XX縣醫療保障領域協作聯動工作機制

為加強醫療保障、衛生健康、市場監管、財政、發改、公安等部門在醫療保障領域監督管理中的協調配合，建立統一部署、聯合檢查、案情通報、線索移交、聯合懲戒的聯動工作機制，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作，嚴厲整治打擊醫療保障領域違規違法行為，確保醫療保障基金使用安全，結合我縣實際，制定以下工作意見。

一、工作目標

建立全縣醫療保障領域監督管理協作聯動工作機制，加強信息互通、聯合檢查、案情通報、案件移交和聯合懲戒，充分發揮醫療保障、衛生健康、市場監管、財政、發改、公安的監督職能，構建全領域、全流程的基金安全防范機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，促進我縣醫療保障事業持續健康發展。

二、工作職責

（一）醫療保障部門

建立健全醫療保障基金安全防控機制；監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用；規范醫保經辦業務；依法查處醫療保障領域違規違法行為；加強對慢性病、大病醫療服務情況的監控；加強對全縣醫療機構服務協議執行情況的監督；制訂全縣藥品、醫用耗材價格和醫療服務項目、醫療服務設施收費，建立價格信息監測制度；建立健全醫療保障領域欺詐騙保案件協作查處、情報溝通和信息共享機制，暢通案件通報渠道，嚴厲打擊欺詐騙保行為，保障醫療保障基金安全。

（二）衛生健康部門

推廣應用醫療服務智能監管信息系統，實現對醫療衛生機構醫療服務的實時監管。負責信息監測和現場檢查，加強對醫療衛生機構重點部門、重點專業、重要崗位、關鍵環節、高風險人員的監管；負責醫療機構醫師門診處方、住院醫囑不合理用藥、不合理診療、不合理收費的監管，著力解決醫療服務“大檢查、大處方、亂收費”等突出問題；負責醫療衛生機構的醫務人員資質、醫療技術服務能力以及超范圍開展診療活動和夸大病情、虛假診治的監管；負責建立完善臨床用藥超常預警制度和對輔助用藥、高值醫用耗材等的跟蹤監控制度，開展大型醫用設備使用監督和評估；依法糾正和查處違法違規使用行為；負責建立行業行為規范，對醫療機構、醫師、護士行為進行規范約束。

（三）市場監督管理部門

負責監督管理醫藥機構的藥品、醫用耗材質量安全；負責監督管理醫藥機構的放射性藥品、麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品；負責查處藥品在流通使用方面的假劣藥、購銷存不規范行為；負責查處高低值耗材購銷存不規范和違法違規行為；負責執業藥師的監管，查處執業藥師違法違規行為。

（四）財政部門

做好醫療保障基金監管的經費保障，審核匯總全縣職工、居民醫療保障基金的預決算，加強對醫療保障資金財政專戶中醫療保障基金的監管，確保專款專用。

（五）發改部門

加強信用信息歸集共享，全面歸集醫療保障領域公共信用信息，依據相關部門共享的信息，建立醫療保障領域定點醫藥機構和參保人員信用信息記錄。依托“信用XX”共享平臺，重點推進定點醫藥機構服務協議、行政處罰信息及時向社會公開。加強誠信宣傳教育，將醫保誠信主題宣傳納入全縣總體信用宣傳活動，引導全社會牢固樹立誠信意識，弘揚誠信道德風尚。開展醫療保障領域失信懲戒，對醫療保障主管部門認定的嚴重失信主體，協調相關職能部門依法依規予以限制或禁止。

（六）公安部門

辦理醫療保障領域發生的依法由公安機關管轄的刑事案件；會同相關部門加強醫療保障領域行政執法與刑事司法的銜接。

三、工作機制

縣醫療保障、衛生健康、市場監管、財政、發改、公安等部門要強化協作配合，共同建立健全聯動長效工作機制，要結合實際，建立相應機制，明確工作職責，落實打擊醫療保障領域違法犯罪職責任務，確保醫療保障基金安全監管工作深入開展。

（一）信息互通機制

醫療保障部門接到舉報投訴或工作中發現的兩定醫藥機構涉嫌欺詐騙保行為線索和信息的，應當及時通報衛生健康部門、市場監督管理、公安部門；衛生健康部門、市場監督管理部門在日常監督檢查中，發現醫療保障領域違法違規線索的，應當及時通報醫療保障部門。對醫療保障領域案件性質一時難以界定，應及時通報協作部門提前介入，共同組織調查處理。協作部門之間要資源共享，形成監管合力。

（二）聯合檢查機制

充分發揮協作部門的合力作用，在協作聯動監管執法中發揮好各自職能優勢，開展聯合調查和共同追查，提升執法成效；根據需要開展聯合執法行動的，由牽頭部門進行組織，其他協作部門積極配合，應集中時間，集中人力，針對醫療保障領域重點環節、重點行業，從快從嚴打擊整治。協作聯動部門在行使行政執法職權中，發現認定違法事項需要提供技術等支持的，應當在3個工作日內書面告知該部門，該部門應在一定限期內提出書面意見或結論，作為實施行政處罰的依據。

（三）線索移交機制

醫療保障部門在行政執法過程中發現兩定醫藥機構涉嫌醫保基金欺詐騙保，應當及時通報協作部門；衛生健康部門在檢查醫療機構過程中，發現醫療行業違法違規行為，要及時通報醫療保障部門；市場監督部門在藥品檢查、收費檢查過程中，發現違法違規行為，要及時通報醫療保障部門；協作部門之間相互通報違法違規線索，及時移交證據材料，便于協作聯動部門之間掌握信息，及時處理。

（四）聯合懲戒機制

醫療保障、衛生健康、市場監管、發改、財政、公安部門在協作聯動中，要按照各自職責開展聯合懲戒工作。

醫療保障部門：對失信醫療機構在醫保基金支付方面采取懲罰性核減，同時加大日常檢查、專項檢查力度和強度，建立定期報告制度，暫停直至取消醫保定點資格。將信用管理懲戒措施履行情況納入醫保協議管理，同時對拒不履行信用管理懲戒措施的信用主體，實行降級處理。對失信醫保服務從業人員實施暫停或取消醫保從業資格等懲戒措施。實行定點零售藥店監管、日常檢查頻次相掛鉤；藥品生產流通企業監管與“容缺受理”、掛網資格等相掛鉤；對失信參保人采取改變醫保結算方式、限制就醫范圍、定點就醫報備等懲戒措施。對取消醫保定點資格的服務機構或個人三年內不得重新申請。對因欺詐、騙取醫保基金實行司法判決的，列入永久性“黑名單”。

衛生健康部門：將失信定點醫療機構與評級、評優評先、表彰獎勵、績效考核等相掛鉤；醫保從業人員與服務資質、晉升晉級、職稱評審、崗位聘用、評先評優、專家申報和績效分配等相掛鉤。

市場監管部門：對定點醫療機構藥品、醫用耗材質量安全問題，執業藥師違法違規行為進行查處。

財政部門：加強對醫療保障基金的績效監督考核，確保醫療保障基金安全。

發改部門：依托“信用XX”共享平臺，及時將定點醫藥機構協議管理、行政處罰信息、“紅黑榜”名單等信息向社會公開。對造成醫保基金重大損失、危害人身安全，且情節特別嚴重、社會影響特別惡劣的嚴重失信主體，經醫保主管部門認定后，協調有關部門依法依規實施懲戒措施。

公安部門：依法查處打擊各類欺詐騙保違法犯罪行為，提前介入打擊欺詐騙保專項檢查，及時移送涉嫌欺詐騙保案件線索，及時立案、偵查、處理醫保領域違法犯罪案件；為醫療保障部門核查涉嫌欺詐騙保案件提供專業力量支持，及時向醫療保障部門提供戶籍注銷核查比對信息。

（五）聯席會議機制

建立聯席會議制度，原則上每季度召開一次聯席會議，會議內容主要是通報總結協作聯動工作，研究解決日常工作中遇到的問題，會商聯合查處大要案件的措施和意見，研究聯合開展打擊欺詐騙保專項治理行動等重大事項。遇有重大、緊急事項可隨時召開聯席會議。會議研究的議題和通過的事項應當形成會議紀要。

（六）舉報獎勵機制

醫療保障部門應根據《XX市醫療保障局XX市財政局關于印發欺詐騙保保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）》（X醫保〔2019〕X號）精神，由財政部門按照舉報線索查實金額5%給予獎勵，不足200元的給予精神獎勵。鼓勵公民、法人和其他組織及時舉報醫療保障領域違法違規線索。公示協作聯動部門投訴舉報電話，認真受理和查處群眾投訴舉報，嚴格落實舉報獎勵經費。

四、保障措施

（一）加強領導，形成合力

為加強協作聯動工作機制的組織領導，保障協作聯動機制的運轉效能，成立縣醫療保障協作聯動工作領導小組。

縣醫療保障協作聯動工作領導小組辦公室主要職責：負責召集小組成員單位召開聯席會議；收集、匯總和研判分析全縣醫療保障基金風險防控情況；擬定打擊欺詐騙保行為、防范醫療保障基金安全工作建議和措施；協調案件、線索移交和協作聯動執法工作等。

醫療保障、衛生健康、市場監管、財政、發改、公安部門要高度重視協作聯動機制建設，加強組織領導，分管領導要親自抓。打破部門監管條塊分割的壁壘和束縛，打出部門聯合監管的“組合拳”，開展“一案多查、一案多報”，強化部門聯動，形成監管合力。

（二）強化監督，確保實效

醫療保障、衛生健康、市場監管、財政、發改、公安部門在協作聯動中，要進一步明確職能，守土有責，壓實責任，監督到位。要健全工作機制，細化任務到人，明確責任到人。要定期召開聯席工作會，及時解決協作聯動中的困難和問題，務求取得實實在在的成效。

（三）積極探索，不斷完善

部門協作聯動成員單位要在協作聯動、實際操作、工作銜接和日常運行中不斷完善有關機制，深入推動部門協作聯動工作的開展，不斷探索創新協作聯動方式方法，保障醫保基金各項風險防控措施扎實到位，推動協作聯動機制保持連續性，增強震懾效果，切實保障人民群眾“救命錢”安全，確保醫保基金可持續健康運行。