第一篇：中鐵一局甘青項目部學習貫徹鐵道部《關于蘭新鐵路小平羌隧道安全事故通報》的反思[本站推薦]

學習貫徹鐵道部《關于蘭新鐵路小平羌

隧道安全事故通報》的反思

---中鐵一局甘青項目部 2011年4月29日，蘭新鐵路甘青有限公司下發了關于認真學習貫徹鐵道部《關于蘭新鐵路小平羌隧道安全事故通報》（建工電【2011】33號電報）的通知，中鐵一局集團蘭新鐵路甘青段項目經理部根據《通報》精神和通知要求，項目經理吳回獲立即組織經理部全體員工、工區領導班子成員和架子隊負責人在經理部六樓會議室進行了認真學習，并深刻進行了反思討論：

事故發生后，我們應該怎么想？出了事故我們應該如何應對？從每一起事故的發生可以看出，事故之所以發生，它與違章作業、責任不到位、安全意識不高、現場管理有漏洞都有直接關系。安全就是我們企業的“天”，“天”塌下來就沒有我們企業的安全發展和穩定。每一起事故的發生，都破壞了整體安全環境，同時也打亂了正常工作秩序，給所有參建員工造成了巨大的心理壓力和不可想象、不可挽回的后果。我們要做的就是要接受教訓，把壓力轉變成工作執行力，將執行力有效地傳遞下去。

首先要將“安全就是命”的根本理念真正讓每名參建員工共知，要喚起每名員工“違章就是事故、事故意味死亡”的意識，做到時刻如履薄冰、時刻如臨深淵。要真正將我們的安全文化理

1念滲透到每名員工的思想、意識、操控、行為，真正做到安全工作精細求細，在提高安全保證程度的基礎上做到“預測、預知、預警、預報、預防”。

二是要提高每名員工的安全認知能力。要真正認識到安全管理的嚴肅性、嚴厲性，認識到安全工作一票否決、否決一切的極端重要性。只有境界提高了才會真正重視起來，才會將安全真正放到生命至上的高度去去管理、去落實，去全面履職履責。要想不被安全否定，我們的管理就要有高度，要嚴格落實“安全發展”的要求，抓好“人、機、物、環”四種隱患的排查，打擊一切不安全行為。

三是要做好各種隱患的排查，防患于未然。要把無事當有事，無中找有，小題大做。排查隱患一定要細之又細、慎之又慎，不采取細致全面的方法和手段，就可能對問題視而不見，就可能對發現的問題解決不了。安全生產是動態的，舊的問題解決了，新的問題可能又會出現，一定要建立全面細致排查隱患的長效機制，解決“不得病”的問題。

四是要抓好安全和質量要求的落實。安全講究內在的安全，也就是是人的安全，對參建員工一手抓教育，實行正面引導，樹立正確的防范意識；一手抓制度約束，嚴格執行各項規章制度，目的是解決保護自我的問題。質量就是要干標準活，高標準干活，規范操作。抓好各項工作的規范，設計標準、操作過程、人的行為都要依照標準去規范，真正做到凡事有標準，凡事按標準去做。五是重點工程重點抓。工區、架子隊、班組、現場都有不同的重點，要求對各自的管理重點首先自己要重視起來，做到自己的事情自己辦，保證重點工程管控到位。目前本標段的陳家山隧道出口和照壁山隧道進口的開挖支護就是安全管理重點，確保牢牢掌控。

六是要關鍵人物關鍵抓。哪些是關鍵人物，首先是我們的現場作業員工。新員工安全意識和安全操作技能低，存在冒險主義；老員工憑著老經驗、***慣違章作業根深蒂固，同時也經常性的違章，破壞安全環境。再就是我們的班組長。為此我們一定要認識到班組長這個層面工作的重要性，班組長與現場工作結合最緊密，班組長履職能力就是一個作業面履職程度的體現，抓好了班組長這一層面就抓住了現場、抓住了管理、抓住了規范。對班組長要使用更要培養，要有工作標準、要有培養標準，要使班組長層面與我們的管理并道，形成認同，并通過班組長將我們的管理有效的輻射放大。

最后，項目經理吳回獲要求各工區要迅速按照通知要求，各工區組織對每一架子隊所有員工進行認真學習、討論和反思。同時，對近期安全管理工作作出了具體要求：

一是在制度上預防。建立健全完善各項安全生產規章制度，并認真執行，并落實到實際的生產過程中。嚴格執行“有制必依、有章必循、違章違制必究”。

二是從思想上預防。加強對每名員工進行安全生產知識教育培訓和事故案例及違章行為的后果分析，不斷增強每名員工的安全意識，牢固樹立“安全第一”的思想，提高識別危險有害因素的能力，并對所識別出的危險有害因素進行預防、控制和消除。三是各級管理人員要正確處理安全與其他目標的關系。在堅持安全發展理念時，各級管理人員要正確認識“安全與質量、安全與進度、安全與效益、安全與穩定”之間的關系，在指揮調控生產過程中，強化自身安全生產責任制的落實，切不可心存僥幸、違章指揮或強令他人違章冒險作業。同時，要加強生產過程中的安全管理，對員工的違章行為要勇于制止，不可為生產任務的完成而對員工的違章行為熟視無睹，真如此，應視同違章指揮。四是做好班前的預知、預測、對策措施和作業前后的安全檢查確認。班前預知、預測及對策措施應在班前會必須進行，同時除強作業前的安全檢查確認外，還應做好作業過程中的安全檢查確認，從而保證當班整個作業過程中的安全。

五是落實安全技術措施，做好安全技術交底。真正做到生產現場的事故預防和控制，加大隱患排查與整改力度，對排查出的事故隱患按照“四定”原則，制定切實可行的技術整改措施。

總之，我們要用血的教訓喚起每名員工保護生命、珍惜健康的意識，教育每名員工不能違章，不能圖僥幸、怕麻煩，要按照標準、按照規范，實實在在地做好自己的安全。安全就是生命，我們要將安全文化理念滲透于每一名員工，形成大家的廣泛認同，做到全員共知共享。我們要通過培育、引領、滲透使大家切實認識到，抓安全是為了自己，是為了自己家庭幸福，知道為什么要這么做，怎么做才是安全的，促使員工發自內心地提升自我保護意識。我們要學習事故，把兄弟單位的事故當作自己的教訓，變成我們的日常教材，做到認知高、工作細、落實嚴、警鐘常鳴和警示高懸，不斷推進本標段的安全發展。

中鐵一局集團有限公司蘭新鐵路甘青段項目部

二〇一一年五月二日

第二篇：蘭新鐵路第二雙線甘青段小平羌隧道“4·20”重大事故調查處理報告

蘭新鐵路第二雙線甘青段小平羌隧道 “4?20”重大事故調查處理報告

2011年4月20日4時05分，蘭新鐵路第二雙線甘青段小平羌隧道在進行初級支護施工時，發生拱部局部坍塌事故，造成12人死亡，直接經濟損失約908萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規規定，2011年4月26日，甘肅省人民政府指定省安監局牽頭，省直有關部門，張掖市政府及山丹縣政府相關部門參加，依法成立蘭新鐵路第二雙線甘青段小平羌隧道“4?20”重大事故調查組（以下簡稱事故調查組，下設綜合組、管理組、技術組三個小組）開展事故調查處理工作。事故調查組經過調查取證、現場勘察、查閱資料、技術分析和認定，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議及防范和整改措施。現將有關事故調查處理情況報告如下：

一、事故概況

（一）事故發生時間：2011年4月20日4時05分。

（二）事故發生地點：蘭新鐵路第二雙線甘青段小平羌隧道出口DK349+055～DK349+035掌子面。

（三）事故發生單位：蘭新鐵路甘青有限公司。

（四）事故類別：坍塌。

（五）事故等級：重大事故。

（六）事故傷亡情況：12人死亡。

二、工程概況和事故相關單位概況

（一）工程概況

蘭新鐵路第二雙線是連接甘肅、青海、新疆三省區省會城市的一條鐵路大動脈，是中長期快速鐵路網規劃中以客運為主的干線鐵路，線路全長1776公里，項目投資估算總額1435億元，工期5年。2009年6月8日，國家發改委《印發國家發展改革委關于審批新建蘭新鐵路第二雙線項目建議書的請示的通知》（發改基礎［2009］1487號）；2009年6月17日，蘭新鐵路第二雙線土地預審報告經國土資源部審核，下發《關于新建鐵路蘭新第二雙線工程建設用地預審意見的復函》（國土資預審字［2009］268號）；2009年7月14日，環保部下發《關于新建鐵路蘭州至烏魯木齊第二雙線環境影響報告書的批復》（環審［2009］344號）；2009年8月20日，國家發改委批復了《蘭新二線可行性研究報告》（發改基礎［2009］2159號）；2010年1月1日，蘭新鐵路第二雙線正式開工。

由中國中鐵二局集團有限公司承建的新建蘭新鐵路第二雙線西寧至張掖段站前工程LXS-8標，設計里程為DK345+155～DK407+122，線路長61.363正線公里，位于甘肅省中牧山丹馬場和張掖市民樂縣境內，海拔高度3500米～2700米。小平羌隧道地處祁連山中高山區，位于甘肅省張掖市山丹縣西南方向祁連山小平羌溝至大平羌溝之間，平均海拔高度為3100～3800米。洞身地表起伏較大，地表自然坡度

30～40度；隧道起訖里程為DK345+329～DK349+312，隧道長度3983m。小平羌隧道距民樂縣城約120公里，距張掖市約187公里。

（二）事故相關單位概況

1、建設單位：蘭新鐵路甘青有限公司（以下簡稱甘青公司）

蘭新鐵路甘青有限公司是2008年10月鐵道部根據鐵道部和甘、青、新三省區關于共同出資修建蘭新鐵路第二雙線省部會議紀要精神成立的正局級單位，負責蘭新第二雙線甘、青段和寶蘭客專甘肅段的建設任務。公司內設綜合部、計劃財務部、工程管理部、安全質量部、物資設備部、生產調度部6個部室和玉門、張掖、西寧、定西、天水5個現場指揮部。按照部省會議紀要精神，鐵道部分別明確蘭州鐵路局和青藏鐵路公司作為出資者代表；甘肅省、青海省分別明確甘肅投資集團鐵路有限公司、青海交通投資公司作為出資者代表，2009年11月16日，公司正式注冊成立。

2、施工單位：中國中鐵二局集團有限公司（以下簡稱中鐵二局）

中鐵二局隸屬于中國中鐵有限公司，是國務院國資委管理的大型國有企業，具有鐵路工程總承包特級資質,房屋建筑工程、公路工程、市政工程施工總承包壹級資質，橋梁工程、隧道工程、公路路基工程、鐵路鋪架工程專業承包壹級資質和城市軌道交通工程專業承包資質。法定代表人：唐志成。住所：成都高新區九興大道高發大廈B座一層156號。資質證書編號：A0034151010101-15／6；發證機關：中華人民共和國建設部。安全生產許可證編號：（川）JZ安許證字[2004]000136；發證機關：四川省住房和城鄉建設廳。具體施工是由

中鐵二局下屬的第一工程有限公司進行，具有房屋建筑施工總承包一級、公路工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級，地基與基礎、橋梁、隧道及建筑裝飾工程專業承包一級資質。

3、監理單位：華鐵工程咨詢有限責任公司（以下簡稱華鐵工程咨詢公司）

華鐵工程咨詢公司為中鐵總公司所屬子公司，具有工程監理綜合資質。法定代表人：么少英。住所：北京市西城區月壇北街甲1號東內一樓。監理資質證書編號：E111004663-4／2。

4、設計單位：中鐵第一勘察設計院集團有限公司（以下簡稱中鐵第一勘察設計院）

中鐵第一勘察設計院擁有綜合類甲級勘察、綜合甲級設計資質。法定代表人：王爭鳴。地址：西安市雁塔區西影路2號。工程設計資質證書編號：A161000160-6／4；資質等級：工程設計綜合甲級。工程勘察證書編號：270004-KJ[4-4];業務范圍：工程勘察綜合類甲級。

三、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2011年4月19日23時30分，鋼筋班組安裝完成DK349+035處最后一環工22a型鋼拱架，經領工員王偉檢查無異常后，噴漿班組13人操作3臺噴漿機噴漿。4月20日4時05分，帶班員陳嚇文出去組織后續施工材料，當走到距離作業面約40米處時突然聽見身后一聲巨響，回頭看見隧道噴漿作業面上方圍巖發生了坍塌，導致初期支護的工22型鋼拱架及噴漿作業臺架被砸跨，12名作業人員全部被埋

入坍塌體中，事故發生后，中鐵二局蘭新線甘青項目部三工區立即組織搶險救援，于4時40分發現一名遇難者遺體，后因連續發生坍方，搶險工作被迫停止。經勘察事故現場，坍塌范圍里程為DK349+035～DK349+050，距離地表深度約100～110m。坍塌巖石塊體約400方（最大塊徑約1米左右），塌腔高8～10米。

（二）事故救援情況

事故發生后，鐵道部部長盛光祖同志和甘肅省省委書記、省人大常委會主任陸浩同志做出重要指示，要求全力組織救援，防止次生災害發生；省委副書記、省長劉偉平指示要求張掖市委、市政府全力配合甘青公司做好失蹤人員的搜救和事故搶險救援工作；鐵道部副部長盧春房、甘肅省副省長石軍及張掖市委市政府和山丹縣委縣政府接到報告后，立即趕赴現場組織領導事故救援善后和事故調查工作。與此同時，張掖市、山丹縣安監局等相關部門和張掖市消防支隊，張掖市礦山救護大隊，張掖市應急救援指揮中心第一時間趕到事故現場，進行救援工作。

4月20日11時許，張掖市市長欒克軍帶領市政府有關人員和山丹縣主要領導及甘青公司總經理黃殿輝等到達事故現場。12時許，由欒克軍市長和黃殿輝總經理共同主持召開現場救援工作會議，會議決定成立現場救援指揮部，由甘青公司總經理黃殿輝和張掖市市長欒克軍任指揮長，組建事故救援、安全保障等七個工作組，立即開展救援工作。13時許，省安監局副局長周仲平帶領有關人員趕赴現場指導救援工作。

17時許，副省長石軍、省政府副秘書長贠建民、省安監局局長王建中等趕到事故現場，組織領導救援工作，在查看現場后，組織召開救援工作緊急會議，傳達省委陸書記的重要批示精神，要求甘青公司和張掖市要全面貫徹落實省委、省政府、鐵道部的要求和指示，科學制定搜救方案，千方百計救人，堅決防止次生災害事故發生，同時，明確成立由甘青公司黃殿輝任總指揮的現場救援指揮部，統一領導現場救援工作。

20時30分，鐵道部副部長盧春房率領部機關有關部門領導和專家、蘭州鐵路局局長吳云天到達現場，與此同時，國家安監總局應急救援礦山中心主任孟斌成以及總局監管二司人員趕到現場，組織了由有關部門和工程建設單位參加的事故救援現場會議，就事故救援工作進一步進行安排部署。同時，成立救援技術專家組、工程搶險組、后勤保障組、安全保衛組、物資材料供應組、媒體協調組和善后處理組，分工負責，全力以赴做好搶險工作。

4月20日深夜，專家組經過討論，擬定了“方木垛＋型鋼混凝土套拱”加固方式，將未塌方地段加固穩定后，使用長臂挖掘機進行挖掘的方式救援，在救援過程中，由于隧道塌體上方塌方不斷，未塌方地段初期支護不穩定，原擬定的加固后挖掘機挖掘救援方案難以實施。根據20日兩次、21日一次生命探測儀探測已無生命跡象的結果，21日技術專家組再次研究，提出了“先回填、后加固、再開挖”的救援調整方案建議。21日晚水平鉆機鉆探顯示，塌方體內未發現大于15cm的空腔，22日上午，組織第四次生命探測儀探測仍顯示無生

命跡象。

4月22日11時，事故搶險救援現場指揮部召開會議，國家安全生產監督管理總局、鐵道部有關司局、甘肅省安監局、蘭州鐵路局、張掖市等單位領導參加，會議通報了事故搶險救援工作情況，聽取了專家組救援方案調整意見并進行討論，會議同意專家組提出的“先回填、后加固、再開挖”的救援方案。

根據會議決定，中鐵第一勘察設計院出具了施工圖設計文件，施工單位按調整后的方案組織施救，對坍體及影響段加固回填、管棚施作，至6月1日，加固工作完成后，開始對遇難者遺體進行找尋，從6月4日3時40分到6月10日1時30分，相繼發現找出11名遇難失蹤者遺體，至此，12名遇難者遺體全部找到。至2011年7月11日，事故善后工作全部結束。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成12人死亡，直接經濟損失約908萬元。

五、事故原因及性質

（一）原因分析

小平羌隧道位于祁連山區域地質構造帶（縱向長約1000km,橫向寬200～300km）石炭系灰巖夾頁巖、泥灰巖，泥盆系砂巖等軟硬相間的地層中，由于多期構造運動擠壓作用強烈，洞身發育多個向斜、背斜相間組成的復式褶皺。地表覆蓋風化殘積土層較厚，基巖露頭較少。開挖揭示DK349+050～+035洞段總體位于背斜構造北翼，巖層傾角較陡，節理發育，巖體破碎；巖層的層間結合力較差，加之小平羌

隧道洞頂地表凍土冬春后開始融化，冰雪融水下滲軟化軟弱結構面，致使圍巖抗剪強度降低，是該起事故發生的潛在客觀因素。

2011年3月29日，設計、施工、監理四方針對這種復雜的地質結構，進行了會商，對DK349+060～DK349+040段進行了設計變更，將原設計Ⅲa-2型襯砌支護提升至Ⅲb-2型支護，但由于作業班組未按變更后的Ⅲb-2型襯砌支護進行施工，仍按原設計Ⅲa-2型襯砌支護施工，2011年4月4日4:00時左右，DK349+035掌子面爆破引起巖體擾動，20分鐘后DK349+055～DK349+035段（20米長）左側頂部塌方，塌方高度0～4m，所幸沒有造成人員傷亡。4月4日的初次塌方經業主、設計、施工、監理四方會商認為是施工單位“現場隧道作業班組未按2011年3月29日現場會勘后確定的變更給定的工程措施施工（仍按原設計Ⅲa-2型襯砌支護參數進行開挖及支護），DK349+060～DK349+040段拱部初期支護180度范圍未設置鋼筋網及格柵鋼架，噴混凝土厚度不夠，系統錨桿未完全按設計施做，加之現場施工、監控量測不到位是導致塌方的主要原因”（4月4日四方認可的會商紀要原文）。

4月4日塌方后，業主、設計、施工、監理四方又針對此次塌方再次提出了處理方案，采用全斷面鋼拱架，掛鋼筋網，網噴混凝土加厚至28cm,襯砌結構采用Ⅳb-2型，預留注漿管對塌方的空腔進行壓注水泥砂漿回填處理，支護級別實際提升到了Ⅳ級。

4月4日的塌方已經是可能再次發生塌方事故的前兆，此時，隧道上部圍巖受力發生了很大變化，巖體已經處在一個極不穩定的臨界

狀態。設計、施工、監理知道圍巖結構不好，極不穩定，但沒有引起足夠的重視，在方案制定時對施工過程中作業人員的安全保障措施不詳細，也未嚴格按照規定程序辦理相關審批手續，施工單位按照四方口頭商定的處理方案進行處理，對已塌方段施工處理不及時，加之監理單位的監理監督檢查不到位，截止4月19日，尚未處置完畢，引起巖體失穩，導致DK349+050~DK349+035段（15米長）發生二次塌方，造成重大人員傷亡。

（二）直接原因

1、小平羌隧道巖層傾角較陡，節理發育，巖體破碎,巖層的層間結合力較差，加之小平羌隧道洞頂地表凍土冬春后開始融化，冰雪融水下滲軟化軟弱結構面，致使圍巖抗剪強度降低，是該起事故發生的潛在客觀因素。

2、施工單位在4月4日塌方后，依四方商定的會議紀要作為技術交底內容，未單獨編制塌方處理方案且未向監理報驗，已塌方段施工處理緩慢，在4月5日至19日僅完成初期支護，未及時對上部空腔進行壓注水泥砂漿回填處理，沒有形成有效抵抗塌方沖擊荷載的結構體系。

3、由于4月4日塌方處理施工進度緩慢，拱頂空腔圍巖臨空暴露過久，引起圍巖松動、風化，導致上部圍巖抗剪強度進一步降低，引起巖體失穩，導致DK349+055-DK349+035段拱頂圍巖發生整體坍塌。

（三）間接原因

1、施工單位安全技術管理混亂，施工人員安全培訓不到位，技術資料管理混亂，檢驗批報檢資料滯后,同一時間的施工日志內容與報檢內容不符；技術交底制度不落實，交底資料不全，無初噴砼安全技術交底和兩臺階開挖方法的技術交底資料；特別是針對4月4日塌方，技術交底籠統,僅將會議紀要內容作為交底內容。

2、監理單位監理基礎工作薄弱，履行職責不力，監理制度落實不到位，管理手段弱化；監理日志記錄不全面，監理旁站管理不規范，存在未旁站的現象；檢驗批及隱蔽工程簽字審核把關不嚴，存在工程實體在前,審批簽字在后的情況；對重大設計變更未嚴格履行審批職責；發現施工單位存在未按設計施工的情況，也沒有按照規定采取停工整改措施。

3、設計單位制定的4月4日小平羌隧道出口DK349+055—DK349+035段塌方處理方案不完善，未向施工單位提出施工過程中保障施工人員安全的措施建議。

（四）事故性質

這是一起由于地質構造復雜，冰雪融水的影響，加之參建各方對地質條件的復雜程度認識不足，防范措施不力，安全技術管理責任不到位導致的重大生產安全事故。

六、對責任單位的責任認定

（一）中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區，違反《鐵路建設工程安全生產管理辦法》第四十條、第四十七條，《建設工程安全生產管理條例》第二十七條、第三十六條、第三十七條、第六十二條第二

款、第六十四條第一款，《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第五款和《安全生產法》第二十一條、第三十六條規定。主要存在以下問題：一是管理人員均沒有安全生產考核合格證書；對12名事故死亡人員沒有進行安全教育培訓；二是安全檢查制度不落實，隱患臺賬不規范，無整改驗收記錄；三是安全交底和技術交底落實不到位，作業隊對班組無交底記錄，技術資料管理混亂，現場管理存在漏洞；四是3月29日設計變更后，未按照設計變更進行施工，是造成4月4日塌方的直接原因；五是未針對4月4日小平羌隧道塌方制定施工方案且未向監理報批、備案；六是4月4日塌方后，沒有根據四方口頭會商處理方案及時注漿回填，造成上部圍巖臨空暴露過久，且無圍巖量測現場各方簽字記錄，根據詢問和查閱資料，光面爆破無專業技術人員現場指導，有超挖現象，存在違章指揮和違章作業。

（二）中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部，違反《鐵路建設工程安全生產管理辦法》第四十七條，《建設工程安全生產管理條例》第三十六條、第三十七條、第六十二條第二款，《安全生產法》第十七條、第二十條、第二十一條規定。主要存在以下問題：一是日常檢查制度落實不到位，對三工區施工現場管理的違規違章問題檢查不到位；二是安全教育制度落實不到位，甘青項目部僅有3名管理人員有安全生產考核合格證書，三工區項目部管理人員均無安全生產考核合格證書；三是對二類變更設計的施工方案審查不到位，把關不嚴，監督檢查不到位。

（三）中鐵二局，違反《生產安全事故報告和調查處理條例》第

三十七條第三款和《安全生產法》第十七條，第二十一條規定，存在以下問題：一是對甘青項目部的監督檢查不到位，負有管理責任；二是對安全教育培訓制度落實不到位，施工管理人員無證上崗負管理責任。

（四）華鐵工程咨詢公司違反《鐵路建設工程安全生產管理辦法》第二十四條、第二十六條，《建設工程安全生產管理條例》第十四條、第五十七條規定。主要存在以下問題：一是管理制度不健全；二是未按照蘭新鐵路監理規劃要求編寫《風險源監理實施細則》，致使現場監理人員無法辨識隧道風險源監理管理方法及要點；三是現場監理人員崗位履職不到位，監理日志內容不全，旁站記錄不全，檢驗批及隱蔽工程簽字審核不嚴，存在工程實體在前，審批簽字在后的情況；四是發現問題不能及時采取果斷處理措施；五是圍巖量測監控不到位。

（五）中鐵第一勘察設計院違反《建設工程安全生產管理條例》第十三條、《鐵路建設工程安全生產管理辦法》第十六條規定。主要問題是4月4日的變更處理方案不完善，未向施工單位提出保障施工作業人員安全和預防生產安全事故的措施建議。

七、對有關責任人和責任單位的處理建議

（一）對責任人的處理建議

1、張建國，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區項目副經理兼第二架子隊隊長，對三工區現場施工作業負直接領導責任。存在未按規定對施工人員進行安全教育，安全交底和技術交底落實不到位，現場管理存在漏洞，違章作業等問題。對事故負直接領導責任，建議給

予行政開除處分。

2、蔡爽，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區總工程師，存在對三工區作業現場管理不力，設計變更后未按照設計變更進行施工，針對4月4日小平羌隧道塌方沒有制定施工方案且未向監理單位報批、備案，光面爆破無專業技術人員現場指導，監督檢查不到位，安全意識淡薄等問題。對事故負直接領導責任，建議給予行政開除處分。

3、王偉，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區領工員，存在在安全交底和技術交底不到位的情況下，指揮施工人員不按變更設計違規違章作業等問題。對事故負重要責任，建議給予行政開除處分。

4、陳振項，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區作業隊隊長，對現場施工負主要領導責任，存在未及時督促三工區對施工人員進行三級安全教育培訓，對作業隊安全檢查制度不落實，安全交底和技術交底落實不到位等問題。對事故負重要責任，建議中鐵二局股份有限公司三工區解除與其簽訂的勞動合同。

5、羅久旭，中鐵二局第一工程公司副總經理兼三工區項目經理，三工區安全生產第一負責人，負主要領導責任。對三工區管理不力，安全教育培訓制度和安全檢查制度不落實，安全交底和技術交底落實不到位等問題。對事故負主要領導責任，建議撤銷其中鐵二局第一工程公司副總經理及三工區項目經理職務。

6、鄧建國，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區安全總監兼安質部長，存在安全教育培訓制度不落實，安全檢查不到位，安全交底落實不到位等問題。對事故負直接領導責任，建議給予行政留用察看

處分。

7、羅明亮，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區技術主管，存在對三工區技術管理不力，技術交底落實不到位，技術資料管理混亂，光面爆破無專業技術人員現場指導等問題。對事故負重要責任，建議給予行政留用察看處分。

8、陳修黔，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區安全員，存在對施工人員安全監督不到位，安全檢查不到位，隱患臺賬不規范，安全交底落實不到位等問題。對事故負重要責任，建議給予行政留用察看處分。

9、龍明華，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部項目經理，項目部安全生產第一負責人。存在對項目管理不力，日常檢查制度和安全教育制度落實不到位，對二類變更設計的施工方案審查不到位，把關不嚴，監督檢查不到位等問題。對事故負重要責任，建議給予行政記大過處分。

10、賀明，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部副經理兼安全總監，對項目部安全生產負管理責任。存在未按規定落實日常檢查制度和安全教育制度，對三工區施工現場檢查不到位，對二類變更設計的施工方案審查不到位，把關不嚴等問題。對事故負重要責任，建議給予行政記大過處分。

11、蔡欽好，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部總工程師，存在對三工區施工現場檢查不到位，對二類變更設計的施工方案審查不力，把關不嚴等問題。對事故負重要責任，建議給予其行政記大過處分。

12、王平，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部副總工程師兼工程管理部部長，對項目部工程管理負領導責任。存在日常檢查制度落實不到位，對三工區施工現場管理檢查不到位，對二類變更設計的施工方案審查不到位，把關不嚴等問題。對事故負重要責任，建議給予行政記大過處分。

13、肖鷹，中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部安質部部長，對項目部安全生產負直接領導責任。存在日常檢查制度和安全教育制度落實不到位等問題。對事故負重要責任，建議給予行政記過處分。

14、王廣鐘，中鐵二局副總經理，分管甘青項目部。存在對甘青項目部的監督檢查不到位的問題。對事故負領導責任，建議中國中鐵股份有限公司在中鐵二局進行通報批評。

15、鐘永富，華鐵工程咨詢公司現場監理，存在未嚴格履行現場監理責任，崗位履職不到位，有的工序甚至不進行旁站，監理日志內容不全，檢驗批及隱蔽工程簽字審核不嚴，圍巖量測監控不到位，發現問題沒有立即采取有效措施等問題。對事故負直接責任，建議給予行政開除處分，并建議建設主管部門吊銷其監理工程師資格證書。

16、宋光平，華鐵工程咨詢公司分站長，對分站工作負領導責任。存在現場監理制度不健全，對現場監理人員監督不到位，圍巖量測監控不到位等問題。對事故負主要領導責任，建議給予行政留用察看處分。

17、李常青，華鐵工程咨詢公司總監理工程師，對現場監理負重要領導責任。存在對現場監理監督管理不到位，發現問題未能及時采

取果斷處理措施等問題。對事故負重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

18、孫繼偉，華鐵工程咨詢公司副總經理，對公司管理負領導責任。對甘青項目的監理工作存在漏洞，監督檢查不到位。對事故負領導責任，建議在華鐵工程咨詢公司進行通報批評。

19、景崗山，中鐵第一勘察設計院現場配合工程師，存在沒有向施工單位提出保障施工作業人員安全和預防生產安全事故的措施建議等問題。對事故負重要責任，建議給予行政記過處分。

20、田鵬，中鐵第一勘察設計院隧道專業設計負責人，對設計工作負主要領導責任。對4月4日的變更處理方案中未提出保障施工作業人員安全和預防生產安全事故的措施，把關審核不嚴，導致變更處理方案不完善。對事故負領導責任，建議給予行政警告處分。

21、尹鴻遠，中鐵第一勘察設計院張掖指揮分部副指揮長，對設計單位工作負領導責任。對4月4日的變更方案審核不嚴。對事故負領導責任，建議在全院進行通報批評。

（二）對責任單位的處理建議

1、責成中鐵二局向中國中鐵有限公司做出深刻檢查。

2、按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第三款規定，對中鐵二局處100萬元的罰款。

3、按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第三款規定，對華鐵工程咨詢公司處50萬元的罰款。

八、防范和整改措施

（一）施工各方要認真貫徹落實《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》等一系列文件精神，切實落實企業安全生產主體責任，通過本次事故，舉一反三，嚴防類似事故再次發生。加強企業安全管理，健全規章制度，層層落實安全生產責任，杜絕安全隱患，消除安全管理死角，時刻保持風險防范意識，切實提高企業安全生產水平。

（二）要進一步提高對隧道工程地段地質災害的防范意識，增強識災抗災能力。加強對隧道中復雜地質構造及灰巖加頁巖相間地層結構對圍巖穩定性的認識，建設、設計、施工、監理單位要嚴格落實四方會商制度，制定切實可行的安全防范措施，確保施工質量和施工人員的人身安全。

（三）施工單位要加強施工現場的組織管理，提高標準化作業水平，合理編制施工組織和安全技術方案，落實技術交底制度，制定并落實安全保障措施。嚴格按照《鐵路隧道工程施工安全技術規范》的要求，加強對各類人員的安全技術教育培訓力度，切實提高作業人員的安全意識和安全技能，強化監測監控和巡檢工作，確保工程質量和人員安全。

（四）設計單位要切實按照《建設工程安全生產管理條例》和《鐵路建設工程安全生產管理辦法》的要求，認真執行設計和施工規范，嚴格變更設計等審批程序，向施工單位提出施工過程中保障施工人員安全的措施建議，確保施工工程嚴格按照設計進行。

（五）監理單位要嚴格落實責任制，認真履行監理職責，強化管

理手段，加強對現場監理人員的監督管理工作，對施工過程中的重點部位和重點環節要加強巡查、巡檢，切實加強現場監控和技術指導，對存在安全隱患的部位要加強監管并提出切實可行的整改措施，使各個工序、各項措施嚴格按照設計和各項規范、規程、標準的要求進行施工，確保工程質量。

（六）加強應急救援預案的編制和演練工作，制定防坍塌、涌水、瓦斯等搶險預案，加大培養隧道施工管理及作業人員風險意識和應急反應能力，強化責任落實，完善應急措施，配備必要的搶險機械、物資，明確組織和人員分工，通過各種培訓手段，保證隧道施工安全持續可控。