第一篇：關于開展婦科內鏡等6項醫療技術準入評估匯報

百色市人民醫院

開展婦科內鏡等6項醫療技術項目準入工作匯報

各位領導、各位專家：

大家上午好！非常感謝各位專家蒞臨我院檢查指導工作，現將我院開展婦科內鏡、人工關節置換（髖關節、膝關節）、神經血管介入、外周血管介入及綜合介入等技術項目開展情況匯報如下：

一、醫院基本情況

醫院建院于1928年，目前占地面積97畝，建筑面積10萬多平方米。是桂西一所規模較大、設備齊全、技術雄厚、服務優質，集醫療、教學、科研、預防保健、康復于一體的國家三級甲等綜合醫院。醫院2004年通過了ISO9001國際標準質量管理體系認證,是百色市臨床醫學人才小高地建設單位。2009年榮獲“全國醫藥衛生系統先進集體”榮譽稱號。

全院職工有1960人，其中在職職工1642人，其中衛技人員1200人；有正高職稱23人，副高職稱128人。開放病床984張。2013年門診量達到51萬多人次，出院人數4.3萬人次；開展各種手術1.8萬例；病床使用率114.7%；出院者平均住院日9.6天。醫院設有69個職能、臨床和醫技科室，擁有磁共振、128層螺旋CT、大型C臂、數字成像系統（DR）、數字胃腸X線機、胸腔鏡、腹腔鏡、腦室鏡、膽道鏡、ECT、直線加速器、前列腺電氣化鏡、氣壓彈道碎石機、彩色B超、高壓氧艙、全自動生化分析儀、血透機等先進設備400多臺。能夠開展手術有體外及非體外下冠狀動脈搭橋、主動脈置換；心內及顱內介入治療；腦干手術；特大嗜咯細胞瘤、無痛技術等。有60多項科研成果分別榮獲國家部級、自治區、市科技進步獎。

二、相關醫療診療技術開展情況

（一）婦科內鏡技術開展情況

自2000年我院婦科吳笑顏副主任醫師到上海市第一婦嬰醫院學習腹腔鏡、宮腔鏡技術回來后即開始開展婦科腹腔鏡、宮腔鏡手術，以后又分別派出多名醫師到廣西區人民醫院、廣州南方醫院、佛山市第一人民醫院等進修學習腹腔鏡、宮腔鏡技術，技術力量不斷加強，通過到院外進修學習及科內培訓，我科主治以上醫師均能熟練掌握腹腔鏡、宮腔鏡的基本手術操作。設備方面，我院擁有腹腔鏡設備4臺，宮腔鏡設備3臺，具備合格的手術室、腔鏡清洗及無菌消毒設備及急救的設備及能力。

目前能開展腹腔鏡手術的醫師有7人（吳笑顏主任醫師、李麗玲副主任醫師、黃雅杰副主任醫師、覃曉主治醫生、蘇童燁主治醫師、朱曉明主治醫師、龐海燕主治醫師等）。開展的腹腔鏡手術有：1.異位妊娠、2.卵巢良性腫瘤、3.輸卵管囊腫、4.不孕癥、5.子宮肌瘤剔除術、6.全子宮切除術、7.子宮內膜異位癥、8.輸卵管成形術9輸卵管傘端造口術10.盆腔粘連松解術11.卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術、12.盆腔膿腫切開引流術、13.腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術、14.子宮次全切除術、15.診斷不明的腹部包塊等。2000年至今，該科每年開展的腹腔鏡手術約有600例左右，至今共開展腹腔鏡手術約3000例，其中四級腹腔鏡手術約300例，三級腹腔鏡約800例。

能開展宮腔鏡手術的醫師有5人（吳笑顏主任醫師、李麗玲副主任醫師、覃曉主治醫生、蘇童燁主治醫師、朱曉明主治醫師等）。開展的宮腔鏡手術有：1.宮腔鏡檢查術、2.子宮內膜息肉切除術、3.輸卵管間質部插管術通液術、4.子宮粘膜下肌瘤切除術、5.宮腔粘連切除修復術、6.宮內節育器斷裂、嵌頓、迷失等復雜宮內異物取出術等。2000年至今，該科開展的宮腔鏡手術約有390例左右。

總之，自開展婦科內鏡手術以來，手術效果滿意，無嚴重并發癥及

醫療事故的發生，獲得良好的社會效益及經濟效益。

（二）人工關節置換技術情況

我院骨科分創傷骨科及脊柱骨病外科兩大組，設有床位90張，目前骨科有主任醫師2人，副主任醫師7人，在讀博士1人，碩士研究生10人，是醫院重點建設學科，其中陸曉生副院長曾到歐洲留學，每年派出主治醫師以上（含主治）人員到北京、上海、廣州等地進修學習。通過院外進修及科內培訓，該科副主任醫師以上均能熟練掌握人工關節置換的基本手術操作。設備方面，有小C臂一臺，具備合格無菌消毒設備及急救的設備及應急能力，手術室基本符合要求。

目前能開展髖關節置換手術的醫師有6人（凌尚準主任醫師、韋文主任醫師、陸曉生副主任醫師、陸文忠副主任醫師、許鵬雍副主任醫師、麥蔭文副主任醫師、黃承夸副主任醫師等）；能開展膝關節置換手術的醫師有4人（凌尚準主任醫師、韋文主任醫師、陸文忠副主任醫師、許鵬雍副主任醫師等）。

該科自1990年起在百色率先開展了全髖關節置換技術，1998年開展了全膝關節置換術，在髖、膝人工置換以及翻修技術等方面積累了豐富的臨床經驗，20多年來已成功完成人工髖、膝關節置換術近2000例，全髖關節置換年齡最大達到86歲，取得良好效果，目前每年完成置換手術100多例。無嚴重并發癥及醫療事故的發生，獲得良好的社會效益及經濟效益。

（三）關于介入診療技術開展情況

我院擁有大型C臂一臺，有獨立的導管介入手術室、相應規章制度、專職人員配置、無菌消毒設備、急救設備及各項應急處理能力。專業設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規定》等相關要求和醫院功能任務要求，有介入診療工作制度、技術操作常規，開展質量控制，定期質量評價，滿足臨床需要，能提供 24 小時診療服務，完

全具備開展神經介入、外周血管介入和綜合介入診療技術的條件。

1．神經血管介入診療技術情況

我院于2001年起在桂西地區率先開展了神經血管介入診療技術，目前我院神經內、外科共有主任醫師2人、副主任醫師7名，主治醫師5人、住院醫師8人，其中，我院授權開展神經介入診療的醫師有6人（梁柯主任醫師、陸明雄副主任醫師、韋以存副主任醫師、李登星副主任醫師、李紹發副主任醫師、黃志志副主任、李正克主治醫師等），均通過院外有資質醫療單位進修及院內培訓，能熟練掌握介入診療技術的適應證和禁忌證及各項介入手術操作；能熟練開展腦血管造影術、頸動脈支架植入術、椎動脈及基底動脈支架植入術、大腦中動脈支架植入術、鎖骨下動脈支架植入術等，能夠開展急診動脈溶栓術等。能熟練開展顱內動脈瘤栓塞術及AVM、CCF、硬腦膜動靜脈瘺栓塞術等。近幾年我院每年開展神經介入約500例，無嚴重并發癥及醫療事故的發生，社會效益及經濟效益明顯。

2．外周血管介入診療技術情況

我院于2001年起率先在桂西地區開展了外周血管介入診療技術，主要由神經內科和放射科介入室等開展，目前，我院授權開展外周血管介入治療的醫師有5人（梁柯主任醫師、黃志志副主任醫師、李登星副主任醫師、李紹發副主任醫師、岑炳奎副主任醫師等），從事外周血管介入的醫師，均通過院外有資質醫療單位進修及院內培訓。能開展腎動脈造影術、腎動脈支架植入術、下肢動靜脈造影術、下肢動脈支架植入術、下腔靜脈濾器植入術、頸動脈支架植入術、椎動脈支架植入術、鎖骨下動脈支架植入術、肝動脈插管介入化療及其他外周血管造影、溶栓術等。近幾年來每年開展約200多例。無嚴重并發癥及醫療事故的發生，社會效益及經濟效益明顯。

3．綜合介入診療技術開展情況

我院于2001年起在桂西地區率先開展了綜合介入診療技術，主要由放射科介入室、腫瘤科、消化內科、呼吸內科和骨科等科室開展，目前能開展綜合介入診療技術的醫師：放射科3人（岑炳奎副主任醫師、李有才、甘慶俠醫師），腫瘤科2人（黃廣優副主任醫師、、李書有主治醫師等），消化內科5人（廖嘉忠副主任醫師、黃培寧主任醫師、韋凱揚主治醫師、呈吉云主治醫師、藍常明主治醫師），呼吸內科5人（羅英琳主任醫師，李朝鋒副主任醫師，楊藝主治醫師、李慧主治醫師，李麗主治醫師）等。從事綜合介入診療的醫師，均通過有資質醫療單位培訓考核，通過醫院授權，能熟練掌握本專業介入診療技術的適應證和禁忌證及各項介入手術操作。開展項目有：原發性肝癌TACE，肝癌、肺癌、盆腔腫瘤、頭頸腫瘤手術、放療后殘留的綜合介入治療，股骨頭缺血壞死介入治療，脾動脈栓塞術，ERCP，椎體成形術，椎間盤臭氧注射術，經皮穿刺活檢及引流術等及其他綜合介入治療術。近幾年來每年開展約400多例。無嚴重并發癥及醫療事故發生，社會效益及經濟效益明顯。

以上是我院開展婦科內鏡等6項診療技術開展的情況匯報，有講不到的地方，請各位專家批評指正，同時也希望在這次檢查過程中，各位專家能對我院提出寶貴的意見和建議。

謝謝大家!百色市人民醫院 2014年3月18日

第二篇：關于婦科內鏡診療技術的相關問題

關于婦科內鏡診療技術的相關問題

本文所稱的婦科內鏡診療技術主要包括婦科腹腔鏡和婦科宮腔鏡等診療技術。

一、醫療機構基本要求

（一）醫療機構開展婦科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。

（二）具有核準登記的婦產科診療科目，有與開展婦科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。

（三）開展婦科內鏡手術的醫療機構設備、設施基本要求：

能夠滿足婦科內鏡手術臨床工作要求，內鏡工作室應包括內鏡檢查室、手術室以及門診手術室等。內鏡工作室要有各種相應的手術以及應急救治設備。

（四）有至少2名具備婦科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師，有經過婦科內鏡診療相關知識和技能培訓的、與開展婦科內鏡手術相適應的其他專業技術人員。

（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大的四級婦科內鏡手術，如：腹腔鏡根治性子宮切除術、腹膜后淋巴結切除術、深部子宮內膜異位病灶切除術、盆底重建術、先天性生殖道畸形矯治術、子宮內膜癌及卵巢癌分期手術等；宮腔鏡重度宮腔粘連分離術、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術、子宮畸形矯治術等的醫療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應當滿足以下要求：

1．三級醫院，開展婦科臨床診療工作10年以上，婦科病房實際開放床位數不少于40張（目前我院為56張），5年內累計完成婦科內鏡手術病例3000例以上，開展四級婦科內鏡手術累計300例以上，技術水平在本地區處于領先地位。（我院病例數達不到）

2．具備滿足危重病人救治要求的重癥監護室（目前我院沒有重癥監護室）。

3．開展婦科惡性腫瘤相關的四級婦科內鏡手術的醫療機構，還應當具備衛生行政部門核準登記的腫瘤化學治療與放射治療診療科目。（目前我院沒腫瘤化學治療科）

二、人員基本要求

（一）婦科內鏡診療醫師。

1.有5年以上婦科診療工作經驗，主治醫師以上資格。

2．經過省級以上衛生行政部門認定的婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。

3.擬開展四級婦科內鏡手術的婦科內鏡診療醫師還應當滿足以下要求：

（1）具有副主任醫師以上資格。

（2）經衛生部婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。（目前我院沒有符合要求的相關人員，王曉雷主任曾在北京復興醫院進修過，據說2014年將要拿到中國醫師協會發的內鏡診療證）

（二）其他相關衛生專業技術人員。

應當經過婦科內鏡診療技術相關專業系統培訓并考核合格。

三、技術管理基本要求

除須按衛生部規定建立健全相關的制度、規范和指南外

醫療機構和醫師按照規定接受縣級以上衛生行政部門對婦科內鏡診療情況進行的技術檢查，包括病例選擇、手術成功率、嚴重并發癥、醫療事故發生情況、術后病人管理、隨訪情況和病歷質量等。

四、培訓要求

擬從事婦科內鏡診療工作的醫師應當接受不少于6個月的系統培訓。

四級婦科內鏡手術醫師培訓要求。

1.擬從事四級婦科腹腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于50例婦科腹腔鏡手術，參與四級婦科腹腔鏡手術不少于15例，并經考核合格。

2.擬從事四級婦科宮腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于30例婦科宮腔鏡手術，參與四級婦科宮腔鏡手術不少于10例，并經考核合格。

3．在指導醫師的指導下，學員應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、婦科內鏡診療操作、婦科內鏡診療操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監護治療和手術后隨訪等。

4.在境外接受婦科內鏡診療技術培訓6個月以上，完成規定病例數的醫師，有境外培訓機構的培訓證明，并經衛生部指定培訓基地考試，考核合格后，可以認定為達到規定的培訓要求。

五、特殊情況

本規范實施前具備下列條件的醫師，可以不需經過培訓和婦科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展四級婦科內鏡手術工作。

（一）職業道德高尚，同行專家評議專業技術水平較高，并獲得2名以上本專業主任醫師推薦，其中至少1名為外院醫師。

（二）擬從事四級婦科腹腔鏡手術工作的醫師應同時具備以下條件：

1．在三級醫院從事婦科腹腔鏡手術工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。

2．近5年累計完成婦科腹腔鏡手術病例1000例以上，其中每年獨立完成四級婦科腹腔鏡手術不少于100例。（我院病例數達不到要求）

（三）擬從事四級婦科宮腔鏡手術工作的醫師應同時具備以下條件：

1．在三級醫院從事婦科宮腔鏡診療工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。

2．近5年累計完成婦科宮腔鏡診療病例500例以上，其中每年獨立完成四級婦科宮腔鏡手術不少于50例。（我院病例數達不到要求）

（四）手術適應證、手術成功率、術后并發癥發生率和手術死亡率等手術質量相關指標符合衛生部醫療質量管理與控制有關要求，近5年內未發生過二級以上與開展婦科內鏡手術相關的負主要責任的醫療事故。

婦科內鏡手術（四級）屬于第二類醫療技術，按要求達到以上要求和標準后，須持相關申請材料到山東省衛生廳進行技術能力審核，經準入公示后，再到山東省衛生廳進行醫療機構許可增項登記，方可正式具備開展本技術的資質。我院于今年上半年到省衛生廳申請過技術準許，未獲通過，按山東省醫療技術管理辦法，審批未通過，1年內不得再申請。2

第三篇：泌尿外科內鏡診療技術評審準入自評報告

興城市人民醫院

泌尿外科內鏡診療技術評審準入自評報告

根據葫蘆島市衛計委轉發《國家衛生計生委辦公廳關于〈內鏡診療技術臨床應用管理暫行規定〉的通知》文件要求，現對我院泌尿外科內鏡診療技術提出準入評審，按照泌尿外科內鏡診療技術管理規范（2013年版）特作自評，如下：

一、醫院周圍醫療環境

我院是國家非營利性三級綜合醫院，醫療服務輻射全市各鄉鎮與鄰近部份鄉鎮50萬人口，服務區域范圍內無泌尿外科內鏡診療技術資質的醫療機構，根本無法滿足當地病人的服務需求。

二、醫院硬件設施

我院開放床位600多張，2015年院門診量約30萬人次，住院2.5萬人次，手術6000多例。現我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫學影像圖像管理系統，有DR、CR X光機各一臺，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺，具有百萬級層流手術間6間（2014年新住院綜合樓啟用達15間），配備數字減影血管造影機一臺，小C型臂X光機一臺，麻醉機5臺，德國蔡司高端顯微鏡2臺，腹腔鏡3臺，史塞克關節鏡1套，血透機8臺，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統、超聲刀、能量平臺、日本尼德克CV-7000CV白內障超聲乳化手術系統等先進大型醫療設備。重癥監護室床位8張，配置有多功能監護儀和呼吸機等先進設備，設置符合規范要求。

三、科室情況

泌尿外科開放床位42張，2015年收治泌尿外科患者1300例，完成泌尿外科手術800多臺。我院開展三級泌尿外科內鏡診療技術與其功能、任務相適應，具有衛生計生行政部門核準登記的泌尿外科專業診療科目，有與開展三級泌尿外科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。手術室條件要求包括術前準備室、手術室、術后觀察室等；有滿足三級泌尿外科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材；配備心電監護儀（含血氧飽和度監測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品；有麻醉科、心血管內科、呼吸內科等專業醫師，有滿足泌尿外科內鏡麻醉必須的設備、設施，具備泌尿外科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發癥綜合處理和搶救能力。有經過泌尿外科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備了泌尿外科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師2名。我院具有內鏡消毒滅菌設施，醫院感染管理符合相關要求。滿足了泌尿外科內鏡診療技術臨床工作要求。

四、人員資質

泌尿外科現有副主任2人，主治醫師2人，住院醫師2人，醫師均為大學本科以上學歷，主管護師3人，護師3人，護士12人。有經過泌尿外科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備了泌尿外科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師2名。我院并得到中國醫科大學附屬盛京醫院和遼寧醫學院附屬醫院、北京大學醫學院附屬醫院泌尿外科高資質專家進行長期技術幫扶和指導。

五、近年開展此項技術臨床應用情況 從2014年05月份獨立分科起我們開展三級泌尿外科內鏡技術，在外院泌尿外科高資質專家的幫扶和指導下，迅速發展，2015年泌尿外科住院人次1100多人次，手術600多臺，經尿道前列腺電切術100多臺，經皮腎鏡取石術50臺，輸尿管鏡下碎石術100多臺；腹腔鏡診療技術50例。2013年泌尿外科住院人次1300多人次，手術800多臺，經尿道前列腺電切術120臺，經皮腎鏡取石術60多臺；輸尿管鏡下碎石術120多臺；腹腔鏡診療技術60例。全部病例住院期間無死亡病例，無醫療事故或醫療糾紛。

六、技術相關管理要求：

（一）嚴格遵守泌尿外科疾病診療規范、泌尿外科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）三級泌尿外科內鏡診療技術開展由具有泌尿外科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由泌尿外科內鏡診療技術管理規范要求的醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（三）、在內鏡診療過程中，患者病情可瞬息萬變，診治效果成功與失敗就在咫尺之間，要求護士不但要熟悉業務，還要有良好的應變能力。能高質量勝任手術配合；具備高度的責任心和嚴謹的工作態度，嫻熟的技術，反應靈敏，動作迅速。嚴謹的工作作風是切實執行無菌操作的保證。護理人員知識能力培訓，通過積極開展業務學習、知識測驗、一對一臨床實踐幫帶，培養專業導管護士，提高護理水平。建立并完善術后 護理流程，提高護理效率，提供優質服務。

（四）、泌尿外科醫師在診療活動中時，應認真遵守有關診療指南和技術操作規范，根據患者病情、可選擇的治療方案等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學、嚴格掌握手術適應證。

（五）、實施泌尿外科內鏡手術前，向患者或其法定監護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。并由科主任主持、全科進行術前討論，針對手術適應癥、禁忌癥、術中可能出現的情況進行分析，有明確的適應癥，無禁忌癥者，由科主任同意后方可開展。術前應制定嚴密的手術方案，對術中可能出現的情況要有充分的估計并針對性的預防措施。

（六）、術者應當由本院有經驗的高年資主治醫師或副主任醫師以上人員擔任，第一助手由高年資醫師以上人員擔任。術前術者及第一助手必須與患者及其委托人進行充分的溝通，使患者及委托人能理解的方式向患者及委托人告知患者手術的目的、手術風險、可供選擇的治療方案、收費標準、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，尊重病人及委托人的自主選擇選權，并由病人或委托人簽署知情同意書及手術知情同意書。

（七）、術中由術者根據手術所見的實際情況決定該病例是否繼續進行內鏡手術，對不能完成病例術前應有充分的估計，盡可能減少手術對患者帶來的損傷。

（八）、術后應有術者或第一助手客觀、完整記錄手術過程，對手術中出現的難點進行及時總結及改進。

（九）、術后應制定有合理的治療方案，監測患者生命體征，并耐心指導患者進行術后注意事項。

（十）、科室應建立病例隨訪體系，對病例進行及時隨訪，對所發現的不良事件應及時登記并上報。科室每應組織所有手術醫師對本所有的內鏡診療病例進行討論，進行全面總結。

（十一）、嚴格執行國家物價政策，按規定收費。杜絕賄賂的發生。對患者及其家屬相關的詢問應予以主動、耐心的解釋。

六、其他

所有耗材均經食品藥品監督管理部門審批，經衛生廳指定的招標機構招標中標，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規定隨訪、記錄。嚴格執行國家物價財務政策，按規定收費，無違規現象。

根據上述情況我院開展泌尿外科內鏡診療技術與其功能、任務相適應，并具備了開展此項技術的能力。特向遼寧省衛生廳提出技術準入評審，請求批準。

興城市人民醫院 2016年05月26日

第四篇：內鏡清洗消毒技術操作規范 老肯醫療

內鏡清洗消毒技術操作規范

第一章 總則

第一條 為規范醫療機構內鏡清洗消毒工作，保障醫療質量和醫療安全，制定本規范。

第二條本規范適用于開展內鏡診療工作的醫療機構。

第三條開展內鏡診療工作的醫療機構，應當將內鏡的清洗消毒工作納入醫療質量管理，加強監測和監督。

第四條各級地方衛生行政部門負責轄區內醫療機構內鏡清洗消毒工作的監督管理。

第二章 基本要求

第五條開展內鏡診療工作的醫療機構應當制定和完善內鏡室管理的各項規章制度，并認真落實。

第六條從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應當具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關規章制度。

第七條內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分開進行，分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室，清洗消毒室應當保證通風良好。內鏡診療室應當設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。

第八條不同部位內鏡的診療工作應當分室進行；上消化道、下消化道內鏡的診療工作不能分室進行的，應當分時間段進行；不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。

第九條滅菌內鏡的診療應當在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理。

第十條工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。

第十一條根據工作需要，按照以下要求配備相應內鏡及清洗消毒設備：

一、內鏡及附件：其數量應當與醫院規模和接診病人數相適應,以保證所用器械在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。

二、基本清洗消毒設備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。

三、清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內鏡的消毒劑、75%乙醇。

第十二條內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：

一、凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

二、凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

三、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規范》的要求進行高水平消毒。

四、內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌。

五、醫療機構使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規定。

六、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制。

七、禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。

第十三條內鏡室應當做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容應當包括，就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

第十四條醫院感染管理部門應當按照本規范，負責對本機構內鏡使用和清洗消毒質量的監督管理。

第三章 軟式內鏡的清洗與消毒

第十五條軟式內鏡使用后應當立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復送氣與送水至少10秒鐘，取下內鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。

清洗步驟、方法及要點包括：

一、水洗

（一）將內鏡放入清洗槽內：

1、在流動水下徹底沖洗，用紗布反復擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；

2、取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導光軟管的吸引器管道，刷洗時必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物；

3、安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復抽吸活檢孔道；

4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道；

5、用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。

（二）將取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。

（三）內鏡附件如活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內面和關節處，清洗后并擦干。

（四）清洗紗布應當采用一次性使用的方式，清洗刷應當一用一消毒。

二、酶洗

（一）多酶洗液的配置和浸泡時間按照產品說明書。

（二）將擦干后的內鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。

（三）擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內清洗5～10分鐘。

（四）多酶洗液應當每清洗1條內鏡后更換。

三、清洗

（一）多酶洗液浸泡后的內鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，以去除管道內的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內鏡的外表面。

（二）用50毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內的水分，以免稀釋消毒劑。

第十六條軟式內鏡采用化學消毒劑進行消毒或者滅菌時，應當按照使用說明進行，并進行化學監測和生物學監測。

第十七條采用2%堿性戊二醛浸泡消毒或者滅菌時，應當將清洗擦干后的內鏡置于消毒槽并全部浸沒消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液。

非全浸式內鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。

第十八條需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：

（一）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；

（二）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（三）結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。

第十九條需要滅菌的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。

第二十條當日不再繼續使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。

第二十一條采用其它消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他消毒器械時，必須符合本規范第十二條第五款的規定，并嚴格按照使用說明進行操作。

在使用器械進行清洗消毒之前，必須先按照第十五條的規定對內鏡進行清洗。

第二十二條軟式內鏡消毒后，應當按照以下方法、步驟進行沖洗和干燥：

一、內鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員應當更換手套，用注射器向各管腔注入空氣，以去除消毒液。

二、將內鏡置入沖洗槽，流動水下用紗布清洗內鏡的外表面，反復抽吸清水沖洗各孔道。

三、用紗布擦干內鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。取下清洗時的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件，方可用于下一病人的診療。

四、支氣管鏡經上述操作后，還需用75%的乙醇或者潔凈壓縮空氣等方法進行干燥。

第二十三條采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑。

第二十四條內鏡附件的消毒與滅菌方法及要點包括：

一、活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等內鏡附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可用環氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌，或者選用符合本規范第十二條第五款規定的適用于內鏡消毒的消毒劑、消毒器械進行滅菌，具體操作方法遵照使用說明。

二、彎盤、敷料缸等應當采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化學消毒劑消毒，如用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000

mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘。消毒后，用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

第二十五條滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存。

第二十六條每日診療工作結束，用75%的乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜或鏡房內。鏡體應懸掛，彎角固定鈕應置于自由位。

儲柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

第二十七條每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒，具體方法及要點包括：

一、吸引瓶、吸引管經清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000

mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用。

二、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L過氧乙酸擦拭。

消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。

第二十八條每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。如采用2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。

第四章 硬式內鏡的清洗消毒

第二十九條硬式內鏡的清洗步驟、方法及要點包括：

一、使用后立即用流動水徹底清洗，除去血液、粘液等殘留物質，并擦干。

二、將擦干后的內鏡置于多酶洗液中浸泡，時間按使用說明。

三、徹底清洗內鏡各部件，管腔應當用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗，并用超聲清洗器清洗5～10分鐘。

四、器械的軸節部、彎曲部、管腔內用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面。

第三十條硬式內鏡的消毒或者滅菌方法及要點包括：

一、適于壓力蒸汽滅菌的內鏡或者內鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌，注意按內鏡說明書要求選擇溫度和時間。

二、環氧乙烷滅菌方法適于各種內鏡及附件的滅菌。

三、不能采用壓力蒸汽滅菌的內鏡及附件可以使用2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌。

四、達到消毒要求的硬式內鏡，如喉鏡、陰道鏡等，可采用煮沸消毒20分鐘的方法。

五、用消毒液進行消毒、滅菌時，有軸節的器械應當充分打開軸節，帶管腔的器械腔內應充分注入消毒液。

六、采用其它消毒劑、消毒器械必須符合本規范第十二條第五款的規定，具體操作方法按使用說明。

第三十一條采用化學消毒劑浸泡消毒的硬式內鏡，消毒后應當用流動水沖洗干凈，再用無菌紗布擦干。

采用化學消毒劑浸泡滅菌的硬式內鏡，滅菌后應當用無菌水徹底沖洗，再用無菌紗布擦干。

第三十二條滅菌后的內鏡及附件應當按照無菌物品儲存要求進行儲存。第五章 內鏡消毒滅菌效果的監測

第三十三條消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果。

消毒劑使用的時間不得超過產品說明書規定的使用期限。

第三十四條消毒后的內鏡應當每季度進行生物學監測并做好監測記錄。

滅菌后的內鏡應當每月進行生物學監測并做好監測記錄。

消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數<20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后內鏡合格標準為：無菌檢測合格。

第三十五條內鏡的消毒效果監測采用以下方法：

（一）采樣方法：監測采樣部位為內鏡的內腔面。用無菌注射器抽取10ml含相應中和劑的緩沖液，從待檢內鏡活檢口注入，用15ml無菌試管從活檢出口收集，及時送檢，2小時內檢測。

（二）菌落計數：將送檢液用旋渦器充分震蕩，取0.5ml，加入2只直徑90mm無菌平皿，每個平皿分別加入已經熔化的45℃-48℃營養瓊脂15ml-18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，于35℃培養48小時后計數。

結果判斷：菌落數/鏡=2個平皿菌落數平均值×20。

（三）致病菌檢測：將送檢液用旋渦器充分震蕩，取0.2ml分別接種90mm血平皿、中國蘭平皿和SS平皿，均勻涂布，35℃培養48小時，觀察有無致病菌生長。

第六章 附則

第三十六條醫療機構設有內鏡診療中心的，其建筑面積應當與醫療機構的規模和功能相匹配，設立病人候診室（區）、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。

診療室內的每個診療單位應當包括：診療床1張、主機（含顯示器）、吸引器、治療車等，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。

第三十七條本規范自2004年6月1日起施行。

原《醫院感染管理規范（試行）》第六章第十一節“內鏡室的醫院感染管理”同時廢止，其它與本規范不一致的規定以本規范為準。

內鏡及附件的清洗、消毒滅菌制度

一、凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

二、凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

三、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規范》的要求進行高水平消毒。

四、內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌。

五、醫療機構使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規定。

六、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制。

七、禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。

八、凡能高壓滅菌的內鏡首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可用環氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌。

九、需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：

（一）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；

（二）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（三）結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。