法律援助申請書

申請人基本情況

姓名________性別________，________年________月________日出生，________族

身份證號碼：________________________職業：________________________

工作單位：________________________戶籍所在地：________________

聯系電話：________________

文化程度：□文盲□小學□中學□大專以上

身體狀況：□健康□殘疾□嚴重疾病

人群類別：□殘疾人□老年人(60歲以上)□未成年人

□婦女□一般貧困者□進城務工人員□其他

是否曾申請過法律援助：□否□是前次申請時間：________________

地點：________________________申請編號：________________

是否持有法律援助受援證：□否□是(受援證號碼：________________)

申請人在申請事項中的法律地位

民事訴訟：□原告□被告□第三人

行政訴訟:□原告□被告□第三人

勞動仲裁：□申請人□被申請人

非訴訟：□申請人□被申請人

刑 事:□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近親屬□自訴□自訴人的法定代理人□被告人 其他：________________

申請法律援助援助方式

□刑事辯護□刑事被害人代理□民事訴訟代理(包括刑事附帶民事訴訟)□行政訴訟代理□勞動仲裁代理□非訴訟代理

申請事項法律狀態

□本案已經進入執行程序中法律援助中心提供執行階段的執行援助□尚未進入法律程序□訴訟中□偵查□起訴 □一審

□二審□審判監督程序□仲裁中□調解中□行政處理中□行政復議中□投訴無答復

申請法律援助的案情及理由概述：________________________________________________

申請人基本經濟情況：____________

□無收入□有穩定收入(含工資、離退休金)，每月________元

□救濟金，每月________元

_____年_____月_____日

法律援助申請書

姓名：

性別：

出生日期：

****年**月**日

國籍：

民族：

文化程度：

婚姻狀況：□已婚 □未婚

健康狀況：

職業：

聯系電話：

身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

戶籍地地址：

郵編： 工作單位：

身份類別： □低保對象 □農村“五保”對象 □社會福利機構中由政府供養人員 □特困職工 □農民

□農民工 □優撫對象 □軍人、軍屬 □老年人 □未成年人 □其他

申 請 理 由

（簡要寫明時間、人物、地點、事件）

此致

永康市法律援助中心

申請人（簽名指印）：

二○

年

月 日

申請援助時請提交以下材料:

一、本申請書；

二、身份證（或者其他有效的身份證明，代理申請人還應當提交有代理權的證明）；

三、經濟困難證明（由申請人所在地的鄉鎮人民政府、街道辦事處或者有關單位出具，出示殘疾證、低保證可免開證明）；

四、有關法律援助事項的相關證明、證據材料(復印件)。

申請人為無民事行為能力人、限制民事行為能力人的，由其監護人或者法定代理人代為申請。

本申請書可復印，填寫前請先打好草稿。如有疑問請撥打電話12348詢問。