zhuǎn)診單只限就醫(yī)一次（包括看同一種病）】，學生持轉(zhuǎn)診單到學保辦蓋章后，方可到醫(yī)師轉(zhuǎn)入的指定定點醫(yī)院（見第五項）就醫(yī)，學生突發(fā)急癥可直接到指定的定點醫(yī)院就醫(yī)，但必須確屬急癥病種且限藥三天（有急癥病歷、門診專用收據(jù)上要蓋有急診章），后續(xù)治療均應回校醫(yī)院進行。如因病情需要進行特殊檢查（急癥除外）且檢查項目費用在100元以上的，須經(jīng)學保辦審批同意后方可進行檢查，否則保險公司不予賠付。經(jīng)轉(zhuǎn)診在校外指定醫(yī)院就醫(yī)的只能在商保報銷。

（二）住院醫(yī)療保險金、補充住院醫(yī)療保險金

1、住院醫(yī)療保險金：參保學生在每個保險期內(nèi)（一個學內(nèi)）發(fā)生18萬元以下的住院醫(yī)療費，需在定點醫(yī)院刷卡就醫(yī)（就醫(yī)前一定告知醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保患者），根據(jù)就醫(yī)醫(yī)院級別的不同，按不同的比例（即一級醫(yī)院65%，無起付線；二級醫(yī)院60%，起付線為300元；三級醫(yī)院55%，起付線為500元）由社保給予報銷。

參保學生因腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排異治療、癌癥的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；糖尿病；肺心病；紅斑狼瘡；偏癱；精神病；血友病；肝移植術(shù)后抗排異治療；癲癇；再生障礙性貧血；慢性血小板減少性紫癜等十二種門診特殊病種發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按照上述住院的報銷比例由社保予以報銷。

2、補充住院醫(yī)療保險金：參保學生在保單生效30日后發(fā)生的符合社保規(guī)定的住院醫(yī)療費用在6.6萬元以下的，經(jīng)社保報銷后的超起付標準自負比例部分及起付線部分，商保根據(jù)醫(yī)院級別的不同按不同的比例（一級醫(yī)院80%；二級醫(yī)院85%；三級醫(yī)院90%）給付補充住院醫(yī)療保險金，帶病投保的病種不予給付補充住院醫(yī)療保險金。

（三）意外傷害保險金

1、意外傷害身故保險金：參保學生在保險期間內(nèi)因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)身故的，由商保一次性給付意外傷害身故保險金3萬元，對該參保學生的保險責任終止。

2、意外傷害殘疾保險金：參保學生在保險期間內(nèi)因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)造成身體殘疾，視傷殘情況，按照鑒定傷殘的等級由商保給予一次性補助，具體標準為：傷殘等級為4級的，補助1萬元；傷殘等級為3級的，補助1.5萬元；傷殘等級為2級的，補助2萬元；傷殘等級為1級的，補助2.5萬元，多次傷殘的累計賠償金額之和以該生的意外傷害保險保額3萬元為限。

同一參保學生的意外傷害身故及意外傷害殘疾保險金累計給付以該生的“意外傷害保險金額”為限。

3、意外傷害醫(yī)療保險金：參保學生在保險期內(nèi)因意外傷害事故并在醫(yī)院進行治療，就其自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)支出的合理醫(yī)療費用在3000元以下的部分，由商保按照80%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。因意外傷害住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用超過3000元的部分，由商保按照社保規(guī)定的賠付標準先行墊付給予報銷，所需資料以社保規(guī)定為準。

4、商保對同一意外傷害事故，遵醫(yī)囑自施內(nèi)固定術(shù)之日起1年內(nèi)必須進行二次手術(shù)而產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用給付保險金，且累計給付金額以約定保險金額為限。

四、保險公司除外責任

1、對于補充醫(yī)療保險金，商保在每一保險，對上一已經(jīng)賠付的慢性疾病、未治愈疾病及意外傷害殘疾、意外傷害醫(yī)療或初次參加醫(yī)療保險前已患的先天性疾病、遺傳性疾病及其并發(fā)癥（即帶病投保）不承擔保險責任。其他按天津市社保標準執(zhí)行。

2、未告知的既往癥；

3、掛號費、咨詢費、特護費、陪住費、出診費、查體費、婚前檢查費、氣功費、個人防疫費（含注射各類疫苗及為注射疫苗而發(fā)生的化驗等相關(guān)費用）、煎藥費、空調(diào)費、救護車費、驗光費、配鏡費、鑲牙費，各種美容、矯形手術(shù)費、療養(yǎng)、視力矯正術(shù)、非意外事故所致整容手術(shù)、一次性材料費等；

4、先天性畸形、變形和染色體異常（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICO-10）》為準）；

5、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起之并發(fā)癥；

6、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICO-10）》為準）；

7、因打架斗毆、酗酒、違法違規(guī)駕車肇事、自殺自殘、服用、吸食或注射毒品等原因所發(fā)生的醫(yī)療費用；

8、椎間盤突出癥（不含社保）；

9、出國和在港、澳、臺地區(qū)探親、考察、進修、出差期間所發(fā)生的醫(yī)療費用；

10、從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；

11、投保人故意殺害、傷害被保險人或被保險人故意犯罪或拒捕、故意自傷；

12、被保險人因整容或其他手術(shù)導致醫(yī)療事故和被保險人未遵醫(yī)囑而私自服用、涂用、注射藥物；

13、戰(zhàn)爭、軍事行動、**或武裝叛亂及核爆炸、核輻射、核污染；

14、不在醫(yī)療保險范圍內(nèi)的自費藥品和自費項目及在非定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的所有醫(yī)療費用；

15、不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、和醫(yī)療服務設(shè)施目錄支付的醫(yī)療費用；

16、參保學生如有故意欺詐行為，保險公司將不予承擔所有醫(yī)療費用并且取消其參保資格，學校和保險公司有權(quán)追究參保學生的責任。

五、指定的定點醫(yī)院

1、綜合醫(yī)院：天津大學醫(yī)院（首診醫(yī)院）、天津市醫(yī)科大學總醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院（本部）、天津市中醫(yī)學院一附屬醫(yī)院。

2、專科醫(yī)院：天津市腫瘤醫(yī)院（腫瘤）、天津醫(yī)院（骨科）、天津市環(huán)湖醫(yī)院（腦系科）、天津市胸科醫(yī)院（心血管）、天津市海河醫(yī)院、天津市眼科醫(yī)院（眼科）、天津市第四醫(yī)院（燒傷科）、天津市傳染病醫(yī)院（傳染病）、天津市南開醫(yī)院、天津市安定醫(yī)院、天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院、天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院、天津市結(jié)核病控制中心、天津市人民醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院。

3、參保學生發(fā)生意外傷害事故，可就近在社保定點的區(qū)、縣級以上醫(yī)院門診就醫(yī)；因意外傷害事故需住院治療的，必須經(jīng)學保辦同意并出具證明，方可到指定定點醫(yī)院住院治療。

4、在外地發(fā)生意外傷害事故需急診住院救治的參保學生，可在出險當?shù)剡x擇就近醫(yī)院緊急治療，但必須在48小時內(nèi)通知商保（電話：95512），否則商保對發(fā)生的醫(yī)療費用不予賠付；在天津地區(qū)因意外傷害事故需緊急救治的參保學生，可在出險當日選擇就近醫(yī)院緊急住院治療，但自允許轉(zhuǎn)診的第二日起必須轉(zhuǎn)至指定醫(yī)院治療。對于可擇期在外地住院或手術(shù)治療的，須事先向商保提出書面申請（交學保辦提交或聯(lián)系95512），經(jīng)同意后可到商保認可的醫(yī)院就診，否則商保對發(fā)生的醫(yī)療費用不予賠付。

六、保險賠付

（一）申報醫(yī)療費用手續(xù)及所需資料

1、參保學生申報疾病門（急）診醫(yī)療費用，首先按規(guī)定必須在校醫(yī)院刷卡或持身份證掛號就醫(yī)，交醫(yī)療費用時，800元以內(nèi)先全額自負，800-3000元部分由社保報銷30%，學生只交個人自負比例部分和自費部分費用；再按規(guī)定的報銷時間持學生證，校園龍卡，門診病歷，門診收據(jù)（紅聯(lián)），藥品處方底聯(lián)，檢查費、化驗費的報告和清單，治療費、手術(shù)費的明細清單（每份就醫(yī)單據(jù)均按此順序排列），在校外就醫(yī)的還必須有校醫(yī)院醫(yī)師開具的轉(zhuǎn)診單，到校醫(yī)院四樓醫(yī)療保險報銷室交報銷單據(jù)及相關(guān)資料，由商保對0-800元及800-3000元扣除社保報銷費用后的差額部分，按55%的比例給付醫(yī)療保險金。

2、參保學生發(fā)生住院費用，須先在社保定點醫(yī)院刷卡或持身份證就醫(yī)，交醫(yī)療費用時，只交起付線和超起付線自負部分以及自費部分費用。出院后再備齊以下材料到校醫(yī)院二樓學保辦辦理補充住院醫(yī)療保險金的申報：本人寫一份生病經(jīng)過（加蓋學院辦公室蓋章）、診斷證明書（加蓋診斷證明章）、身份證（正反面）和學生證的復印件、住院病歷的復印件（含首頁、入院記錄、手術(shù)記錄、病理報告、出院記錄）、住院收據(jù)紅聯(lián)、社保支字2號表（加蓋醫(yī)保章）。

3、參保學生申報意外傷害保險費用需備齊以下材料后到校醫(yī)院二樓學保辦辦理：（1）身份證（正反面）和學生證的復印件（A4紙）。

（2）參保學生本人寫出發(fā)生意外的經(jīng)過，由所在學院辦公室蓋章（必須是學院章，A4紙）。（3）由證明人寫出證明發(fā)生意外的事實，由學院辦公室蓋章（A4紙）。（4）由首診醫(yī)院開具的診斷證明書（加蓋診斷證明章）。

（5）放射、CT、核磁報告單原件（本人需要可留復印件），檢查、治療費用的明細清單。（6）意外傷害每次的就診病歷和所有門診收據(jù)（紅、藍聯(lián)）及處方。

4、參保學生自發(fā)生意外傷害事故之日起半年內(nèi)不向商保提出理賠要求的，視為自動放棄本次應理賠待遇。特別說明：意外傷害發(fā)生后，須在48小時內(nèi)報商保（95512）或?qū)W保辦27406762（以口頭、電話、電報、傳真、特快專遞等均可），說明發(fā)生意外的原因、地點、疾病或傷害的程度、所住醫(yī)院等情況。

（二）申報的地點：門（急）診在校醫(yī)院四樓醫(yī)療保險報銷室；住院和意外在校醫(yī)院二樓學保辦。

（三）申報的時間：

1、申報商保門（急）診醫(yī)療費用為每周二和周四的下午2：00—5：30（如有調(diào)整另行通知）；

2、住院發(fā)生的醫(yī)療費用在出院后、意外傷害治愈后180天內(nèi)，隨時到校醫(yī)院二樓學保辦辦理理賠申請。

3、每寒、暑假的報銷時間由學保辦根據(jù)情況另行通知。

（四）理賠款給付方式：學校學保辦每周向商保公司上繳一次申報資料，由商保公司審核后于10日內(nèi)將賠付款返回學校學保辦，再由學保辦將賠付款劃入每名申報醫(yī)療費用學生的校園龍卡中。

七、其他注意事項

1、參保學生寒、暑假期間在校醫(yī)院或指定定點醫(yī)院（有轉(zhuǎn)診單）就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費用按規(guī)定報銷；根據(jù)學校教學計劃安排，學生在寒、暑假期間在外地實習時，因急癥發(fā)生的醫(yī)療費用，需提供學校教務處教學計劃安排表后，按規(guī)定手續(xù)給予報銷；學生因病擇期回家（外地）實施手術(shù)發(fā)生住院費用，必須先經(jīng)商保備案后，方可按規(guī)定經(jīng)社保報核后由商保給予補充報銷。

2、參保學生因特殊原因（如退學、休學、被開除）離校，辦理離校手續(xù)后，保險責任自離校之日起終止。

3、參保學生每學年的保險期為當年的9月份至下一年的8月底，所以參保學生必須在每學年末（8月31日前）將本學發(fā)生的醫(yī)療費用報銷完畢，過期將不能再報銷。非畢業(yè)生在8月底發(fā)生的醫(yī)藥費用可順延一周辦理報銷，畢業(yè)生的醫(yī)療費用必須在學校派遣日之前報銷完畢。

延期派遣的學生保險期限與正常派遣的學生的保險期限相同，如延期派遣的學生繼續(xù)投保，必須持學院開具延期派遣證明并在醫(yī)療保險到期日前按年補交保險費，方可繼續(xù)享受醫(yī)療保險。

八、本告知書由學生健康醫(yī)療保險辦公室負責解釋，九、本告知書內(nèi)容將在天外天求實BBS公布，相關(guān)內(nèi)容如有變更，請參保學生隨時登錄查看變更通知。

聯(lián)系人： 肖婷 聯(lián)系電話：27406762 聯(lián)系人： 李令祥 聯(lián)系電話：27409517 學號： 收據(jù)號：

學院： 專業(yè)：

身份證號：

天津大學學生健康醫(yī)療 聯(lián)系電話：

保險辦公室 被保險人簽字：

2010年 9 月 日 2010年 9 月 日

第三篇：學生醫(yī)療保險告知書

湖 北 科 技 學 院 學 生 醫(yī) 療 保 險 告 知 書

湖北科技學院學生工作部（處）

湖北科技學院大學生醫(yī)療保險注意事項

一、大學生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

（一）、普通門診

1、學生基本醫(yī)療保險門診就診定點校醫(yī)院（急診除外），就診學生憑醫(yī)療保險卡、門診病歷到校醫(yī)院就診

2、校醫(yī)院普通門診報銷時間，每月21日—27日（節(jié)假日除外）

3、學生普通門診每學年報銷金額上限為200元，具體計算公式為：(已發(fā)生醫(yī)療費用--40)×45%

（二）大病門診

各種惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植、重癥肝炎、血友病、紅斑狼瘡為門診大病，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后，其門診合規(guī)醫(yī)療費每人每學年限額20000元，醫(yī)保基金支付40%

（三）、住院治療

1、我院學生住院定點醫(yī)院原則上由附屬二醫(yī)院承擔，如因各種原因到咸寧市中心醫(yī)院住院治療，入院第二天后必須到咸寧市中心醫(yī)院二樓醫(yī)保中心辦公室備案

2、本地定點醫(yī)療機構(gòu)確因技術(shù)和設(shè)備條件所限不能診治的疾病，由咸寧市中心醫(yī)院（二樓醫(yī)保中心辦公室）出具轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診病情診斷證明，學生或家屬到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)；危重、搶救病人，先轉(zhuǎn)院，后補辦有關(guān)手續(xù)，未履行手續(xù)者不予報銷醫(yī)療費用

（四）、參保學生在見習實習、各種假期及臨時外出因急診或需住院治療的，可就近選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，但必須在入院三日內(nèi)由其本人或

家屬向咸寧市醫(yī)保中心報案，報案電話：0715-8235910，未報案者一律不予報銷醫(yī)療費用

（五）非溫泉、咸安城區(qū)醫(yī)保定點機構(gòu)住院報銷需提供以下理賠材料

1、身份證、學生證、醫(yī)保證原件

2、門診病歷原件、診斷證明書原件（蓋公章）、費用發(fā)票原件、費用明細清單、相關(guān)檢查報告原件、住院病歷復印件，包括住院病案首頁、入院記錄、出院記錄或出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等，上述材料復印件須加蓋醫(yī)院病案室公章

3、如學生購買了商業(yè)保險（附加學平險），仍可繼續(xù)報銷，具體流程為：學生攜帶上述理賠材料復印件及分割單（學生住院醫(yī)療發(fā)生費用、已報銷金額、個人自籌等證明單），對個人自籌部分再予以報銷

（六）學生住院醫(yī)療保險起付標準以下由個人支付，起付標準以上至封頂額由醫(yī)保基金按比例支付：

參保學生在一個保險內(nèi)，無論住院或轉(zhuǎn)院幾次，起付線不超過500元

（七）學生醫(yī)保證因故遺失，個人自帶一張照片、學生證及身份證直接到咸寧市醫(yī)保中心（咸寧市人力資源與社會保障局二樓）補辦，交工本費10元

二、大學生商業(yè)保險（附加學平險）

學生商業(yè)保險保險（附加學平險）只報銷住院醫(yī)療費用

學生購買商業(yè)保險保險（附加學平險）后，請妥善保管保險單，發(fā)生住院醫(yī)療費用后，先報銷城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部分，再報銷商業(yè)保險保險（附加學平險）部分，具體流程見第一條第（五）款第3項

（一）各家商業(yè)保險公司聯(lián)系電話如下：

1、中國人壽咸寧市分公司

服務電話：0715—8266337（節(jié)假日除外），95519

地址：咸寧市濱河東路5號

2、中國人壽溫泉支公司

服務電話：0715—8266337（節(jié)假日除外），95519

地址：咸寧市濱河東路5號

3、中國人壽咸安支公司

服務電話：0715—8327777（節(jié)假日除外），95519

地址：咸安區(qū)淦河大道50號

4、太平洋保險咸寧中心支公司

服務電話：0715—8111807（節(jié)假日除外），95500

地址：咸寧市咸寧大道95號

5、中國人保財險咸寧分公司

服務電話：95518

地址：咸寧市溫泉路43號

6、渤海保險咸寧中心支公司

服務電話：400-611-6666

地址：咸寧市咸寧大道19號

（二）、學生住院治療，入院三日內(nèi)由其本人或家屬向參保商業(yè)保險公司報案

（三）、保險理賠材料

1、身份證、學生證、保險單的復印件

2、住院治療須提供：門診病歷原件、診斷證明書原件（蓋公章）、費用發(fā)票原件、費用明細清單、相關(guān)檢查報告原件、住院病歷復印件（包括住院病案首頁、入院記錄、出院記錄或出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，這些材料復印件須加蓋醫(yī)院病案室章）

3、意外傷害門診治療須提：門診病歷原件、診斷證明書原件、費用發(fā)票原件、相關(guān)檢查報告原件

4、參保學生身故須提供以下資料：身故證明書原件、戶籍注銷證原件、火化證原件、受益人身份證復印件，給付金須受益人或法定繼承人親自領(lǐng)取

三、學生購買多種醫(yī)療保險報銷順序依次為，1、大學生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，3、學生商業(yè)保險（附加學平險）

班主任簽名：

二零一三年十二月學生簽名：日

第四篇：醫(yī)療保險住院患者告知書

城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險住院患者告知書

我院是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的定點醫(yī)院，為使您在住院期間能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，出院是及時結(jié)算，根據(jù)勞動保障部門的要求，現(xiàn)就您住院期間 做到和注意的有關(guān)事項告知如下，請您配合：

一、醫(yī)院負有對您身份的核對責任。本《告知書》相關(guān)內(nèi)容，您的經(jīng)治醫(yī)師最遲應于您入院次日前告知您或您的家屬，并請您或您的家屬在本《告知書》上簽字確認。

二、根據(jù)“城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險參保病人須于入院2日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)療保險處辦理住院登記備案手續(xù)，否則發(fā)生的住院費用不予報銷”的規(guī)定，為此提醒您按規(guī)定及時辦理。（醫(yī)院為您代辦入、出院、醫(yī)保備案手續(xù)，請您在住院2日內(nèi)及時出具您的《醫(yī)保證》，因您的原因造成的延期登記責任，醫(yī)院不予負責。）

三、住院期間，請您自覺遵守醫(yī)院管理，遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，勞動保障部門將對您的住院情況隨時進行檢查核實，如發(fā)現(xiàn)您兩次無正當理由不在病床，發(fā)生的住院費用將不予報銷。因此，您不能擅自離開醫(yī)院，更不能夜間回家居住，如有特殊情況須寫出理由充分的書面請假條（詳見附表），經(jīng)治醫(yī)師簽字批準后方可離開醫(yī)院（主治醫(yī)師只有一次批準權(quán)利）。

四、為減輕您的個人負擔，我院將在治療效果相同的情況下，盡量使用社會醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)的藥品、診療項目，和醫(yī)療服務設(shè)施。如果經(jīng)治醫(yī)師使用自費藥品，或自費診療項目、應書面告知您或您的家屬，并經(jīng)您或您的家屬簽字同意后方可使用。

五、您在醫(yī)院治療過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有違反城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險規(guī)定的行為。或服務態(tài)度不好，可撥市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險監(jiān)督監(jiān)察舉報電話：8866195

六、本《告知書》經(jīng)您或您的家屬簽字后，視為您已經(jīng)同意上述要求，醫(yī)院將存入您的病歷中作為依據(jù)。不明事宜請咨詢您的經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)院醫(yī)保辦公事。

感謝您的信賴和配合。祝您早日康復！

告知醫(yī)師（簽名）：

責任護士（簽名）：

參保病人或病人家屬（簽名）：

年月日

第五篇：學生住宿告知書

學生住宿告知書

2.學生在住宿期間必須嚴格遵守學生公寓的各項管理規(guī)章制度，尊重宿舍管理老師，配合宿舍管理和教育。

3.學生入住后所發(fā)生的任何中途退宿情況，其所繳納的住宿費用不作退還，且需填寫《退宿申請單》，結(jié)清所有水電費用，歸還和 房間鑰匙。《退宿申請單》經(jīng)宿舍管理主任簽字確認該生退宿手續(xù)辦理完畢后，方可搬離宿舍。

4.學生入住學生公寓期間，需配合和服從管理人員對房間、床位的合理安排和調(diào)整，不得占用空床位和挪用他人床上用品和物件，入住學生須服從和配合宿管老師的合理制度，嚴禁任何阻撓宿管部安排其他學生正常入住的行為。一旦發(fā)生將嚴肅處理，由此造成床位的經(jīng)濟損失，將由責任人承擔。如拒絕宿舍調(diào)整者，將被取消住宿資格。

5.任何學生不得擅自挪動床位，改變宿舍床鋪及書桌的安放格局，影響進出通道，造成安全隱患。

6.任何學生不得私自更換宿舍和更換床位。如需更換，可先行向宿管老師提出申請，經(jīng)宿管部門審核該申請合理，且該更改切實可行，并不影響其他學生宿舍生活的情況下，才可在宿管老師的監(jiān)管下才可進行更換。

7.學生必須愛護學生公寓配置的室內(nèi)物品，并妥善使用。如發(fā)生人為損壞，將根據(jù)損壞程度，對相關(guān)負責人處理按物品市價賠償?shù)呢熈P。

8.學生公寓內(nèi)統(tǒng)一配置清單如下：家具包括床、椅子、寫字臺、大衣柜每人一套：空調(diào)每個房間一臺；空調(diào)遙控器一個；飲水器一臺。

9.要愛護宿舍內(nèi)的所有公共設(shè)施設(shè)備，不得在家具上、墻壁上亂涂鴉、刻畫；禁止用煙蒂烘燒家具，室內(nèi)禁止安裝大玻璃衣鏡（除衛(wèi)生間梳妝鏡），易碎物品存在安全隱患，同時影響室內(nèi)空間布局。

10.學生晚上在宿舍的時間應該被用來學習，包括復習、作業(yè)、預習，一旦在寢室中發(fā)現(xiàn)高聲喧嘩吵鬧、聚眾喝酒抽煙等影響他人正常學習生活的不良行為，將受到學生的嚴厲警告或處分，屢教不改者，學校將取消其居住資格，并通知學生及家長辦理退宿手續(xù)，當年所教住宿費不予退還。

11.為了維護優(yōu)良的學習環(huán)境和住宿環(huán)境，預科學生寢室安裝有限寬帶網(wǎng)絡，需經(jīng)班主任老師同意方能安裝。

12.水電煤付款方式：每月水電煤費用及水電表讀取的抄表形式發(fā)繳費通知單給學生，學生在收到繳費通知單后的一周內(nèi)到宿管辦公室繳納相關(guān)費用。

13.安全使用水、電、燃氣等設(shè)施設(shè)備。公寓內(nèi)嚴禁違法、違章用電，寢室內(nèi)僅限使用臺燈、電腦、電扇、飲水器、空調(diào)。其他加熱墊起一律嚴禁使用，如酒精爐、熱得快、電飯鍋、電熱杯、電水壺、電錘等、卷發(fā)棒、燙發(fā)器、暖手寶、烘鞋器等。一旦發(fā)現(xiàn)一律予以扣留，直至畢業(yè)離校時發(fā)還的處罰。拖線板使用時要擺放整齊，嚴禁亂拉，亂插接線電源。清潔嚴重，屢教不改，不聽宿管勸說者，學校將取消居住資格，并通知學生及家長搬離退宿手續(xù)，當年所交住宿費不予退還。14.學生上課全部離開寢室時，應負責切斷室內(nèi)電源，確保室內(nèi)電源安全。避免因電源不安全因素導致的事故。

15.本人的貴重物品（手機、手提電腦、MP3、黃金首飾、現(xiàn)金等）應妥善保管，一旦發(fā)現(xiàn)失竊狀況須立即報告宿管人員，配合并協(xié)助保安部門及警方的調(diào)查。

16.嚴格遵守寢室作息制度，保持學生公寓內(nèi)部安靜整潔；晚上23:00時宿舍準時就寢并保持室內(nèi)安靜，不得大聲喧嘩，不得隨意竄門，不影響他人休息與學習，并配合宿舍老師夜間點名工作。

17.嚴禁宿舍學生翻閱圍墻、攀爬門窗、陽臺等危險設(shè)施。學生晚歸時不走大門而是以非正常進門的方式（翻越圍墻、攀爬門窗、陽臺等）入室，一旦發(fā)現(xiàn)一律給與警告處分并取消其住宿資格，住宿費一律不予退還，同時不聽勸告仍以非正常方式進門造成傷亡事故的，責任自負。

18.夜間超過23：00后回宿，必須向宿舍人員出示有效的身份證件（校園卡、身份證等）并填寫夜歸等級表（單），否則宿管人員有權(quán)拒絕該生進入學生公寓。

19.公寓內(nèi)禁止攜帶、儲存或使用易燃、易爆、有毒等危險物品：禁止攜帶、儲存或使用管制刀具、酒精類物品。20.禁止在公寓大堂和寢室內(nèi)打撲克牌、打麻將等一系列賭博活動：禁止打架斗毆、酗酒鬧事和聚眾鬧事。

21.寢室內(nèi)禁止飼養(yǎng)任何動物、爬蟲、鳥類等寵物：禁止各種商業(yè)行為，違者物品予以沒收：禁止向窗外拋投、扔物品。22.加強安全防火防范意識，遵守有關(guān)消防法律法規(guī)，公用部位保持清潔暢通。嚴禁損壞或擅用滅火器、消防佺等消防器材，自覺保護安全設(shè)施，禁止室內(nèi)吸煙或者使用違章電器，如因吸煙或者使用違禁電器所引發(fā)火災，學校將對相關(guān)負責人處以賠償損失的責罰并保留追究相關(guān)責任人的法律責任的權(quán)利，如有突發(fā)事件，應立即上報宿管人員，并撥打110/120/119等報警救護電話。23.為確保宿舍學生的人身財產(chǎn)安全，外來訪客需遵守宿舍訪客制度，一律在公寓大堂接待，父母可進入學生宿舍，但必須遵守會客登記，禁止出入宿舍房間，學生公寓禁止一切外來人員，包括父母留宿，一切來訪人員必須在晚上21:00前離開公寓樓，以免影響其他學生學習和休息。

24.入住學生不得擅自攜帶直系親屬（除父母外、親戚、朋友）等進入公寓樓，禁止異性，外來人員留宿：因擅自留宿造成其他學生或者集體財產(chǎn)損失，人身傷害時的，留宿者將承擔相應的賠償責任和法律責任。25.文明住宿，保持公共環(huán)境整潔與安全。嚴禁在公共走廊上亂扔垃圾、堆放其他物品。26.要積極、主動配合宿舍管理人員進行宿舍衛(wèi)生、防火、防盜安全檢查、夜間巡邏查房等工作。

27.學生在住宿期間如發(fā)生不遵守（學生宿舍告知書）的行為，學校和宿管辦公室將按照相關(guān)規(guī)章制度處理。情節(jié)嚴重者，將取消其住宿資格并不退還住宿費。

28.本告知書一式兩份，學生本人和宿管辦公室各持一份。學生必須在本告知書上確認閱讀、了解。理解并遵守上述所有住宿規(guī)定。學校以勸說違反上述規(guī)定勸說無效者一律給予取消住宿資格，所交住宿費不予退還。

29.本告知書適用于2015屆入住學生。上海長寧科技學院公寓對上述規(guī)定擁有最終解釋權(quán)，并保留更新上述規(guī)定的權(quán)利。凡經(jīng)公示的住宿規(guī)定將被自動視為所有上海長寧科技學院學生在住宿期間所必須遵守的行為規(guī)范。

上

《學生住宿告知書》閱讀承諾書

上述《學生住宿告知書》所示的各項住宿規(guī)定，本人已認真、仔細閱讀，現(xiàn)已知悉并理解了上述所有規(guī)章制度。本人承諾在住宿公寓期間內(nèi)，嚴格遵守《學生住宿告知書》所示的各項學生公寓管理規(guī)定。

學生簽名：

家長簽名： 手機：

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簽署日期：