裝修委托書15篇

裝修委托書1

本人是云山詩意棋樂居棟 梯 號業(yè)主，現(xiàn)委托先生（身份證號碼： ）辦理上述單位有關(guān)裝修手續(xù)，裝修內(nèi)容為 水電鋪設(shè)、鋪磚、扇灰等裝修內(nèi)容，在裝修期間本人付予委托人權(quán)限為：房屋裝修、出入證辦理、押金手續(xù)辦理（繳交與退還）等事項，希望管理處能予以配合辦理有關(guān)手續(xù)。

業(yè)主簽署：

月 日

裝修委托書2

____________物業(yè)管理有限公司：

我司為______樓______層______號之業(yè)戶，現(xiàn)委托下表中所列的單位進(jìn)行該單元裝修工程的相應(yīng)工作。

委托期限：自_____年_____月_____日起至我司裝修全部竣工驗收結(jié)束，預(yù)計至_____年_____月_____日結(jié)束。

同時，所有受我司聘用，在xx大廈進(jìn)行裝修工作的人員，須遵守大廈的有關(guān)管理規(guī)定，若他們有行為不端或在裝修期間違反規(guī)定的行為時，本公司愿意承擔(dān)責(zé)任。

業(yè)戶公司(加蓋公章)____________

負(fù)責(zé)人____________

聯(lián)系電話____________

日期____________

裝修委托書3

致___：

茲授權(quán)______代表本人，就______辦理室內(nèi)裝修工程所有相關(guān)事宜，由此產(chǎn)生的一切后果，由我業(yè)主方自行與______進(jìn)行溝通協(xié)商，并承擔(dān)法律責(zé)任，與管理處無關(guān)。

本授權(quán)委托書一經(jīng)本人______簽署并送達(dá)貴司，即構(gòu)成對本人______及______具有法律約束文件。

本授權(quán)委托書僅辦理對應(yīng)的該單元公司裝修事宜期間有效。

特此證明。

被授權(quán)人簽名/公章：__________________

日期__________________________

業(yè)主方（簽名/蓋章）：__________________

日期__________________________

裝修委托書4

茲委托xxxxx裝飾公司xxx先生、女士在xxx市xxx路xxx小區(qū)xxx棟xxx號住宅一套，面積xxx平米，在裝修過程中所有事宜，均有xxxxxxxx負(fù)責(zé)。

委托人：xxxx

被委托人：xx

裝修委托書5

甲方：

乙方：

甲、乙雙方經(jīng)過協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：

一 、委托事項

甲方委托乙方對沙南軒項目周邊15間房屋進(jìn)行安全鑒定，委托鑒定的目的要求詳見房屋安全鑒定委托書。

二、甲方的權(quán)利與責(zé)任

1、甲方有權(quán)要求乙方按委托書內(nèi)容提出明確的`鑒定結(jié)論和處理意見;

2 、甲方應(yīng)向乙方提供擬鑒定房屋的原始資料,如實介紹房屋的使用、修繕、加固情況，并配合乙方進(jìn)行現(xiàn)場勘查和檢測。

三、乙方的責(zé)任與權(quán)利

1、乙方應(yīng)自甲方正式委托之日起30個工作日內(nèi)完成鑒定工作，并向甲方出據(jù)房屋安全鑒定報告。

2、乙方有權(quán)要求甲方按協(xié)議約定取得房屋安全鑒定費(fèi)。

四、付款方式

1、經(jīng)雙方核算，預(yù)計鑒定費(fèi)用為 元，大寫： 萬 仟 佰 拾 元整。

2、甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日支付乙方房屋安全鑒定訂金,訂金為總金額的60%。

3、余額在領(lǐng)取鑒定報告時付清。

五、違約責(zé)任

1、乙方如未能按約定時間向甲方出據(jù)房屋安全鑒定報告，每延遲一日，向甲方支付總鑒定費(fèi)1%的違約金，協(xié)議繼續(xù)履行。

2、甲方自報告出據(jù)七日內(nèi)未來領(lǐng)取，將視為違約，并將訂金作為違約金賠付給乙方。

此協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力。

若有未盡事宜，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商不成可依法向人民法院起訴。

六、本協(xié)議自簽字蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

簽字蓋章：

簽字蓋章：

日 期：

日 期：

裝修委托書6

委托人:姓名:__________________________________________________________________________________________

電話號碼:__________________________________________________________________________________

委托:名稱:__________________________________________________________________________________

電話號碼:__________________________________________________________________________________

委托:名稱:__________________________________________________________________________________

電話號碼:________________________________________________________________________________________

我們在此授權(quán)并與___________________________________________________________________________________________

客戶:______________________________________。

見證人:_________

_____________________________日。

我們特此委托_____________________________________________________________________________

客戶:_______________

受托人:_______________________________________________________。

_____________________________日。

致:

我們在此授權(quán)承租人(個人/公司)代表本人(業(yè)主)處理與室內(nèi)裝修工程有關(guān)的一切事宜，由此產(chǎn)生的一切后果由我們業(yè)主與承租人溝通協(xié)商，并承擔(dān)法律責(zé)任，與管理處無關(guān)。

本授權(quán)書一旦由我(業(yè)主)簽署并交付給貴公司，將對我(業(yè)主)和承租人構(gòu)成具有法律約束力的文件。

本委托書僅在單位公司相應(yīng)裝修期間有效。

特此證明！

授權(quán)人簽字/公章:xx

業(yè)主(簽名/蓋章):xx

20xx年xx月xx日

裝修委托書7

本人xxx，系xxx的業(yè)主，現(xiàn)在同意授權(quán)給裝修公司負(fù)責(zé)前來辦理本單元的申請報裝修手續(xù)，并且保證裝修公司工人遵守管理中心的規(guī)章制度，接受管理中心的管理，不做違反法律及管理中心規(guī)定的事情，否則，本人愿意承擔(dān)一切責(zé)任。

附：裝修前來辦人身份證復(fù)印件。

授權(quán)人：xx

xxxx年xx月xx日

裝修委托書8

裝修委托書

茲委托______________裝飾公司承裝__________先生在_______號樓_______單元__________室住宅一套，面積___________平米，在裝修過程中所有事宜，均有__________負(fù)責(zé)。

委托人：

被委托人：

聯(lián)系電話：

裝修委托書9

業(yè)主授權(quán)委托書

致：卓越世紀(jì)中心物業(yè)服務(wù)中心

茲授權(quán)租戶 (個人/公司)代表本人(業(yè)主) 就卓越世紀(jì)中心 號樓 單元辦理室內(nèi)裝修工程所有相關(guān)事宜，由此產(chǎn)生的一切后果，由我業(yè)主方自行與租戶進(jìn)行溝通協(xié)商，并承擔(dān)法律責(zé)任，與管理處無關(guān)。

本授權(quán)委托書一經(jīng)本人(業(yè)主)簽署并送達(dá)貴司，即構(gòu)成對本人(業(yè)主)及租戶 具有法律約束文件。

本授權(quán)委托書僅辦理對應(yīng)的該單元公司裝修事宜期間有效。

被授權(quán)人簽名/公章：

特此證明。

業(yè)主方(簽名/蓋章)： 年 月 日

裝修委托書10

委托人：姓名 性別 年齡

工作單位： 聯(lián)系電話： 身份證號：

被委托人：姓名 性別 年齡

工作單位： 聯(lián)系電話： 身份證號：

現(xiàn)授權(quán) 與XXXXXXXXXXXX有限公司對位于XX市XX區(qū)XX號樓房屋進(jìn)行裝修，全權(quán)辦理該房屋的裝修事宜。

委托人： 被委托人：

見證人：

年 月 日

裝修委托書11

委托人姓名：

受委托人姓名： 電話：

工作單位：****律師事務(wù)所 職務(wù)：律師 地址：

現(xiàn)委托 ***在我與**** 一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。

委托權(quán)限如下：

代為原告提起、放棄、變更訴訟請求，舉證、質(zhì)證、辯論、調(diào)解、和解，代收法律文書。

委托人：

年 月 日

裝修委托書12

委托方（甲方）： 承接方（乙方）：

發(fā)包方（以下簡稱甲方）：

姓名

住所

承包方（以下簡稱乙方）：

姓名

住所

根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同法 》及其它有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就裝修工程的有關(guān)事宜，達(dá)成如下合同：

1、工程地點

2、工程承包方式：

3、工程期限 天

開工日期 年 月 日

竣工日期 年 月 日

4、雙方商定，本工程的價款為人民幣（大寫） 元。

5、工程竣工后，乙方應(yīng)通知甲方驗收。甲方應(yīng)自接到驗收通知后兩天內(nèi)組織驗收，填寫工程驗收單。在工程款結(jié)清后，辦理移交手續(xù)。

6、本工程自驗收合格雙方簽字之日起保修一年。雙方應(yīng)在驗收合格簽字后，即填寫工程保修單。

7、工程驗收合格后，乙方應(yīng)向甲方提出工程結(jié)算，并將有關(guān)資料送交甲方。甲方接到資料后如未有異議，即視為同意，雙方應(yīng)填寫工程結(jié)算單并簽字。

8、凡因本合同雙方當(dāng)事人中的一方不履行合同或違反國家法律法規(guī)及本市有關(guān)政策，受到罰款或給對方造成損失的，均由責(zé)任方承擔(dān)責(zé)任，并賠償給對方造成的損失。

9、因一方原因，造成合同無法繼續(xù)履行時，該方應(yīng)及時通知另一方，辦理合同終止手續(xù)，并由責(zé)任方賠償對方相應(yīng)的損失。

10、甲、乙雙方直接簽訂合同，本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份。

11、本合同自甲、乙雙方簽字、手印后生效。

甲方（簽字、手印）：

乙方（簽字、手印）：

年 月 日

裝修委托書13

本授權(quán)委托書聲明我______系______公司的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托______公司的______為我公司工程的法定代表人的授權(quán)委托代理人，代理人全權(quán)代表我所簽署的本工程文件內(nèi)容我均認(rèn)可。授權(quán)委托時限為本工程竣工并且交付使用.

代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。

代理人：

身份證號碼：

職務(wù)：

委托單位：(蓋章)

法定代表人：(簽字或蓋章)

授權(quán)委托日期：__年__月__日

裝修委托書14

致：xx公司

茲授權(quán)租戶（個人／公司）代表本人（業(yè)主）就xx公司樓單元辦理室內(nèi)裝修工程所有相關(guān)事宜，由此產(chǎn)生的一切后果，由我業(yè)主方自行與租戶進(jìn)行溝通協(xié)商，并承擔(dān)法律責(zé)任，與管理處無關(guān)。

本授權(quán)委托書一經(jīng)本人（業(yè)主）簽署并送達(dá)貴司，即構(gòu)成對本人（業(yè)主）及租戶具有法律約束文件。

本授權(quán)委托書僅辦理對應(yīng)的該單元公司裝修事宜期間有效。

被授權(quán)人簽名／公章：xxx

特此證明。

業(yè)主方（簽名／蓋章）：xxx

日期：20xx年xx月xx日

裝修委托書15

委托人：姓名：_______性別：_______年齡：_______工作單位：______________

聯(lián)系電話：______________身份證號：______________

被委托人：姓名：_______性別：_______年齡：_______工作單位：______________

聯(lián)系電話：______________身份證號：______________

被委托人：姓名：_______性別：_______年齡：_______工作單位：______________

聯(lián)系電話：______________身份證號：______________

現(xiàn)授權(quán)與______________有限公司對位于_______市_______區(qū)_______號樓房屋進(jìn)行裝修，全權(quán)辦理該房屋的裝修事宜。

委托人：_______被委托人：_______

見證人：_______

_______年_____月____日

附：

裝修委托書1

大慶市眾城物業(yè)管理有限公司唐人分公司：

本人系 （具體房號）的.業(yè)主，現(xiàn)因個人原因無法親自前往貴處辦理房屋裝修事宜，特委托______________ 公司________辦理裝修事宜，委托期限為_______年月日至 年月日。由此產(chǎn)生的后果全部由本人承擔(dān)。

現(xiàn)授權(quán)辦理如下具體事項（打“√”表示授權(quán)，不授權(quán)打“x”）

□辦理裝修進(jìn)場手續(xù)。

□辦理和更換施工人員出入證手續(xù)，辦理裝修時間延期手續(xù)。

□通關(guān)水試驗、冷熱水管試壓、絕緣測試及設(shè)備驗交的簽字認(rèn)可。

□裝修材料進(jìn)出園區(qū)。

□裝修施工工具進(jìn)出園區(qū)。

□申辦《動火申請》手續(xù)。

□申辦戶內(nèi)設(shè)備裝修改動。

□負(fù)責(zé)臨時搬運(yùn)、維修或安裝人員進(jìn)出的登記和接送。

其他：

委托人簽字：

裝修委托書2

本人 ，系 業(yè)主，現(xiàn)在同意授權(quán)給 裝修公司 負(fù)責(zé)前來辦理本單元申請報裝修手續(xù)，并且保證裝修公司工人遵守管理中心規(guī)章制度，接受管理中心管理，不做違反法律及管理中心規(guī)定事情，否則，本人愿意承擔(dān)一切責(zé)任。

附：裝修前來辦人身份證復(fù)印件。

授權(quán)人：

日 期：

裝修委托書3

委托人：___

性別：___

身份證號：____

被委托人：____筑裝飾工程有限公司

營業(yè)執(zhí)照號：

本人工作繁忙，不能親自辦理退還北市區(qū)蒜村經(jīng)濟(jì)適用房：KM0110—1—2302

房的裝修押金的`相關(guān)手續(xù)，特委托：____筑裝飾工程有限公司做為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對被托人在辦理在辦理上述事項過程中所簽署的相關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

20__年__月__日

裝修委托書4

裝修委托書

茲委托______________裝飾公司承裝__________先生在_______號樓_______單元__________室住宅一套，面積___________平米，在裝修過程中所有事宜，均有__________負(fù)責(zé)。

委托人：

被委托人：

聯(lián)系電話：

年 月 日

（備注：全部內(nèi)容需業(yè)主親自填寫，如有更改，請即以書面形式通知物業(yè)公司）

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裝修委托書

茲委托______________裝飾公司承裝__________先生在_______號樓_______單元__________室住宅一套，面積___________平米，在裝修過程中所有事宜，均有__________負(fù)責(zé)。

委托人：

被委托人： 聯(lián)系電話：

年 月 日

（備注：全部內(nèi)容需業(yè)主親自填寫，如有更改，請即以書面形式通知物業(yè)公司）

裝修委托書5

正文：

甲方：______基業(yè)物業(yè)管理有限公司(以下簡稱甲方)

乙方：__________________________(以下簡稱乙方)

甲方系______________物業(yè)管理單位，乙方系小區(qū)住宅單元物業(yè)的購買者或使用者委托進(jìn)行裝修的單位或個人。現(xiàn)甲、乙雙方就裝修的有關(guān)事宜，經(jīng)過平等協(xié)商，特簽此協(xié)議。

一、裝修申請與報批

第一條乙方在裝修前應(yīng)以書面形式向甲方提出裝修申請，并填寫《裝修申請表》;乙方向甲方提供下列材料：

1.施工單位營業(yè)執(zhí)照及資質(zhì)證書復(fù)印件(加蓋公章)，如委托個人則需裝修委托書。

2.比例不小于1：100的裝修設(shè)計圖(包括：平面圖、隱蔽工程圖、機(jī)電項目施工圖)或上述圖紙的復(fù)印件。

3.乙方向甲方提供現(xiàn)場施工人員的名單、身份證復(fù)印件及1寸近照2張。

4.裝修隊電工、焊工等特種工種的上崗證及復(fù)印件。

第二條甲方在收到乙方申請后，對乙方提供的'資料進(jìn)行審核，甲方自接到資料后7個工作日內(nèi)完成審核工作，并將審核結(jié)果通知乙方。如審核合格后，甲方為乙方開據(jù)施工許可證。乙方應(yīng)按照許可證時間開工裝修，同時應(yīng)將許可證貼在裝修現(xiàn)場明顯位置以便甲方檢查。

第三條對于乙方提供的資料，甲方認(rèn)為需要修改或重新提交時，乙方應(yīng)進(jìn)行修改或重新提交，并將修改后的資料報甲方，以便甲方進(jìn)行最終審核。

第四條甲方審核完畢的資料，乙方不得擅自改變。如需修改或變動，應(yīng)以書面形式提前通知甲方，并將修改后的資料報甲方審核。

第五條如果乙方不提交裝修申請擅自施工，或在甲方未準(zhǔn)許之前開工，甲方有權(quán)責(zé)令其停工，而由此造成的一切后果均由乙方負(fù)責(zé)。

二、出入證

第一條為保證乙方裝修工作的順利進(jìn)行，乙方需要為其聘請的施工人員辦理現(xiàn)場出入證，如有未辦理出入證的、丟失出入證的或?qū)⒊鋈胱C轉(zhuǎn)借他人的，甲方有權(quán)阻止其進(jìn)入小區(qū)，而因此產(chǎn)生的一切后果均由乙方自負(fù)。

第二條如果甲方發(fā)現(xiàn)乙方聘請的施工人員有違法行為，或有不符合小區(qū)管理規(guī)定的行為，甲方有權(quán)將該施工人員清理出小區(qū)，由此產(chǎn)生的一切后果均由乙方負(fù)責(zé)。第三條裝修完畢后，乙方應(yīng)及時將其申請的所有出入證全部收回交給甲方，甲方核查無誤后，退還臨時出入證押金。

三、裝修保證金

第一條為保證業(yè)主的利益和樓宇結(jié)構(gòu)及配套設(shè)備的安全，甲方收取乙方保證金每戶5000元。

第二條乙方繳納垃圾清運(yùn)費(fèi)：20元/自然間;管理費(fèi)(含設(shè)備使用費(fèi))按15元/天計費(fèi)，自審批合格領(lǐng)取施工許可證起至驗收合格清場之日止。

第三條裝修完畢經(jīng)甲方驗收合格后，扣除實際發(fā)生的費(fèi)用(以甲方驗收合格之日停止計費(fèi))，3個月未發(fā)生質(zhì)量問題，按規(guī)定退還尾款。如驗收不合格，甲方將繼續(xù)收取乙方整改期間的相關(guān)費(fèi)用。

四、注意事項

第一條樓宇土建結(jié)構(gòu)裝修

1.不得改動門、窗，保持樓宇、房屋外觀的美觀統(tǒng)一。

裝修委托書6

茲我司（北京中建科貝裝飾工程有限公司）指定 李新宇 負(fù)責(zé)20xx年11月16到20xx年1月30日三菱電機(jī)自動化（中國）有限公司北京分公司恒基中心辦公樓第一座9層辦公室裝修工程 的消防報批及驗收的一切事宜。

委托人簽字蓋章

受委托人簽字： 聯(lián)系電話

裝修委托書7

茲委托______________裝飾公司承裝__________先生在_______號樓_______單元__________室住宅一套，面積___________平米，在裝修過程中所有事宜，均有__________負(fù)責(zé)。

委托人：xxx

被委托人：xxx聯(lián)系電話：__________

日期：xx年xx月xx日

裝修委托書8

致：世紀(jì)中心物業(yè)服務(wù)中心

茲授權(quán)租戶（個人/公司）代表本人（業(yè)主）就卓越世紀(jì)中心號樓單元辦理室內(nèi)裝修工程所有相關(guān)事宜，由此產(chǎn)生的一切后果，由我業(yè)主方自行與租戶進(jìn)行溝通協(xié)商，并承擔(dān)法律責(zé)任，與管理處無關(guān)。

本授權(quán)委托書一經(jīng)本人（業(yè)主）簽署并送達(dá)貴司，即構(gòu)成對本人（業(yè)主）及租戶具有法律約束文件。

本授權(quán)委托書僅辦理對應(yīng)的該單元公司裝修事宜期間有效。

被授權(quán)人簽名/公章：

特此證明。

業(yè)主方（簽名/蓋章）：

年月日

正式的`裝修授權(quán)委托書茲委托xxxx裝飾公司承xxxx先生在xxxx號樓xxx單元xxxx室住宅一套，面積xxx平米，在裝修過程中所有事宜，均有xxxx負(fù)責(zé)。

委托人：

被委托人：

聯(lián)系電話：

年月日

（備注：全部內(nèi)容需業(yè)主親自填寫，如有更改，請即以書面形式通知物業(yè)公司）

裝修委托書9

由我司負(fù)責(zé)施工的 裝修工程項目，現(xiàn)已竣工驗收完成。關(guān)于本項目的施工保證金收款我司委托 同志負(fù)責(zé)申請領(lǐng)取。

收款人賬戶信息如下： 賬戶名稱：

開戶行：

銀行賬號：

身份證號：

公司

年 月 日

裝修委托書10

業(yè)主現(xiàn)全權(quán)委托XX房號進(jìn)行室內(nèi)裝飾裝修工程，并辦理裝修手續(xù)。為此，本人將要求裝修單位或被委托人嚴(yán)格遵守《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》、《成都市城市房屋裝修結(jié)構(gòu)安全管理規(guī)定》、及與貴物業(yè)服務(wù)中心簽訂的《裝修管理協(xié)議》之規(guī)定，要求裝修單位或被委托人在裝修前對電氣線路進(jìn)行檢查，對廚房、衛(wèi)生間的防水層、給排水管進(jìn)行閉水、試壓、灌水試驗，確認(rèn)無質(zhì)量問題。若裝修后出現(xiàn)質(zhì)量問題給本人或想毗鄰房屋造成的`損失，由本人承擔(dān)一切后果及法律責(zé)任。

業(yè)主（承諾人）簽字：

20xx年X月X日

裝修委托書11

本授權(quán)委托書聲明，我系 的法人代表人，現(xiàn)授權(quán)委權(quán)的為我公司代理人，以本公司名義參加 評標(biāo)、合同談判過程中所簽署的.一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我均以承認(rèn)。

授權(quán)人（法人代表）簽字：

年 月 日

被授權(quán)人（代表人）簽字：

年 月 日

授權(quán)單位（簽章）：神木縣東藝裝飾裝修有限公司

年 月 日

裝修委托書12

《個人裝修委托書》第四種方式在此授權(quán)承租人(個人/公司)代表本人(業(yè)主)辦理室內(nèi)裝修工程的一切相關(guān)事宜，由此產(chǎn)生的一切后果由我方業(yè)主與承租人溝通協(xié)商，并承擔(dān)法律責(zé)任，與管理處無關(guān)。

本授權(quán)書一旦由我(業(yè)主)簽署并交付給貴公司，將對我(業(yè)主)和承租人構(gòu)成具有法律約束力的.文件。

本委托書僅在單位公司相應(yīng)裝修期間有效。

特此證明

授權(quán)人簽字/公章:

業(yè)主(簽名/蓋章):

年月日

裝修委托書13

本人為******廣場 區(qū) 樓 號

商鋪的商戶，現(xiàn)將本商鋪裝修期間一切事宜以及裝修人員出入證辦理、辦退等手續(xù)全權(quán)委托于現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為 。如本過程中出現(xiàn)任何的違法違規(guī)以及其他違約責(zé)任等，均由本人承擔(dān)。

裝修委托書14

委托人姓名：

受委托人姓名： 電話：

工作單位：****律師事務(wù)所 職務(wù)：律師 地址：

現(xiàn)委托 ***在我與**** 一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。

委托權(quán)限如下：

代為原告提起、放棄、變更訴訟請求，舉證、質(zhì)證、辯論、調(diào)解、和解，代收法律文書。

委托人：

年 月 日

裝修委托書15

工作單位： 聯(lián)系電話： 身份證號：

被委托人：姓名 性別 年齡

工作單位： 聯(lián)系電話： 身份證號：

現(xiàn)授權(quán) 與XXXXXXXXXXXX有限公司對位于XX市XX區(qū)XX號樓房屋進(jìn)行裝修，全權(quán)辦理該房屋的裝修事宜。

委托人：

被委托人：

見證人：

年 月 日