第一篇：定寨衛生院自查報告

定遠寨鄉衛生院“規范服務行動”自查報告

為進一步規范我院的工作人員的執業行為及醫療服務，確保廣大人民群眾的就醫安全、用藥安全，按照縣局印發的《全省基層醫療機構“規范服務行動”工作方案》和縣局有關文件精神的要求，我院開展了規范服務行動并制訂了實施方案，為貫徹落實這一活動，加強醫院管理、提高醫護質量、確保就醫安全、改善醫療服務，我院決定，在全院開展規范服務行動自查活動，現報告如下：

一、醫院始終堅持“以病人為中心，以質量為核心”服務宗旨，積極開展“規范服務行動”。有效的提高了服務能力和水平，消除醫療安全隱患，構建和諧醫患關系，努力為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、通過這項活動，提升了我院的醫療、護理質量，轉變了醫療、護理人員的服務理念。為規范醫療、護理的書寫和管理；衛生院組織開展病歷書寫培訓和病歷質量評比。通過評比，醫療、護理文書的書寫基本能遵照《山東省醫療文書書寫規范（2010版）》、《山東省護理文書書寫基本要求和格式（試行）》的格式書寫。醫院為增強醫護人員的責任心和使命感，落實了人員崗位責任制度、醫療質量和醫療安全核心制度建設。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關文件要求，消除了醫生對抗生素、抗菌素的不合理應用，有效推進了合理用藥，確保醫療的用藥安全。根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范

（試行）》的要求，醫院組織人員對處方進行檢查、梳理，發現不合格的處方，逐一落實，逐一核對。

四、優化醫療服務流程，合理布局各科室。

五、積極加強醫療服務收費。嚴格執行國家物價政策，對所有的醫療收費，進行公示，提高收費透明度，自覺接受群眾監督。

六、醫院感染控制。根據《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，醫院感染管理組織體系不健全沒有專人管理責任制，預防和控制醫院感染的工作落實不到位，加強院感監測，未能及時發現隱患，防控措施不力。

七、杜絕醫療差錯事故的發生，積極促進醫患關系的和諧。建立健全醫患溝通制度，開展平安醫院建設。醫院積極解答和處理患者及其家屬提出的意見和建議，把該項工作落實到實處。

八、積極做好重點傳染病的防控。認真落實對其的疫情上報、消毒隔離及隨訪、健康教育等各項工作。

九、醫務人員的職業素養和業務水平不斷提高。對醫務人員的“三基三嚴”訓練和崗位培訓未能及時實施，對繼續醫學教育和醫德醫風教育未能按有關規定進行落實。對醫師、護士的日常監管和年度考核未能落實。

十、建立健全醫療機構規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，消除醫療安全隱患和突出問題，加強規范化管理和專業隊伍建設，構建和諧醫患關系，推動“衛生強基”工程和“兩好一滿意”活動深入發展，促進基層醫療機構醫療服務水

平的整體提高，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

一、基礎管理

自從確定我院為定點醫院后，醫院成立了以朱永院

長為組長，張傳盈副院長為副組長，各科室主任為組員的醫療保險管理領導小組。完善了各項管理制度。組織全院醫務人員認真學習醫保政策并且組織了考核工作。將考核成績與個人利益分配掛鉤。

二、醫療文書

對于醫保病人，我們象對待其他病人一樣，客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書。嚴格按照規定用藥，對于帶藥嚴格限量，杜絕應用醫保處方開自費藥物。嚴格按照規定進行檢查，使得大型醫療設備檢查項目陽性率達到70%以上。堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

三、規章制度

我院完善一系列規章制度，對于醫保病人要求出示

醫保證及身份證，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格按照標準收治住院病人。對于需要轉診的病人，有科室主任出具轉診證明，然后由分管院長簽字后方可轉診。在治療過程中，嚴格執行首診負責制和醫師查房制。手術病人嚴格手術審批制度，充分體現病人/家屬的知情權，最大限度的保證醫療安全。

四、基本醫療藥品目錄

對于就診或住院病人的檢查、治療，嚴格按照《藥

品目錄》規定執行。在診斷明確、治療充分的前提下，盡力應用小型（規定之內）的檢查，盡力應用甲類藥物。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。

五、醫療服務質量

我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文

明行醫。各種單病重質量控制達到市、區標準。在剛剛結束的全區醫療質量大檢查中，我院再次取得全區第二的好成績。

六、醫療費用控制

我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門

聯合制定的收費標準進行收費。合理應用抗生素等藥物。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日。醫保病人住院費用平均低于1000元，其中藥品費用低于50%。

七、醫保費用結算

對于醫保病人出院時全部提供詳細的費用清單。住

院期間病人或者家屬按照有關規定，隨時可以查閱治療信息及費用情況。病人出院后，隨時將有關信息傳送至醫保處。

一、科學規劃，規范操作。

2008年，我區鄉鎮衛生院建設列入國債建設項目。

我局嚴格按照“統一規劃、統一標準、統一風貌、統一標識、統一配置”的要求，認真規劃，確定對鳳凰鄉衛生院、河市鎮衛生院進行新

建，計劃建筑面積556平方米（鳳凰鄉衛生院278平方米、河市鎮衛生院278平方米）。規劃批復后，嚴格按照統一風貌的要求進行方案設計、效果圖制作，會審通過后開展設計。項目于08年4月11日在發展計劃局立項，我局嚴格按照建設程序規范化操作。招標代理、勘測、設計、監理、施工全部實行公開招投標，整個過程主動邀請發展計劃局、監察局、規劃和建轉載請注明出處，謝謝！

第二篇：定寨衛生院自查報告

定遠寨鄉衛生院“規范服務行動”自查報告

為進一步規范我院的工作人員的執業行為及醫療服務，確保廣大人民群眾的就醫安全、用藥安全，按照縣局印發的《全省基層醫療機構“規范服務行動”工作方案》和縣局有關文件精神的要求，我院開展了規范服務行動并制訂了實施方案，為貫徹落實這一活動，加強醫院管理、提高醫護質量、確保就醫安全、改善醫療服務，我院決定，在全院開展規范服務行動自查活動，現報告如下：

一、醫院始終堅持“以病人為中心，以質量為核心”服務宗旨，積極開展“規范服務行動”。有效的提高了服務能力和水平，消除醫療安全隱患，構建和諧醫患關系，努力為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、通過這項活動，提升了我院的醫療、護理質量，轉變了醫療、護理人員的服務理念。為規范醫療、護理的書寫和管理；衛生院組織開展病歷書寫培訓和病歷質量評比。通過評比，醫療、護理文書的書寫基本能遵照《山東省醫療文書書寫規范（2010版）》、《山東省護理文書書寫基本要求和格式（試行）》的格式書寫。醫院為增強醫護人員的責任心和使命感，落實了人員崗位責任制度、醫療質量和醫療安全核心制度建設。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關文件要求，消除了醫生對抗生素、抗菌素的不合理應用，有效推進了合理用藥，確保醫療的用藥安全。根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范

（試行）》的要求，醫院組織人員對處方進行檢查、梳理，發現不合格的處方，逐一落實，逐一核對。

四、優化醫療服務流程，合理布局各科室。

五、積極加強醫療服務收費。嚴格執行國家物價政策，對所有的醫療收費，進行公示，提高收費透明度，自覺接受群眾監督。

六、醫院感染控制。根據《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，醫院感染管理組織體系不健全沒有專人管理責任制，預防和控制醫院感染的工作落實不到位，加強院感監測，未能及時發現隱患，防控措施不力。

七、杜絕醫療差錯事故的發生，積極促進醫患關系的和諧。建立健全醫患溝通制度，開展平安醫院建設。醫院積極解答和處理患者及其家屬提出的意見和建議，把該項工作落實到實處。

八、積極做好重點傳染病的防控。認真落實對其的疫情上報、消毒隔離及隨訪、健康教育等各項工作。

九、醫務人員的職業素養和業務水平不斷提高。對醫務人員的“三基三嚴”訓練和崗位培訓未能及時實施，對繼續醫學教育和醫德醫風教育未能按有關規定進行落實。對醫師、護士的日常監管和考核未能落實。

十、建立健全醫療機構規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，消除醫療安全隱患和突出問題，加強規范化管理和專業隊伍建設，構建和諧醫患關系，推動“衛生強基”工程和“兩好一滿意”活動深入發展，促進基層醫療機構醫療服務水

平的整體提高，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

一、基礎管理

自從確定我院為定點醫院后，醫院成立了以朱永院長為組長，張傳盈副院長為副組長，各科室主任為組員的醫療保險管理領導小組。完善了各項管理制度。組織全院醫務人員認真學習醫保政策并且組織了考核工作。將考核成績與個人利益分配掛鉤。

二、醫療文書

對于醫保病人，我們象對待其他病人一樣，客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書。嚴格按照規定用藥，對于帶藥嚴格限量，杜絕應用醫保處方開自費藥物。嚴格按照規定進行檢查，使得大型醫療設備檢查項目陽性率達到70%以上。堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

三、規章制度

我院完善一系列規章制度，對于醫保病人要求出示醫保證及身份證，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格按照標準收治住院病人。對于需要轉診的病人，有科室主任出具轉診證明，然后由分管院長簽字后方可轉診。在治療過程中，嚴格執行首診負責制和醫師查房制。手術病人嚴格手術審批制度，充分體現病人/家屬的知情權，最大限度的保證醫療安全。

四、基本醫療藥品目錄

對于就診或住院病人的檢查、治療，嚴格按照《藥品目錄》規定執行。在診斷明確、治療充分的前提下，盡力應用小型（規定之內）的檢查，盡力應用甲類藥物。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。

五、醫療服務質量

我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。各種單病重質量控制達到市、區標準。在剛剛結束的全區醫療質量大檢查中，我院再次取得全區第二的好成績。

六、醫療費用控制

我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。合理應用抗生素等藥物。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日。醫保病人住院費用平均低于1000元，其中藥品費用低于50%。

七、醫保費用結算

對于醫保病人出院時全部提供詳細的費用清單。住院期間病人或者家屬按照有關規定，隨時可以查閱治療信息及費用情況。病人出院后，隨時將有關信息傳送至醫保處。

一、科學規劃，規范操作。

2008年，我區鄉鎮衛生院建設列入國債建設項目。我局嚴格按照“統一規劃、統一標準、統一風貌、統一標識、統一配置”的要求，認真規劃，確定對鳳凰鄉衛生院、河市鎮衛生院進行新

建，計劃建筑面積556平方米（鳳凰鄉衛生院278平方米、河市鎮衛生院278平方米）。規劃批復后，嚴格按照統一風貌的要求進行方案設計、效果圖制作，會審通過后開展設計。項目于08年4月11日在發展計劃局立項，我局嚴格按照建設程序規范化操作。招標代理、勘測、設計、監理、施工全部實行公開招投標，整個過程主動邀請發展計劃局、監察局、規劃和建http:///9291.html轉載請注明出處，謝謝！

第三篇：沙寨衛生院感染管理自查報告

墨沖鎮沙寨衛生院醫院感染管理自查報告

根據省衛生計生委辦公室關于開展2018年貴州省醫院感染管理專項督導工作的通知，進一步提高我院醫療質量，保證醫療安全，按照貴州省基層醫療衛生機構醫院感染管理考核評分工作要求，7月23日，對我院各科室，尤其是重點科室、重點環節等的感染管理工作進行全面自查，現將自查匯報如下：

一、安排了醫療組長兼職從事醫院感染防控及管理工作。

二、建立并完善了感染管理相關規章制度。

三、針對部分科室員工感染防控意識不強，醫院及時進行了感染控制知識培訓學習。全院在職醫務人員進行了常規的醫院感染預防與控制知識培訓，并將醫院感染控制質量納入個人年終考核。

四、重點科室，特別是注射室、換藥室、計生手術室、發熱門診，均設由專人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內外和病房定期消毒等。

五、衛生院及村衛生室醫療廢物經毀型登記后存放在醫療廢物暫存間，之后交由都勻市下寨醫療廢物回收公司統一處置。

六、藥品配制嚴格無菌操作技術和規程，保障藥品的安全使用。

我院通過較嚴格感染管理及規范相關技術操作，同時嚴格按照感染管理工作規章制度要求，進行院內感染的預防控制與管理，無醫院感染不良事件的發生。

雖然目前院內感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對醫院感染意識不強，技術操作欠規范等現象，仍然存在院內感染隱患。因此，為進一步加強院內感染管理，確保醫療安全，杜絕醫療糾紛，通過這次自查，結合本院實際，確定今后院內感染管理方面工作如下：：

（1）、進一步加強全體職工關于醫院感染知識培訓，強化責任意識。

（2）、適時規范醫療器械清洗和消毒管理。

（3）、繼續加強注射室、手術室、病房、藥房等重點科室的消毒管理。

（4）、加強醫護人員的職業防護意識。

（5）、進一步完善發熱門診、腹瀉門診防護設施建設；

（6）、進一步規范醫療廢物的存放，毀型等處理流程，并適時進行檢查。

總之，我院醫院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒有一例差錯事故的發生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進一步統一認識，各盡其責，防微杜漸。切實采取有效的預防與控制措施，進一步把醫內感染管理工作抓好抓實。

都勻市墨沖鎮沙寨衛生院

2018-7-23

第四篇：寨河中心衛生院等級評審自查報告

平涼市崆峒區寨河中心衛生院文件

寨衛發?2010?75號

關于迎接鄉鎮衛生院等級評審

工作的自查報告

區衛生局：

按照甘肅省衛生廳2010年6月修訂的《甘肅省鄉鎮衛生

院等級評審標準》文件精神，我院組織相關人員進行了周密仔細的自查自評工作，現將自查結果匯報如下：

一、基本情況

寨河中心衛生院位于寨河回族鄉瓦趙村梨園街1號，全

鄉12個行政村，75個合作社，15040人，居住較為分散，西接西陽、大秦鄉，北靠寧夏彭陽縣的紅河鄉，東臨草峰鎮、香蓮鄉，周邊輻射1.5萬人口。醫院創建于1954年，經過56年的風雨歷程，現已發展成為一所集預防保健、基本醫療服-1-

務、區域衛生管理為一體的非營利性規范化鄉鎮衛生院。

醫院占地面積3200㎡，業務用房面積1500㎡，固定資

產83.7萬元，現有專業技術人員13名，其中執業醫師1名,執業助理醫師4名,黨員3名.設置床位17張，擁有B超、全

自動十二導心電圖機等先進醫療設備20臺件，設有內、婦、兒、中醫4個臨床科室和公共衛生、婦幼保健、藥劑、護理、功能檢查、財務5個輔助科室，承擔著本鄉及周邊鄉鎮近3

萬余人的基本醫療保健服務。年門診人次1萬人，住院人次

300人，為保障人民群眾健康，服務當地經濟建設發揮了重要

作用，曾多次榮獲“全區衛生工作先進單位”“市精神文明建

設先進單位”稱號。

今年，我院緊緊圍繞“預防為主抓公衛,中西并重提質量,規范服務求精細，創先爭優促發展”這一主線，突出“創先

爭優,模范帶動,加快建設北塬一流鄉衛生院”這一爭創目標，堅持以病人為中心，以醫療質量和安全為核心，認真開展“醫

療質量管理年”活動，促進醫療服務精細化，推動全鄉醫療衛

生事業又好又快發展。我院根據全年工作安排，結合創先爭

優活動，致力爭取住院綜合樓項目立項和“三進三建”人才

科室建設，大力實施“三名工程”和“護理示范工程”，積極

創建“百姓放心醫院”，努力解決群眾看病難、看病貴的問題，實現人人享有基本健康服務的目標。人才科室建設已著于落

實，目前已有兩名醫師分別在市一院、市二院進修神經內科

和婦產科，年底結束，隨著住院綜合樓項目的立項建設，我院將建成規范的公共衛生科和婦外科，設置中醫科和中醫診

療室，廣泛推廣中醫適宜技術和婦幼保健服務，推進9項公

共衛生服務的全面落實，更好的保障人民群眾身心健康。

二、存在問題

主要表現在以下幾個方面：一是基本醫療條件有待進一

步加強，需補入一批必需的醫療設施；二是婦外科力量薄弱，能開展的業務較少，中醫執業醫師少，中醫科建設滯后；三

是醫院管理水平不高，經營粗放，離精細化要求尚遠；四是

醫療質量控制活動機制和成效不靈，需進一步加強。

三、自查分值

經逐項逐條例進行自查扣分，自評總分值867分。

四、申報等級

按照評審分值，可申報一級甲等衛生院。

五、整改措施

針對自查尋找出來的問題和薄弱環節，對號入座、創造

條件、逐項改進，使之完全達到一級甲等鄉鎮衛生院的評審

標準，順利通過專家組評審。

附件1：甘肅省鄉鎮衛生院等級評審申請表

附表2：寨河鄉衛生院醫療機構執業許可證副本

二0一0年十月三十日

主題詞：鄉鎮衛生院等級評審自查報告

報送區衛生局辦公室

平涼市崆峒區寨河鄉衛生院2010年11月30日 印

第五篇：衛生院自查報告

衛生院自查報告

新型農村合作醫療制度作為一項代表最廣大農民利益的“民心工程”和“德政工程”，將會從根本上解決農民看病難、看大病更難以及因病致貧、因病返貧的問題。我院作為農村合作醫療定點醫院，在市、縣衛生行政部門的領導下，加強組織領導，強化內部質量管理，嚴格執行關于合作醫療定點醫療機構的有關規章制度和各項管理制度。

一．新農合管理

1.農合資金使用與管理

按照市、縣衛生局的安排，我院及時成立了合作醫療辦公室，由院長具體負責，辦公室由二名同志組成，職能明確，職責落實。建立健全了我院的合作醫療服務管理制度，診療項目、服務設施項目、用藥范圍、收費標準三公開。新農合帳目資料齊全規范。對住院病人實行電話通知領錢，確保出院病人能夠及時得到補助。不存在虛假、挪用、擠占、超范圍使用新農合資金等違規問題。

2．凡是我院門診病人報銷時必須提供收費室打出的門診發票及醫生開具的新農合雙處方。對于住院病人要求有入院記錄，審核單，病歷，出院結算發票等有關資料。

3.新農合補償以后會逐月公示在鄉、村公示欄上。

二．醫療服務行為

我院就診患者所患疾病符合《醫療機構執業許可證》核準登記的診療科目、符合實行手術分級管理的要求，無超范圍服務行為。

日常管理和報銷補償嚴格按新農合的制度執行，無假冒參合身份就醫現象；無弄虛作假、虛擬住院病人，偽造病歷、處方、收費票據等騙取新農合基金等行為。

抽查了醫院5-10種銷量大、價格高的藥品，并與河南省最高限價進行核對，無超標準使用藥物，查看了病人病案的醫囑用藥，并與我院上報新農合結算的藥品目錄進行核對，無差別。沒有把補償范圍外的病種、藥品、醫用耗材和診療項目變通為補償范圍內的行為，無擅自取消或降低住院起付線、擅自提高補償比例行為，補償憑證載明的報銷金額與合作醫療證上記錄的補償額、參合人員實際認領的金額完全一致。

查看了我院夜間病人入住情況，與病案及日報表進行核對，沒有降低住院標準、門診轉住院、掛床行為。檢查了醫院的財務報表，藥品進銷存明細賬，并與醫院結報信息中的用量進行核對，完全一致。

三、財會、物價管理

我院嚴格按照河南省新農合服務項目價格進行收費，不存在自立項目收費、超標準收費、超范圍收費、重復收費、分解收費和空計費等行為。我院嚴格執行藥品招標配送管理，實行藥品零差價。庫存與藥品帳、藥品使用情況相符，有藥品出入庫制度。

四、行業作風建設

我院制定了完善的投訴處理制度、設置了投訴電話、投訴信箱，及時處理患者投訴問題。設置了新農合政策宣傳欄、公示欄，公示內容完整、規范、并及時更新。