第一篇：腫瘤科醫院感染管理

腫瘤科醫院感染管理

1.病區管理 保持病室空氣流通，每天早晚開窗通風各 30min，維持室內溫 度在22-24℃，濕度在50%-60%，每天三掃兩拖，晨間護理濕式清掃，一次性

刷套每床一套，污染床單及時更換，限制探視人員數量及時間，設隔離保護病室，按患者基礎疾病病種、病情分室管理。

2.心理護理 認識和掌握腫瘤患者的心理活動，是提高治療效果的前提，也 是預防醫院感染發生的關鍵之一，所以醫護人員耐心傾聽息者的主訴，掌握患者 的心理活動，多安慰、多疏導，列舉治療成功的病例鼓勵患者，主動做好生活護 理，盡量滿足患者的合理要求，消除焦慮、恐懼和不安的情緒，講明意志和情緒 對疾病的治療效果有著重要的作用，排除不利的心理因素影響，提高患者戰勝疾 病的信心，使患者從消極心理狀態轉化為積極心理狀態，從而達到心理平衡，增 強應激能力，提高免疫功能。

3.進食護理與加強營養

供給營養豐富互補、清淡、易消化的食物，食物細 軟，多進食蔬萊和水果，喂食均勻、慢速，避免溢嗆和誤吸，給予吞咽困難患者 半流質、流質飲食;鼻飼液的溫度保持在38-40℃，新鮮果汁和奶液分別注入，防止產生凝塊，藥片碾碎溶解后注入，給予鼻飼者口腔護理2次/d;重視支持療 法，必要時施行腸外營養，適當補充丙氨酰谷氨酰胺等。

4.治療前準備 抗腫瘤治療前作好各項檢查，給予支持治療，適時使用兔疫 增強劑，密切檢測血象變化，注意感染的先兆，重視降鈣素原等感染指標的動態 監測。生活自理患者定期洗澡，臥床患者溫水擦浴，及時更換寬松內衣褲。

5.手衛生 接觸患者前后和診療護理前后均進行洗手或手消毒，治療車、治 療臺、病房門口、特殊感染患者的床頭均配備快速手消毒劑，安裝感應式龍頭，配備抗菌洗手液，提高手衛生的依從性。

6.無菌操作 按照無菌技術進行侵入性操作，減少外源性和醫源性感染。

7.呼吸道感染的預防 教會患者有效咳嗽、咯痰的方法，觀察痰液的量、色 和質;高齡、臥床患者定時協助翻身1次/2h，每次翻身時在呼氣相叩背3-5次、持續5-15min以促進痰液排出，叩背時注意觀察患者的面色、呼吸和心率;對 痰液粘稠咯不出或咳嗽無力的患者可遵醫囑給予沙丁胺醇、沫舒坦、糜蛋白酶或 中藥制劑等霧化吸入，1-2次/d，以濕化氣道分泌物;吸痰時遵循無菌操作，吸痰管一用一更換，每次吸痰不超過15s;昏迷患者來取頭高腳底臥位，頭偏向 一側，以避免口腔內分泌物流入氣道;寒冷季節注意防寒保暖"。

8.導管相關性感染的預防 留置導管時遵循無菌操作原則，執行無菌操作技 術。依次選擇鎖骨下靜脈、頸靜脈、股靜脈作為深靜脈置管，由經過專業培訓的 護理人員實施，置入導管時使用一次性置管包，以穿刺點為中心消毒皮膚范圍大 于l0cm×10cm，置管時鋪大單，置管完成后穿刺部位用3M透氣敷貼覆蓋，每天 輸液前和封管后分別消毒肝素帽，更換敷料和肝素帽1次/周，如出口有滲血、滲液或污染時隨時更換敷料，每班觀察置管局部有無紅腫、滲液、疼痛或發熱，留置血管導管超過2周者，警惕發生導管敗血癥，只要未發生感染跡象，不宜常 規更換導管，如出現不明原因的24h-48h持續發熱、低血壓、白細胞增多、突 發又不可解釋的糖尿或更換導管時見導管尖端附著纖維務索，則將導管尖端作培 養。經外周靜脈置入中心靜脈導管置管時間不超過1年。

對留置尿管的患者，2次/d清潔會陰，鼓勵病人多飲水、多排尿，勤換內褲，每周更換無菌尿袋，注患患者排尿癥狀及體溫變化，觀察尿液的色和質，發現渾 濁立即留取尿液作常規和培養并撥去尿管，給予使用過環磷酰胺的患者尿路保護 劑美司那。

留置各類導管時，注意觀察患者體溫變化、導管出口部位有無硬結、紅腫、發熱、疼痛、分泌物等表現，保持導管通暢，避免受壓或扭曲，每日評估保留導 管的必要性以及是否引起并發癥，并予以記錄。胸腔引流管皮膚出口處更換敷料 1次/2d，更換引流袋1次/d，胸腔引流管置管時間不超過2周。

9.消化道感染的預防

縮短廣譜抗菌藥物的使用日數至7日，盡量縮短到5 日，因為使用抗菌藥物治療感染5日與7日的效果無統計學差異，但可以減少腸 道菌群失調導致的艱難梭菌(難辨梭狀芽袍桿菌)或白假絲酵母引起的腸道繼發 感染。調整抗菌藥的使用，給予微生態制劑口服，口服微生態制劑與抗菌藥使用 間隔3小時，用低于40℃溫水送服，鼓勵患者飲用酸奶，做好床邊隔離。

10、骨髓抑制患者的護理 化療期間定期監測白細胞計數，及時停止白細胞計數下降過 快、白細胞計數＜3×109/L或血小板＜50×109/L患者的化療，并采取保護性隔 離措施，向患者和家屬做好解釋工作，限制探視;白細胞計數低于1×109/L的 患者入住單人間，落實保潔措施，房間內以紫外線消毒2次/d，每次lh，用過 的物品以1000mg/L含氮消毒劑消毒，遵循一物一用一消毒，注意體溫變化，口 腔護理2次/d，根據白細胞計數下降程度遵醫囑給予不同劑量的粒細胞集落刺激 因子生白細胞治療，短期預防用廣譜抗菌藥物，少量多次輸入新鮮血或輸入成分血.11、抗菌治療

正確判斷感染的發生、類型及其演變，在抗感染或更換抗感染

藥前采集感染部位或疑似感染部位的標本并及時送檢，掌握使用抗感染藥指征，推理性行廣覆蓋微生物譜治療后，依據藥敏試驗結果實施目標性治療，參照藥物 的半衰期按時給藥，經抗感染治療3-5d后，采集原感染部位或新的疑似感染部 位的標本送檢，明確初始病原體是否已經演變成其他優勢菌群、是否發生了菌群 易位和其他部位的感染。正確解讀微生物學報告，區別定植、污染、感染或菌群 交替，綜合判斷后更換藥物種類和劑量。對非感染性炎癥不使用抗菌藥。

抗菌藥現配現用，按時使用，觀察不良反應，對抗菌藥給予量過大、聯合 用藥過多、使用時間過長的患者，及時停用或更換藥物。

12、口腔炎的干預

密切注意頭頸部腫瘤放療、5-氟尿嘧啶或培美曲塞二鈉等 抗葉酸代謝類藥物化療和白細胞計數低下患者的口腔黏膜變化，鼓勵或協助患者 每天多次用口泰漱口，記錄口腔炎發生時間、部位、范圍、程度，測定口腔pH 值1次/d，pH值偏低者給予2%碳酸氫鈉漱口，口腔內出現白斑時用1%-4%碳酸 氫鈉溶液，銅綠假單胞菌感染病例用 0.1%醋酸溶液，在三餐后及晚睡前行口腔 護理。潰瘍局部分別給予制霉菌素甘油、西瓜霜涂抹，告知患者30min內避免飲 水和漱口以保持藥物在局部發揮作用。

13、皮膚感染的干預 皮膚護理，保持皮膚干燥清潔，避免局部皮膚長時間受 壓，促進皮膚其皮層和皮下組織血液循環。縮短廣譜抗菌藥物和糖皮質激素應用 天數，選用窄譜抗菌藥預防念珠菌皮炎，必要時選用抗其菌藥預防真菌感染。

第二篇：醫院感染管理

醫 院 感 染 管 理 工 作 通 報

一、加強輸液大廳通風、保證室內空氣質量

本月門診上呼吸道感染病人持續增多，影響病室空氣質量，繼續做好衛生宣教，室內清掃時應采用濕式清潔方式，定時開窗通風，杜絕院內交叉感染。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。因此，院感科不斷改善充實現有管理制度。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

三、進一步提高醫務人員手衛生依從性

加強手衛生督導檢查，采用暗查診療操作過程中的手衛生依從性，現場考核醫務人員六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，將檢查結果與當月醫療質量等級掛鉤。如發現診療過程中未執行手衛生，院感質量直接進入三等。提高了醫務人員的依從性與手衛生合格率，減少了醫院感染。

四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作

感染辦對臨床科室、護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包、內窺鏡等進行監測。其結果每月由院感辦以《醫院感染通訊》及時向全院通報，對存在問題及時查找原因，進行整改。

五、手術室：外科清創縫合手術部位皮膚消毒、手術室環境、手術器械的滅菌、手術過程的無菌操作、手術技術、手術持續的時間、預防性抗菌藥物使用情況、嚴格換藥操作規程等。

六、本月未發現甲類傳染病 要求各科室繼續加強傳染病、農藥中毒、死亡病例報告管理工作，發現上述病例后及時上報，杜絕漏登、漏報現象；切實做好傳染病防治工作，進一步加強預檢分診，對來診患者逐一進行篩查，做好登記、送診、宣教工作，接診科室做好二次分診。加強性病門診、艾滋病、結核病等傳染病的管理，對結核病患者做好報告、登記及轉診工作。充分利用我院HIS系統，對門診傳染病報告進行程序控制。同時加強病房傳染病報告的督導檢查，采用出院登記與傳染病報告登記本進行核對，杜絕傳染病漏報。

七、不足之處:

1、個別科室醫辦衛生差、垃圾分類不清、病歷車不清潔。

2、個別科室農藥中毒、傳染病、死亡病例有漏登、漏報現象，報告卡信息填寫不完整。

3、個別科室、主診組手衛生依從性差，查房不帶手消毒液。

4、個別科室終末消毒不徹底，病室內空氣質量差。護理組：兒一科、門診理療科。

八、整改措施

1、將采取多種形式，積極開展醫院感染宣傳教育，普及醫院感染的預防與控制知識，提高醫務人員對醫院感染的認識，強化醫患人員的院感意識。

2、科主任加強本科室管理，提高清潔、消毒意識，為患者 供安全、潔凈、舒適的診療環境。

3、科主任加強農藥中毒、傳染病、死亡病例的報告管理，要求24小時內上報院感科，報告卡信息填寫完整。

4、科主任、護士長加強督導手衛生規范的執行情況。

5、護士長加強病室管理，做到每日至少開窗通風2次，每次20-30分鐘，必要時使用動態消毒機進行空氣消毒，減少醫院感染。

總之，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

院 感 辦

第三篇：醫院感染管理范文

目

錄

一、傳染病疫情報告的管理制度....................................2

二、醫院傳染病卡片填寫及錄入制度........................3

三、病房預防院內感染管理制度............................4

四、門診預防院內感染管理制度............................4

五、傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度..................5

六、預防院內感染制度....................................6

七、醫院感染管理委員會章程..............................7

八、醫院感染管理委員會..................................7

九、科室醫院感染管理小組................................9

十、醫療廢物管理辦法...................................10

十一、抗感染藥物使用管理規定...........................13

十二、人感染高致病性禽流感消毒與防護措施...............14

十三、儀器設備：管理、維修、維護、保養管理制度.........16

十四、醫療用品：一次性耗材日常管理工作.................16

傳染病疫情報告的管理制度

根據《中華人民共和國傳染病防治法》及中華人民共和國衛生部令《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》及《人禽流感疫情報告管理方案》等相關規定，特制定《傳染病疫情報告管理制度》，病房、門診要嚴格遵照執行。

1、建立健全醫院各科室疫情報告管理組織，發揮疫情報告管理組織的職責。

2、病房、門診醫生在醫療診治中如發現甲類傳染病鼠疫、霍亂及乙類傳染病中的傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰質炎、白喉、流行性出血熱的患者、病原攜帶者或疑似患者，立即報告醫院感染管理委員會、醫務科，填寫傳染病卡片，由傳染病疫情報告員，4小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。對其他乙類傳染病及病原攜帶者，應于l2小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。對丙類傳染病于24小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。

3、醫生應認真及時填寫傳染病卡片，并在傳染病登記本上登記后，立即報告感染管理委員會、醫務科，不得遲報、漏報。門診醫生要認真逐項填寫門診日志，姓名、性別、身份證號、出生日期、年齡、工作單位、聯系電話、職業、現住址、發病日期、初診、診斷日期等不得漏項，字跡清楚。并用紅筆注明“報卡”。住院醫師應在住院患者出入院登記本上用紅筆注明“報卡”。

4、門診工作日志登記及傳染病本要保存三年。

5、認真執行肺結核病疫情報告歸口管理程序，經治醫生發現疑似或者確診的肺結核患者(含結核性胸膜炎)必須立即報卡，12小時內網絡直報。同時將患者轉到市結核病 2 防治所并做好記錄。如遇有患者大咯血、自發性氣胸及其他嚴重合并癥，可待患者病情穩定后再轉診，不得擅自收治。放射科發現疑似肺結核或確診活動性肺結核患者時進行登記。并將報告結果直接交給主治醫師，以防報告丟失、患者走失。

6、定期對醫務人員、就診患者進行傳染病的防治宣傳與教育，并做好對醫護人員進行傳染病知識的培訓。

7、如發現傳染病登記不認真或遲報疫情者，予以通報批評。

8、感染辦公室要對傳染病疫情報告工作進行檢查，定期向相關部門、主管領導反饋情況，改進工作。

醫院傳染病卡片填寫及錄入制度

為提高各科室傳染病的填寫及報錄質量，便于傳染病監測，特制定本制度。

1、認真填寫傳染病卡片，姓名不要填寫同音字。如登記身份證號碼、姓名時，以身份證為準。如無身份證一定要填寫出生年月日、性別。

2、成人要填寫工作單位。

3、核對電話號碼位數。

4、現住址要詳細填寫：①省或市；②區或縣、地市(外省的)；③鄉鎮或街道(辦 事處)；④村；⑤門牌號。

5、職業要選項填寫。

6、發病、診斷和填卡日期按日期格式填寫。診斷和填卡日期與錄入時間的間隔不得超過傳染病的報告時限。

7、病例分類。核實疾病的名稱和病例分類之間的邏輯關系。例如：甲肝診斷需要實驗室的化驗結果支持，是實驗室診斷病例，如選擇臨床診斷病例顯然不符合邏輯。

8、一名患者患兩種以上傳染病的，每種傳染病填寫一張卡片。

9、如有密切接觸者，請在“備注”欄注明密切接觸者中幾人發病等簡單情況。

10、非甲乙類傳染病的報告方式AFP(急性弛緩性麻痹)、結核性胸膜炎、水痘等具有較強傳染性和監測價值的傳染病選擇“其他疾病”，在備注欄注明疾病名稱。

11、雙報病例

鼠疫、霍亂、傳染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、傳染性非典型性預警病例、炭疽、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感2小時、AFP(急性遲緩性疾 病)4小時、出血熱6小時內報區疾病控制中心，同時填寫傳染病卡片進行網絡直報。門診及病房醫生發現上述病例應立即報告醫務科、感染辦公室。

12、由于性病卡片涉及個人隱私，因此疫情卡片的填寫即以患者所述內容為準。

13、如發現傳染病卡填寫不認真，漏項，由院感染管理委員會報告醫務科，予以通報批評。如發現漏報、遲報、要扣罰臨床科室50元，未報則扣罰臨床科室××元。如臨床科室在24小時之內已報，因院感染辦公室人員遲報的要扣罰網報人員50元，漏報扣罰網報人員50元。如因傳染病卡報告遲報或漏報的影響醫院聲譽的給予相應的處罰(參照醫療安全中相關規定執行)。

14、傳染病網絡直報人員每日按傳染病法，對全院傳染病卡進行登記、審核并及時網報。并將發現的問題及時反饋醫務科。定期向相關科室、部門反饋情況，及時改進工作。

病房預防院內感染管理制度

1、科室成立醫院感染管理小組，根據醫院感染管理規章制度和本科室特點，制定本科防止醫院感染的措施。

2、建立科室感染病例登記本，病房發現院內感染(入院48小時及超過潛伏期后發 病者)要及時報告，按照標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施。

3、病房環境保持清潔整齊，空氣新鮮，定時開窗通風。

4、工作時必須衣帽整潔，操作或接觸病人前、后均應認真洗手，操作時戴口罩。

5、病床每日一床一套濕式清掃，床頭桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清潔，有污染的物體表面隨時消毒。

6、病人的被服應保持清潔，每周更換不少于l次，被褥、枕芯、床墊要定期清潔、消毒，污染后及時更換。

7、不得在病房樓道內清點污被服，應直接放入污物袋，由保潔人員統一回收。

8、抽出的結核性胸、腹水應按比例放置消毒藥后，再倒入下水道。

9、治療室、辦公室、病室、廁所有專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

10、洗衣房運送用具潔污分開，有明顯標識，浸有血液或體液的污被服單獨放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。

11、發現特殊感染或傳染病患者，要按傳染病的有關規定實行隔離，并采取相應的消毒措施。

12、病人出院、轉科或死亡后，及時進行終末消毒

門診預防院內感染管理制度

1、醫務人員每次診療操作前、后均應認真洗手。

2、門診室均有流動水洗手設施。

3、門診室定時開窗通風，診桌、診椅、診床等應每日清潔，被血液、體液污染后及時進行消毒。

4、與病人皮膚直接接觸的診床(罩)、診墊(巾)要一人一用一清潔或消毒。

傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度

為做好院內感染管理工作，根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》的要求，特制定傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度。

1．空氣消毒

(1)紫外線燈照射l小時。

(2)密閉門窗，用0.5％過氧乙酸溶液20～30ml／7㎡噴霧，作用1小時后，開窗通風。

(3)用15％過氧乙酸原液7～20ml／㎡。加等量水，加熱熏蒸1～2小時后，開窗通風。

2．物表消毒

(1)經空氣消毒后，桌面、水池、門窗、門把手用500～l000mg／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分鐘后，清水擦凈。

(2)聽診器、血壓計、手電筒用75％酒精擦拭。

(3)血壓計袖帶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈晾干。

(4)體溫計用75％酒精浸泡30分鐘后，清水沖凈，干燥保存，必要時用500～ 6 1000mg／L三氯消毒液浸泡。

3．地面、墻壁和門窗消毒

用500～1000mg／L三氯消毒液濕拖地面，用清水拖凈。

4．衣物、被褥、床墊、家具及用品的消毒

(1)掛起衣、被、褥，豎起床墊，打開柜門、加等量水，加熱熏蒸1～2小時后，開窗通風。

(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊處理后再清洗消毒。

(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg／L三氯消毒液浸泡30～60分鐘后沖洗干凈。

5．醫療用品及儀器設備的消毒

(1)各種霧化器用2000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈。

(2)氧氣濕化瓶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈，干燥保存。

(3)耐熱耐濕物品壓力蒸汽滅菌。

(4)病歷、化驗單、x線片等消毒,壓力蒸汽滅菌(熱敏紙除外)。

6．垃圾處理

所有垃圾都按醫療垃圾處理，雙層黃色垃圾袋密封，貼好標識，銳器裝入利器盒，統一交景德鎮市清源公司統一處理。7．終末消毒人員的防護

戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，消毒完畢，脫掉防護用品，洗澡后，方可離去。

8．特殊傳染病加大消毒液的濃度。

預防院內感染制度

根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》，特制定防止院內感染制度。

(1)成立醫院感染委員會，科室成立感染管理小組。

(2)醫護人員衣帽整潔上崗，檢查、治療前先洗手，戴好口罩，檢查、治療后再洗手。

(3)臨床科室嚴格執行無菌操作規程。

(4)嚴格消毒隔離制度。

(5)臨床醫生掌握抗生素的使用原則，嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據藥敏試驗用藥，從窄譜到廣譜，從低級到高級。

(6)病房發現院內感染病例時(入院48小時后超過潛伏期發病者)，要及時報告(24小時內)，并采取相應措施，妥善處理，特殊感染者及時隔離。

(7)醫務人員要掌握常用消毒劑的性能、作用時間和使用方法，配制時應注意有效濃度及影響因素，并定期監測。

(8)把好病人人院前傳染病檢查關，防止把傳染病病人收入普通病房，造成院內交叉感染。

(9)嚴把一次性醫療用品質量關，不得重復使用。(10)醫護人員不得穿工作服進入商場、食堂、浴室。

(11)嚴格按照醫療廢物分類目錄收集包裝，醫療垃圾不能混入生活垃圾中，醫療垃圾裝入黃色垃圾袋，銳器(針頭、刀片、鋸條、安瓿)裝入利器盒。

(12)各種廢棄標本必須滅菌處理后，裝入黃色垃圾袋密封。

醫院感染管理委員會章程

預防和防止傳染病的發生和流行，及時發現疫情、及時報告是控制醫院感染、傳染病流行的重要環節之一，也是傳染病疫情法定報告人和傳染病監控員及醫院各級人員的責任，防止傳染病的流行是保證醫療安全，人群安全，杜絕傳染病發生的最好保障。

(1)感染科職責：負責組織全院醫師進行傳染病知識培訓。

(2)醫院感染監控人員職責：負責全院醫院感染控制工作及傳染病的消毒隔離工作。(3)門診、病房醫生職責：負責各責任科室范圍的疫情報告，做到早發現、早報告。杜絕遲報、漏報現象。

醫院感染管理委員會

為進一步做好醫院感染管理工作，嚴格執行衛生部《醫院感染規范》的規定，為保證醫療安全，提高醫療質量，促進規范化管理，特成立醫院感染管理委員會。

一、委員會組成人員

主

任：

副主任：

委

員：

二、委員會職責

(1)制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。

(2)根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及控制醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

9(3)對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

(4)建立會議制度(半年l次)，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。遇有緊急問題隨時召開。

三、醫院感染管理體系

采取三級網絡監控措施，感染管理委員會—醫院感染管理辦公室—臨床科室感染管理小組。

四、相關科室及人員在醫院感染管理工作中的職責(一)醫院感染控制兼職人員的主要職責

(1)制定醫院感染控制計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染控制規章制度，組織實施、監督和評價。

(2)負責全院各級人員預防、挖制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

(3)負責進行醫院感染發病情況的監測,定期對醫院環境：衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

(4)對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。(5)參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

(6)對購入消毒器械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

(7)結合醫院感染管理的實際情況,開展醫院感染監控的專題研究。

(8)及時向主管領導和醫院感染委員會上報醫院感染的動態，并向全院通報。(9)負責醫院感染知識的常規培訓。新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識 10 的崗前培訓，時間不少于3學時，考試合格后方可上崗。(二)醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責

(1)協助組織醫師和醫技人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

(2)監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

(3)發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染管理科組織相關科室、部門開展感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。(三)護理管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責

(1)協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

(2)監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染的規章制度。

(3)發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。(四)供應室在醫院感染管理工作中應履行下列職責

(1)負責與具有集中處置許可證的單位進行醫院廢棄物的轉運交接工作。

(2)負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

(3)監督醫院營養的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

(4)對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。(五)藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

(1)負責醫院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

(2)及時為臨床提供抗感染藥物信息。

(3)督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

(六)檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

11(1)負責醫院感染常規微生物學監測。

(2)開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

(3)發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。(七)醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責

(1)執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

(2)抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。(3)掌握醫院感染診斷標準。

(4)發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填寫報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

(5)參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

(6)掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

科室醫院感染管理小組

一、小組成員

組長：

成員：

二、職責

(1)負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定本科室醫院感染管理規章制度，并組織實施；定期自查消毒記錄表、醫療垃圾記錄表、紫外線登記本、空氣培養本、院感病例登記本。

12(2)對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時向醫務科報告，并積極協助調查。

(3)檢查本科室抗感染藥物使用情況。

(4)組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。(5)督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。(6)做好對保潔人員、陪住、探視者的管理。

醫療廢物管理辦法

為了加強醫療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環境，保障人體健康和醫療安全，根據國務院頒布的《醫療廢物管理條例》和衛生部頒布的《醫療廢物管理辦法》，成立醫院醫療廢物管理組，并修訂醫院醫療廢物管理辦法。

一、成立醫療廢物管理組

負責對全院醫療廢物處置的領導、協調與管理．制定全院醫療廢物管理辦法。

主任： 成員：

二、各相關部門職責

(一)醫務科職責

對全院醫療廢物的處理進行政策、法規、處置、防護相關知識的培訓。(二)感染管理部門的職責

(1)受醫療廢物管理委員會委托，依據國家有關法律、行政法規，制定醫院醫療廢物管理規章制度。

13(2)負責監督、檢查、指導各有關科室醫療廢物的分類、收集、包裝和記錄。(3)監督、檢查全院醫療廢物的處理，發現問題及時與有關部門溝通，并向醫療廢物管理委員會匯報，對相關問題協助處理。

(4)對各部門處理醫療廢物工作中遇到的問題，及時給予技術性指導。(三)醫療廢物產生部門職責

(1)醫療廢物產生部門包括：各臨床科室、實驗室及醫技科室等所有產生醫療廢物的部門。

(2)嚴格按照要求做好醫療廢物的分類、包裝。

(3)嚴格按照要求做好交接登記工作，并做好資料的保存。(4)指定專人兼管醫療廢物收集和管理工作。

三、醫療廢物管理措施

(1)醫療廢物實行分類管理，各產生醫療廢物的臨床科室、實驗窒及醫技科室等，嚴格按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物分類收集。

(2)醫院將分類收集的醫療廢物統一儲存管理，必須直接交給獲得醫療廢物集中處置許可證的單位（景德鎮清源醫療廢物處理中心）處置，任何單位和個人不得私自處置或倒賣。

(3)盛放醫療垃圾的容器規格要符合標準，密封帶蓋，防滲漏；各種垃圾袋的大小、厚度、顏色等符合衛生局要求；黃色盛放醫療垃圾、利器裝入防銳器穿透的利器盒內；嚴禁醫療垃圾混入生活垃圾中。

(4)醫療廢物包裝要求為盛裝的醫療廢物達到包裝容器的3／4時，使用有效的封口方式，將包裝容器的封口封嚴；包裝物或者容器的外表面被污染時，應當對被污染的外包裝進行消毒或增加一層包裝袋；包裝袋破損時要及時加套層。

14(5)盛裝醫療廢物的容器應有警示標識、中文標簽、醫療廢物產生部門、產生日期、醫療廢物類別等。

(6)病原體培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當在產生地進行壓力蒸汽滅菌后，再按醫療垃圾處理。

(7)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人，產生的具有傳染性的排泄物、嘔吐物、膿性分泌物、血、痰等有較強傳染性的污物，用專門容器用0.5%過氧已酸消毒液消毒l小時后，將污物倒人污水處理系統。對特殊傳染病(甲類)病人的排泄物、嘔吐物等消毒時，要加大濃度。

(8)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫療廢物，應當使用雙層包裝袋密封，必要時噴灑消毒液。

(9)貴重的一次性使用的醫療衛生用品，如導管、注射器、透析器等物品，為防止重復使用，要根據有關規定及本行業的要求，做好使用登記及用后處理工作。然后歸感染性廢物一起收集。

(10)嚴格執行醫療廢物登記制度，謹記內容應包括廢物的來源、種類、重量或數量、交接人、交接時間以及經辦人簽字等項目，最終處置單位應用聯單管理制度。登記資料至少保存三年。

(11)污水的處理按國家要求，余氯含量達到國家規定的標準后，方可排入污水處理系統。

(12)各科室使用后的消毒藥液的處理：含氯消毒劑可直接倒人下水道

(13)醫療廢物收集運輸由院辦安排。每日定時、定路線、專車、專人負責收集運輸，收集設施要符合要求，不得裸露運輸及隨地露天存放。

(14)收集運送醫療廢物時，一定要做好個人防護。收集運送時要防遺撒、泄漏和流 15 失。

(15)醫療廢物收集人員在收集前應檢查包裝容器是否完好、有無破損，標識、標簽及封口是否符合要求。有破損加套一層包裝袋。

(16)運送或搬動中發現包裝容器破損時，應立即重新封裝并做相應的消毒。(17)破損的醫療廢物包裝容器不能作為普通生活垃圾遺棄，應與醫療垃圾一同處置。(18)密封包裝后的利器盒和包裝袋應放入周轉箱內運送，不得僅使用包裝袋運送。(19)每日對運送工具進行清潔、消毒。(20)醫療廢物儲存間的要求

①設有危險警示標識。

②與醫療區、食品加工區和人員密集活動區隔開，方便醫療廢物裝卸及運送車輛的出入。

③有嚴密的封閉措施，有專人管理。

④有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏及防雨水的安全措施。

⑤儲存地要便于沖刷，易于清潔和消毒。避免陽光直射。

⑥對病理性廢物應低溫保存(備冰箱冰柜)。

⑦儲存的醫療廢物應及時清運。

⑧醫療廢物轉運出去后，應對暫時儲存地點、設施進行徹底清潔和消毒。

⑨有專人負責醫療廢物收集和轉運資料的保存。

四、處罰

(1)凡未執行醫療廢物分類收集、無標識、未登記的科室，進行經濟考核。(2)凡造成事故未及時采取措施，造成一定后果的，視情節輕重給予經濟處罰。

抗感染藥物使用管理規定

為加強醫院抗感染藥物的使用管理力度，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《醫院感染管理規范》有關要求，特成立醫院抗感染藥物使用管理小組。

一、組成人員

組

長：

成員：

二、管理小組職責

(1)參與抗感染藥物的使用管理工作。

(2)制定醫院抗感染藥物的管理措施、使用制度及處罰條例。

(3)定期召開抗感染藥物使用相關會議。

(4)負責指導臨床科室抗感染藥物的使用及咨詢工作。

(5)監督檢查臨床科室抗感染藥物使用制度的落實情況。

(6)組織參與院內感染性疾病疑難問題的診斷治療及會診工作。

(7)定期組織醫務人員進行抗感染藥物相關知識的培訓。

(8)對違反抗生素使用規定者，專家組有權對其進行處罰。

三、抗感染藥物應用管理規定

為加強抗感染藥物的合理應用，減少抗感染藥物副作用的發生，防止細菌耐藥性的產生和降低療效，有效控制醫院感染，提高醫療質量，根據《醫院感染管理規范》和有關法規，特對醫院抗感染藥物合理應用制定如下管理措施。(一)基本要求

(1)臨床醫師應嚴格控制抗感染藥物的使用率，力爭控制在50％以下。

(2)護士要配合醫師做好抗感染藥物使用前各種標本的留取和送檢工作。

(3)護士應了解各種抗感染藥物的基本藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，密切觀察病人用藥后的不良反應。

(4)檢驗科要定期公布院內主要致病菌及其藥敏試驗的統計資料，為合理使用抗感染藥物提供依據。（條件受限，目前暫未開展）

(5)藥劑科應定期向臨床醫務人員提供抗感染藥物合理應用信息及相關知識。

(6)建議各臨床科室根據本科的具體情況制定抗感染藥物的使用要求。

(7)醫院應制定抗感染藥物分線使用管理制度。

(二)抗感染藥物合理應用的原則

(1)根據合理、有效、安全和經濟的原則選藥。

(2)嚴格掌握抗感染藥物應用的適應證、禁忌證及聯合應用與預防應用的指征。

(3)密切觀察藥物療效，預防和減少藥物不良反應。

(4)提倡制定個體化的給藥方案，注意劑量、療程、給藥方法、給藥途徑、間隔時 間，遵照有效、少量的原則，避免耐藥菌的產生。

(5)應用抗感染藥物前，先進行病原學鑒定，根據細菌培養和藥敏試驗結果，選擇適合的抗感染藥物。（條件受限，目前暫未開展）

(6)密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的臨床應用。

(7)對發熱原因不明者、無細菌感染征象者、已明確單純病毒感染者，不宜應用抗感染藥物。

(8)嚴格控制皮膚、黏膜局部應用抗感染藥物。

(9)強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

(三)抗感染藥物聯合應用原則

(1)致病菌不明的嚴重感染。

(2)單一抗感染藥物不能控制的嚴重感染和混合感染。

(3)長期用藥產生耐藥性者。

(4)免疫缺陷伴發嚴重感染者。

(5)可以肯定獲得協同作用者。

(6)毒性較大藥物聯合用藥可減少劑量，降低毒性。

(7)除特殊情況外，一般以二聯用藥為宜。

人感染高致病性禽流感消毒與防護措施

為做好人感染高致病性禽流感消毒與防護措施工作，預防人感染高致病性禽流感的發生，特制定醫院人感染高致病性禽流感消毒與防護措施。

一、消毒方法

(1)空氣

①紫外線燈直接照射l小時(無人時)。

②用過氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，關閉門窗，加熱熏蒸l～2小時后，開窗通風。

③0.5％過氧乙酸溶液8ml／m3氣溶膠噴霧消毒，作用30～60分鐘后，開窗通風。

(2)地面、墻壁和門窗

用0．1％過氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液噴霧，地 面為200～300ml／m2，水泥墻面為l00ml／m2，作用時間60分鐘以上。

(3)被服

①不耐熱的被服衣物掛起，用15％過氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加熱熏蒸2小時后，開窗通風。

②被服衣物用雙層污衣袋封裝好，先高壓滅菌，再清洗消毒。

(4)餐(飲)具

①煮沸消毒l5分鐘。

②0．1％過氧乙酸消毒液浸泡20分鐘后，清水洗凈。

(5)排泄物和嘔吐物

①稀薄的排泄物或嘔吐物每l000ml加漂白粉509，攪勻放置2小時。

②無糞的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混勻放置2小時。

③成形糞便可用20％漂白粉乳劑2份加于1份糞便中，混勻后作用2小時。

④廁所：糞坑內的糞便可按糞便量的l／l0加漂白粉，攪勻加濕后作用24小時。

(6)盛排泄物或嘔吐物的容器

用0．2％過氧乙酸溶液浸泡30分鐘。

(7)物品和家具

①用0．1％過氧乙酸消毒液進行浸泡、噴灑或擦洗。

②用l5％過氧乙酸熏蒸：抽屜、柜門打開，熏蒸2小時后，開窗通風。

(8)手和皮膚

①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分鐘。

②用75％酒精浸泡1～3分鐘。

(9)垃圾處理

所有垃圾都裝入雙層黃色垃圾袋密封，必要時噴灑消毒液，利器裝入 利器盒。

(10)醫療器械的消毒

具體措施參照SARS醫療器械的消毒方法。

(11)防護用品的消毒

具體措施參照SARS防護用品的消毒方法。

(12)終末消毒傳染性人禽流感病人出院、轉院或死亡后，病人房間的環境和使用 的物品應當進行終末消毒。具體措施參照《傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度》。

二、防護措施

(1)在基本防護的基礎上再加隔離衣、防護鏡、口罩、橡膠手套、鞋套。具體 措施參照SARS的防護要求。

(2)一旦出現發熱感冒等癥狀。立即到發熱門診就診。接診醫生、護士要嚴格詢問流行病史，并做好記錄。

(3)嚴禁穿白大衣、護工服進浴室、食堂；嚴禁穿工作服外出。

儀器設備維修、維護、保養管理制度

1、儀器設備管理員負責對科室儀器設備、空調、供氧設備的定期維護、保養工作。

2、科室使用人員嚴格執行操作規程，落實設備管理及使用制度。

3、科室使用人員對儀器設備的運行維修保養情況做好記錄。

4、定期對科室儀器設備的安全使用情況進行檢查，并提出意見或建議

5、儀器設備管理員對科室擬降檔使用或報廢的儀器設備，提出技術鑒定意見，供醫院設備管理人員參考。

6、凡違反制度給單位造成損失者，應追究當事人的責任，依據情況給予批評教育、行政處分、經濟處罰，直至追究法律責任。

一次性耗材日常管理工作

為加強一次性耗材的內部管理，保障醫療安全和日常醫療秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。

一、一次性耗材的入庫驗收

(一)檢驗實物

(1)驗收時問

應于廠家貨物到達后，于當日立即組織相關人員進行驗收，不得

拖延。

(2)驗收人員

專職庫房管理員。

(3)驗收內容

①數量：原則上固定包裝的小件物品，抽檢內包裝的5％，在確保無差錯或其他問題時，可不再拆除包裝。如驗貨數量與送貨單上數量不符時，應將所有物品及隨貨單據一并退回采貨。

②外觀：檢查物品外觀質量情況，包括貨物名稱、型號、生產批號、消毒日期和失 效期。

③包裝：對包裝的干濕度、內包裝的密封狀況，用眼看、手摸的方法進行檢查，凡 不能達到檢驗標準的則不予入庫。

(二)填寫驗收記錄

貨物驗收完畢后，必須及時填寫驗收記錄，填寫內容包括驗收日期、生產廠家、供貨商、物品名稱、規格型號、數量、單位、單價、總計、生產批號、滅菌日期、失效期、驗收包裝、合格證、備注等內容。(三)錄入

進行計算機管理。二、一次性耗材的發放

(一)低值耗材的發放

器材處根據領用科室錄入計算機內的申請單，安排保管員在進行物品核對后送貨到 位，由科室人員簽收。如遇急需耗材情況直接到庫房領取并在申請單上簽字。

(二)高值耗材的發放

(1)高值耗材的范圍包括導管室介人材料、眼科的人工晶體、手術窒所用的手術器 械、透析室的透析耗材等。

(2)高值耗材采用在科室設立備用庫房的管理辦法。此庫由科室進行日常管理，但物品必須先經藥庫進行錄入，如名稱、編號、條形碼、有效期等。科室必須按藥庫規定其備用庫房存放物品的基數存放耗材，此基數記錄于大庫房物品賬上。在臨床需領用時，由備用庫房直接在臨床進行發放，填寫《高值物品反饋表》(內容：患者姓名、年齡、病案號、公司名稱、物品名稱、型號、數量、處方醫生)，并經由藥庫及臨床科室雙方簽字后，完成發放程序。三、一次性耗材的報損

(1)庫房內物品保持質量穩定、有效、無破損、無變質情況。庫房內物品完好率應 為100％。

(2)凡輸送過程中發生破損應由采購員負責與供貨單位聯系換貨或退貨。

(3)因工作不慎而造成物品破損(如玻璃類)要進行登記并辦理報損手續。

(4)3個月內過期物品，由采購員與供貨單位聯系退貨。

(5)凡報廢物品(破損或過期)應由責任者提供報告．寫明物品名稱、規格、數量、價格、報廢原因、應負責任、吸取教訓等內容，經小組進行討論．提出處理意見及改進措施后，上報處長及相關部門審批、核銷。

(6)庫房每年報廢物品消耗按金額累計應在0.5％以下。

四、一次性耗材退貨制度

(1)物品入庫后應定期進行盤點，如半年內不予使用，應由庫房人員通知采購員進行退貨。

(2)在使用過程中發現質量不合格，應由使用部門詳細說明原由，并提供相關證據，經核實確屬質量問題，由庫房人員通知采購員與供貨單位聯系退貨，并將退貨情況記錄于《退貨情況登記本》上，視嚴重程度決定是否將其從《合格供方清單》中予以刪除，取消其再次供貨資格。

第四篇：醫院感染管理

醫院感染管理

一、院內感染管理制度

1、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染委員會，領導院內感染管理工作。

2、感染管理委員會成員定期深入各科室，督促檢查預防院內感染工作。

3、分析評價監測資料并及時向有關科室和人員反饋信息，爭取有效措施減少各科感染的危險因素，降低感染率。

4、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員監控水平。

5、協同全院各科室院內感染監控工作，提高業務技術指導和咨詢，推廣新消毒方法和制劑。

6、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識訓練和繼續教育，做好有關消毒，隔離專業知識的技術指導工作。

二、醫院感染管理規范

1、醫務管理在醫院感染管理工作中，應履行以下職責。1）、組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2）、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用，一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理制度。

3）、發生醫院感染流行或爆發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制工作，根據需要進行醫師人力調配，組織對病人的治療和善后處理。

2、護理管理部門在醫院感染管理工作中履行以下職責: 1）、組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2）、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療 69 用品的管理與有關醫院感染管理的規章制度。

3）、發生醫院感染流行或爆發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

3、一次性使用醫療用品要求：

一次性使用醫療用品用后必須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重新使用和回流市場。

4、病房的醫院感染管理

1）、遵守醫院感染管理的規章制度

2）、病室必要時進行空氣消毒、地面應濕式清掃、遇污染時即刻消毒。3）、病人床單、被套、枕套每周更換、被血液、體液污染時及時更換。

4）、病床應濕式清掃，一床一套（巾）、床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床單元必須進行終末消毒處理。

5）、彎盤、體溫計用后應立即消毒處理。

6）、治療室、病室、廁所等應分別設置拖布、標記明確，分開清洗、懸掛、晾干、定期消毒。

7）、垃圾置塑料袋內、封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運。

三、無菌操作制度

1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

2、執行無菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環境清潔。

3、夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時凡未經消毒的手，臂均不可直接接觸無菌物品和超過無菌區取物。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物分別放置。無菌包一經打開即不能視為無菌，應盡早使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定的柜廚內，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。

7、無菌鹽水及酒精，新潔爾滅棉球每周消毒一次，容器內敷料如干棉球，紗布塊等不宜裝得太滿，以免取用時碰在容器外被污染。

四、輸血科醫院感染管理制度

為了加強實驗室內醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療質量，特制定本規范。

1、實驗室根據相關的需要和規定，設置有清潔區、半清潔區和污染區。所有實驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。

2、管理要求：

（1）進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。

（2）必須嚴格按衛生部門頒發的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

（3）各區潔凈度的要求：患者自體血、儲存、發放血液應分室進行，并配備有相應的隔離設施。

（4）保持環境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面應用高效殺毒劑處理。（5）儲血冰箱應專業用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒，每周一次，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測一次，監測結果應達到規定的要求，不得檢出致病性微生物和霉菌。

（6）感染病人自體采集的血液應隔離儲存并設明顯標志。

（7）工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生自體表面污染或銳器刺傷，應及時處理。

（8）廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物分類收集，并進行無害化處理。（9）做好相關的工作記錄和處置記錄。

五、檢驗科醫院感染管理制度

為了加強實驗室內醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療質量，特制定本

感染管理規范。

1、實驗室根據相關的需要和規定，設置有清潔區、半清潔區和污染區。所有實驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。

2、管理要求：

（1）工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。（2）用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

（3）嚴格執行無菌技術操作規范，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

（4）無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

（5）各種器具應及時進行消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）同時做好相關的處置記錄。

（6）報告單應消毒后發放。

（7）檢驗人員結束操作后應及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

（8）保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

（9）菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

（10）實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物交叉感染，實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。

六、抗感染藥物應用管理制度

1、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥，禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

2、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。

3、制訂個體化的給藥方案，注意劑量，療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

4、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。

5、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

6、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

7、注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

七、治療室、換藥室、注射室的醫院感染管理

1、室內布局合理、標志清楚。

2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌操作規程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽的無菌物品一經打開，使用時間最長不得超過24小時。

6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車，換藥車應有快速手消毒劑。

7、各科治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、無菌傷口、隔離傷口依次進行。堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

八、手術室的醫院感染管理

1、布局合理、分污染區、清潔區、無菌區、區域間標志明確。

2、手術器具及物品必須一用一滅菌，可高壓蒸汽滅菌的應避免使用儀器無菌劑浸泡滅菌。

3、手術間、無菌間每日紫外線空氣消毒一次（時間24小時），每周乳酸熏蒸一次。

4、用過的醫療器材和物品應先去污、徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品應先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

5、地面應濕式清掃，保持清潔、當有血液、體液污染時、應即時用含氯消毒劑拖洗。

6、麻醉用器應定期清潔、消毒、接觸病人的用品應一用一消毒。

7、洗手刷應一用一滅菌。

8、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

9、嚴格限制手術室內人員數量。

10、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

九、院內感染監測制度

1、對高危區，如手術室、供應室、無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監測一次。

2、各科室使用的消毒液有效濃度，每季度監測一次。

3、各科室使用的紫外線燈強度每季度監測一次。

4、對各重點病房及治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌每月監測一次。

5、對一人一針一管消毒，空針用過后消毒情況，每日調查一次。

6、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。

十、消毒藥械與一次性使用的醫療用品管理制度

1、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫務科。

2、一次性使用無菌醫療用品用后，便進行消毒、毀形、并按衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

十一、醫療廢物管理制度

1、認真貫徹《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》。

2、建立健全全院醫療廢物管理監控網。

3、每日由專兼人員將醫療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理。

4、定期由護理部、保健科指導、檢查醫療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理過程中的落實情況和安全防護工作。

5、由護理部組織負責醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故發生的緊急處理工作。

6、由保健科負責定期訓練有關醫療廢物登記和檔案資料的管理。

7、認真作好有關醫療廢物登記和檔案資料的管理。

8、及時分析和處理醫療廢物管理中的其他問題。

十二、污水處理制度

1、污水處理嚴格按“三廢”處理要求進行工作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。

2、工作人員保證污水不外溢。

3、嚴格按照加氯計算比例，保證氯、水充分接觸一定時間后方能排放。

4、服從環保、防疫部門管理指導、協助工作。

十三、消毒隔離制度

1、醫務人員上班時間要衣帽整齊、下班、就餐、開會、上廁所時應脫去工作服。

2、診療換藥位置工作前后應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時要嚴格遵守無菌操作規程。

3、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌、消毒液定期更換，體溫計用后要用酒精液浸泡。

4、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用。定期消毒，一用一消毒。

5、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。

6、各種醫療用具使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。

7、有嚴重感染性臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室應事先進行消毒。

8、出院病人的床單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換，用具應消毒。

9、傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理。未經消毒的物品不得帶出病房，也不得給他人使用，病

人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病人在指定范圍內活動，不準互換病房和外出。到他科診療時應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，防止交叉感染。

11、傳染病人按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時應更換隔離衣，洗手離開污染區時脫去隔離衣。

12、凡厭氧菌，綠濃桿菌等特殊感人的病人，應嚴格隔離，病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

13、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩，私人物品不準帶如室內，嚴格遵守無菌操作原則，隔離傷口用物立即消毒處理。

14、治療換藥室，每天通風、換氣、清潔用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養一次。

15、每天檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。

16、辦公室、病房、治療室的抹布、拖把等用具應專用。

17換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。

十四、病房消毒隔離制度

1、新入院病人（除急、危重病人外）必須24小時內完成衛生處理。

2、對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。

3、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，用過物品不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒溶劑浸泡2小時后再行清洗。

4、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應嚴密隔離，用過的病房要用化學消毒

劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須高壓消毒，醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每個病人出院要更換。

6、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時更換。

7、病室內要保持空氣新鮮，經常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1—2次。

8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內（無水池病房放置塑料桶內）浸泡30分鐘后再用。

十五、注射室消毒隔離制度

1、注射室工作必須嚴格執行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手、衣帽整齊、戴口罩。

2、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須進行毀形、消毒、統一回收的原則。

3、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次，醫務人員的手要經常消毒，每月監測一次，細菌總數不超過8個/平方米。

4、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外線照射60分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不得超過500個/立方厘米。

5、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

6、消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

7、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。

8、打開的無菌液及無菌物品需繼續使用應滅菌保持24小時有效。

十六、治療室消毒隔離制度

1、治療室布局合理、專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區，并有明顯標記，進入治療室人員須衣帽整齊，操作前應洗手帶口罩，凡私人用物不得帶入治療室。

2、治療室無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操

作原則。

3、治療室濕式清掃、清掃物品要專用、每日通風、有紫外線照射消毒、消毒液噴霧等措施，每月做空氣培養一次，細菌總數不得超過500個/平方厘米。

4、治療室每日清掃，消毒二次，所有器械用物每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品須繼續使用時應無菌保持24小時有效。

5、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭，針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒后送供應室統一處理。

6、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

7、取用無菌物品時必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3處，有定期更換，消毒制度，并注明日期。

十七、手術室消毒隔離制度

1、必須分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。

2、手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術，再做污染手術。

3、對感染和特異性感染手術，所用的器械，敷料等用物要有嚴格消毒處理措施，不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。

4、手術室洗手護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。

5、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品，應符合無菌操作要求。

6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量少用浸泡消毒的器械。絲線，刀片，剪等應蒸汽消毒。

7、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。

8、經常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包、過期應重新滅菌。

9、每月對各種滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員作細菌培養。

10、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監測并登記。

11、手術室空氣中細菌總數不得超過200個/立方米。

十八、手術室無菌物品的保存和隔離制度

1、手術室設有無菌室，專為存放無菌物品，所以物品均注明消毒、滅菌日期。

2、高壓滅菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，過期則不可再用，應重新滅菌。

3、煮沸消毒和化學消毒的物品，存放時間只限24小時。

4、已打開的物品和容器等，只限24小時內存放手術間使用，不可再放回無菌敷料室。

6、無菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空氣培養，細菌總數不得超過200個/立方厘米，以免污染無菌物品。

7、每月無菌物品監測一次，使滅菌合格率達100%。

8、對特殊病人污染的器械應消毒，再放入無菌室。

十九、特殊感染病人手術間的處理制度

1、對特殊手術應有專門手術間，并有明顯標記。

2、工作人員進入手術間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理，有事外出須更換衣帽、以免交叉感染。

3、一切清潔工作均應時濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細菌培養。

4、術后一切受污染物品應在廣譜消毒液中浸泡消毒后，在高壓滅菌。

5、所用物品器械應定期消毒，并注明日期。

6、對污染敷料及標本，可送指定地點深埋或焚燒。

7、凡參加手術人員離開手術間前，要泡手、脫下污染衣服、換鞋、更衣后方可外出。

8、對所有泡手液應定期測有效濃度，及時更換消毒容器及消毒液。定期做好手的培養，細菌總數小于8個/平方厘米。

二十、門診消毒隔離制度

1、門診候診室必須保持清潔、地面、門窗、內壁每日進行濕式清掃一。

2、門診每天進行空氣消毒兩次。

3、門診觀察室要保持空氣新鮮，經常通風換氣，室內要經常進行消毒，如有污染隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后再進行徹底消毒。

4、廁所必須保持潔凈，每天由衛生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內外不準帶有污

染痕跡，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。

5、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒，室內陳設及門窗，四壁應經常用2000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡濕布進行清擦。

二十一、檢驗科、實驗室消毒隔離制度

1、嚴格無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

2、化驗室驗剩余標本和污水必須放入化學消毒劑溶液桶內消毒，經無害化處理后方可遺棄，防止廢水、廢物污染。

3、采、驗血及吸血管玻璃器材使用后，須用化學消毒溶液浸泡30分鐘。

4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

5、化驗報告單應消毒后發放。

6、檢驗人員結束操作后應及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

7、保持室內清潔衛生，每天對空氣各種物品及地面進行常規消毒。

8、在進行檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒。

二十二、洗衣房的消毒隔離制度

1、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗，潔污分開，被血液、體液污染的衣物應單獨消毒，清洗。

2、清洗與未清洗的被服要分別放置。

3、對污染嚴重，有血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗滌劑的洗滌時間為1小時，傳染病污染的衣物，封閉運輸,先消毒后清洗。

4、保持工作環境整潔，室內要經常消毒。對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔，亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗，消毒。

5、工作環境保持衛生，每是清潔消毒，每周大掃除。

二十三、垃圾污物處理消毒隔離制度

1、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內，其中如有污染垃圾，應送到污物桶內，桶滿時由衛生員分別送室外垃圾箱內或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋好，以防掉撒地上。

2、病室內痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液應倒到痰盂內由病房護理員隨時更換倒除。

3、病人用過的廢紙果皮等物，應放置紙簍內，不準扔在地上或走廊里，更不準順窗口扔到外面。

第五篇：醫院感染管理

醫院感染管理

第一章 醫院感染管理組織及職責

醫院感染管理組織只要是由醫院感染管理委員會、醫院感染專職人員和醫院感染兼職人員三級網絡構成。本章主要介紹三級網絡組織的職責以及醫院感染管理委員會下設的各級管理小組的組成和職責，另外還包括醫院感染管理重點部門，如護理管理部門等部門的醫院感染管理制度和職責。

一、醫院感染管理委員會組織

（一）醫院感染管理委員會 1.主任委員 萬方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫院感染管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫院感染管理委員會學科組

（一）教育培訓組 1.組長 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質量控制管理組 1.組長 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫院感染管理委員會職責

1.依據有關政策法規，制定全院醫院感染控制規劃，組織制定醫院感染管理規章制度、醫院感染診斷標準，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術和方法。

2.根據有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建工程，基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3.對醫院感染管理科擬定的醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

4.建立會議制度，每年召開兩次醫院感染管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

5.負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染枳實與技能的培訓、考核。

6.對醫院感染發病情況、醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果的檢測結果及時進行匯總、分析、發現問題、制定控制措施，并督導實施。

7.研究并確定醫院感染重點部門、重點環節、重點流程危險因素以及采取的干預措施，明確各部門、人員在預防和控制感染工作中的職責和任務，對發生的醫院感染暴發及時進行調查分析，提出控制

措施，并組織實施。

8.加強抗感染藥物應用的管理，根據本院病原菌特點和耐藥現狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見，并監督實施。

9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

10.依照哈爾濱市衛生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫院各科室在感染管理工作中職責

一、門診部在醫院感染管理工作中職責

1．協助教育處組織全院醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2．監督檢查醫師和醫技人員對于無菌技術操作規程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫療／衛生用品的管理等有關醫院感染管理制度的執行情況。

3．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調醫院感染管理科及相關科室、部開展醫院感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理部在醫院感染管理工作中職責

1．協助教育處組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2．監督檢查護理人員對于無菌技術操作規程、消毒隔離及一次性使用醫療／衛生用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度的執行情況。

3．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護理人員的人力調配。

三、教育處在醫院感染管理工作中職責

組織全院各級各類人員進行預防、控制醫院感染知識與技能的培訓與考核。

四、總務處在醫院感染管理工作中職責

1.負責管理醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。2.負責管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標準”要求。

3.負責監督醫院營養科的衛生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛生法》的要求。

4.對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫院感染管理工作中職責

及時為臨床提供抗菌藥物信息。監督臨床醫務人員嚴格執行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。

六、檢驗科在醫院感染管理工作中職責 1.負責醫院感染常規微生物學檢測。

2.開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗

及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3.發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

七、醫技科室醫院感染管理小組職責

1．負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2．對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

3．監督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。5．監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度。

6．做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

八、醫務人員在醫院感染管理工作中職責

1．嚴格執行無菌技術操作規程及醫院感染管理的各項規章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應用原則，做到合理使用。3．保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫院工作人員傳染。

4．掌握醫院感染診斷標準。

5．發現醫院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫院感染病例登記表；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

6．參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

7．工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護士應監督無菌技術及衛生洗手等隔離預防技術的正確實施。

第三章 抗菌藥物合理應用管理組織及職責

一、醫院抗菌藥物合理應用管理小組職責

1.協助藥事管理委員會制定醫院合理使用抗菌藥物管理制度，并監督制度的貫徹落實。

2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓。

3.合理減少醫院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結合醫院感嘆病例選擇性查房，以指導臨床醫師合理應用抗菌藥物。

5.及時總結、通報醫院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。

6.建立醫院多重耐藥菌株監測網，臨檢中心及臨時醫師一經發現

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應立即隔離病人，并上報醫院感染管理科及院長，以便采取相應措施，控制新的耐藥趨勢。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應用管理小組成員 1.組長 由業務副院長擔任 2.顧問 由業內知名教授擔任

3.副組長 由醫院感染管理科主任、臨床科室主任擔任 4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學中心主任、醫務管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫療保險辦公室主任、醫院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時召開會議

第四章 醫療廢物管理委員會組織及責任

一、醫療廢物管理組織

（一）醫療廢物管理委員會

1、主任委員 萬方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫療廢物管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫療廢物管理委員會職責

1、根據國家對醫療廢物管理的有關政策規定，制定全院醫療廢物處理的規章制度和管理辦法，對管理工作中發現的問題采取有力措施，及時糾正。

2、規范醫療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設施、對醫院產生的醫療廢物，進行統一檢查、登記、備案

3、醫療廢物管理委員會主任為醫療廢物管理第一責任人。對全院的醫療廢物管理實施統一的指導和監督。

4、核心委員負責各項規章制度的制定、技術指導、全院培訓和考核、人員防護以及有關工作的監督和檢查。

5、組成人員負責各單位相關制度落實的日常監督和技術指導，包括醫療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設施日常管理等工作。

6、建立會議制度，每年召開兩次醫療廢物管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

第五章 一次性使用醫療用品管理委員會組織及職責一、一次性使用醫療用品管理組織

（一）一次性使用醫療用品管理委員會

4、主任委員 萬方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫院感染管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫療用品管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫療用品管理委員會職責

參照《醫院感染管理辦法》、《一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法》制定規范，履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢測職責。

1、根據國家相關政策，建立醫院一次性使用醫療用品采購驗收、庫存保管、領用登記、臨床應用管理等制度，并組織實施，防止不合格產品用于臨床。

2、對一次性使用醫療用品使用的技術問題進行指導、培訓和考核

3、管理辦公室設在住院部，一次性使用醫療用品管理委員對其擬定的一次性醫療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。

4、審核相關證明，監督一次性使用醫療用品的采購、使用管理和用后處理是否規范。

5、建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫療用品管理委員會會議，定期研究解決有關一次性使用醫療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。

第六章 感染管理部門和醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責

本節主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學中心等部門醫院感染管理重點科室在醫院感染管理工作中履行的職責。

一、住院管理部門在醫院感染管理工作中履行職責

1、協助組織醫師和醫技人員進行預防、控制醫院感

染知識的培訓。

2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操

作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。

3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，協作醫院感染

管理科組織相關科室開展調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理管理部門在醫院感染管理工作中履行的職

責

1、協助組織全員護理人員進行預防、控制醫院感染

知識培訓。

2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。

3、發生醫院醫院流行或暴發趨勢時，根據需要進行

護士人力調配。

4、安排專人與醫院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監督指導。

三、藥學中心在醫院感染管理工作中履行的職責

1、負責本院抗感染藥物的應用管理，每半年總結、分析和通報應用情況（抗菌藥物費用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫務人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則

4、參加醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管

理小組的活動，監督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫院感染管理工作中履行的職責

1、制定正確采集、運送和處理標本原則，并負責相關內容培訓。

2、負責臨床標本病員微生物的培養、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監測，每季度總結一次標本陽性檢出率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3、嚴格執行實驗室操作規程，確保實驗室生物安全。

4、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

5、參與醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的活動，監督檢查臨床依據病原菌檢測及藥敏結果使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。掌握醫院感染診斷標準。

發現醫院感染病例，及時填寫醫院感染病例登記表并留取標本送病原學檢驗及藥敏試驗，以便指導病員人救治；發現醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協調調查。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防利器刺傷。

6、在診療護理病人過程中，發現任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應主動隔離病人，及時收集培養標本。

7、保護病人避免暴露于污染環境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設備、藥物、診療護理用品。對使用中的消毒藥械，定期進行監測，確保其消毒效果。

10、執行醫療廢物的分類收集制度，嚴格落實《醫療廢物管理條例》

11、嚴格執行標準預防并指導病人，探視者采用有效地預防感染傳播的防護措施。