第一篇：醫(yī)保談判機制在醫(yī)療保險經辦機構的粗淺認識檔

醫(yī)保談判機制在醫(yī)療保險經辦機構的粗淺認識

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摘要:在醫(yī)療保險領域中引入、構建談判機制,解決醫(yī)療保險中的價格形成、權責關系、利益協調等問題,已經成為醫(yī)療保險管理層的一種共識。如何積極探索建立醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制,充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用,已經成為影響制度建設和醫(yī)保運行效率的核心內容,也成為醫(yī)療保險經辦機構有效管理的重要方式之一。

關鍵詞:醫(yī)療保險，價格形成，談判機制

1醫(yī)療保險談判機制的必要性

1.1維護參保人利益的客觀需要

伴隨我市工業(yè)化和老齡化速度加快,給我市醫(yī)療保險領域帶來了諸多問題,同時,面臨的疾病風險也隨之增加。對于目前基本醫(yī)療保險覆蓋最為廣泛的城鎮(zhèn)職工和

居民而言,最大的疾病風險來自于各種慢性疾病和重大疾病,這些疾病往往會給家庭和患者本人帶來無盡的痛苦。而醫(yī)療保險談判機制正是為了維護參保人利益的客觀需求,醫(yī)療保險制度關系到人民群眾的切身利益且涉及面廣,內容復雜,通過醫(yī)療保險管理中心代表參保人員,與定點醫(yī)療機構和定點藥店及藥品供應商開展談判,協商參保人員所面對的醫(yī)療服務的付費方式、標準、價格、發(fā)揮醫(yī)療保險的作用,使定點醫(yī)療機構和定點藥店做適度的讓利,讓參保人員獲得更多實惠,而參保人員可以通過委托醫(yī)保管理中心來參與談判,維護自己利益。更多期刊發(fā)表詳情聯系QQ：1286503325電話：***王編輯

1.2規(guī)范醫(yī)療保險管理的需要

醫(yī)療保險談判機制不僅是解決醫(yī)療保險需求,增加與管理不足間矛盾的必然要求,同時也是規(guī)范醫(yī)療保險政策實施的必然要求,更是協調各方利益的必然需要。一

方面,醫(yī)療保險談判機制為醫(yī)療保險各方主體提供行為規(guī)范,統一思想,規(guī)范操作;另一方面,醫(yī)療保險談判機制使醫(yī)療保險及醫(yī)藥信息公開化,使各方主體能夠相互監(jiān)督,高效運行,提高了醫(yī)療保險管理的透明度。而對于醫(yī)療保險實施中出現的新問題,各方主體應及時溝通協商,就急需醫(yī)療保險談判機制來保障醫(yī)療保險制度的順利實施。

1.3完善醫(yī)療保險制度的內在需要

醫(yī)療保險談判機制是醫(yī)療保險制度動態(tài)發(fā)展的結果,是醫(yī)療保險自我完善的需要。隨著醫(yī)療保險的迅速發(fā)展,系統化、理論化的醫(yī)療保險談判機制將應運而生,不斷完善醫(yī)療保險制度上的政策差異、責權關系、服務質量、醫(yī)藥價格、支付方式。

1.4協調各方主體的必然需要

全民醫(yī)保不斷的推進,民主化的程度逐年加強,不能僅僅依靠行政命令和政策法規(guī)來協調各方主體的利益,引進醫(yī)療保險談判機制,及時與各方主體進行溝通以協調各方主體的利益關系,保障醫(yī)學期刊療保險制度順利實施。

2醫(yī)療保險談判機制的內涵、指導思想、基本原則和總體目標

2.1內涵

醫(yī)療保險談判機制是指醫(yī)療保險管理經辦機構和定點醫(yī)療機構、定點藥店、藥品供應商等各方主體在醫(yī)療保險的實施過程中,依據相關制度,就醫(yī)療保險服務質量、服務價格、費用結算、付費方式等,為協調各方利益通過溝通磋商而達成的談判原則、談判方式、談判協議

等一系列規(guī)范的總稱。

2.2指導思想

堅持以人為本的科學發(fā)展觀為指導,以保護和促進國民健康為目標,提升醫(yī)療保險管理服務政策制定的科學化和民主化水平,發(fā)揮醫(yī)療保險管理服務效率和水平,發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療費用和醫(yī)療服務的約束作用,切實保障醫(yī)療保險參保人員的合法權益,形成和諧共贏的醫(yī)、患、保關系。

2.3基本原則

一是堅持效率和公平相結合原則;二是堅持參保人員利益最大化原則;三是堅持合作一體化,實現多方互利共贏原則;四是堅持法制化原則;五是堅持因地制宜,逐步推進原則。

2.4總體目標

建立和完善談判機制,一方面要提高醫(yī)療保險管理服務效率和水平,降低管理成本和優(yōu)化運行體系,合理配置醫(yī)療服務資源;另一方面,發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)管約束作用,提高醫(yī)療服務質量,降低醫(yī)療費用,緩解參保患者看病難看病貴問題。

3醫(yī)療保險談判機制的特殊性

3.1談判性質的公益性

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為一種公共產品,本身就具有公益性,醫(yī)療保險談判同樣具有公益性,醫(yī)療保險談判以維護參保人的利益為前提,來協調各方的利益。從談判

機制的構建到談判機制的運行都要遵循公益性原則,以保證醫(yī)療保險實施的可及性、公平性。

3.2談判主體的特殊性

醫(yī)療保險談判主體包括參保人、醫(yī)保經辦機構、醫(yī)藥提供者及相關政府部門。其中,參保人通過其委托機構作為談判主體,醫(yī)療保險經辦機構既可作為參保人的委托代表,又是經辦管理者,而醫(yī)藥提供

者既有非營利性事業(yè)單位,又有營利性的企業(yè)單位。此外,還有談判內容的復雜性,談判結

果的互惠性,談判規(guī)則約束性這三種談判機制。

4醫(yī)療保險談判機制如何進行

4.1建立完善的規(guī)章制度

對于我國的實際情況來說,這種制度的建立還有賴于其他相關制度的完善和人們民主意識的進一步加強。在談判過程中,離不開各相關部門之間的參與、協調、配合和合作,各方主體之間要在相互尊重、求同存異的基礎上,不僅通過社會互動協調整合利益的沖突,而且有利于糾正政府決策者的盲目和偏向,有利于保證政策的公平合理。

4.2實施政府信息公開

目前我國醫(yī)療保險制度實施中的醫(yī)療保險經辦機構、醫(yī)院以及患者之間存在著比較嚴重的信息不對稱現象,最后由醫(yī)保經辦機構或醫(yī)院一方說了算。如果政府信息公開,信息是完全的,那么就不會存在低效率問題,參保人就可以通過設立相應的契約來激勵經營者,使經營者選擇最大化委托人利益以及最大化社會福利的行為。而且,隨著委托人信息量的減少,代理人的選擇越來越偏離最有效率的水平。

4.3明確談判的主要內容

談判主要圍繞醫(yī)療服務支付價格來進行,其次是分擔機制,談判的最終要達到就付費方式和標準達成一致的目的。新醫(yī)改為醫(yī)療保險改革提供了新思路,今后的醫(yī)保改革將不只停留在部門利益權衡分配層面,而是要探索建立醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制。

4.4加強第三方參與和監(jiān)督

對醫(yī)療保險經辦機構應進行年度審計,人大、醫(yī)院協會應對醫(yī)療保險經辦機構進行監(jiān)督,醫(yī)療保險經辦機構對醫(yī)院監(jiān)督要在法律政策范圍內進行,而建立醫(yī)保管理績效考核體系,增強醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督動力。廣大參保居民對醫(yī)療保險監(jiān)督管理醫(yī)療服務提出的要求越來越高,第三方的介入,增強了對定點醫(yī)院服務評價的專業(yè)水平,促進了雙方合作的平等、和諧、健康發(fā)展、使廣大參保者獲取更多的超值服務。

4.5必要的技術支持

醫(yī)保談判機制包含的內容龐雜精細,必須得有對應的技術環(huán)節(jié)來保證,醫(yī)療保險供需雙方開展談判離不開一系列的技術支撐條件。在經辦機構的內部或外部建立

能夠運用信息數據進行付費方式和標準研究的技術支持機構,為付費談判提供強有力的技術和服務支持。

第二篇：建立醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構談判協商機制的指導意見

建立醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構談判協商機制的指導意見

為推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善醫(yī)療保險制度，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務和藥品、高值耗材費用的激勵約束作用，促進醫(yī)療保險制度的健康可持續(xù)發(fā)展，根據XX省《關于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構和藥品醫(yī)療器械生產流通企業(yè)談判協商機制的指導意見》（x人社發(fā)〔2015〕x號）文件精神，結合我區(qū)實際，現就建立XX區(qū)醫(yī)療保險經辦機構(以下簡稱醫(yī)保經辦機構)與醫(yī)療機構談判協商機制（以下簡稱談判機制）提出如下意見。

一、總體要求

（一）基本涵義。

本意見所指談判機制，是指醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構在城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施過程中，依據相關規(guī)定和市場經濟規(guī)律，就醫(yī)保費用支付方式和標準及醫(yī)療服務內容、標準和質量要求等內容，通過溝通磋商協調醫(yī)、患、保、藥等各方利益而遵循的談判原則、談判方式，達成談判協議等一系列規(guī)范的總稱。

（二）工作目標。

通過談判協商機制的建立，正確引導定點醫(yī)療機構不斷強化內部管理、注重成本核算，主動控制醫(yī)療費用不合理增長，切實減輕參保人員的負擔，節(jié)約醫(yī)療資源，醫(yī)療保險基金使用日趨科學、合理，努力實行“醫(yī)、患、保”三贏。到2018年，我區(qū)醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構建立起平等互利、公平透明的談判協商機制。

（三）基本原則。

一是平等互利原則。談判雙方是地位平等的利益主體，談判中可以充分表達各自的利益訴求和意見建議，實現互惠互利。二是公開透明原則。在恪守相關商業(yè)秘密的前提下，談判雙方應公開與對方利益有關的信息，包括醫(yī)保基金收支預算及談判的程序、規(guī)則、標準等內容。三是穩(wěn)步推進原則。應結合實際，因地制宜，談判單元可以由“少”及“多”、由“淺”入“深，逐步推進。

二、規(guī)范有序推進談判工作

（一）談判主體。

一方是醫(yī)保經辦機構，另一方是具有法人資格的醫(yī)療機構及建立法人治理結構的緊密型醫(yī)療聯合體（醫(yī)療集團）。談判由醫(yī)保經辦機構牽頭實施，談判雙方派出主要負責人或主要負責人委派的代表參加談判。

（二）談判主要內容。

醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構進行整體購買醫(yī)療服務、藥品醫(yī)用耗材的協商談判，簽訂相應醫(yī)療保險協議，約定雙方的權利和義務。醫(yī)療機構圍繞《基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構服務協議》條款進行談判，重點協商醫(yī)療費用總額控制指標、醫(yī)療費用付費方式、各種支付方式不同支付標準及結算時間等；對醫(yī)療服務考核評價的方法、激勵約束措施等。

（三）談判程序

1.談判前準備。根據談判內容不同確定談判協商關鍵要素。一是確定醫(yī)療機構總額。確定各定點醫(yī)療機構總額控制指標分配原則、各項考核指標內容等。二是確定醫(yī)療機構支付結算方案。根據醫(yī)療機構類型、等級及功能定位，確定不同支付方式結算標準及結算方案。

2.談判時間。醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構間談判原則上為每個醫(yī)保結算結束前1—2個月內進行，結束后1—2個月內確定本協議內容。

3.實施談判。談判可采取集中式或一方對多方、一方對一方談判方式，雙方陳述相關情況，并就具體協議條款及重點協商內容進行溝通，直至達成共識。

4.簽訂協議。醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構法定代表人簽訂相應的醫(yī)療保險服務協議。談判協議原則上一年一簽。談判協議是民事權利主體間簽訂的具有法律效力的文件，談判雙方必須嚴格履行協議。

5.違約及爭議行為處理。雙方在協議執(zhí)行過程中發(fā)生違約行為的，可通雙方商談或提交行政部門協調解決；發(fā)生爭議難以解決的依法申請行政復議或提起行政訴訟等途徑解決。

（四）加強監(jiān)督。

人力資源社會保障部門牽頭，會同衛(wèi)生計生、財政、價格等部門建立談判監(jiān)督機制。

1.行政監(jiān)督。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、價格等部門在各自的職責范圍內履行監(jiān)督管理職能。

2.審計監(jiān)督。同級或上級審計部門發(fā)揮審計職能，對醫(yī)保基金籌集、使用和管理等情況進行定期不定期的審計，及時發(fā)現存在問題，提出審計意見和建議。

3.社會監(jiān)督。除在談判期間實施監(jiān)督外，應建立由人大代表、政協委員、參保人員組成的社會監(jiān)督員隊伍，對談判雙方履行協議的情況實施經常性監(jiān)督。

三、保障措施

（一）加強組織領導。

建立談判機制是貫徹落實國家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療保障制度的一項重要舉措。人力資源社會保障部門要按照總體要求，牽頭組織談判工作，致力構建對等的談判主體、公平公開公正的談判環(huán)境，調動醫(yī)療機構參與的積極性；財政部門要加強醫(yī)療保險基金預算管理；衛(wèi)生計生部門要督促醫(yī)療機構參與談判工作，建立健全醫(yī)藥費用控制機制；價格部門根據醫(yī)藥市場價格調查情況，建立談判價格評估機制，切實履行醫(yī)藥服務價格管理監(jiān)督職能，深化價格改革，推進醫(yī)保支付方式改革；其他相關部門在各自職責范圍內要積極配合，促進談判機制健康運行。

（二）建立監(jiān)督機制。

各部門應提高對談判機制重要性和復雜性的認識，建立完善的談判監(jiān)督機制，組織紀檢監(jiān)察人員對談判情況進行監(jiān)督，保障談判過程的廉潔公正，公開透明。

（三）定期開展評估。

加強對談判過程及實施的檢測、評估，從有效性、可持續(xù)、社會滿意度等方面建立評估指標體系和評估方法，有利于發(fā)現問題、完善政策制度、促進健康發(fā)展。

（四）做好宣傳引導。

正確引導輿論，引導公眾對基本醫(yī)療保險合理預期，增強醫(yī)療機構費用控制意識，樹立科學就醫(yī)理念。向社會、公眾宣傳談判機制建設的相關內容，爭得全社會的理解和支持，創(chuàng)建良性談判環(huán)境。

第三篇：定點醫(yī)院騙取醫(yī)保基金如何定性關鍵看定點醫(yī)院與醫(yī)療保險經辦機構簽訂服務協議的性質

定點醫(yī)院騙取醫(yī)保基金如何定性關鍵看定點醫(yī)院與醫(yī)療保險經辦機構簽訂服務協議的性質

http://www.tmdps.cn 2006年05月30日09:00 正義網－檢察日報

案情：2002年10月至2005年10月，某城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院為了牟取私利，違反“市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議”，采取偽造醫(yī)療文書、虛假出院、以藥換藥等手段，騙取市醫(yī)療保險管理處醫(yī)保統籌基金180余萬元。后因參保人舉報而案發(fā)。

分歧意見：關于本案的定性有兩種不同意見：

第一種意見認為，定點醫(yī)院不構成犯罪。該案不符合刑法分則規(guī)定的相關犯罪構成要件。首先，不符合保險詐騙罪的構成要件，保險詐騙罪的主體僅指三類特定人員；其次，不構成合同詐騙罪，定點醫(yī)院與醫(yī)療保險經辦機構簽訂的服務協議屬行政合同，不屬合同詐騙罪里的合同范疇；最后，不構成詐騙罪，本案是單位犯罪，詐騙罪不適用。根據罪刑法定原則，定點醫(yī)院不構成犯罪。

第二種意見認為，該定點醫(yī)院構成合同詐騙罪。定點醫(yī)院為了牟取私利，詐騙醫(yī)保統籌基金180余萬元，性質惡劣，造成了醫(yī)療保險基金大量流失，嚴重危害參保人的合法權益，擾亂了正常的醫(yī)療保險工作秩序，構成合同詐騙罪，應受刑罰處罰。

評析：筆者同意第二種意見。本案定點醫(yī)院不構成保險詐騙罪和詐騙罪很明顯，主要的爭議在于是否構成合同詐騙罪，要準確定性關鍵在于對定點醫(yī)院與醫(yī)療保險經辦機構簽訂的服務協議性質的正確認識。筆者認為，該協議不是行政合同而是民事合同，本案構成合同詐騙罪。

第一，行政合同要求一方是行政主體或授權組織，與相對方具有行政管理關系，而醫(yī)療保險管理處不是行政主體或授權主體，與定點醫(yī)院沒有行政管理關系。醫(yī)療保險管理處是勞動保障行政部門的下屬事業(yè)單位，僅被授權對醫(yī)保統籌基金進行籌集和管理，不包括對定點醫(yī)院的行政管理權。勞動保障行政部門負責醫(yī)療機構定點資格的審定和管理，行使對其服務和管理情況的監(jiān)督檢查和處罰等行政管理權。醫(yī)療保險管理處只是就醫(yī)療服務相關內容、醫(yī)療費用的支付與結算等內容與定點醫(yī)院簽訂協議。定點醫(yī)院取得勞動保障行政部門的許可后，依協議對參保者進行醫(yī)療，醫(yī)療保險管理處按時足額與定點醫(yī)院結算醫(yī)療費用，醫(yī)療保險管理處在此只是一個具體的辦事部門，就單純的醫(yī)保統籌基金進行管理和支付，對定點醫(yī)院的這種管理是一種純事務性管理，不帶有行政管理的性質，雙方是種平等的交易關系，權利地位是平等的，不存在一方將自己的意志強加給另一方，協議對雙方具有法律約束力，雙方均有變更或解除合同的權利，這是一種民事法律關系，屬民事合同范疇。此外，１９９９年１２月２８日勞動保障部醫(yī)療保險司在答記者問時進一步肯定了這種民事關系，“社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂合同，就定點醫(yī)療服務、進行醫(yī)療費用結算和審批等方面簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務，建立平等的民事關系，而不是行政管理關系，通過合同規(guī)范管理。”

第二，相對方利用行政合同進行詐騙侵犯的是行政機關的財產權，而醫(yī)療保險基金不屬于國家行政財產。醫(yī)療保險管理處管理的基金是廣大參保人員及其單位所繳納的醫(yī)療保險金，無需上交國家財政，不屬于國家行政機關的財產，國家對其不擁有所有權，醫(yī)療保險管理處只負責對其進行保管和代行支付，無所有權和實質的支配權，保險基金的所有權仍然屬于所有參保者。

第三，利用行政合同進行詐騙對市場秩序不會造成直接的損害，民事合同只有擾亂了市場秩序才受合同詐騙罪規(guī)范，而定點醫(yī)院騙取醫(yī)保基金擾亂了市場秩序。定點醫(yī)院利用協議騙取醫(yī)保基金，損害的是參保人的財產所有權，同時又擾亂了正常的醫(yī)療保險工作秩序，醫(yī)療保險工作秩序顯然是屬于市場秩序的范疇。

因此，筆者認為，本案中定點醫(yī)院構成合同詐騙罪。合同詐騙罪所侵犯的客體是國家對合同的管理制度、當事人的財產所有權以及正常的社會秩序。本案中，定點醫(yī)院為非法占有醫(yī)保基金，利用與醫(yī)療保險管理處簽訂的協議，采用多種手段，騙取醫(yī)療保險管理基金；數額巨大，嚴重損害了參保人的財產所有權，擾亂了正常的醫(yī)療保險工作秩序，構成合同詐騙罪，應受刑罰處罰。

（作者單位：江蘇省連云港市檢察院）