第一篇：探索實踐我縣重病補充醫療保險商業化運作的改革之路

基本醫療保險制度的建立，是國家改革和完善社會保障體系的一項重大舉措。我縣基本醫療保險從2002年啟動至今，發展狀況如何，存在什么樣的問題，參保職工有什么反映，基本醫療保險制度改革如何進行？帶著這一系列問題，調查組走訪了縣勞動局、縣醫保管理中心、縣財政局、縣機關退協、教師退協等單位以及部分在職退休干部職工和正在住院的參加社會醫療保險的幾位參保職工，考察學習了營山、南部等地經驗作法，咨詢了市勞動局、市審計局相關負責人，掌握了大量第一手資料。現將調研所得整理于后。

一、我縣基本醫療保險制度發展現狀

1、現狀。基本醫療保險涉及到全縣所有機關、企事業單位廣大在職及退休干部職工的切身利益，受到歷屆縣委、縣政府的高度重視。我縣基本醫療保險自2002年1月1日啟動，歷時三年，經歷了一個從無到有，從薄弱到有實力，從探索積累到逐步規范的過程。一是落實了機構，縣醫保中心于2002年1月掛牌成立；二是充實了隊伍，抽調了微機管理、醫藥用品審核等方面的專業人才；三是嚴格了資金管理，按社保基金管理規定，實行了收支兩條線，由縣政府統籌，專帳專戶、專款專用，保障了資金安全，保障了參保職工的醫療費用報銷。從3年運行的基本情況看，2002年征收基本醫療保險基金1232.65萬元（含重病補充保險醫療基金，下同），支出931.93萬元（含重病補充保險醫療支出，下同），節余300.72萬元；2003年征收基金1063.24萬元，支出833.06萬元，節余230.18萬元；2004年征收基金1073.65萬元，支出858.48萬元，節余215.17萬元，三年累計結余746.07萬元。我縣基本醫療保險運轉正常，既滿足了參保職工的醫療保障，又實現了化解企業和機關單位醫療費用支出風險的初衷。

2、困擾。目前，社會醫療保險面臨的困擾或者說是隱憂來自兩方面。一是社會醫療保險制度不健全。從全國范圍來看，有調查資料顯示，自上世紀90年代中后期社會醫療保險制度改革以來，全國有50%左右的職工存在有病不敢住院的現象，探究其源，主要的反映是門檻費太高和門診費太低，在重病補充醫療保險上職工自付費用過高以及住院、轉院手續過于復雜等問題，調查我縣部分退休干部職工，也有大部人認為，這幾方面問題的存在致使很多患者是小病拖大病自己買藥，不敢住院。二是重病補充醫療保險對財政的壓力日益增大。雖然從基本醫療保險啟動至今三年的收支品迭(本文權屬文秘之音所有，更多文章來看，基本醫療保險運轉總體正常。但是從重病補充醫療保險收支情況分析，前景不容樂觀。2002年征收重病補充醫療保險基金59.49萬元，支出29.23萬元，節余30.26萬元；2003年征收基金78.26萬元，支出51.15萬元，節余27.11萬元；2004年征收基金80.48萬元，支出70.51萬元，節余9.97萬元。隨著醫保擴面，資金征繳力度的加大，每年應收保費逐步增加，但支出增長速度也相應加快，支出額度呈現逐年上升趨勢。同時，在征收基數60元/人不變的情況下，補充醫療保險基金隨參保人數的增加而增加，并不因職工工資增加而提高。調查組從縣醫保中心了解到，2004年全縣享受重病補充醫療保險賠償的共21人，實際支付70.51萬元，人平獲得醫保賠償3.36萬元，照此計算，如果一年再增加3位患重病的參保職工，補充醫療保險基金就會出現缺口，勢力動用基本醫療保險基金來填補。再從營山的情況來看，去年營山實收補充醫療保險基金110多萬元，但實際支出重病補充醫療保險賠償金卻達到了130多萬元，出現了20多萬元的資金缺口，雖然我縣前三年重病補充醫療保險基金略有盈余，但支付風險是潛在的，不可否認的。雖然我們可以用提高起付標準的辦法來調節，但這樣就會增加基本醫療保險基金的支出，這無疑是割肉補瘡，拆東墻補西墻，并非規避補充醫療保險基金支出風險，減輕財政壓力的最佳選擇。

二、商業化、市場化經營是我縣重病補充醫療保險改革的必然出路

調查組通過走訪座談退休干部、教師、職工以及重病患者及其親屬和到營山等縣學習考察所掌握的情況分析，認為把我縣重病補充醫療保險推向市場化、商業化經營管理是完善基本醫療保險機制、健全社會保障體系的重要手段，也是實踐“三個代表”重要思想、實實在在為廣大人民謀利益的好事、實事，是時代發展的必然要求，是把握瞬息萬變的市場機遇的正確選擇，也反映了絕大多數參保職工的意愿。

1、發展的要求。根據四川省人民政府《關于印發<四川省貫徹國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定的意見>的通知》（[1990]30號文件）中第八項：“為解決基本醫療保險最高支付限額以上的特殊醫療保險制度的基礎上，社會保險經辦機構要積極開展補充醫療保險，支持和促進商業保險機構開展商業醫療保險，積極研究和探索社會醫療救助，逐步建立基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險和社會醫療救助等多層次的城鎮職工醫療保險體系”的精神，商業醫療保險是社會醫療保險的必要的、有益的補充。地方政府應當積極引導和支持商業保險機構拓展商業醫療保險業務，特別是拓展重病補充醫療保險業務，以此來彌補基本醫療保險的不足，減輕患重病的參保人員的經濟負擔。特別是隨著市場經濟不斷發展、法制社會的不斷建立和完善，各級政府都應當致力于加快職能轉變，加快由無限責任向有限責任政府的轉變，加快由統攬統管向公共服務職能的轉變，大膽引入競爭機制，放手把重病醫療保險推向市場化、推向商業化，以此來推動社會醫療保險體系的建立健全和完善，同時也可以達到為財政分憂，為百姓謀利的目的。

2、機遇的把握。隨著經濟的不斷進步，現代保險業應運而生，發展十分迅猛，已成為國民經濟的一個重要組成部分。從ＸＸ來看，近兩三年，就有10余家保險公司進軍我縣，競爭十分激烈，這無疑為把重病補充醫療保險推向市場化、商業化經營管理提供了極為有利的平臺和更大的發展空間。需要補充說明的是，當我們調查組與保險公司接觸時，多家公司對開展重病補充醫療保險業務表示出了極大興趣，其中中華聯保、人保財險等公司向政府遞交了報告，有一家公司為了爭取該項業務，承諾在按現行醫保政策不變的情況下，可由保險公司支付基本醫療保險不予報銷的自付藥品的50%的費用。應該說，從我縣商業保險的發展來看，把重病補充醫療保險推向市場化，交由商業保險機構承辦的時(本文權屬文秘之音所有，更多文章機已經成熟，空間已經形成。同時，幾年來中華聯保財險公司在雙流縣、遂寧市各縣市區以及南充市營山、南部、西充等3個縣已率先啟動了重病補充醫療改革，積累了由商業保險機構承辦重病補充醫療保險的成功經驗，也為我縣的改革提供了有力佐證。營山在實施該項改革之初，受到了市勞動部門的嚴厲批評，并責令檢討，但當其匯報了他們的基本經驗和作法后，市醫保中心負責人又指出：營山的作法值得探索和學習。

3、群眾的呼聲。社會醫療保險涉及到全縣廣大干部職工的切身利益，職工心中是怎樣想的、能否接受改革至關重要。調查組在與部分在職和退休干部、教師、職工的座談中了解到，群眾普遍認為只要改革有利于參保職工、有利于重病患者，能讓群眾真正得實惠、獲得比原先更多的經濟補償，就應該大刀闊斧地改，只要政府是真心誠意為參保職工辦實事，更加方便群眾，只要保險公司能為老百姓提供更優質、更高效的服務，群眾絕對是真心擁護和積極支持的。同時，他們認為，政府應該加強宏觀調控，嚴格資金管理，引導社會監督，真正把改革變成“民心工程”、“德政工程”。

三、嚴格監管，合理引導，積極穩妥推進我縣重病補充醫療保險改革

1、公平競爭，從優選擇。重病補充醫療保險作為社會醫療保險的重要組成部份，推向市場化、商業化經營管理必須審慎進行。選擇一家信得過、有實力、有資質、有經驗的保險公司承辦十分重要。縣政府是城鎮職工基本醫療保險的統籌者，在選擇公司時，應本著公平競爭、優中選優的辦法，全方位考察候選公司的保險資質、經濟實力、管理經驗、服務質量和信譽度，以誰讓利于參保職工更多，誰提供的服務承諾更貼近群眾的要求為衡量標準，面向社會公開競爭。選擇結果應向社會公示、廣泛征求社會各界意見，以求真正選出一家群眾滿意、政府放心的保險公司來承辦重病補充醫療保險業務。

2、政策把關，從嚴監管。在推進重病補充醫療保險改革過程中，必須嚴格執行現行醫保政策。由醫保中心代參加重病保險的職工與保險公司簽訂承辦協議，并如實向保險公司提供參保人員名單，協議應一年一簽。協議中必須明確規定承辦公司的權力和義務，要求保險公司嚴格按照醫保政策的規定，為參保職工提供優質服務。縣財政部門要加強基金統籌管理，資金劃撥方式按照醫保基金管理辦法，按年度計劃劃撥到縣醫保中心，再由縣醫保中心根據參保職工支取重病補充醫療保險費用的進度比例劃撥給保險公司。縣醫保管理中心要加強對承辦公司的業務指導和服務監督，縣政府應指定相關部門牽頭，每年定期召集一次服務對象座談會，由參保職工代表和領取重病補充醫療保險賠償金的重病患者或其親屬對保險公司的服務質量進行民主評議，凡是評議滿意率差的，則取消其承辦重病補充醫療保險業務的資格。

3、以民為本，強化引導。推進重病補充醫療保險改革，政府應從實踐“三個代表”重要思想、樹立親民愛民政府形象的高度出發，堅持以民為本，關注廣大參保職工的切身利益，盡最大可能為廣大參保職工謀求更多實惠，爭得更多利益。要把推進重病補充醫療保險改革作為“保先”教育活動的重要載體，作為為民辦實事、辦好事的民心工程抓好抓實，積極引導廣大干部職工踴躍參保，積極鼓勵縣內各家保險公司參與競爭，積極支持保險公司拓寬參保面，擴張保險業務，推動商業保險機構承辦重病補充醫療保險走向規范化、制度化軌道，使我縣社會保障體系建設不斷健全和完善。