第一篇：模擬急救案例分析來自浙二醫院急診科護士長金靜芬老師

模擬急救案例分析來自浙二醫院急診科護士長金靜芬老臺師的州講

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max.book118.com 模擬急救案例分析 浙 醫 二 院 急 診 中 心 金靜芬 案例分析一：模擬情景1 一位55歲內科住院病人，被發現在病房內突然不省人事。你是一個到現場的醫護人員，此時你將如何處置？ 分 析 任何情況下，發現不省人事的病人，均先按照BLS的步驟，即先確定病人意識狀況，查看是否有反應 處理程序 呼叫病人名字，此時病人仍無反應，無意識。尋求其他醫護人員急救，啟動醫院內急救系統，立即呼叫。在其他救援未到之前，再依BLS步驟給予ABC程序之CPR： 打開呼吸道，→沒有呼吸 先給予呼吸皮囊按兩口氣 摸測脈搏，→無脈搏 胸外心臟按壓 按壓/吹氣30：2×5 模擬情景2 此時，其他醫護人員到達急救現場，帶來急救藥品，除顫儀及呼吸道急救設備。這時候你將采取何種步驟？ 分 析 當急救小組到達時，在合作默契良好情況下，每個人的工作角色，會清楚分明，一般由資深者擔任現場指揮（Team Leader），判斷觀看負責現場一切，并下達處置方式，分配工作 一個有訓練之CPR及ACLS，在急救開始時，團隊工作精神，就應明確而有效率 分工：包括施行心臟按壓，維持呼吸道，操作除顫儀，開放靜脈及注射藥物等。對于目前病例，應立即裝上電極板（Paddle Look），觀看心律 處理程序 打開除顫儀開關，將電擊板放置于胸骨右側及心尖位置 另一位施救者，則先放置口咽管，及給予呼吸皮囊 觀看除顫儀上之心律 模擬情景3 除顫儀上的心電圖如圖所提示，你將如何處置？ 如下圖： 分 析 心電圖提示室顫（VF）VF 的治療，愈早電擊愈好 單相波除顫儀360j，雙相波除顫儀：雙相指數波150-200J(方波雙相波）雙相衰減正弦波120J（直線雙相波）電擊時注意其他人員勿接近病人。處理程序 將除顫儀充電到360j 雙相120-200J 下達電擊360j口令，并清場，囑咐其他人員離開。勿接觸病人身體。電擊360j 電擊后立即再觀看心律 分 析 如果仍然是VF 或一直線 CPR30∶2，5個循環評估一次，2分鐘輪換（5秒內完成）注意：評估時應盡量避免檢查脈搏、分析心律或進行其他操作而中斷按壓 模擬情景4 此時，心電圖仍提示VF，病人仍然沒有反應，下一步，將如何處置？ 分 析 視心律不同而依照其治療流程而決定治療之方向 ：藥物/360j再電擊一次 如為粗大VF，可考慮360j再電擊一次 如為一直線或細小VF給予腎上腺素 藥物治療此時給藥途徑，有兩種方式 靜脈注射：在急救時，以前臂靜脈為最先考慮。注射后再以10-20mlNS沖注，促進藥物進入中央循環，并將手臂高舉，也可在股靜脈放置中心靜脈管，管徑較大，方便給藥 氣管內管：其藥量為靜脈劑量的2-2.5倍給藥方式 處理程序 立即施行氣管插管，及時開通靜脈通路 如需：腎上腺素靜脈注射或有氣管內管給藥或者給予加壓素40U 模擬情景5 氣管內管已經插上，靜脈腎上腺素已注射完畢，病人仍呈VF。此時的CPR、胸外心臟按壓，5個循環，心電圖仍是VF。下一步處置如何？ 分 析 電擊1次不成功，VF可能屬于低幅波類型，再次電擊的成功率甚小，可考慮藥物 若靜脈很難打上，則以氣管內管給藥途徑，勿花費太多時間尋找血管 處理程序 CPR同時腎上腺素注射，CPR30∶2×5 也可考慮再次電擊/注射可達龍300mg慢推10分鐘，或給予利多卡因1-1.5mg/kg慢推 如果心律恢復，而且有自發性循環時，除了給必要的輸液、升壓藥等，應該給予維持量的利多卡因每分鐘2-4mg靜推 分 析 案例分析二：模擬情景1 無脈搏的電活動-PEA 45歲病人，住加護病房，因為肺炎合并呼吸衰竭，四天前插管，目前使用呼吸機（CPAP）治療中。護士經由氣管內抽痰，在抽痰之中，病人非常躁動，突然，情況轉壞，失去意識，沒有反應。此時心電圖監視如下圖，血壓測不出，脈搏摸不到。你如何評估這病人？ 分 析 病人的緊急狀況評估，以ABCD 方式思考 病人已經住加護病房，且在四天前已插管，并使用呼吸機。呼吸機帶動時，胸部似乎有起伏動作（初次AB，似乎沒有問題？）然后考慮C，病人沒有脈搏，沒有血壓。因此立刻心臟按壓 分 析 再次ABCD A-確定呼吸道是否通暢 B-氣管導管的位置是否正確，固定是否恰當？再仔細聽兩側肺呼吸音，觀察肺部起伏 C-胸部按壓的頻率和技術是否正確，ECG的導連是否脫落，有些PEA經過呼吸及通氣后，可能轉為其它心律，因此需要再次辯別正確的心律診斷。建立靜脈通路，給予必要的藥物，再次確定是否有脈搏及血壓 D-臨床鑒別診斷：尋找PEA的病因（5-H，5-T）分 析 但以上的ABC判斷正確性，仍存在疑點如： 有抽痰動作，并不表示氣管導管的位置正確。適當 有可能氣管導管偏到右肺或食道 有可能張力性氣胸 有可能氣管內管的氣囊破裂 處理程序 CPR后，立即靜脈注射腎上腺素1mg 情況并未改善，仍然沒有血壓，沒有脈搏，此時應考慮5H5T的診斷 在X光或其他檢查儀器尚未使用前，疑似張力氣胸（尤其此病人使用CPAP），可先用空針插入鎖骨中線第二肋間排氣 模擬情景2 腎上腺素1mg IV 后，心跳維持在30/分，仍然沒有血壓，摸不到脈搏，在第二肋間插入空針后，仍無氣胸排氣現象，此時應如何處置？ 分 析 尋找PEA的可能原因，才是最根本的治療 臨床檢查，病史，心電圖可提供診斷的線索 處理程序 確定PEA 的形成原因 重復腎上腺素1mg或 使用較高的劑量。急性冠心癥 所謂急性冠心癥，不只與缺血性胸痛相關，而且是同一病況的連續變化，它所含的癥候群包括 不穩定性心絞痛 無Q波的心梗 有Q波的心梗 這三種情況不是獨立的病況，而是動態變化的。均是由于心臟外層血管內的粥樣硬塊破裂造成的，粥樣硬塊的脫落，會引起血小板凝結，維持原血塊形成，及冠狀動脈栓塞 血管阻塞數秒內，即可造成心肌缺氧（ischemia）20-40分鐘內，即造成心肌受損（injury）1到2小時內，逐漸演變成梗塞（infarction）的過程 有Q波的心梗診斷依據 連續心電圖檢查，出現異常Q波 前壁梗塞時，R波消失 后壁梗塞時，出現異常R波 血清心肌酶異常升高及ST段異常，或T波異常 無Q波的梗塞診斷依據 血清中心肌酶異常升高 ST段異常，或T波異常 大部分的急性冠心病在休息或一般日常生活中發生，只有10-15[%]發生在過度勞累或精神壓力之下 多數在兩個時間段發作 早上6點到中午為第一高峰，黃昏時間。以每周時段而言，周一早上最常見 由于早晨，交感神經活性增強，兒茶分胺釋放增加，血小板活性變強，而且胞漿素原抑制者與胞漿素原比列的改變，造成粥樣板塊容易破裂，形成血栓 阿司匹林及乙型阻斷劑會減少在早晨發作的心梗及心室心律不齊。而血栓溶解在黃昏時間作用效果較好 胸痛的臨床描述 典型：胸骨后及心前區疼痛，鈍痛或壓迫感，可牽痛到上臂及頸部，可合并呼吸困難，心悸，盜汗，惡心及嘔吐 非典型胸痛：疼痛部位在心前位置，但具有肌肉骨骼疼痛，姿勢變化性疼痛，或胸肋膜疼痛的表現 缺血性胸痛的特征 梗塞最明顯的癥狀是胸骨后疼痛，及急性發作的胸痛。另外，心臟病突發的征兆包括： 不適的壓迫感、脹痛，擠壓痛或胸部中央疼痛，通常超過15分鐘 疼痛擴散到肩膀，頸部，臂部，下頜或兩肩之間的背痛。胸悶合并頭暈，暈倒，盜汗，惡心或呼吸困難 全身不適，煩躁焦慮不安，或覺得末日將近立即評估病人狀況 臨床醫護人員應該評估病人的癥狀是否或即將演變成AMI。包括： 1.??測量血壓及其他重要生命跡象 2.??經皮氧飽和度測定 3.??檢查12導連心電圖，由醫生判斷 4.病史及體格檢查，注意是否合乎溶栓的治療 5.??立即檢查血清心肌酶 6.???檢查電解質及血液凝固功能 7.??30分鐘內使用床邊X線檢查肺部 立即處置 吸氧、建立靜脈通道、鎮靜、鎮痛、擴血管 使用氧氣4l/m 阿司匹林160-325mg 硝酸甘油（舌下或噴劑）嗎啡慢推1-5mg 十二導連心電圖檢查 立即處置后，按心電圖結果，采取不同處置方式（如流程圖）心電圖ST-T波段上升 心電圖ST-T下降或T波倒置 心電圖無診斷性發現 注意動態觀察ECG AMI的診斷 臨床癥狀 心電圖變化 心肌酶上升： 磷酸肌酸激酶（CK）起病后5～8小時開始升高，24小時達高峰，一般在48～72小時恢復正常。正常值：速率法25～200U/L CK-MB：＞正常2倍 乳酸脫氫酶（LDH）起病后8～10小時開始升高，3～5天達高峰，7～14天恢復正常。正常值：120～230U/ TnT肌鈣蛋白：（+）心電圖的評估診斷 心電圖變化： ST波上升有意義的變化包括ST上升至少≥ 0.1mv，而且出現在連續有關的兩個導連 ST壓低 0.05mv，和/或T波高尖、低平和倒置 如果病人小于75歲，癥狀在12小時內，此時是接受溶栓治療的最好時機 案例分析 患者，男，60歲，因1小時前在無明顯誘因下出現胸悶，呈壓榨樣絞痛，并向肩背部放射 查體： 神志清，臉色蒼白，唇色紫紺，T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmhg，心尖區可聞及奔馬律，雙肺呼吸音清，雙下肢無浮腫 EKG：Ⅱ、Ⅲ、avF異常Q波，ST段抬高。請作出診斷及急救護理措施 溶栓的治療 急性心梗的緊急治療方式中，最重要的是及時對于阻塞的血管給予血流再灌注，減少心肌缺癢及梗塞。血流再灌注的方式包括： 給予血栓溶解劑 直接實施PTCA即冠狀動脈球囊擴張術 放置支架（Stent）CABG：冠脈搭橋 腦出血的危險因素 如果給予溶栓，有些病人比較容易發生腦出血的并發癥。這些病人腦出血的危險因素有：

? 65歲

體重小于70kg

發作時血壓大于180/110mmhg ??? 使用抗凝劑 臨床病例-1 69歲的COPD病人，由于呼吸困難，送到急診室，在臨床評估時，病人突然沒有反應?！绻_定呼吸停止，先給予呼吸道輔助器，如呼吸皮囊，再測摸脈搏?！⒖探由闲碾姳O護，記錄主要體征 →仍然沒有自發性呼吸 →是否須要呼吸輔助器材或是氣管插管。臨床病例-2 58歲COPD住ICU之病人，已插管5小時，血氣分析提示CO2分壓增加至56mmHg，心跳由95降到45次/分，Why？ →分析ABCD，注意氣管內管位置是否正確 →此時若無呼吸，則改用帶瓣面罩（BVM）→再次ABCD之評估 →討論此時心跳緩慢之原因。臨床病例-3 72歲嚴重煙癮病人，2天前從ICU轉入病房，最近2小時，愈來愈喘，病人女兒跑到護理站，說病人沒有呼吸了 →注意由ABCD分析病人狀況 →此時應用何種呼吸器材？ →若合并無脈搏時，應如何處理？ →若仍有脈搏，呼吸停止，該如何處置？ 臨床病例-4 64歲高血壓病人送到急診室時，呼吸急促，明顯聽到痰鳴，意識逐漸昏睡，血壓200/100mmHg。此時如何處置？ →注意呼吸道通暢，吸痰?！⒓丛u估全身狀況，是否腦中風，此時，呼吸道應如何維持？ →是否立即氣管插管？ →血壓應如何控制？ 心臟電除顫 定義：用電能來治療異位性的快速心律失常，使之轉復為竇性心律的方法。最早用于消除心室顫動，故也稱心臟電復律 機理：利用除顫器發出高能量短時限脈沖電流通過心肌，使所有心肌纖維瞬間同時除極，因而消除折返激動，抑制異位心律，恢復竇性心律 電擊治療 電擊治療的種類 非同步電擊：電擊能量的釋放，與心臟細胞反應周期無關，電擊后立即放電。同步電擊：電擊器能力之釋放，與心電圖之R波同步，在R波高峰期放電 電擊的能量 能量=