第一篇：醫院醫保辦工作計劃

醫院醫保辦工作計劃

醫院醫保辦工作計劃為進一步建立健全多層次的醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發

第二篇：2014年醫院醫保辦工作計劃

2014年醫院醫保辦工作計劃

認真組織學習黨的“十八大”精神，始終堅持“圍繞中心、服務大局、凝聚人心、樹立形象”，找準工作切入點和著力點，做到因勢而謀、應勢而動、順勢而為，爭當解放思想的排頭兵，著力形成“謀發展、比實干、爭先進”的濃厚氛圍，以務實的作風和務實的舉措不斷開創工作新局面。特制訂明年工作計劃：

一、繼續做好與市、區醫保局、農醫中心、醫院三方協調和上傳下達工作。認真傳達并貫徹執行醫院周會及其他相關會議精神。

二、圍繞醫院工作計劃，突出重點，當好領導參謀和助手，使三方達成共贏。

三、加強與醫保機構的相互協作，定期對醫務人員進行醫、農保工作反饋，每季度對各臨床科室的各項指標控制情況進行反饋。

四、實行主任責任制，加強科室管理，進一步健全各項規章制度。

五、加大對醫保、新農合、城鎮居民醫保的宣傳力度，重視培訓工作，加強學習與業務培訓，不斷提高全院職工的自身素質，以適應基本醫療制度建設的需要。

六、加強就醫補償各項服務管理優質化，建立積極、科學、合理、簡便、易行的結算程序，方便于民、取信于民。

七、帶領全科工作人員，求真務實，一如既往地努力工作，絕不辜負領導和大家的期望。

八、根據現在的實際情況進一步做好數據字典和醫保、新農合報銷字典的對應，并有專人負責。

九、積極配合醫、農保網絡中心進一步加快醫、農保各類查詢功能的完善，使醫、農保管理科學化、數據化，并做到有據可查、有據可依，及時、準確、真實的提供相關數據。

醫保辦

2013年11月23日

第三篇：醫院醫保辦工作總結

我院涉及的問題有超限級的診療項目、超限級用藥、開藥超量、科室超物價收費等等，每次中心組務會和小教員會后，針對會議中通知的與醫院利益緊密相關的信息，我都會及時反饋，并堅持每周四回單位向各部門主管醫保工作的領導進行了書面的工作匯報，無論刮風下雨，從來沒有間斷，我想我會繼續把它當成了一項任務和責任來認真對待和完成。這段回憶更是抹不去的。首先，我想借這個機會感謝科室的各位領導，感謝領導對我的信任，給了我一個非常好的鍛煉的機會。

今年四月份我接受科室安排，到醫保中心工作和學習,差不多一年的時間，因為與本職工作有著密不可分的關系，作為我個人，不僅非常愿意，更非常珍惜這次機會，從4月1日到現在，雖然還不到一年，但也已經在另一個環境中經歷了春夏秋冬，現在的身心多了幾分成熟，對科室也多了幾份想念，同時更感覺對醫院和醫保中心多了幾分不同的責任。在新的環境中，我也為自己明確了新的工作方向和目標：盡量的減少我院的拒付，同時更多的掌握醫保政策。為了實現這個方向和目標，我也做了小小的規劃，爭取在工作中多積累、學習中多思考，發現問題多反饋。到醫保中心已經八個月了，工作是緊張而充實的，每個月都必不可少地會安排加班，有時更會有整整一天的連續加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是對北京市涉及的所有定點醫療機構進行門診票據的審核。從4月1日截止目前，我的工作審核情況如下：審核門診上傳及手工退單人次總共約15251人次，審核涉及金額約3543萬元，審核單張票據總共約46萬張，最高單日審核量達到了350多份。除了對基本醫療保險的審核，有時中心還會安排我對各定點醫療機構報送的海淀醫保票據進行審核或幫助復審組對已審票據進行復審的抽查工作。在醫保中心工作的一些同事一部分是來自各家醫院，大家在一起相處融洽，也經常會針對各家醫院的不同特點進行互相的學習和討論，這使我對其他醫院相關科室的工作性質、工作程序也有了更多的了解。審核工作中，因為票據是以個人為單位裝訂報送的，相對定點醫療機構來說，審核及發現問題也是隨機的，在審核的同時，我非常注意審核中出現的各種情況，并著重積累相關的臨床知識和醫保的相關政策、更重要的是造成拒付的各種原因。包括超物價收費、非本人定點、開藥超量、超限級收費、自費藥品、改變用藥途徑、門診票據日期與住院日期交叉、非臨床診斷必需的診療項目、部分先天疾病治療費用等等幾種拒付。情況進行了登記和總結。最重要的是針對工作中遇到的我院出現的各類拒付問題，進行及時的總結、匯報工作。我院涉及的問題有超限級的診療項目、超限級用藥、開藥超量、科室超物價收費等等，每次中心組務會和小教員會后，針對會議中通知的與醫院利益緊密相關的信息，我都會及時反饋，并堅持每周四回單位向各部門主管醫保工作的領導進行了書面的工作匯報，無論刮風下雨，從來沒有間斷，我想我會繼續把它當(成了一項任務和責任來認真對待和完成。

針對我院門診票據個別月份出現大量未上傳事宜，為減少因退單，延遲報銷而引起病人與我院發生矛盾，避免不必要的糾紛，我還專門請教了中心審核組長及中心網絡工程師等相關人員，總結了原因，并且及時與我院醫保辦專管上傳的人員進行實踐和經歷，更好的將理論和實踐相結合，今年我還利用休息時間，參加了勞動和社會保障專業的學習班，希望通過系統地對社會五險的學習，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本職工作做好。在醫保中心的工作期間我還利用休息時間查閱一些相關的政策,翻閱了大量的資料,分析產生拒付的原因,針對定點醫療機構如何預防拒付的問題,寫了論文一篇。明年二月底我就可以回家了，在剩余三個月的工作和學習中，我會更加努力的學習相關政策，配合醫保中心將高峰期的工作完成好，將醫院和科室交給我的任務完成好，希望早點回院，更快更好地和同事們一起投入到新一年的科室建設工作中去。

第四篇：醫院醫保辦工作總結

醫院醫保辦工作總結

醫院醫保辦工作總結09年，對于我來說，是非常有意義的一年，也可以說在我人生當中，這段回憶更是抹不去的，醫院醫保辦工作總結。首先，我想借這個機會感謝科室的各位領導，感謝領導對我的信任，給了我一個非常好的鍛煉的機會。今年四月份我接受科室安排，到醫保中心工作和學習,差不多一年的時間，因為與本職工作有著密不可分的關系，作為我個人，不僅非常愿意，更非常珍惜這次機會，從4月1日到現在，雖然還不到一年，但也已經在另一個環境中經歷了春夏秋冬，現在的身心多了幾分成熟，對科室也多了幾份想念，同時更感覺對醫院和醫保中心多了幾分不同的責任。

在新的環境中，我也為自己明確了新的工作方向和目標：盡量的減少我院的拒付，同時更多的掌握醫保政策。為了實現這個方向和目標，我也做了小小的規劃，爭取在工作中多積累、學習中多思考，發現問題多反潰

到醫保中心已經八個月了，工作是緊張而充實的，每個月都必不可少地會安排加班，有時更會有整整一天的連續加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是對北京市涉及的所有定點醫療機構進行門診票據的審核。從4月1日截止目前，我的工作審核情況如下：審核門診上傳及手工退單人次總共約15251人次，審核涉及金額約3543萬元，審核單張票據總共約46萬張，最高單日審核量達到了350多份。除了對基本醫療保險的審核，有時中心還會安排我對各定點醫療機構報送的海淀醫保票據進行審核或幫助復審組對已審票據進行復審的抽查工作。

在醫保中心工作的一些同事一部分是來自各家醫院，大家在一起相處融洽，也經常會針對各家醫院的不同特點進行互相的學習和討論，這使我對其他醫院相關科室的工作性質、工作程序也有了更多的了解。審核工作中，因為票據是以個人為單位裝訂報送的，相對定點醫療機構來說，審核及發現問題也是隨機的，在審核的同時，我非常注意審核中出現的各種情況，并著重積累相關的臨床知識和醫保的相關政策、更重要的是造成拒付的各種原因，工作總結《醫院醫保辦工作總結》。包括超物價收費、非本人定點、開藥超量、超限級收費、自費藥品、改變用藥途徑、門診票據日期與住院日期交叉、非臨床診斷必需的診療項目、部分先天疾病治療費用等等幾種拒付情況進行了登記和總結。最重要的是針對工作中遇到的我院出現的各類拒付問題，進行及時的總結、匯報工作。我院涉及的問題有超限級的診療項目、超限級用藥、開藥超量、科室超物價收費等等，每次中心(轉載自百分網www.tmdps.cn，請保留此標記。)組務會和小教員會后，針對會議中通知的與醫院利益緊密相關的信息，我都會及時反饋，并堅持每周四回單位向各部門主管醫保工作的領導進行了書面的工作匯報，無論刮風下雨，從來沒有間斷，我想我會繼續把它當成了一項任務和責任來認真對待和完成。

針對我院門診票據個別月份出現大量未上傳事宜，為減少因退單，延遲報銷而引起病人與我院發生矛盾，避免不必要的糾紛，我還專門請教了中心審核組長及中心網絡工程師等相關人員，總結了原因，并且及時與我院醫保辦專管上傳的人員進行聯系、溝通，極力幫助解決工作中存在的各種隱患，盡量避免因現在的費用不上傳、退單，而變成持卡后因無上傳信息而造成的拒付。不管是拒付醫院還是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，針對費用較大的拒付或因醫生的屢次失誤造成的拒付，有時我也會及時與相關科室聯系或打電話提醒告知相關醫生，希望其能夠引起足夠的重視，避免發生重復原因的拒付，由此也得到了醫生們的感激。甲流嚴重期，中心組務會中提出了明確不予報銷的個別中藥飲片復方，周四,我也及時將此消息通知各位領導，對此醫保主任也及時下達文件給相關科室，在同期就做好防止拒付的準備工作。有時我也會利用周四回院的方便條件，幫助科里及醫保辦帶送一些重要的申報材料或文件，積極地幫助同事聯系申報材料的經辦人，協調、接收相關的傳真資料等。

八個月的時間，從最初的摸索、學習、到工作中發現問題、及時反饋，到目前拒付情況的大大減少，從被拒付的多樣化到現在的拒付情況比較單一，看著中心同事對我院的拒付情況反映也越來越少，我也感到非常開心和欣慰。

為了更好的掌握醫保的相關政策，充分利用好這段工作的實踐和經歷，更好的將理論和實踐相結合，今年我還利用休息時間，參加了勞動和社會保障專業的學習班，希望通過系統地對社會五險的學習，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本職工作做好。在醫保中心的工作期間我還利用休息時間查閱一些相關的政策,翻閱了大量的資料,分析產生拒付的原因,針對定點醫療機構如何預防拒付的問題,寫了論文一篇。

明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三個月的工作和學習中，我會更加努力的學習相關政策，配合醫保中心將高峰期的工作完成好，將醫院和科室交給我的任務完成好，希望早點回院，更快更好地和同事們一起投入到新一年的科室建設工作中去。

第五篇：醫院醫保辦工作制度

醫保辦工作制度

一、醫保病人管理制度 1．住院病人管理辦法

（l）住院收費處在辦理入院手續時必須讓病人出示醫保卡和就診卡，核對收治醫保病人情況、身份證及醫保證（卡）是否相符，根據住院證上病人或家屬填寫的費用類別辦理入院手續，對急診住院，病人未帶“醫保卡”的病人，先做自費處理，再通知患者或家屬第二天將醫保證（卡）到住院收費處更改醫保類別。（2）自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫療事故、交通事故、大面積食物中毒、職工工傷、不屬于醫保支付范圍，對明確以上原因的住院病人，請醫生在住院證右上角寫明“自費”兩字。對不明確或病人不理解的可以與醫院醫保辦聯系。（3）收費項目必須與醫囑相符合，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫保中心的檢查。

（4）住院期間需自費項目，在電腦系統中都有是否是醫保項目，醫生在使用前請向病人或家屬講明，以簽字為證，以免造成麻煩。自費項目不得用其它項目名稱替代收費。

（5）病人費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。

（6）不管何種疾病，出院帶藥不得超過15天量(按藥品說明書

上的常規量計算)。

（7）出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入病人住院費用中。

（8）病人住院期間需轉上級醫院治療的，應告知病人事先辦理轉院核準手續。醫院應事先開具轉院申請表，由病人到醫保中心辦理核準手續。

2、各有關科室在執行醫保管理制度時對醫保患者按以下操作規定執行

各有關科室工作人員發現用他人的醫保證（卡）冒名就診的或參保人員將本人的醫保證（卡）轉借他人使用等違反醫保有關規定的騙保行為，立即報告醫保辦處理。3．住院部人員辦理醫保患者出院時（1）按醫保規定結帳。

（2）醫保患者提供住院醫療費用匯總清單（注：加蓋專用收費章）。

（3）聯網結算注意：取不到患者信息，無法結算，請與本院信息中心或與醫保辦聯系，查詢醫保病人信息。

4、病房護士

(1)．核對收治醫保病人情況、身份證及醫保證（卡）是否相符。(2)．檢查患者費用是否輸入完整，核對醫療費用，查看患者有

無漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術、醫技等科室通費；

(3)．醫保患者原則上不允許中途結賬，如有特殊情況，請與醫院醫保辦聯系確認后辦理結算。

(4)．出院病人對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，由科室說明情況，如有疑義，及時和醫保辦聯系。

(5)．病人預結帳時，應核對病人的費用情況，如床位費、護理費等；

(6)．住院期間病人對任何費用提出疑問時，病房護士要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫保辦聯系。

(7)．加強醫保知識的學習，更好地掌握醫保政策，提高服務質量。

5、與我院有協議的異地醫保病人，已進入醫保管理程序，也按此辦法管理。

二、醫保費用管理制度

1、我院應實行多層協調、上下監控、分級實施的管理體制進行合理控制醫療費用。醫院院領導授權，醫保辦作為牽頭科室，聯合醫、藥、護一線醫務人員以及財務部門和相關管理部門,實行綜合性控制措施。

2、醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規及嚴格執行醫保《三個目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫師嚴格遵循處方管理規定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

3、醫保辦負責密切監控異常收費，并進行定期檢查。發現有普通疾病高收費等“異動”情況應立即進行嚴格的審核，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改，查出有不根據病情診治導致高費用現象的將酌情處罰。

4、相關部門應充分利用醫院信息系統對醫療費用進行合理控制。醫務科、醫保辦通過醫院信息系統全程實時監控醫保住院患者的治療、檢查等醫療服務情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫生利用系統內部網掌握科室患者人均費用情況、月度患者人均費用現狀、人次人頭比、藥占比、科室統籌基金費用是否超標等情況。

5、經管辦負責嚴格貫徹和執行國家物價政策及各項物價標準，規范醫療收費行為，嚴禁分解收費、重復收費。各臨床科室注重加強費用管理環節，核查住院病人的費用明細;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。

6、藥劑科負責加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。

7、醫保辦負責對合理控制的組織實施和管理工作。負責加強培訓醫務人員，及時普及醫療保險政策和控費技巧。通過各種醫保宣傳資料，定期集中全院人員和醫生進行各類醫保管理知識培訓。

醫保辦必須對重點指標實行動態監管，嚴格控制醫保中心給予我院的醫保統籌基金預算，控制各項下一統籌基金預算指標。對住院時間比較長、費用比較高、超定額3倍以上的患者進行重點監控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示；及時進行醫保政策講解和指導，督促科室加以改進。確保真正實現多層協調、上下監控、分級管理的預期目的。醫保辦應充分利用醫院信息系統“醫保費用實時管理”功能，實時監測全院醫保病人費用、均次費用、藥占比、人次人頭比及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

醫保辦通過院例會通報、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、均次費用、藥占比、人次人頭比、超定額費用等指標及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用。

8、實行嚴格的管理獎懲制度，醫院每年對各臨床科室進行年終醫保考核評比，對費用情況、服務質量等進行考評，對成績顯著的科室全院通報表揚；對檢查發現的違規行為視情節輕重給予相應扣當事人科室和責任人質控分的處罰。