第一篇：醫(yī)院醫(yī)保管理細則

***醫(yī)院醫(yī)保管理細則

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《***市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的有關規(guī)定，結合我院實際情況，對相關事宜作如下規(guī)定：

一、門診接診醫(yī)保病人規(guī)定

1、醫(yī)生接診醫(yī)保病人時，必須先檢查“三證”，對人證不符的患者，不能開醫(yī)保檢查單及處方，同時應扣留其醫(yī)療保險證并及時通知醫(yī)院醫(yī)保科，并由院醫(yī)?？萍皶r通知醫(yī)保局，否則，所發(fā)生的費用由開單醫(yī)生賠付。

2、在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合，發(fā)生的費用由開單醫(yī)生賠付。（如患者為多種疾病，必須寫明多種診斷）。

3、杜絕婦科醫(yī)生為男性患者開藥和小兒科醫(yī)生為醫(yī)保病人診療，如發(fā)生費用，由開單醫(yī)生賠付。

4、醫(yī)保處方不能開滋補品。（詳見2005年版醫(yī)保用藥目錄）。醫(yī)保處方不能開小兒藥品。否則，發(fā)生費用由醫(yī)生和司藥各50%賠付。

5、與生育有關的醫(yī)療不屬醫(yī)保范圍。如妊娠試驗、透環(huán)、上環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反應、不孕癥、接生嬰兒費等，不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生賠付。

6、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范

圍，不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生賠付。

7、各輔助檢查科室和各門診治療科室，對醫(yī)保檢查和治療病人，必須驗證醫(yī)保證，出現(xiàn)違規(guī)檢查和治療者，所發(fā)生的費用，皆由檢查、治療科室及檢查、治療醫(yī)生各賠付50%。

二、住院部接診醫(yī)保病人規(guī)定

1、嚴格掌握收住院標準，杜絕人情住院或非必要和高風險者的收治病人，望大家慎重對待各個參保病人并作好必要的宣傳、解釋工作，并可請病人到醫(yī)管科了解詳細的醫(yī)保政策，否則，所發(fā)生費用由相關責任人全額承擔。

2、收診醫(yī)保病人的醫(yī)生和護士，一定要檢查病人是否與保險證上相片相符（病人帶相片的保險證應留在病區(qū)護理站或院醫(yī)保科，病人出院結算時返還）。如發(fā)生冒名頂替，其住院費用全部由該科室承擔。

3、經(jīng)治醫(yī)生要嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理技術操作常規(guī)，執(zhí)行首診責任制和因病施治的原則，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，所有檢查和治療要有醫(yī)囑，有記載，有報告。在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、病程、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務，所發(fā)生的費用扣醫(yī)生和科室各50%。

4、基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目必須由家屬或病人簽具知情同意書并由病人自付費用，部分支付的診療項目應簽具知情同意書并先辦理審批手續(xù)。違規(guī)所造成的損失,科室、醫(yī)生各扣50%。

5、醫(yī)生要嚴格掌握醫(yī)保藥品范圍，盡量使用范圍內(nèi)藥品（如病情需要用范圍外藥品，應向病人解釋清楚并簽具知情同意書，由病人自付藥費，并請病人或家屬在處方上簽字，注明自付，出院結帳時，作自付處理，或開門診現(xiàn)金處方，讓患者或家屬自行門診取藥）。如果醫(yī)生開具醫(yī)保目錄外藥品未征得醫(yī)?；颊邥婧炞滞馇夷夸浲馑幤烦^總藥品費用的7%，所發(fā)生的費用扣醫(yī)生和科室各50%。

6、部分控制藥品，若病情緊急作為搶救用藥（如白蛋白、脂肪乳等），一定要簽具知情同意書并有科主任簽字，否則，作違規(guī)處理（平診病人嚴禁使用控制性藥品）。醫(yī)保病人輸血血費全部自費，基本醫(yī)療保險基金不允支付。

7、醫(yī)?；颊叱鲈汉笮枥^續(xù)治療的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最長不超過2-4周量（結核病除外）的原則帶藥（針劑不得外帶），否則，所發(fā)生費用由醫(yī)生全額承擔。

8、醫(yī)保病人入院后三天內(nèi)未辦理住院審批手續(xù)者，若因醫(yī)務人員原因導致，所發(fā)生的醫(yī)療費用由相關責任人全額承擔；因病人原因所致，出院結算時核減相應費用；辦理住院審批手續(xù)三天之后入院，醫(yī)務人員應督促其再次辦理入院審批手續(xù)，否則所發(fā)生費用扣醫(yī)生和科室各50%。

9、各科室要堅持醫(yī)保病人住院外出請假制度，每天不能在早8點到11點半治療的醫(yī)保病人，經(jīng)科主任同意，向院醫(yī)?？普埣俨⒂涊d，如外出超過3天，必須結清本次醫(yī)藥費，否則，所發(fā)生費

用扣科室和醫(yī)生各50%。

10、醫(yī)務人員應及時為符合臨床治愈標準的醫(yī)保病人辦理出院手續(xù)，不得故意拖延住院時間；兩次住院之間要間隔十五天以上（15天內(nèi)因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用），嚴禁掛床住院、分解住院、掛名住院、辦理家庭病床、冒名頂替住院、為醫(yī)保患者家人或親友開搭車藥等違反醫(yī)保政策的行為；同時，醫(yī)護人員要及時配合財務科進行催繳住院款。否則，診療費用作違規(guī)處理，由科室承擔（特殊情況需立即向醫(yī)管科報告）。

11、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍，不得按醫(yī)保病人處理。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生賠付。

12、由于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉診（轉院）手續(xù)，對符合轉診（轉院）條件的參合患者，如未及時轉診造成參保人員損害的，由相關責任人承擔相應責任，保不得將有能力診治的病人轉出，否則，轉出后醫(yī)保局核減的醫(yī)療費用由轉出科室及經(jīng)管醫(yī)生承擔。

13、各科室要實行大額醫(yī)療費用預警報告制度，對單次住院發(fā)生費用25000元以上或住院時間1個月以上的要及時向醫(yī)?？茍蟾?。

14、參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故時，相關責任人應自事故發(fā)生之時起2小時內(nèi)通知醫(yī)院醫(yī)?？?，醫(yī)?？圃?4小時內(nèi)通知市醫(yī)保局醫(yī)管科。

15、住院終結時，醫(yī)務人員要督促患者到醫(yī)?？妻k理結算手續(xù)

（具體結算方法由醫(yī)保科按醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行），否則，病人所欠費用由科室及經(jīng)管醫(yī)生各承擔50%。

第二篇：醫(yī)院醫(yī)保管理自查報告

醫(yī)院醫(yī)保管理自查報告

我院按照《X市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》的總則，醫(yī)院領導帶頭，對總則的各項條款進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)了一處問題。

事后我院領導立即組織住院部、護士站、藥劑科、收費室相關人員進行問題分析，并作出整改?，F(xiàn)將自查情況作如下報告：

一、存在問題：。

X、經(jīng)查實：沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品存在著重復計費問題。具體情況是，在X月份的住院病人中，x兩名患者在使用沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品，醫(yī)囑和實際藥品發(fā)放量存在著差異。

其原因為：由于本月醫(yī)院系統(tǒng)升級，長期醫(yī)囑下去過后，程序沒有提示為長期醫(yī)囑，護士站和藥房在程序操作上大意未及時發(fā)現(xiàn)，造成了上述兩名患者的藥品計費存在著重復計費的問題。

二、整改措施。

X、立即全面清理上述問題在所有X月份住院病人中所存在的問題，及時整改。杜絕重復計費問題再次發(fā)生。

X、規(guī)范查對制度，對當天所有醫(yī)囑下的藥品，各相關科室必須做到所有的治療過程，按實際情況和病情情況進行合理性的核對。

X、及時更新程序，并加強培訓。

X、加強住院部、護士站、藥房人員的責任心培養(yǎng)。

X、按責任輕重，對于相關科室人員進行雙倍處罰。

三、處罰措施。

X、由于臨床科室粗心大意，院領導監(jiān)管不力。經(jīng)院辦研究決定對此次發(fā)現(xiàn)的重復計費費用處于雙倍處罰。

X、本次所出現(xiàn)的重復計費費用為：X.X元。分別是：

（裝置）噻托溴銨粉霧劑X?！罼.X元=X元。

沙丁胺醇吸入氣霧劑X瓶×X.X元=X.X元

X、處罰明細：對所涉及科室績效處罰

藥劑科主任：處罰金額X.X元

護士站護士長：處罰金額X.X元

住院部主任：處罰金額X.X元

院領導，院長及收費室：分別處罰金額X.X元

四、綜上所述。

我院以后要加強管理，嚴格按照《X市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》總則內(nèi)容要求醫(yī)院各科室遵照執(zhí)行，切不可再次發(fā)生上述問題。保持每月一次自查自糾，嚴格把控。做到規(guī)范行醫(yī)，服務為民，使醫(yī)院更上一個臺階。

第三篇：醫(yī)院醫(yī)保管理細則

張北縣中醫(yī)院

醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定

為了加強對臨床醫(yī)生的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證廣大參保人員及參合農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務，確保各項醫(yī)療基金平穩(wěn)運行，最大限度降低基金透支風險，促進社會保障及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，結合我院實際情況，對相關事宜作如下規(guī)定，望各位臨床醫(yī)生認真學習并嚴格遵照執(zhí)行。

1、嚴格掌握收住院標準，杜絕人情住院或非必要和高風險者的收治病人，嚴格按照我院核定床位數(shù)收治住院病人，2012年我院核定床位數(shù)為105張，望大家慎重對待參保病人并作好必要的宣傳、解釋工作，并可請病人到醫(yī)管科了解詳細的醫(yī)保政策，否則，所發(fā)生費用及造成損失由相關責任人全額承擔。

2、接診醫(yī)保及農(nóng)合病人時，必須先檢查“三證”，主管醫(yī)生及護士一定要檢查病人是否與證件上相片相符（病人帶相片的保險證應留在病區(qū)護理站或院醫(yī)保科，病人出院結算時返還）。如發(fā)生冒名頂替，其住院費用由臨床醫(yī)生與護理科室各承擔50%

3、主管醫(yī)生要嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，執(zhí)行首診責任制和因病施治的原則，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，所有檢查和治療要有醫(yī)囑，有記載，有報告。嚴格控制次均費用，執(zhí)行次均費用控制標準，嚴格控制次均費用，執(zhí)行次均費用控制標準，超出部分由主管醫(yī)生按比例承擔。在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、病程、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務，所發(fā)生的費用及造成損失全部由主管醫(yī)生負擔。

4、醫(yī)保及農(nóng)合不予支付的診療項目必須由家屬或病人簽具知情同意書并由病人自付費用，部分支付的診療項目應簽具知情同意書并先辦理審批手續(xù)。違規(guī)所造成的損失全部由主管醫(yī)生負擔。

5、醫(yī)生要嚴格掌握醫(yī)保及弄藥品使用范圍，盡量使用范圍內(nèi)藥品（如病情需要用范圍外藥品，應向病人解釋清楚并簽具知情同意書，由病人自付藥費，并請病人或家屬在處方上簽字，注明自付，出院結帳時，作自付處理，或開門診現(xiàn)金處方，讓患者或家屬自行門診取藥）。如果醫(yī)生開具醫(yī)保及農(nóng)合目錄外藥品未征得醫(yī)保及農(nóng)合患者書面簽字同意且目錄外藥品超過總藥品費用的7%，所發(fā)生的費用由醫(yī)生全部負擔。

6、部分控制藥品，若病情緊急作為搶救用藥（如白蛋白、脂肪乳等），一定要簽具知情同意書并有科主任簽字，否則，作違規(guī)處理（平診病人嚴禁使用控制性藥品）。醫(yī)保及農(nóng)合病人輸血血費全部自費，醫(yī)保及農(nóng)合基金不允支付。

7、醫(yī)保及農(nóng)合患者出院后需繼續(xù)治療的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量的原則帶藥（針劑不得外帶），否則，所發(fā)生費用由醫(yī)生全額承擔。

8、醫(yī)務人員應及時為符合臨床治愈標準的醫(yī)保病人辦理出院手續(xù)，不得故意拖延住院時間；兩次住院之間要間隔十五天以上（15天內(nèi)因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用），嚴禁掛床住院、分解住院、掛名住院、辦理家庭病床、冒名頂替住院、為醫(yī)保患者家人或親友開搭車藥等違反醫(yī)保政策的行為；同時，醫(yī)護人員要及時配合出入院結算處進行催繳住院款。否則，經(jīng)查處違反規(guī)定的，由主管醫(yī)生承擔一切責任。

9、各科室要實行大額醫(yī)療費用預警報告制度，對單次住院發(fā)生費用5000元以上或住院時間1個月以上的要及時向醫(yī)?？萍爸鞴茴I導報告，對于未及時上報造成的損失由主管醫(yī)生全部承擔。

10、在住院過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合，發(fā)生的費用由開單醫(yī)生賠付。（如患者為多種疾病，必須寫明多種診斷）。

11、醫(yī)保及農(nóng)合住院患者的處方不能開滋補品。（詳見2010年版醫(yī)保用藥目錄）。醫(yī)保及農(nóng)合處方不能開小兒藥品。

12、與生育有關的醫(yī)療不屬醫(yī)保及農(nóng)合報銷范圍。如妊娠試驗、透環(huán)、上環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反應、不孕癥、接生嬰兒費等，不能用醫(yī)保及農(nóng)合處方。否則，所造成損失由醫(yī)生賠付。

13、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保及農(nóng)合范圍，不能用醫(yī)保及農(nóng)合處方。否則，所造成的損失由醫(yī)生賠付。

14、其他不符合規(guī)定的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，造成后果的由相關責任人承擔。

15、住院終結時，醫(yī)護人員要督促患者到醫(yī)?？妻k理結算手續(xù)（具體結算方法由醫(yī)保科按醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行），否則，病人繳納不上的費用由主管醫(yī)生承擔。

第四篇：醫(yī)院關于醫(yī)保管理的自查報告

尊敬的**區(qū)醫(yī)保局：

我院按照《成都市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》的總則，醫(yī)院領導帶頭，對總則的各項條款進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)了一處問題。事后我院領導立即組織住院部、護士站、藥劑科、收費室相關人員進行問題分析，并作出整改?，F(xiàn)將自查情況作如下報告：

一、存在問題：

1、經(jīng)查實：沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品存在著重復計費問題。具體情況是，在5月份的住院病人中，王三華、田利榮兩名患者在使用沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品，醫(yī)囑和實際藥品發(fā)放量存在著差異。其原因為：由于本月醫(yī)院系統(tǒng)升級，長期醫(yī)囑下去過后，程序沒有提示為長期醫(yī)囑，護士站和藥房在程序操作上大意未及時發(fā)現(xiàn)，造成了上述兩名患者的藥品計費存在著重復計費的問題。

二、整改措施

1、立即全面清理上述問題在所有5月份住院病人中所存在的問題，及時整改。杜絕重復計費問題再次發(fā)生。

2、及時更新程序，并加強培訓。

3、規(guī)范查對制度，對當天所有醫(yī)囑下的藥品，各相關科室必須做到所有的治療過程，按實際情況和病情情況進行合理性的核對。

4、加強住院部、護士站、藥房人員的責任心培養(yǎng)。

5、按責任輕重，對于相關科室人員進行雙倍處罰。

三、處罰措施

1、由于臨床科室粗心大意，院領導監(jiān)管不力。經(jīng)院辦研究決定對此次發(fā)現(xiàn)的重復計費費用處于雙倍處罰。

2、本次所出現(xiàn)的重復計費費用為：1740.4元。分別是：

（裝置）噻托溴銨粉霧劑180粒×9.2元=1656元。

沙丁胺醇吸入氣霧劑4瓶×21.1元=84.4元

3、處罰明細：對所涉及科室績效處罰

藥劑科主任：處罰金額1044.24元

護士站護士長：處罰金額1044.24元

住院部主任：處罰金額696.16元

院領導，院長及收費室：分別處罰金額348.08元

四、綜上所述

我院以后要加強管理，嚴格按照《成都市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》總則內(nèi)容要求醫(yī)院各科室遵照執(zhí)行，切不可再次發(fā)生上述問題。保持每月一次自查自糾，嚴格把控。做到規(guī)范行醫(yī)，服務為民，使醫(yī)院更上一個臺階。

第五篇：中國醫(yī)院管理研究中心：大病醫(yī)保

大病醫(yī)保：政府如何與民間組織良性互動

近日，國家六部委公布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的問題。與此同時，民間公益組織也在積極致力于解決這一問題。去年免費午餐公益活動發(fā)起人鄧飛等社會愛心人士共同發(fā)起成立了“中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金”，并在湖北省鶴峰縣進行了試點。

衛(wèi)生部部長陳竺表示，“在任何國家，就算是在發(fā)達國家，大病醫(yī)保光靠政府，光靠基層醫(yī)保也還是不夠的，需要我們所說的三次分配，需要社會的慈善事業(yè)。我們國家現(xiàn)在已經(jīng)開始動員社會慈善力量，包括紅十字會，很多的慈善機構、企業(yè)和個人都在積極地參與。對此，政府是非常歡迎的，因為政府和社會之間的互動對一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)來說是非常重要的”。

有關人士認為，民間公益組織在大病醫(yī)保方面已經(jīng)積累了一定經(jīng)驗，但是力量畢竟有限，政府在發(fā)揮主導性作用的同時，也可以借鑒民間公益經(jīng)驗，實現(xiàn)二者的良性互動。

中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金”發(fā)言人張慶峰表示，“我們希望能夠跟政府出臺的大病醫(yī)保計劃進行資源整合，但是這種可能性又微乎其微，一個民間公益組織很難進入到政府體系中去。我們也會繼續(xù)進行試點。在試點之后，我們會進行數(shù)據(jù)整理和分析，為政府提供不同地區(qū)的精算樣本?！?/p>

張慶峰說，“國家要求從新農(nóng)合或者社保中結余資金，或者是地方政府自籌資金購買商業(yè)保險為城鄉(xiāng)居民補充大病醫(yī)療，我們的模式也是這樣，只不過我們是自己籌資為試點地區(qū)的兒童整體投保商業(yè)大病醫(yī)療?！?/p>

張慶峰認為，政府目前出臺的大病醫(yī)保意見還存在問題，“中央并沒有真正出錢，完全是依靠地方從新農(nóng)合和社保結余中出錢，如果沒有結余，地方就需要自籌資金，實際上會增加省市兩級政府的財政負擔，這樣省市政府執(zhí)行起來會比較困難”。根據(jù)他們的經(jīng)驗，張慶峰認為，政府接下來會遇到三個非常實際的問題?！耙皇堑赜虿町悊栴}，因為是委托商業(yè)保險來辦，商業(yè)保險一定會考慮成本問題。比如廣東省做大病醫(yī)保項目的話，因為其原來的報銷比例就比較高，最終計算下來，廣東省的保費會比較便宜。但是中國大部分貧困地區(qū)和中等欠發(fā)達地區(qū)，當?shù)鼐用裥枰谋ＹM反而會很高，因為原來他們的報銷比例就比較低，而且這些地區(qū)的新農(nóng)合和社保結余又比較少。其次是城鄉(xiāng)差異問題，目前我國社保的保障幅度比較高，結余比較多，而新農(nóng)合啟動比較晚，保障比較低，結余比較少，但是國家統(tǒng)一規(guī)定在基本醫(yī)保報銷基礎上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用再次報銷，實際報銷比例不低于50%，這樣造成的結果就是新農(nóng)合投保要付更多的錢才能達到國家標準，社保要付的錢則相對較少。這樣兩種支付方式就產(chǎn)生了不平衡，因此在實際的執(zhí)行中也容易出現(xiàn)問題。最后是系統(tǒng)接軌問題，商業(yè)保險如何與政府的社?；鸷托罗r(nóng)合接軌，完成報銷實時結算，不用墊付，而且跨地區(qū)怎么處理，這些都涉及系統(tǒng)如何接軌的問題。我們在執(zhí)行的時候也遇到了這些問題，希望將我們的經(jīng)驗通過合理的渠道傳遞到政府的相關部委，希望我們的試驗能給政府提供依據(jù)?！?/p>