第一篇：產前護理常規

產前護理常規

1.做好入院指導，通知主管醫生，測生命體征。

2.遵醫囑指導孕婦飲食，左側臥位，注意休息。

3.準確及時執行醫囑，抽血并及時送檢。

4.準備會陰皮膚，做藥物過敏試驗。

5.聽胎心7次/日，胎心監護2次/日，必要時隨時監測胎心情況，出現異常時及

時給予氧氣吸入，即刻通知醫生及時處理。

6.指導產婦自我監護的方法，早中晚各數胎動一小時。12小時＜10 次及時通知

醫護人員。

7.嚴密觀察臨產癥狀，規律宮縮伴宮口已開者及時送產房并嚴格交接班。

8.剖宮產孕婦術前做好個人衛生處置，按腹部手術常規備皮，導尿，建立靜脈通

路，做好心里護理。

第二篇：產前護理常規

產前護理常規

一、產前一般護理常規

1、每日測體溫脈搏一次，胎膜早破、放水囊、體溫在37、5℃以上者，q4h測體溫，高熱者按高熱護理常規。

2、囑孕婦左側臥位；計數胎動，早、中、晚各一次，每次1小時；遵醫囑給予孕婦吸氧，每日2次，每次30分鐘；每2小時聽胎心1次或遵醫囑，每次1分鐘。

3、收集血、尿標本，送常規檢查。

4、每周過體重一次。

5、記錄大便次數，3日無大便者給緩瀉劑。

6、嚴密觀察病情變化及治療反應，發現陰道流液、出血、下腹部疼痛等異常情況及時通知大夫。陰道出血、流液者保留排出物及會陰墊以留觀察。

7、生活不能自理者，如陰道出血、流液、發燒、重度貧血、腹部術后及長期保留導尿管時，每日清潔外陰2次。

8、危重昏迷者，按重病及昏迷護理常規。

9、臨產時送待產室，如有早破膜，若胎兒先露未入盆；臀位而胎膜已破者用平車送至待產室。宮口開大3cm以上者應禁止灌腸。

二、第一產程護理常規

【概念】

又稱宮頸擴張期。指從臨產開始直至宮口完全擴張即開全為止。【護理評估】

1、預產期、孕產史等。

2、生命體征及二便情況。

3、胎兒宮內情況。

4、宮縮、宮口擴張、胎先露下降、胎膜破裂等產程進展情況。

5、心理狀況及疼痛耐受性。【護理措施】

1、潛伏期1-2小時、活躍期每15-30分鐘聽胎心一次，每次數一分鐘。聽胎心在宮縮停止15秒后開始。小于120次/分或大于160次/分均提示胎兒窘迫，應立即給予吸氧、變換體位(左側位)通知醫生。

2、潛伏期每1-2小時、活躍期每15-30分鐘摸一次宮縮,注意宮縮強度,持續時間與間隔時間。

3、監測記錄生命體征，每4小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次。若有異常酌情增加測量次數。

4、潛伏期每4小時查陰道一次，活躍期每間隔2小時查一次并及時畫產程圖。如有異常，及時檢查并通知醫生。

5、破膜后立即聽胎心，注意羊水性質、色、量、并記錄。

6、鼓勵產婦少量多餐,易消化,高熱量食物、保持液體量。

7、鼓勵產婦每2-4小時排尿一次,避免膀胱充盈,影響宮縮及胎先露下降。

8、初產婦宮口擴張小于4cm,經產婦小于2cm可行溫肥皂水灌腸。

9、做好心理護理。

三、第二產程護理常規

【概念】

又稱胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出的全過程。【護理評估】

1、胎先露下降和胎兒宮內情況。

2、會陰局部條件。

3、心理狀態。【護理措施】

1、密切監測胎心，每5-10分鐘聽一次胎心,必要時持續胎兒監護，發現異常,及時吸氧并通知醫生。

2、指導產婦用力、做好心理護理,使產婦建立自己分娩的信心。

3、做好接產準備,初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm，送至分娩室，注意無菌操作。

4、建立一條靜脈通道。

5、接產（按接產操作常規）。

四、第三產程護理常規

【概念】

又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過程。【護理評估】

1、新生兒評分、體重等。

2、胎盤胎膜是否完整。

3、軟產道有否裂傷。

4、宮縮陰道流血情況。

5、產婦身心狀態。【護理措施】

1、做好新生兒護理，清理呼吸道、保暖、斷臍、肌注維生素K1、按腳印、系腕帶、按母親手印。

2、協助胎盤胎膜娩出，檢查胎盤及胎膜是否完整。

3、檢查軟產道是否有裂傷,發現裂傷立即縫合，如有異常及時匯報醫生。

4、按摩子宮預防產后出血。

5、產后母嬰觀察2小時，每隔15分鐘、30分鐘、1小時、2小時觀察記錄產婦血壓、脈搏、子宮收縮、宮底、陰道流血量、是否膀胱充盈、會陰陰道血腫等情況。新生兒生命活力、臍帶有否滲血、大小便情況。

6、及時更換會陰墊、協助產婦進飲食。

7、協助產婦和新生兒進行皮膚接觸和早吸吮。

8、填寫各種表格，護送產婦和新生兒回病房。

五、妊娠期高血壓護理常規

【概念】

是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。【護理評估】

1、妊娠20周后高血壓、水腫、蛋白尿。

2、有無頭疼、視力改變、上腹不適等癥狀。

3、有無抽搐、昏迷。【護理措施】

1、臥床休息，取左側臥位，保持病室安靜，必要時置暗室，避免一切刺激。

2、給予高蛋白、高維生素飲食。

3、密切監護母兒狀態，有無頭疼、視力改變、上腹不適等癥狀，每日測體重。

4、按醫囑準確記錄出入量、測血壓、胎兒監護等。

5、間斷吸氧。

6、應用硫酸鎂嚴格控制滴速，備好10%葡萄糖酸鈣。注意有無鎂離子中毒癥狀。如腱反射減弱或消失，呼吸<16次/分，尿量<600ml/日，三項中出現一項癥狀或導致胎動減弱或消失，應停止用藥，通知醫生。

7、嚴密觀察宮縮、胎心情況，有產兆時送待產室。警惕胎盤早剝及胎兒宮內窒息發生。【健康指導】

1、低鹽高蛋白飲食。

2、注意休息，以左側臥位為主。

3、加強胎兒監護，自數胎動，定期產檢。

六、胎膜早破護理常規

【概念】

臨產前發生胎膜破裂，稱為胎膜早破。【護理評估】

1、妊娠周數。

2、胎膜破裂時間。

3、是否有宮縮及感染征象。

4、胎兒宮內情況及羊水狀況。【護理措施】

1、按產前一般護理常規

2、胎先露未銜接的孕婦絕對臥床，抬高臀部，保持外陰清潔，平車移動病人。

3、監測胎心，胎動，做好孕婦的心理護理。

4、q4h測體溫、脈搏。

5、密切觀察產婦宮縮、陰道流液性狀和血白細胞計數。

6、破膜12小時以上者給予抗生素，預防感染；足月妊娠胎膜早破12小時未臨產，予以藥物引產。

7、注意孕婦尿潴留的發生。【健康指導】

1、重視妊娠期衛生保健，積極參與產前保健指導活動。

2、妊娠后期禁止性交；避免負重及腹部碰撞。

3、宮頸內口松弛者，臥床休息，于14-16周行宮頸環扎術。

4、補充足量的維生素及鈣、鋅、銅等微量元素。

七、妊娠期糖尿病護理常規

【概念】

妊娠期首次發病或發現的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首期被診斷的病人。【護理評估】

1、有無糖尿病史和糖尿病家族史。

2、有無糖代謝紊亂綜合征。

3、孕期血糖控制情況。

4、有無霉菌性陰道炎。

5、有無腎臟、心血管系統及視網膜病變等合并癥情況。

6、估計胎兒大小。【護理措施】

1、加強圍產期保健，及早發現。實行飲食控制與胰島素治療，控制血糖水平。教會產產婦如何注射胰島素并能自覺控制飲食。

2、加強對產婦及胎兒的監測，防止胎死宮內，教會產婦自測胎動的方法。

3、分娩時行胎心監測，注意巨大兒和難產兒，警惕產后出血出血的發生，定時觀察產婦的子宮收縮和出血情況。

4、產時和產后需根據血糖水平隨時調整胰島素用量。使用胰島素應嚴格核查制度，防止低血糖的發生。

5、根據需要使用地塞米松促進胎肺成熟，做好新生兒的搶救準備工作。

6、糖尿病患抵抗力差，易受細菌和真菌感染，保持良好的修養環境，產時產后給予抗生素預防感染，并注意口腔及皮膚的清潔衛生。

7、加強新生兒的觀察與護理，注意呼吸情況，保暖，加強哺乳，預防低血糖的發生。

8、鼓勵產婦母乳喂養，可降低產后血糖水平。【健康指導】

因妊娠期糖尿病患者易發生糖尿病，建議產婦產后于內科隨診，便于及早發現及早治療。

八、子癇護理常規

【概念】

在子癇前期的基礎上出現抽搐發作，或伴昏迷。【護理評估】

1、發作狀態、頻率、持續時間、間隔時間及神智情況。

2、有無唇舌咬傷、摔傷甚至骨折、窒息或吸入性肺炎。【護理措施】

1、取平臥位，頭偏向一側。取出活動假牙，及時吸凈呼吸道分泌物和口腔內嘔吐物，保持呼吸道通暢。備好搶救物品，置于床旁卓上備用。

2、專人護理，密切觀察病情變化，做好病情記錄。各種護理、治療要集中一次做完，操作時動作要輕柔，減少對病人的刺激。

3、昏迷時暫禁飲食，做好口腔護理。備好床擋，防止發生意外。

4、嚴密病情變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察抽搐次數及持續時間，間隔時間，嚴格記錄出入量。

5、應用硫酸鎂治療時，應注意有無中毒癥狀。

6、觀察宮縮、胎心及陰道流血情況，慎防發生胎盤早剝。

7、為終止妊娠做好準備，并做好母子搶救準備。【健康指導】

1、掌握識別不適癥狀及用藥后不適反應。

2、做好家屬的健康教育。

九、前置胎盤護理常規

【概念】

孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒先露部時，稱為前置胎盤。【護理評估】

1、孕期有無無痛性、無誘因、反復陰道流血癥狀。

2、患者的一般情況與出血量的關系，如面色、脈搏、血壓 【護理措施】

1、按產科一般護理常規

2、保證休息，減少刺激，絕對臥床，間斷吸氧，禁做陰道檢查和肛診。

3、糾正貧血，多食高蛋白及含鐵豐富的飲食。

4、監測生命體征，及時發現病情變化。

5、監測胎兒宮內情況。

6、按醫囑及時完成實驗室檢查項目，并交叉配血備有。

7、預防產后出血和感染。【健康指導】

1、指導圍孕期婦女避免吸煙、酗酒等不良習慣。

2、避免多次刮宮、引產或宮內感染。

3、減少子宮內膜損傷或子宮內膜炎。

十、產后出血護理常規

【概念】

指胎兒娩出后24小時內陰道出血量超過500ml者。常見于子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙。【護理評估】

1、與產后出血相關的健康史、孕產史等。

2、正確評估產后出血量。（常用稱重法、容積法、面積法）

3、生命體征與中心靜脈壓。【護理措施】

1、若有產后出血應保持鎮靜，積極配合醫師搶救。

2、立即建立兩條或兩條以上有效靜脈通道，用套管針，備好搶救物品，遵醫囑給予宮縮止血劑，按摩子宮。監測血壓、脈搏，尋找出血原因，預防休克。

3、必要時配血、備血。

4、積極預防產后出血。

（1）胎兒娩出后給產婦靜脈滴注縮宮素20u。（2）檢查胎盤胎膜完整性。

（3）有宮頸或軟產道裂傷，應積極配合醫師縫合。（4）產前做好凝血功能檢查。

（5）產后加強巡視，發現陰道出血多，報告醫師及時處理。

5、預防感染，應用抗生素，保持外陰清潔。

6、加強營養，糾正貧血，增強抵抗力。

7、加強生活護理，預防暈倒摔傷。【健康指導】

1、觀察子宮復舊及惡露情況，明確產后復查的時間、目的和意義。

2、提供避孕指導，產褥期禁止盆浴，禁止性生活。

十一、胎盤早剝護理常規

【概念】

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。【護理評估】

1、陰道流血情況。

2、腹痛的程度、性質，孕婦的生命體征和一般情況。【護理措施】

1、按產科一般護理常規。

2、協助產婦取臥位，開放靜脈通道，配血，吸氧，測血壓、脈搏，聽胎心，檢查凝血功能及腎功能。

3、注意腹痛、出血情況，觀察腹痛性質、程度，用有色筆在腹部標出宮底位置，指示宮底高度變化，了解內出血情況，保留會陰墊以查看陰道出血量及凝血功能。

4、監測生命體征，注意休克早期癥狀，應密切觀察全身出血傾向，準備充足的搶救物品及藥品，警惕DIC的發生。

5、密切觀察產程進展及胎心情況，做好急診手術準備及新生兒搶救準備工作。

6、預防感染，保持外陰清潔，合理使用抗生素。

7、關心體貼產婦，給予心理支持，消除其恐懼、緊張心理，配合治療與護理。【健康指導】

1、加強營養，糾正貧血。

2、保持外陰清潔，預防感染。

3、根據產婦情況給予母乳喂養指導。

十二、早產護理常規

【概念】

是指妊娠滿28周至不滿37足周之間的分娩者。【護理評估】

1、評估可致早產的高危因素

2、宮縮頻率、強度、持續時間。宮頸管長度。【護理措施】

1、加強孕期檢查，避免重體力勞動，積極治療妊娠并發癥，宮頸內口松弛者應與妊娠14-16周做宮頸內口環扎術，妊娠晚期避免性生活。

2、臥床休息，一般取左側臥位，如已破水，先露未定，應抬高床尾。破膜12小時應給與抗生素，預防感染。

3、避免刺激和干擾，盡量不做或少做陰道、肛門、腹部檢查，必要時動作輕柔。

4、應用抑制宮縮藥物。

5、為避免早產兒發生非透明膜病，可在分娩前地塞米松6mg，q12h,連用2日。

6、加強飲食調理，給予高營養、高熱量、易消化飲食。

7、臨產后通知兒科醫師，準備輻射床、氣管插管及其它搶救用品。

8、分娩時應做會陰側切，縮短第二產程，預防早產兒顱內出血，胎兒娩出后立即肌肉注射維生素K1。

9、做好產婦的心理護理和健康宣教。

10、嬰兒按早產兒護理常規。【健康指導】

丈夫及家人給予提供心理支持，保持良好的心態。

十三、過期妊娠護理常規

【概念】

凡平時月經周期規則，妊娠達到或超過42周尚未臨產，稱為過期妊娠。【護理評估】

1、了解病史。

2、了解胎動、胎兒監護情況。【護理措施】

1、立即住院，取左側臥位，吸氧。

2、仔細核對預產期，判斷胎盤功能，根據胎盤功能及胎兒情況決定終止妊娠的方法，做好引產及剖宮產的準備。

3、做好搶救新生兒準備工作。

4、臨產后嚴密監護胎兒宮內安危，注意宮縮強弱及頻率，注意催產素用量及滴速，可預防性吸氧，有羊水及胎兒變化時盡快結束分娩。【健康指導】

加強產科有關知識的宣傳教育。

十四、危重患者護理常規（詳見第二十六章）

第三篇：產前一般護理常規

一.產前一般護理常規

一.產前護理

1.保持病室整潔、舒適、安全、適宜的溫度和濕度，定時開窗通風。

2.注意休息，保證足夠睡眠，左側臥位，適當活動，保持輕松愉快的心情。

3.給與營養豐富易消化的飲食。4.密切觀察產兆及胎心變化。5.定時計數胎動、吸氧。

6.妊娠晚期有陰道流血、流水者應保持外陰清潔，防止感染。7.已正式臨產者送產房并進行交接班。二.產前健康教育

1.消除孕婦對于分娩產生的緊張、恐懼心理。

2.宣傳母乳喂養的好處、方法以及母嬰同室的規章制度，取得理解配合。

3.講解妊娠晚期進行胎兒自我監護的方法及意義。

二.產后一般護理常規

一.產后護理

1.嚴格交接班，了解分娩經過，核對產后醫囑。2.做好心理護理，使產婦愉快接受自我角色轉變。3.給予營養豐富的流質、半流質清淡飲食，少食多餐。4.適當活動，促進惡露排出及腸蠕動。

5.密切觀察子宮復舊、宮底高度、陰道流血、膀胱充盈等情況。

6.樹立母乳喂養信心，幫助掌握正確母乳喂養方法，了解母乳喂養效果。

7.督促產后排尿，如產后6小時不能自解應對癥處理。8.保持外陰清潔，觀察會陰切口和惡露的性質、量、顏色、氣味等。二.產后健康教育

1.講解保持室內的適宜溫度、定時開窗通風的意義。2.注意與新生兒同步休息，堅持母乳喂養。3.注意個人衛生，勤換內衣，防止受涼。4.做好計劃生育，產褥期禁止性生活。

三.新生兒護理

1.新生兒入室時，詳細交接班，了解新生兒的全身情況并記錄。

2.認真核對新生兒手圈、性別、床號、母親姓名。3.觀察新生兒吸吮母乳情況。4.詳細做好新生兒護理記錄。

5.新生兒每日沐浴一次，觀察全身情況，做好皮膚、臍帶、眼部的護理。

6.按要求測試體溫，如有異常及時處理。

7.每日磅體重一次，如新生兒體重下降較明顯，需觀察24小時大小便情況，了解哺乳效果。

8.新生兒按計劃免疫程序接種乙肝疫苗和卡介苗。9.有醫學指征需要人工喂養的新生兒，根據醫囑喂奶。

四.前置胎盤護理

一.一般護理

1..病人絕對臥床休息，左側臥位，定時吸氧。

2..向患者解釋病情，穩定情緒，減少恐懼。3..禁止肛查，慎做陰道檢查，避免引起大出血。4..保持外陰清潔，預防感染。

5..期待治療期間加強營養，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素飲食，增強機體抵抗力。二.病情觀察

1..嚴密觀察生命體征，注意有無休克發生。2..注意腹痛出血情況，觀察性質程度。

3..注意宮底高度，了解內出血情況及陰道流血量。

4..注意產程及胎心情況，計數胎動，防止胎兒宮內窘迫及早產。

5..陰道流血量增多時，迅速建立靜脈通道，維持血容量，遵醫囑做好術前準備，密切監護胎兒宮內情況。三.健康教育

1.堅持避孕，做好計劃生育，減少引起前置胎盤的因素。2.妊娠期間正規產前檢查及產前教育，出現陰道流血及時就診。

五.產后出血的護理

一.一般護理

1.保持環境安靜，平臥、吸氧和保暖。2.消除緊張恐懼心理，取得配合利于康復。3.準確記錄出入量。

4.做好輸血、輸液、急救物品的的準備。二.病情觀察

1.觀察生命體征、意識變化，警惕休克發生。2.觀察流血量，注意有無凝血塊及殘留物。3.觀察惡露的性質、量、氣味、子宮復舊情況。

4.準確估計出血量，迅速建立靜脈通道，配合醫生進行相應的處理。三.預防感染

1.嚴格無菌操作，防止醫源性感染。2.合理應用抗生素。3.注意外陰清潔及皮膚護理。四.健康教育

1.注意休息，加強營養，服用鐵劑禁飲茶。2.做好計劃生育，進行病因治療。

3.產后如無泌乳，長期食欲不振、乏力、畏寒、脫發、閉經等，應及早就診。

六.剖宮產手術護理

一.術前準備

1.向患者解釋手術的目的，消除緊張恐懼心理。2.禁食6小時，禁水4小時。3.備皮及皮試。4.協助完善各項檢查.5.觀察宮縮、胎心、體溫、血壓變化。6.留置尿管，扎手圈，7.術前用藥。8.備齊新生兒用物。二.術后護理

1.去枕平臥6小時，次日改半臥位。

2.禁食6小時后改流質飲食至半流質，禁食產氣食物，肛門排氣后給普食。3.嚴密觀察生命體征并記錄。

4.觀察腹部切口，子宮收縮及陰道流血情況。5.保持尿管通暢，觀察尿量及顏色。6.做好新生兒早接觸、早吸吮的護理。7.保持外陰清潔。三.健康教育

1.保證充分睡眠，保持輕松愉快的心情。2.勤哺乳，加強營養，促進乳汁分泌。3.鼓勵下床活動，促進腸蠕動恢復。4.做好計劃生育，嚴格避孕兩年。

七.子癇護理

一.護理

1.置單人房間，避免聲光刺激，謝絕探視，各種醫療護理集中進行，動作輕柔，防止再次抽搐。

2.注意安全，防止墜床及舌咬傷，不要強行按壓，以防骨折。

3.保持呼吸道通暢 取左側臥位，頭偏向一側，義齒取下，必要時用拉舌鉗。4.嚴密觀察生命體征，觀察抽搐次數、持續間隔時間。5.患者躁動不安時注意有無產兆及胎心變化。6.氧氣吸入。

7.準確記錄出入量，保持尿管通暢，注意尿量、顏色。8.保持口腔、皮膚、外因清潔，防止并發癥發生。二.健康教育

1.注意休息，加強營養。

2.做好計劃生育，受孕后應定時進行孕期保健及檢查。

八.妊高癥護理

一.護理

1.保持病室安靜、舒適，使患者輕松愉快。

2.臥床休息，保證足夠的睡眠，左側臥位，抬高下肢，增加子宮胎盤的血液循環。3.向患者解釋治療的目的，減輕緊張焦慮情緒。

4.給予高蛋白、高維生素飲食，注意鈣和鐵的補充，高度水腫者應限制鈉鹽的攝入。

5.定時吸氧，測量體重。

6.準確記錄出入量，正確留取標本，及時送檢。二.病情觀察

1.定時測量生命體征。

2.注意有無頭痛、頭昏、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀。3.定時計數胎動，注意胎心變化及產兆。4.注意有無胎盤早剝、心腎功能衰竭等并發癥。

5.使用硫酸鎂期間注意觀察療效，毒性反應，若出現膝反射消失，呼吸<16次/分，尿量<25ml/h時應立即停藥，給予10%葡萄糖酸鈣10 ml解救。

6.分娩期嚴密觀察血壓、胎心及產程進展情況，做好分娩前準備，配合搶救。7.產后臥床休息，減少探視，觀察血壓變化，注意子宮復舊，防止產后出血，預防感染。

第四篇：新版護理常規

2013-07修訂

目錄

一般護理常規

一、呼吸困難護理常規········································（1）

二、咳嗽、咳嗽護理常規·····································（1）

三、咯血護理常規·············································（3）

四、嘔吐護理常規·············································（3）

五、嘔血護理常規·············································（4）

六、腹脹護理常規·············································（5）

七、昏迷護理常規·············································（5）

八、抽搐護理常規·············································（6）

九、水腫護理常規·············································（6）

十、發熱護理常規 ············································（7）

十一、出血護理常規 ········································（8）

十二、糖尿病護理常規·······································（8）

十三、胰島素治療護理常規

·······························（10）

十四、糖尿病低血糖護理常規 ·····························（11）

十五、深靜脈血栓形成護理常規····························（11）

十六、動脈栓塞護理常規 ··································（12）

十七、胸腔閉式引流護理常規 ····························（13）

十八、肋骨骨折護理常規 ·································（14）

十九、氣胸護理常規 ·······································（14）

二十、持續膀胱沖洗 ·······································（15）

2013-07修訂

二

十一、麻醉后護理常規 ································（15）二

十二、腸外營養護理常規 ·····························（16）二

十三、應用心電監護護理常規 ························（16）二

十四、應用簡易呼吸器護理常規 ·····················（17）二

十五、應用口咽通氣道護理常規 ·····················（17）

二十六、高血壓病的護理常規····························（18）

手外科護理常規

一、手外傷護理常規 ·····································（19）

二、復合游離組織組合移植手再造護理常規

·········（19）

三、臂叢神經損傷疾病護理

··························（20）

四、肌腱損傷的護理 ·····································（21）

五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護理 ················（21）

六、上肢神經卡壓疾病的護理常規 ·····················（21）

（一）、腕管綜合癥護理常規 ·····························（21）

（二）、肘管綜合癥護理常規 ·····························（22）

（三）、胸廓出口綜合癥護理常規

······················（23）

七、手部骨折的護理常規

·····························（23）

八、手部先天畸形的護理

·····························（24）

九、斷肢再植的護理常規

·····························（25）

十、皮瓣移植術后護理常規 ·····························（26）

十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護理常規

····················································（28）

2013-07修訂

十二、負壓封閉引流術的護理 ·····························（29）

骨科護理常規 一、一般護理常規 ········································（30）(一)一般護理常規············································（20）(二)骨科手術前護理常規 ··································（20）(三)骨科手術后護理常規 ··································（21）

二、檢查或治療護理常規 ································（21）(一)牽引術護理常規 ·······································（21）(二)石膏繃帶固定術護理常規 ·······························（22）

三、常見疾病護理常規 ·······································（22）(一)四肢骨折護理常規 ·······································（22）(二)脊柱骨折和脊髓損傷護理常規 ·························（23）(三)骨關節手術護理常規······································（24）(四)頸椎手術護理常規 ······································（24）(五)下腰椎手術護理常規······································（25）(六)骨盆骨折護理常規 ·····································（25）(七)關節脫位護理常規 ·····································（26）(八)骨關節感染護理常規 ····································（27）(九)骨腫瘤護理常規 ······································（27）

燒傷護理常規

一、燒傷護理常規

···········································（38）

二、燒傷急救護理常規··· ···································（39）

三、大面積燒傷護理常規 ·······························（39）

四、大面積燒傷護理常規··································（40）

五、化學灼傷急救護理常規·······························（41）

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六、吸入性損傷護理常規··································（41）

七、電擊傷護理常規 ······································（42）

八、燒傷病人創面護理常規 ······························（43）

九、燒傷后并發應激性潰瘍綜合征護理常規 ···········（44）

十、早期切削痂手術護理常規 ···························（45）

十一、植皮手術護理常規（燒傷··························（45）

十二、特殊部位燒傷護理常規·····························（46）

十三、使用翻身床護理常規································（47）

十四、燒傷病人飲食護理常規·····························（47）

十五、整形外科一般護理常規 ····························（48）

十六、植皮手術護理常規 ·································（49）

十七、出院指導·············································（51）

重癥病人監測與護理常規

一、中心靜脈壓護理常規 ································（19）

二、氣管切開護理常規 ··································（21）

三、氣管切插管護理常規··································（21）

四、應用呼吸機護理常規··································（22）

五、有創動脈血壓監測護理常規 ······················（24）

六、應用除顫儀護理常規································（25）

七、應用輸液泵護理常規 ··························（19）

八、糖尿病酮癥酸中毒護理常規 ·······················

九、腸內營養護理常規

神經系統疾病護理常規 一、一般護理常規·······································（22）

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二、腦梗死護理常規·····································（23）

三、腦出血患者的護理常規 ····························（23）

四、癲癇護理常規 ·····································（24）

神經外科護理常規 一、一般護理常規 ·····································（25）

二、腦室、蛛網膜下隙引流護理常規·················（26）

三、顱內壓增高護理常規·······························（26）

四、顱腦損傷護理常規··································（27）

普通外科護理常規 一、一般護理常規 ········································（29）

二、胃腸減壓護理常規····································（29）

三、“T”管引流護理常規·································（30）

四、腹腔引流護理常規 ·································（30）

五、急性腹膜炎護理常規·································（31）

六、腹部損傷護理常規 ·································（31）

七、急性闌尾炎護理常規·································（32）

八、腸梗阻護理常規 ····································（32）

九、腎損傷護理常規 ····································（33）

急診搶救護理常規

一、心臟驟停搶救護理常規 ····························（19）

二、過敏性休克搶救護理常規···························（20）

三、急性呼吸衰竭搶救護理常規························（20）

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四、重度哮喘搶救護理常規 ····························（20）

五、急性心肌梗死搶救護理常規························（21）

六、急性心力衰竭搶救護理常規························（21）

七、多發傷搶救護理常規 ·······························（22）

八、中暑搶救護理常規 ·································（23）

九、溺水搶救護理常規 ·································（23）

十、電擊傷搶救護理常規·································（23）

十一、有機磷中毒搶救護理常規 ························（24）

十二、一氧化碳中毒搶救護理常規 ······················（24）

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一般護理常規

一、呼吸困難護理常規

1．評估呼吸困難的程度、癥狀和體征，評估誘因、伴隨癥狀及用藥情況。2．休息和活動指導 靜息下的呼吸困難可采取半臥位或端坐位或上半身前傾姿勢；活動時出現的呼吸困難，活動量以病人不感到疲勞、不加重癥狀為宜。

3．根據動脈血氣分析、呼吸困難的嚴重程度，進行合理給氧。

(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留傾向的缺氧者（Ⅱ型呼吸衰竭）：給氧濃度：低濃度（＜35％）持續氧療（一般低流量1～2 L/min）。給氧方法：鼻導管、鼻塞和文丘里面罩。

(2)無二氧化碳潴留的缺氧［Ⅰ型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）］：①給氧濃度：較高濃度（＞35％）氧療。②給氧方法：簡單面罩、高濃度吸氧面罩。

(3)機械通氣給氧：使用無創呼吸機，根據動脈血氣分析和血氧飽和度結果給氧，維持末梢血氧飽和度≥90％；建立人工氣道，行有創機械通氣給氧。

4．促進有效排痰，保持呼吸道通暢。

5．指導呼吸功能鍛煉，如緩慢深呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸及有氧鍛煉。

二、咳嗽、咳嗽護理常規

1.評估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質和氣味等。2.促進有效排痰，常用胸部物理療法：

（1）深呼吸和有效咳嗽，指導病人掌握有效咳嗽的正確方法: ① 病人盡可能采取坐位，先進行深而慢的呼吸5～6次；然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5秒；然后縮唇（撅嘴）緩慢地通過口腔將肺內氣體呼出。

② 再深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促而有力的咳嗽，咳嗽時收縮腹肌或用自己的手按壓上腹部，幫助痰液咳出。

③ 對胸痛不敢咳嗽的病人，應避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側或用胸帶固定傷口，必要時遵醫囑使用止痛劑。（2）霧化吸入和濕化。

（3）有效拍背：病人坐位或側臥位；操作者手指指腹并攏，使掌側呈杯狀，以手腕力量；從肺底自下向上，由外向內，叩擊胸壁，震動氣道；叩擊力量適中，234 56789

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人進食中餐，防止發生低血糖。

11.加強健康教育及心理疏導．重視血糖監測，教會病人低血糖的預防及自救方法。

十四、糖尿病低血糖護理常規

1.糖尿病病人血糖<3.9 mmol／L為低血糖。當發現有低血糖癥狀和體征時．有條件的應立即進行血糖檢測來確認低血糖的診斷．防止病人跌倒、摔傷。

2.當發現有低血糖檢測結果而缺乏低血糖癥狀時要重復血糖的檢測 3.判斷意識 意識障礙者，給予50％葡萄糖溶液20ml靜脈推注、保持氣道通暢．配合醫生搶救；意識清楚者給予15 g的葡萄糖或其他無脂碳水化合物的食物，如2～5片葡萄糖片(視不同商品標識而定、或100 ml蘋果汁、橙汁、可樂，或兩大塊方糖，一大湯勺蜂蜜、或一杯玉米汁，或一杯脫脂牛奶等。

4.觀察低血糖癥狀緩解情況，于10～15分鐘后復測血糖以評估治療效果，如果血糖值沒有上升到正常或低血糖癥狀持續存在，則重復以上治療，直至病人血糖正常、癥狀緩解．必要時靜脈注射50％的葡萄糖溶液40～60 ml。

5.服用阿卡波糖的病人．出現低血糖時，需要服用葡萄糖而不是糕點等其他碳水化合物糾正低血糖。

6.低血糖癥狀緩解后給病人適量進食碳水化合物，如一片面包或兩塊餅干。7.病人病情穩定后，與病一起分析低血糖原因并進行低自我理教育。

十五、深靜脈血栓形成護理常規

1.急性期患者應臥床10-14天，頭低腳高位，患肢高于心臟平面20-30°；禁止按摩患肢，床上活動時避免動作過大，以防血栓脫落導致肺栓塞。應床上大、小便。

2.觀察患肢皮溫及周徑變化、患肢動脈搏動。疼痛劇烈者可能給予止痛劑。3.戒煙；飲食上清淡少鹽，多食纖維素、新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滯度的食物，每日飲水1500ml左右。

4.抗凝治療期間，觀察有無出血傾向。指導患者如果發現口鼻出血，皮下淤血瘀斑、尿血、便血及時告知醫護人員；隨時注意神志及瞳孔變化，警惕腦出血傾向，發現異常報告醫生并及時處理。

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處60～100cm；標明管道名稱穿刺日期時間胸腔引流管長度及標記引流瓶液體刻度標記及使用時間。

3.保持引流管通暢，置管后24小時內每小時擠壓引流管一次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時更換。

4.觀察引流液的性質顏色量及氣體排出等情況，及時發現活動性出血氣胸乳糜胸等并發癥。如有兩根或以上胸腔引流管，應分別觀察和記錄。

5.觀察長管中水柱隨呼吸上下波動情況，水柱波動的范圍是4～6cm；觀察患者生命體征及有無皮下氣腫引流口有無分泌物或紅腫等情況。

6.更換引流瓶留取引流液標本等操作時嚴格執行無菌技術操作，防止逆行感染。搬動患者或更換引流瓶時，雙重夾閉引流管以防止空氣進入。如引流管連接處脫落 ,立即夾閉引流管，更換引流裝置；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進行消毒周圍皮膚，用油紗布封閉傷口，再協助醫生做 進一步處理。

7.拔管指征 生命體征平穩；觀察無氣體逸出，24小時引流液呈血清樣，總量小于50ml,膿液小于10ml；x線顯示患側肺擴張良好；符合以上條件者即可拔管。

8.指導患者進行拔管前呼吸訓練：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達到要求后方可拔管。拔管后安排患者合適體位，以健側體位為宜，不宜立即下床活動。24小時密切觀察患者有無胸悶，呼吸困難，氣胸，皮下氣腫，局部有無滲血滲液等，發現異常情況及時報告醫生處理。

十八、肋骨骨折護理常規

1.監測生命體征變化，觀察有無反常呼吸，內出血，血痰，皮下氣腫等情況出現。

2.選擇大小合適的胸帶進行胸廓外固定，多根多處肋骨骨折的患者，出現反常呼吸，用厚棉墊加壓包扎固定。

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二十、持續膀胱沖洗

1.妥善固定引流管，避免導管扭曲受壓反折，保持引流裝置通暢。2.嚴密觀察沖洗引流液的顏色量及性狀，根據沖洗引流液的量及顏色調節沖洗的速度；沖洗時，注意觀察患者的反應，引流液出量必須多余引流液入量。3.如出現導管堵塞引流液滴速減慢甚至停止或患者感到膀胱憋脹不適等情況，應立即停止沖洗，通知醫生處理。

4.定期更換引流裝置并嚴格無菌操作。

二十一、麻醉后護理常規

1．根據手術交接單交接患者，了解術中情況及術后注意事項。與患者交流，了解患者的定向力恢復情況。

2．動態監測血壓、脈搏、呼吸，每半小時記錄一次，進行疼痛評估，監測6～8小時或至生命體征平衡。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日1次。

3．檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調節輸液速度；檢查全身皮膚特別是手術受壓部位皮膚是否完好，評估四肢的活動度。

4.常規吸氧2-4L/min，指導和協助患者及時清除氣道內分泌物，保持呼吸道通暢。

5.全身麻醉和椎管內麻醉術后取平臥位，頭偏向一側；協助患者翻身，活動肢體。

6.全身麻醉和椎管內麻醉術后禁食6小時，6小時后進半流質飲食，直至過渡至普通飲食。腹部手術須蠕動恢復后進食，避免食用引起腸脹氣的食物。

7.妥善安置種類導管，保持有效引流，觀察記錄引流液的顏色、性質和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。

8.觀察患者有無切口疼痛、發熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術后并發癥的征象，如有異常及時處理。

9.保持病室環境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側床欄保護，跳動患者給予適當約束。

二十二、腸外營養護理常規

1.評估病情、營養狀況，判斷有無嚴重水電解質、酸堿平衡失調，出凝血

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左鎖骨下，靠近左肩；C（胸）胸導聯任意位置；RL（右下）右下腹部；LL（左上）左下腹部。

（2）NBP、SPO2不要放在同一個肢體上。（3）根據患者病情正確設置NBP監測間隔時間。

4.根據患者的個體情況、監測參數的正常范圍，正確設定報警限。5.及時處理異常情況：如超出正常報警范圍、心律失常等情況。6.正確、及時、客觀的記錄監測參數。

二十四、應用簡易呼吸器護理常規

1.評估患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、有條件時結合血氣進行評估。2.簡易呼吸器接上氧源，將氧氣流量調至10 L以上，將儲氧袋充滿(如無氧源則將儲氧袋卸下)。

3.協助患者去枕平臥位，清除口腔分泌物，取出義齒。

4.一手采用“EC”手法，一手將面罩扣予患者口鼻部，一手擠壓簡易呼吸器球囊部分。

5.清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸對抗。

6.觀察患者的面色、氧合改善的情況、面罩內是否有霧氣及患者神志的改善。

7.簡易呼吸器輔助后患者的護理

(1)遵醫囑采取氧療措施。

(2)觀察患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、血氣分析的結果。

二十五、應用口咽通氣道護理常規

1.評估患者是否有經口吸痰困難、張口困難、舌后墜的現象。

2.選擇合適的口咽通氣導管(通過測量嘴角到耳朵中部的長度確定）。3.正確置人口咽通氣管

(1)手持口咽通氣管的末端，將導管置人患者的口咽部。

待插人導管長度的2/3，或凸起部位與患者鼻子平行時，將導管180度旋轉，旋轉時將舌頭往下壓，將導管往咽后壁送至咬合處在門齒間即可。膠布固定口咽通氣道。

4.可經口咽通氣道吸痰、吸氧。

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1.執行骨科一般護理常規.2.抬患肢至高于心臟水平，減輕水腫和疼痛，觀察末梢血液循環。3.評估生命體征及患肢情況，正確使用止血帶，警惕失血性休克的發生。4.評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮痛。5.術后監測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。

6.患肢保暖，調節室溫22～25℃，禁煙酒。

7.并發癥的觀察預防 觀察患肢皮膚顏色、溫度、毛細血管回流反應、有無腫脹等，保持傷口清潔、干燥，避免感染；手指保持功能位，早期進行患肢功能鍛煉，防止關節活動障礙及肌肉萎縮，如有異常及時匯報醫生。

8.增加營養攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。9.生命體征平穩后進行功能鍛煉，根據病情制定鍛煉計劃，循序漸進。10.出院指導 講究衛生，及時修剪指甲，保持傷口周圍皮膚的清潔。加強營養，堅持手部功能得康復訓練。術后6～8周門診復查。

二、復合游離組織組合移植手再造護理常規

（一）執行手外科護理常規

（二）術前護理 1.皮膚準備

（1）評估供趾區皮膚情況，注意動脈搏動及靜脈充盈情況，避免在足部供區血管穿刺、輸液。

（2）術前一周，指導患者每日早晚用溫水泡洗供區皮膚2次，特別是趾甲、甲縫的污垢要徹底清洗。泡洗后行局部皮膚按摩，以改善皮膚及血管條件，提高 抗感染能力。

（3）足部血管細小的患者，指導其每天爬樓梯訓練，充盈局部血管。（4）選用腹股溝區全厚皮片修復的患者，術前會陰部備皮。

2.多塊組織組合移植手術時間長，需手術當日清晨留置導尿管，估計術中出血多者應術前備血。

（三）術后護理 1.全身情況的觀察

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5.在醫生指導下，根據病情制定鍛煉計劃，循序漸進。

五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護理

1.執行手外科護理常規。

2.評估患者受傷史，有無“5P”癥狀或缺血性肌攣縮呈爪形手。3.術前注意肢體腫脹情況及有無神經受壓表現

4.術前出現骨筋膜室綜合癥早期癥狀時患肢嚴禁抬高應于平放，禁止熱敷，禁止使用止血藥物，遵醫囑應用抗生素及相應的對癥治療。

5.護理人員嚴禁盲目使用止痛藥，必須經醫生觀察，明確處理意見。6.術后按臂叢或全麻術后護理常規護理執行.7.血供恢復后立即抬高患肢20～300C，稍高于心臟水平，減輕肢體腫脹。8.出血腫脹期過后，早期加強被動功能鍛煉，必要時配合物理治療。

六、上肢神經卡壓疾病的護理常規

（一）腕管綜合癥護理常規

1.術前護理常規

（1）同手外科一般術前護理常規

（2）心理護理告知患者術后恢復時間較長，消除病人手術后立即會有明顯效果的誤解

（3）指導患者配合肌電圖的檢查，講明肌電圖的作用 2.術后護理常規

（1）根據麻醉方式給予相應護理常規（2）執行手外科術后護理常規

（3）術后制動的患者要講明康復訓練的過程

（4）密切觀察局部引流液的情況，傷口有無腫脹，有無積血，有積血及時清除，防止更嚴重卡壓現象

（5）術后腕中立，石膏托外固定3周，腕部懸吊高于心臟平面。允許手指作伸屈活動防止肌腱粘連，早期配合康復醫生神經電刺激，加強鄰近關節主動活動

（6）術后需較長時間服用神經營養藥物，配合物理治療。

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①臂叢神經損傷術后肩外展、屈肘功能障礙

②氣胸、呼吸困難嚴重者氧飽和度下降

③乳糜漏及淋巴積液左側胸廓出口綜合有并發乳糜漏的可能，引流液為淡粉色或無色透明，量較多。立即取出負壓，改為沙袋壓迫切口處

④血腫沙袋壓迫切口處

（4）體位：患者取斜坡頭高位，早期限制頭部的活動

七、手部骨折的護理常規

（一）術前護理常規

1.同手外科一般術前護理常規

2.護理人員應了解手部骨折固定方式有別于大肢體。大多采用克氏針、鋼絲，少部分采用鋼板

3.告知患者手部骨折術后早期功能鍛煉有非常高的要求，手部骨折容易并發血管、肌腱、神經損傷，也容易導致關節僵硬，肌腱粘連

4.手部骨折保守治療一般采用夾板、石膏、支具等方式進行制動。保守治 療的患者護理人員首先密切觀察有無壓迫癥狀、末梢血運、感覺等，固定是否有過緊或過松的現象

（二）術后護理常規

1.手部骨折一般手術治療可分為經皮克氏針固定、螺釘固定、切開復位內固定、外固定支架等

2.對于骨折的病人，護理人員應向醫生了解骨折的類型、穩定性（關節是否固定）、術后囑被動活動的范圍、活動時間，以及術后放置的體位 3.石膏固定者，按石膏術后護理常規護理

4.禁煙，抬高患肢。腫脹期過后，固定要調整。早期進行非受累肢體鄰近關節的功能訓練，并且對去除固定后功能訓練的計劃要告知患者。

5.手部骨折的內固定要求簡單有效，不同與大肢體要可靠牢固的打固定，對伴有血管、神經損傷，必須與骨折一并處理。

6.術后肢體放置于手部功能位，有效內固定2～3天后，在醫生指導下開始作主被動功能訓練。特別對伴有血管、神經損傷的鍛煉方法。

7.外露的克氏針要消毒，防止感染。尖銳的克氏針要用膠布纏繞，防止鉤

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視，禁止吸煙，防止微血管痙攣。

2.每1～2小時觀察再植肢體的皮溫、膚色、張力、毛細血管充盈情況（1）皮溫：正常應與健側相似或略高1～20C（2）膚色與張力：顏色應同與健側紅潤，皺紋明顯、指腹飽滿（3）毛細血管充盈時間正常：指壓皮膚和甲床后，1～2秒內恢復充盈（4）必要時針刺或小切口放血，觀察指（趾）血液循環情況。（5）動態觀察傷口滲血情況，并做好記錄。

3.患者體位舒適：絕對臥床7～10天，禁止患側臥位，不能壓迫患肢，抬 高患肢略高于心臟20～30CM以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，但不能過高，以免影響動脈供血

4.患肢保暖，術后使用可見光照射，燈距約30～40cm，24小時持續，一般2周左右，以促進血液循環。

5.嚴密觀察有無血管痙攣的表現，如有以下情況需及時處理（1）疼痛：定時給予鎮靜止痛劑（2）嘔吐：鎮靜止吐（3）尿儲留：及時導尿

（4）便秘：禁止灌腸，給予開塞露納肛通便，或口服瀉藥以保持大便通暢。

6.用藥觀察，注意觀察抗凝藥物的不良反應，如：鼻、牙齦、傷口有無出血或皮膚瘀斑等

7.飲食指導：患者進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、多纖維食物，以促進傷口愈合，防止便秘。

8.預防并發癥：加強基礎護理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發癥。

9.心理護理：鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。10.功能鍛煉：加強健指（趾）關節的伸屈活動，遵循循序漸進的原則。11.出院指導：感覺功能未恢復前，應注意保護患指，以免發生燙傷或凍傷。3個月內避免再植肢體用力過度，定期復查。繼續再植肢體功能鍛煉，可進行日常生活活動。

十、皮瓣移植術后護理常規

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31C以上屬正常

6.用藥護理 遵醫囑給藥，保持靜脈輸液通暢。注意觀察用藥后反應，如輸液反應、有無皮疹及凝血障礙等，如有異常，應立即停液并及時通知醫生。

7.預防并發癥：加強基礎護理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發癥

（四）出院指導

1.給予營養豐富易消化的飲食。2.保持皮膚清潔干燥，定時沐浴。3.日常活動注意適量。

4.功能鍛煉短期內有麻木感，局部感覺遲鈍，應提醒患者加強自我保護，防止燙傷、凍傷及撕裂傷。

5.皮瓣術后2周開始應用彈力敷料包扎或戴彈力護套，以免水腫及瘢痕增生。

6.定期隨訪檢查。o

十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護理常規

（一）執行手外科護理常規(二）術前護理

1.心理護理,了解病人疑慮,有針對性的進行解釋說明,以消除顧慮,取得合作.2.供趾選擇：

（1）一般選擇對側第二趾，也可以選擇同側第二趾，一般不用拇指。以免影響足的功能

（2）供趾局部皮膚無感染、足癬、嚴重創傷及疤痕。

（3）避免在足部供側血管穿刺、輸液。

（4）術前一周指導患者每天早晚泡洗供區皮膚2次，徹底清除趾甲及甲縫污垢。

(5）手術部位常規照相，術前半小時矚患者排空大小便，必要時留置導尿。

（三）術后護理

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2.完善術前各項檢查如：心電圖、全胸片、CT,血液的檢查

3.心理護理。患者大多是難愈合性創面,心理負擔重,應多與患者交流溝通,加強宣教,向患者介紹VSD的優點及治療成功病例,消除患者的緊張心理和恐懼感,解除其思想顧慮,樹立戰勝疾病的信心,取得患者的積極配合。

4.用物準備。將吸引裝置備于患者床旁,檢查中心吸引裝置壓力表,引流管及引流瓶是否完好,并將其連接好,試用中心吸引壓力是否正常,物品處于完好備用狀態。

三.術后護理

1．患肢護理。術后適當抬高患肢,置于功能位,嚴密觀察患肢肢端血運、感 覺、知覺、皮溫及運動情況。

2.保持有效的負壓引流。調節壓力在125～450mmHg之間，觀察維斯第(VSD)材料是否塌陷,引流管管形是否存在,有無堵塞及有無大量新鮮血液被吸出。如塌陷的泡沫材料再恢復原狀,薄膜下有液體積聚,提示負壓失效,應給予處理。

3.創面觀察護理。術后應注意觀察患者生命體征變化;尤其是體溫變化,觀察創面情況,保持半透膜完好無損,無漏氣現象。根據引流液培養及藥敏結果,合理選用抗菌藥物,遵醫囑予抗感染治療。

4.引流管護理。注意觀察引流管是否通暢,記錄引流液的顏色、性質及量。負壓吸引瓶應每日更換,在更換引流瓶時,為防止引流液回流到VSD材料內,應用血管鉗先夾閉引流管,關閉負壓,然后再更換引流瓶。

5.增加營養。鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,促進創面愈合,必要時予營養支持治療。

6.功能鍛煉。從術后即開始根據患者情況,在病情允許的情況下進行主動和被動的肢體活動。患肢進行股四頭肌舒縮鍛煉,踝關節背伸跖屈鍛煉及足趾活動,開始每日3～4次,每次20～30組,并逐漸增加次數。

骨科護理常規 一、一般護理常規

(一)一般護理常規

1．觀察生命體征及評估全身情況。2．臥硬板床加軟墊。

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(三)骨科手術后護理常規

1．根據麻醉方式選擇相應麻醉護理常規。

2．根據手術交接單交接患者，了解術中情況及注意事項。

3．觀察生命體征變化情況，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸1次，直至平穩。平穩后，每日測體溫、脈搏3次，連測3天正常后改為每日1次。

4．巡視病房，觀察有無傷口滲血及陰道流血情況。保持各種引流管通暢，觀察引流液性質、顏色及量。

5．留置尿管者，保持尿管在位通暢，觀察尿液的顏色和量，按時更換尿袋；保持會陰清潔，會陰擦洗每日2次。

6．飲食護理，術后禁食6小時，6小時后遵醫囑進食，肛門未排氣前避免進含糖、奶、蛋白等易引起腸脹氣飲食。增加營養攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。

7．術后切H疼痛者，使用止痛劑。如術后鎮痛者，觀察鎮痛效果、鎮痛泵有無脫落、局部有無出血、感染跡象，異常情況及時報告麻醉師處理。

二、檢查或治療護理常規

(一)牽引術護理常規

1．講解牽引目的、注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。2．觀察患肢末梢血運。

3．保持牽引和反牽引力量，牽引部位抬高l5～30cm；牽引重錘保持懸空，牽引繩與牽引肢體的長軸呈一直線。

4．牽引針孔處每日以安爾碘消毒2次，無菌紗布覆蓋。牽引針孔局部血痂形成保護層可不必去除。

5．觀察皮膚牽引局部有無水皰、瘙癢等皮膚過敏；觀察顱骨牽引及頜枕牽

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6.增加營養攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩后進行功能鍛煉，根據病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導 術后6～8周復查，攝片復查骨折愈合良好者，可利用助行支具逐漸負重。術后根據X線片及具體情況決定取內固定。避免跌倒再次受傷。

(二)脊柱骨折和脊髓損傷護理常規

1．絕對臥硬板床，搬動時采用三人或四人搬運法，翻身采用軸j線翻身。2．評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮痛。3．術后監測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況、估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察四肢感覺及各關節活動情況，判斷有無脊髓損傷。

4．增加營養攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。觀察有無腹痛、腹脹，必要時予肛門排氣或胃腸減壓。

5．鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時l次，保護骨隆突處；多飲水，預防壓瘡、肺部和泌尿系統感染。

6．做好排泄管理，保留導尿者，每日會陰擦洗或會陰濕敷2次，定時訓練膀胱功能。訓練每日定時排便，每日沿結腸方向腹部環形按摩2～3次，必要時予緩瀉劑；大便失禁者保護肛周皮膚黏膜。

7．維持正常體溫，定期監測，創造舒適環境，高熱時通常采用物理降溫，體溫不升時，則予加蓋棉被，調節室溫等保暖措施。

8．生命體征平穩后進行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計劃，循序漸進。不能主動鍛煉者，協助活動各關節，按摩肌肉。

9．出院指導 術后6～8周復查，攝片復查骨折愈合良好者，可坐起，并借助助行支具等練習站立和行走。脊髓損傷者需堅持功能鍛煉，協助生活護理，預防各種并發癥。

(三)骨關節手術護理常規

1．術前評估肢體活動度。有無全身急、慢性感染。基礎疾病及治療情況。術前一周戒煙。

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肌肉鍛煉和雙手精細動作。

7．出院指導 術后6～8周復查。下床活動頸托固定至術后3個月。建立行為新規范，避免頸部固定于一種姿勢時間過長，保持正確的睡眠姿勢，堅持鍛煉頸部肌肉，注意頸部保暖。

(五)下腰椎手術護理常規

1．絕對臥硬板床，搬動時采用三人或四人搬運法，翻身采用軸線翻身。2．評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮痛。3．術后監測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察雙下肢感覺及活動情況，判斷有無脊髓損傷。

4．增加營養攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。5．觀察和預防術后并發癥，了解患者有無腹脹、排尿困難等癥狀，指導沿結腸方向腹部環形按摩每日2～3次，予以誘導排尿，必要時行保留導尿。

6．鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時l次，保護骨隆突處；多飲水，多進食蔬菜、水果，預防壓瘡、便秘、肺部和泌尿系統感染。

7．生命體征平穩后進行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計劃，循序漸進。

8．出院指導 術后6～8周復查。下床活動腰圍固定至術后2～3個月。建立行為新規范，避免久坐久站，拾物時應屈膝下蹲，采用側臥位起床法，半年內避免重體力勞動，堅持腰背肌鍛煉。

(六)骨盆骨折護理常規

1．絕對臥硬板床，協助低坡位翻身，防止疼痛加重或骨折再移位。2．迅速建立靜脈通道，嚴密監測患者的生命體征。觀察有無休克的發生。3．觀察患者有無排尿困難、尿量及色澤；有無腹脹，如有異常及時通知醫

生并處理。

4．評估并錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮痛。5．術前教會患者深呼吸、咳嗽、排痰的方法，做好骨牽引護理。

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2．評估、記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮痛。3．術后監測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。

4．術后做好藥物灌注、沖洗的相關護理。

5．定時更換體位，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發癥。

6，增加營養攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化禽物。7．生命體征平穩后進行功能鍛煉，根據病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導 堅持有計劃地功能鍛煉，避免患肢過早負重，防止關節損傷及病理性骨折。監測體溫變化，注意保暖，預防受涼感冒，遵醫囑使用抗生素。合理營養，促進傷口愈合。術后6～8周門診復查。

(九)骨腫瘤護理常規

1．術前評估腫瘤狀況，指導患者的活動度，必要時絕對臥床。評估、記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮痛。

2．協助做好診斷性檢查項目，如穿刺活檢及術前介入治療等，按相應的常規護理。

3．術后監測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，尤其是截肢患者，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。若傷口滲血多或引流量>200 ml／h，及時匯報醫師處理。

4．密切觀察化療／放療患者的反應，了解其血常規、肝腎功能等。5．定時更換體位，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發癥。

6．增加營養攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩后進行功能鍛煉，根據病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導 堅持功能鍛煉，防止病理性骨折。加強營養，增加身體抵抗力，注意保暖，監測體溫，防止感染。術后6～8周門診復查。

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4.做好基礎護理、生活護理，預防護理病發癥。5.做好心理護理，穩定病人情緒，使之配合治療。6.限制探視，防止交叉感染。

7.做好靜脈穿刺，輸液護理：注意保護靜脈，并按要求做好靜脈切開、套管針穿刺護理。

8.康復護理：盡早指導與協助病人進行功能鍛煉，減少因瘢痕增生引起的功能障礙。

三、燒傷急救護理常規

1.接到急診通知，應初步了解病人的性別、年齡、燒傷原因、時間、部位和燒傷程度。如需收治大批病人，應立即向領導匯報，以便組織搶救。

2.一般中小面積燒傷可在急診室處理，危重病人需先處理嚴重合并傷，如心跳驟停給予心臟按壓，出血者給予止血，骨折者給予固定。

3.呼吸道燒傷病人，伴有喉頭水腫、呼吸困難者，應立即作好氣管切開的準備。

4.大面積燒傷病人，為防止休克可口服飲料或立即建立靜脈通道，必要時進行靜脈切開或插管術，按醫囑快速輸液，做好詳細記錄；留置導尿，記錄尿量及顏色；同時鎮靜、止痛，必要時杜冷丁肌肉注射，配血。

5.在病情允許的情況下清潔全身健康皮膚，剃除毛發（部位根據燒傷范圍而定）。

6.根據病情準備床單元位（翻身床或普通床），調節室溫，準備各種搶救用品及藥物。

四、大面積燒傷護理常規

1.嚴格執行消毒隔離制度。

2.密切觀察神志、口渴程度、脈搏、呼吸、血壓、每小時尿量及尿液色澤、比重、酸堿度的變化。

3.迅速建立靜脈通道，如因靜脈不充盈穿刺失敗，應立即進行深靜脈穿刺插管或作靜脈切開，確保輸液通暢。

4.熟悉燒傷抗休克的液體療法，并根據臨床表現及時調節速度。5.準確記錄出入量，大面積燒傷后應每8小時小結一次，傷后第一個、二

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角膜上皮腫脹，角膜混濁，前房混濁等癥狀時，應持續用生理鹽水沖洗，并按醫囑，給予其他藥物治療（眼睛護理見特殊部位損傷護理中的眼鏡護理）

3.嚴密觀察生命體征，尤其是尿量，尿色，尿比重的改變，及時發現病情變化及繼發性臟器損傷。

4.根據不同化學物質灼傷的特點，對癥護理。

六、吸入性損傷護理常規

1.嚴密觀察，防止窒息。輕度的呼吸道燒傷，保持鼻腔，口腔清潔，及時清潔口鼻腔內的分泌物；中，重度呼吸道燒傷的病人，需做氣管切開術。對未行氣管切開術的病人要嚴格觀察其有無呼吸費力，急促，聲音嘶啞等一系列呼吸困難的癥狀。

2.做好氣管切開的術后護理（見氣管切開護理常規）。

3.做好病人的心理護理，減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。4.鼓勵咳嗽，深呼吸及協助翻身，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，它是治療呼吸道燒傷的重要措施之一。定時幫助病人改變臥位，左右側臥，頭低足高位，臥翻身床的病人，在翻身俯臥時，用掌心扣拍背部，做體位引流。

5.正確掌握補液量，防止肺水腫，應根據醫囑合理安排液體的輸入量，并力求輸液速度均勻，尿量沒小時維持在20-30毫升即可。若發現病人有粉紅色泡沫痰，兩肺聞及干、濕羅音以及哮鳴音，并有呼吸困難及缺氧表現，則表示病人有可能發生肺水腫，應進一步控制輸液量，適當增加膠體量。

6.減少氧耗量。重度呼吸道燒傷后，即使行氣管切開，缺氧情況仍不能完全改善，病人煩躁、躁動，又會增加缺氧，形成惡性循環，這時可采用人工冬眠，結合物理降溫，予以鎮靜，減少氧耗量。冬眠藥物的應用應注意其使用方法及注意點，以防意外。

7.給氧，一般可用鼻導管給氧，每分鐘流量3～5升．在整個呼吸道燒傷護理工作中，要注意增加通氣量，排除蓄積的二氧化碳．要注意觀察缺氧及二氧化碳過多的臨床表現，及時處理．

8.使用呼吸機的病人，氣囊需4小時放氣1次，15分鐘后再充氣，如氣囊有漏氣需在嚴密的氣道監護下更換套管，備兩只內套管，定時更換清洗消毒。

七、電擊傷護理常規

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1.行肢體包扎療法的病人，應注意包扎肢體肢端的血循環。如出現肢端青紫、發涼、麻木或疼痛，應及時報告醫師。

2.注意檢查敷料，如有滲液時，應在濕敷料外面再加用無菌敷料或更換外敷料。

3.包扎部位發生臭味，疼痛增劇、高熱等，都應通知醫師及時檢查。4.保持外層敷料清潔，大腿根部包扎敷料應注意勿讓大、小便污染。可用油紗或塑料紙保護，兩下肢盡量分開，并使肢體抬高以防水腫。

5.夏天要注意防止包扎病人體溫升高及中暑，并共給足夠液體量。【暴露創面護理】

1.接觸創面時應帶消毒手套，注意無菌操作，定時翻身，交替暴露胸、背、臀部的創面。

2.保持室溫在30～34°C度，濕度50～70%。

3.保持創面干燥。可用紅外線照射或用干熱風機吹干，有滲液時用無菌吸水敷料或消毒棉簽吸干，有霉菌斑可用5%新潔爾滅液擦去，Ⅲ°焦痂創面可用2.5%碘酊涂擦。

4.防止抓摸創面，必要時約束四肢。

5.已結痂的部位勿過度活動，以防痂皮裂開出血。

6.發現痂下積膿時及時剪開清理，并以油布保護剪開的創面。

7.肢體環狀燒傷，要注意末梢血循環；軀干環狀燒傷應觀察呼吸情況，必要時切開減壓。

【浸浴護理及功能鍛煉】

1.浸浴前做好病人的心理護理，取得合作，排空大小便。2.浴缸用1：1000新潔爾滅液消毒，送細菌培養。

3.浸浴水溫37～39°C度左右，用1：1000新潔爾滅液或1：5000高錳酸鉀溶液浸浴。

4.浸浴時鼓勵病人做關節活動，下肢不宜站立，避免出血。

5.浸浴時嚴密觀察病人體溫、脈搏、呼吸的變化，有無虛脫表現，如發現應立即停止浸浴。

6.浸浴后應立即吸干，采取包扎或暴露創面。

7.做好說服解釋工作，說明功能鍛煉的重要性和不鍛煉的嚴重后果。

第五篇：一般護理常規

一般護理常規

飲食護理

1、做好病人的飲食健康教育。

2、提供舒適的進食環境：為病人創造一個清潔、整齊、安靜、空氣清新的環境，做好飯前洗手。

3、對進食或限量飲食的病人要講解其原因，以取得病人的配合，在病人進食時仔細核對，避免差錯，以免影響治療檢查及護理。

4、巡視病人：觀察病人進食情況，鼓勵病人進食。檢查治療飲食、試驗飲食的實施和落實情況，并適時地給予督促。隨時征求病人對飲食制作的意見，并及時向營養室反映。對家屬或訪客帶來的食物，需經護士檢查，查看是否符合治療護理原則，符合時方可食用。必要時協助加熱。

5、協助臥床病人進食，將食物、餐具等放于病人容易取放的位置，護士給予必要的幫助。對不能自行進食的病人，應給予喂食。喂食時應根據病人的進食習慣、進食的次序與方法等耐心喂食。每次喂食量、速度適中，溫度適宜，飯和菜、固體和液體應輪流喂食。進流質飲食的病人，可用吸管吸吮。

6、對雙目失明或眼睛被遮蓋的病人，除遵守上述喂食要求外，還應告知喂食內容以增加進食興趣，促進消化液的分泌。

7、餐后督促和協助病人飯后洗手、漱口或做口腔護理。

8、餐后根據需要做好護理記錄。如進食的種類、量、病人進食時和進食后的反應等，以評價病人的進食是否達到營養需求。

9、對暫需禁食或延遲進食的病人做好交接班。

鼻飼護理

1、灌注食物前，應確定胃管在胃內。連接注射器于胃管末端進行抽吸，見有胃液抽出，再注入少量溫開水。

2、緩慢灌注鼻飼液或藥液等，條件允許，可24小時進行泵管持續滴注或用腸內營養泵均勻輸入。

3、每次鼻飼量不應超過200ml,間隔時間不少于2小時。

4、藥片應碾粹、溶解后灌入。

5、鼻飼液溫度保持在38-40℃左右，不可過冷過熱。

6、若灌入新鮮果汁，應與奶液分別灌入，防止產生凝塊。

7、每次抽吸鼻飼液后，應將胃管末端反折。

8、鼻飼完畢后，再次注入少量溫開水。

9、長期鼻飼者應定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠管每月更換1次。

10、更換胃管時應于當晚最后一次灌食后拔出，次日晨從另一鼻孔插入胃管。

會陰護理

1、取得病人合作，保護病人隱私。

2、每日消毒會陰部2次（導尿病人），或每日清洗會陰部2次。

3、保持會陰部的清潔，無膠布痕跡、尿漬、血跡。

留置導尿護理

1、向病人及家屬解釋留置導尿管的目的和護理方法，使其認識到預防泌尿系統感染的重要性。

2、保持引流通暢：引流管應妥善固定，避免受壓扭曲、堵塞等，造成引流不暢。

3、防止逆行感染：保持尿道口清潔，會陰護理每日1-2次，每日定時更換尿袋，及時傾倒，引流袋低于尿道口50-60cm,根據醫囑記錄尿量，每周更換導尿管一次。

4、鼓勵病人多飲水，并協助更換臥位，發現尿液混濁、沉淀、有結晶時應做膀胱沖洗，每周做尿常規檢查一次。

5、訓練膀胱反射功能：拔管前采取間歇性引流夾管方式，促進膀胱功能恢復。

6、病人離床活動時，導尿管及尿袋應妥善安置。

膀胱沖洗

1、沖洗前，使膀胱排空，然后再沖洗，沖洗液滴數一般為40-60滴／分。待病人有尿意時（或滴入醫囑劑量的溶液后），夾緊沖洗管，打開引流管，將沖洗液全部引流出來。如病情需要，可反復沖洗，引流時，引流袋須低于恥骨聯合50-60cm,以使引流徹底，每天可沖洗3-4次。

2、嚴格無菌操作，防止醫源性感染。

3、寒冷環境下，沖洗液應加溫至38-40℃，以防沖洗液過冷刺激膀胱。

4、沖洗時，注意觀察引流液性狀，出現鮮血、導管堵塞或病人感到疼痛不適等情況，應立即停止沖洗，通知醫生。

排尿護理

1、注意觀察尿液的顏色、尿量、次數、透明度、氣味等，發現異常應及時留取尿標本送檢并通知醫生。

2、尿失禁的病人要加強皮膚護理：保持床單位的清潔干燥，使病人舒適，減輕不適。床上加橡膠單及中單，臀部墊尿布（尿布濕），勤洗勤換，以保持皮膚清潔干燥，會陰部勤清洗2次／日，有條件時睡氣墊床，骨突處貼減壓貼，以防止壓瘡得發生。

3、尿潴留的護理：①應查明并解除尿潴留得原因，有針對性地護理，若非尿路梗阻引起者，應積極采取有效措施，幫助病人排尿，以減輕痛苦。②幫助病人取舒適體位，對于不習慣臥床排尿的病人，在病情許可下，可協助病人坐起排尿。③可輕輕按壓下腹部，刺激膀胱肌肉收縮以促進排尿。④利用已形成的條件反射，讓病人聽流水聲或用溫開水沖洗會陰部，以引起排尿反射。⑤經上述處理無效時，應采用導尿或恥骨聯合上膀胱穿刺留置導尿。

4、留置導尿的護理：①防止泌尿系統逆行感染，保持尿道口清潔，用0.5%碘伏每日消毒尿道口早、晚各一次。②每24小時更換一次集尿袋，及時排空集尿袋，集尿袋內尿液不超過2／3。③病情許可時鼓勵病人多飲水，達到自然沖洗尿路的目的。④重視病人的主訴，發現問題及時處理。

排便護理

1、便秘的護理措施

① 指導病人選擇合適自身排便的時間，理想的是飯后（早餐后最佳），因此時胃結腸反射最強，每天固定在此時間排便，不隨意使用緩瀉劑及灌腸等方法。

② 合理安排飲食，多攝入可促進排便的食物和飲料。如多食蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物，餐前提供開水、檸檬汁等熱飲料，促進腸蠕動，刺激排便反射，適當提供輕瀉食物如梅子汁等促進排便，多飲水，病情許可時每日液體攝入不少于2000ml,適當食用油脂類的食物。

③ 鼓勵病人適當運動，按個人需要擬定規律的活動計劃并協助病人進行運動。臥床病人可進行床上活動。此外還應指導病人進行增強腹肌和盆底肌肉的運動，以增加腸蠕動和肌張力，促進排便。

④ 提供適當的排便環境，提供病人單獨隱蔽的環境及充裕的排便時間。

⑤ 采取適宜的排便姿勢，床上使用便盆時，除非有特別禁忌，最好采取坐姿或抬高床頭，利用重力作用增加腹內壓促進排便。病情允許時讓病人下床上廁所排便。對手術病人，在手術前應有計劃地訓練其在床上使用便器。

⑥ 腹部環形按摩，排便時用手自右沿結腸解剖位置向左環形按摩，可促使結腸的內容物向下移動，并可增加腹內壓，促進排便。指端輕壓肛門后端也可促進排便。

⑦ 遵醫囑給予口服緩瀉藥物，緩瀉劑可使糞便中的水分含量增加，刺激腸蠕動，加速腸內容物的運行，而引起導瀉的作用。⑧ 使用簡易通便劑，常用開塞露、甘油栓等，其作用機制是軟化糞便，潤滑腸壁，刺激腸蠕動促進排便。⑨ 以上方法均無效時，遵醫囑給予灌腸。

2、糞便嵌塞病人的護理 ① 早期可使用栓劑、口服緩瀉劑來潤腸通便。

② 必要時先行油類保留灌腸，2-3小時后再做清潔灌腸。③ 進行人工取便，通常在清潔灌腸無效后按醫囑執行。注意動作輕柔，避免損傷直腸粘膜。心臟病、脊髓受損傷者用人工取便易刺激其迷走神經，須特別留意。操作中病人心悸、頭昏時須立即停止。

3、腹瀉病人的護理措施

① 去除原因，如為腸道感染遵醫囑給予抗生素治療。

② 臥床休息，減少腸蠕動，注意腹部保暖。對不能自理的病人應及時給予便盆，消除焦慮不安的情緒，使之達到身心充分休息的目的。

③ 膳食調理。鼓勵病人飲水，酌情給予清淡的流質飲食或半流質食物，避免油膩、辛辣、高纖維食物。嚴重腹瀉時可暫禁食。④ 注意補充水電解質，防止水和電解質的紊亂。按醫囑給予止瀉劑、口服補鹽液或靜脈輸液。

⑤ 維持皮膚完整性，特別是嬰幼兒、老人、身體虛弱者，每次便后用軟紙輕擦肛門，溫水清洗，并在肛門周圍涂油膏保護局部皮膚。

⑥ 密切觀察病情，記錄排便的性質、次數等，必要時留取標本送檢。病情危重者，注意聲明體征變化。如疑為傳染病按腸道隔離原則護理。

⑦ 心理支持。因糞便異味及沾污的衣褲、床單、被套、便盆均會給病人帶來不適，因此要協助病人清洗沐浴、更換衣褲、床單被套，使病人感到舒適。便盆清洗干凈后，置于易取處，方便病人取用。

4、排便失禁病人的護理措施

① 心里護理。排便失禁的病人心情緊張而窘迫，常感到自卑和憂郁，期望得到理解和幫助。護理人員應尊重理解病人，給予心里安慰與支持。幫助樹立信心，配合治療和護理。

② 保護皮膚。床上鋪橡膠單和中單或一次性尿布，每次便后用溫水洗凈肛門周圍及臀部皮膚，保持皮膚清潔干燥。必要時，肛門周圍涂擦軟膏以保護皮膚。避免破損感染。注意觀察骶尾部皮膚變化，定時按摩受壓部位，預防壓瘡發生。

③ 幫助病人重建控制排便的能力。了解病人排便時間，掌握規律，定時給予便器，促使病人按時自己排便，與醫生協調定時應用導瀉拴劑或灌腸，以刺激定時排便，教會病人進行肛門括約肌及盆底部肌肉收縮鍛煉。指導病人取立、坐或臥位，試做排便動作，先慢慢收縮肌肉，然后再慢慢放松，每次10秒左右，連續10次，每次鍛煉20-30分鐘，每日數次。以病人感覺不疲乏為宜。

④ 如無禁忌，保證病人每天攝入足量的液體。

⑤ 保持床單、衣服清潔，室內空氣清新，及時更換污濕的衣褲被單，定時開窗通風，除去不良氣味。

5、腸脹氣病人的護理措施

① 指導病人養成細嚼慢咽的良好飲食習慣。

② 去除引起腸脹氣的原因。如勿食產氣食物和飲料，積極治療腸道疾患等。

③ 鼓勵病人適當活動。協助病人下床活動如散步，臥床病人可做床上活動或變化體位，以促進腸蠕動，減輕腸脹氣。④ 輕微脹氣時，可行腹部熱敷或腹部按摩、針刺療法，嚴重脹氣時，遵醫囑給予藥物治療或肛管排氣。

記出入量

1、入量：包括每日接受治療的治療量（靜脈），包括抗生素、膠體、營養等。鼻飼量：所有經口進食物，液體以量杯測量，固體食物以稱重方法估計含水量。

2、出量：包括尿量、大便含水量、各種引流量，以及出血量、大汗淋漓的量。

3、計量的量杯必須精確、透明。

4、隨時將入量或出量正確記錄。每日晨夜班護士記錄于體溫單前一日上。

記尿量

1、尿量是反應腎功的重要指標之一。

2、一般成人24小時尿量約1000-2000ml，24小時尿量超過2500ml者，為多尿。24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml者，為少尿。24小時尿量少于100ml或12小時無尿者，為無尿或尿閉。

3、正確的記錄方法：統計每日07：00至次日06：59的尿量，每日晨夜班護士記錄于體溫單前一日上。