第一篇：交醫務科傳染病制度

傳染病疫情管理制度

一、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《傳染病信息報告管理規范》等相關法律法規、條例和規范，衛生行政部門和疾病預防控制機構制定的傳染病防治工作相關文件。

二、成立傳染病疫情報告管理工作領導小組，由主管領導、傳染病管理科科長、疫情報告員和醫務人員組成，對本單位傳染病疫情報告管理工作實施具體領導。

三、主管院長負責傳染病疫情管理工作，感染科指定2名疫情報告員，負責院內傳染病報告、培訓、自查和疫情分析工作。

四、建立和健全本中心疫情報告和管理工作制度，制定傳染病防治工作計劃，并組織實施。

五、成立傳染病疫情報告管理工作自查小組，每周開展一次自查，對門診日志、化驗室登記等傳染病報告相關工作記錄進行核查，發現漏報、錯報和誤報要及時進行補報和訂正。并將自查情況及時報告相關領導，對存在的問題及時予以通報和整改。

六、每月對轄區傳染病疫情進行分析，撰寫報告，并在中層會通報疫情狀況、報告工作質量。

七、年初，制定中心培訓工作計劃。定期組織業務人員 開展培訓，內容包括國家法律法規、疫情報告規范、傳染病診斷標準和統計規則等，并針對不同季節有重點地增加傳染病防治相關知識的培訓。

八、積極配合轄區疾病預防控制中心做好傳染病疫情和突發公共衛生事件的調查和處理工作。

九、傳染病疫情管理相關資料分類歸檔保存。報告記錄資料至少保存3年，網絡直報的疫情信息和相關資料定期導出，制成電子文檔雙重備份。對疫情信息資料做好保密工作，不得泄密。

傳染病疫情報告制度

一、組織管理

我院為法定傳染病責任報告單位，執行職務的人員均為責任疫情報告人。責任報告人發現應報告的傳染病疫情，必須履行法律規定的義務，按規定進行報告。

二、報告內容

1、法定傳染病：甲、乙、丙三類共39種傳染病。甲類包括：鼠疫、霍亂（2種）。

乙類包括：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感（26種）。

丙類包括：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、手足口病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病（11種）。

衛生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病

2、省級人民政府決定按照乙類、丙類管理的其他地方 性傳染病和其他暴發、流行或原因不明的傳染病。

3、不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重點監測疾病。

4、傳染病暴發疫情：在發生某種傳染病就診人數突然增多，有可能發生暴發、流行；發現歷史上未曾出現過或本地罕見的傳染病；急性傳染病病例死亡；數天內就診多例同一病癥不明原因的急性疾病時，應以最快的通訊方式向區衛生行政部門和疾病預防控制中心報告。

三、報告時限和方式

1、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人或發現其他傳染病和不明原因疾病暴發時，應以最快的通訊方式向區級衛生行政部門和疾控機構報告，并于2小時內進行網絡直報。

2、對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內進行網絡報告。

3、其他符合突發公共衛生事件報告標準的傳染病暴發疫情，按《突發公共衛生事件信息報告管理規范》要求報告。

四、工作要求

1、在診療過程中發現法定傳染病，由首診醫生或其他執行職務的人員，按要求規范填寫傳染病報告卡，并于當日 報至感染科。

2、醫務人員報告的傳染病病例，若“診斷級別”或“病名”發生變化，應及時填寫傳染病報告卡，卡片類別選擇“訂正卡”，24小時內上網進行訂正報告。對已報告的傳染病病例死亡后，應填寫傳染病報告卡，并在網絡進行訂正報告，注明死亡日期。

3、醫務人員如發現甲類傳染病或按甲類管理的乙類傳染病時，以及原因不明傳染病或可疑的新發傳染病、符合突發公共衛生事件報告標準的傳染病暴發疫情時，應立即向感染科報告；感染科接到報告后，立即與報告醫生核實，并報告分管領導，同時以最快的方式向區疾控中心報告，并協助疾病預防控制機構開展現場調查。

4、復診的傳染病病例要在門診日志做好登記，不再進行網絡直報。乙肝病原攜帶者要在專門登記簿進行登記，不再進行網絡直報。

5、感染科負責傳染病報告卡的收集、審核、上報、訂正和查重工作。直報員在錄卡前，對紙質報告卡進行審核，確保填寫完整、準確，無邏輯錯誤。每日進行查重，每周開展自查，每月分析疫情。

6、門診、化驗室、感染科等相關科室要根據工作要求建立登記簿，確保使用鋼筆或中性筆填寫，內容完整、準確、規范，字跡清楚，無邏輯錯誤。

7、化驗室要做好陽性結果反饋工作，對檢測出的傳染病病例要當日向臨床醫生報告、反饋簽字。

8、所有傳染病疫情報告管理工作的相關資料要齊全，至少保存三年。

9、任何人員不得瞞報、漏報、謊報或授意他人隱瞞、謊報疫情，否則依法追究責任。

傳染病疫情網絡直報制度

一、傳染病報告實行誰接診，誰報告，首診醫生負責制。責任報告人在發現法定傳染病病例后，根據診斷結果，按照規定時限及時填寫傳染病報告卡進行報告。發現漏報的應及時補報。

二、指定2人負責傳染病網絡直報工作，每日至少上午和下午兩次到各科室收集傳染病報告卡并進行登記。在收集卡片時要審核填報內容，確保內容完整、無邏輯錯誤。對有疑問的卡片或填寫不規范的卡片，要立即要求填卡醫生補充完整或進行修改，確認無誤后在規定時限內進行網絡直報。

三、網絡直報人員收集到傳染病報告卡片后，應該按照規定的時限和程序通過網絡直報系統進行實時報告，以便疾病預防控制部門對信息進行審核、監測、統計分析和預測、預警。

四、對已報告的傳染病卡片當診斷變更、死亡或誤報時要及時做出訂正報告，并重新填寫傳染病報告卡，卡片類別訂正項，并注明原報告病名。

五、每日對已上報的傳染病卡片進行查重，對重卡進行刪除。

六、每周開展傳染病疫情報告管理工作自查，核查各種登記簿和傳染病報告卡填寫情況，檢查漏報，并與網絡直報 系統上報數據逐一進行核對。發現漏報的傳染病病例應及時補報，一致性不符合要求的病例應及時進行核查、訂正。

七、疫情管理人員應每月對上月報告的傳染病疫情進行監測、分析，并上報傳染病管理科和主管院長。

八、配備傳染病疫情報告管理工作必需的專用計算機等硬件設備，確保網絡暢通，直報人員應維護有關設備和運行環境的安全，保障和維護計算機功能正常運轉。經常檢查直報系統安全狀況，發現問題及時處理。

九、疫情報告員應對網絡直報系統的帳戶、密碼等資料妥善保管，密碼一般應在8位以上，由數字與英文字母組合而成，并嚴格保密，定期修改。

十、傳染病疫情報告管理相關資料要分類歸檔保存，包括各種登記簿、傳染病報告卡等至少要保存3年以上。錄入網絡直報系統的信息要定期導出，制成電子文檔雙重備份。

十一、責任報告人和直報員應嚴格保密涉及傳染病病人、病原攜帶者、疑似病人、密切接觸者個人隱私的有關信息和資料。

十二、傳染病責任報告人、疫情管理員、網絡直報員瞞報、緩報、謊報傳染病疫情的，給予直接責任人及其主管領導行政處分，并給予相應經濟處罰。

傳染病疫情自查制度

一、傳染病疫情報告工作的督查由“傳染病疫情管理領導小組”負責。

二、門診醫生要認真填寫門診日志，各科室必須建立傳染病報告登記本，根據疫情報告時限及時填卡上報，科室醫生每天晚上應及時核對門診日志和傳染病報告卡，杜絕漏報、遲報，各科室主任負責本科室的自查管理工作。

三、自查內容：門診日志項目是否齊全，報告設備是否正常運轉、紙質報告卡填寫完整率，準確率、網上卡片和紙質報告卡一致率、是否存在邏輯性錯誤等。

四、傳染病疫情管理人員每日收集各診室傳染病報告卡，及時進行網絡直報，同時負責檢查傳染病報告質量，對發現的問題要及時反饋、責令改正，定期報中心領導小組。

五、每周統一開展一次檢查，并進行周小結。每月匯總一次，在單位內部進行通報。年終全面檢查，進行工作總結。

六、配合區疾控中心進行抽查。并將檢查結果報主管領導，必要時通報全院。

七、醫院領導小組根據各科室的漏報情況和傳染病報告卡，以及網絡直報中存在的問題，按傳染病疫情管理獎懲制度和責任追究制度進行處臵。

傳染病疫情報告獎懲制度

一、按照醫院、科室、責任人三級管理原則落實獎懲制度。

二、全年傳染病疫情報告管理先進科室給予500元年終獎勵，科主任200元獎勵，先進個人給予年終200元獎勵。

三、對傳染病漏報、遲報、誤報等情況，將根據情節輕重，分別進行責任追究，意見如下：

1、凡漏報、遲報，未造成傳染病疫情播散、暴發、流行者給予50元處罰，科室主任負連帶責任。

2、對累計漏報、遲報超過3例者，責任人給予500元罰款，通報全中心，科室主任負連帶責任，并給予警告處分。

3、全年發現傳染病漏報超過5例者，給予責任人、科室主任各1000元罰款，通報全中心，并取消年底評優資格。

4、責任報告人、疫情管理人員、網絡直報人員由于工作不負責任，出現重大傳染病誤報事故，罰款1000元，全院通報批評，給予記過處分；情節嚴重，造成嚴重后果者，按下崗處理。

5、凡違反《傳染病防治法》規定，未能及時上報疫情，造成傳染病暴發、流行且后果嚴重者，根據《傳染病防治法》相關規定處理。

傳染病知識培訓制度

一、傳染病管理科要制定全年培訓工作計劃，并組織對全中心醫務人員開展傳染病相關知識培訓。

二、疫情管理人員、網絡直報人員和醫院領導、科室人員要按時參加各種有關傳染病知識培訓，全面了解有關法律法規、規章制度和規范標準。

三、新進入醫院的醫生、實習生和進修生必須首先進行傳染病疫情報告管理工作相關知識培訓，經考試合格后,方可上崗。

四、傳染病疫情報告管理工作培訓內容至少包括：《傳染病防治法》、《傳染病信息報告管理規范》、《法定傳染病診斷標準》、《網絡直報系統數據統計規則》四個方面內容。并根據季節增加和調整傳染病培訓內容。

五、參加培訓時，要按要求簽到，認真聽講，正確理解和掌握培訓內容。傳染病管理科負責對培訓效果進行考核。

六、疫情管理人員和網絡直報人員必須接受疾病預防控制機構的培訓，及時更新、掌握傳染病防控相關知識和疫情報告管理規定。

七、凡單位工作人員拒絕參加培訓者年底取消評優資格。

傳染病疫情分析與通報制度

一、實行傳染病月分析制度，指定專人負責主動收集、調查、分析、核實傳染病發病信息，形成月疫情分析報告，以便及時、準確掌握本區域內疫情流行動態。

二、對重點傳染病及時進行疫情分析，查找可能存在的暴發疫情苗頭，為疾病控制工作提供科學依據。

三、根據疫情分析結果，確定近期疾病防控工作方向，有計劃地部署醫院內傳染病病例主動篩查、預檢分診和院內感染控制工作。

四、每月及時將分析報告上報主管領導，并通過醫院中層會議或以公告等形式，及時通報各科室。

五、每年分析報告要匯總，裝訂成冊，并納入單位檔案管理。

門診日志登記管理制度

一、門診各科室要建立門診日志，詳細登記接診病人。

二、門診日志項目設有姓名、性別、年齡、職業、住址、病名（診斷）、發病日期、就診日期、診斷日期、初診或復診、血壓等，填寫詳細、齊全，內容真實可靠。

三、對門診日志上登記需上報的傳染病要做出明顯標志，疫情上報后，中心疫情管理人員要標記。

四、對疑似傳染病和確診的傳染病病例，要登記其具體內容，包括姓名、性別、年齡、職業、發病日期、診斷日期、報告日期、診斷病名、工作單位、家庭詳細住址、聯系方式等，14歲以下兒童要登記家長姓名。

五、每周要核查所登記的門診日志，查找傳染病漏報、錯報和邏輯錯誤等，并將傳染病報告內容與門診日志記錄進入一致性比對，發現問題及時補充、更正。

六、年度結束后，對全年的門診日志核查無誤后，按規定要求存入資料室，以備后查，要求保存3年以上，在儲存過程中要做好防水、防火、防盜等措施，以保證門診日志的妥善保管。

化驗室登記管理制度

一、檢驗科所有工作人員均為法定傳染病責任報告人，發現各類傳染病病例，均有責任和義務按照規定進行報告。

二、化驗室要設有登記本，項目包括姓名、采樣日期、送檢日期、送檢科室及醫生、檢驗方法、檢驗結果、檢驗醫生、檢驗日期、報告日期等。

三、化驗室各項檢測均要登記，要求登記項目齊全，內容完整、準確，書寫清楚。登記率和登記合格率要達到100%。

四、檢驗標本的檢測結果為陽性或超過國家標準或超過正常值范圍等，能夠確定為傳染病者，必須由專人于當日將檢測結果送至開具化驗單的醫生，并要求被反饋人簽字。

五、任何個人對病例陽性檢驗結果及病人相關資料有保密的義務，不許泄漏。

六、醫院傳染病管理領導小組在開展每周自查中，發現登記項目不全、陽性檢驗結果漏報等情況，按有關規定進行處理。

七、化驗室登記本要設有專人保管，年度結束后，按規定存入資料室，以備后查，要求保存3年以上。

影像科室登記管理制度

一、影像科室所有工作人員均為法定傳染病責任報告人，發現各類傳染病病例，均有責任和義務按照規定進行報告。

二、影像室要設有登記本，項目包括送檢科室或醫生、病人姓名、年齡、檢驗方法、檢驗結果、檢驗日期等內容。

三、影像檢測均要登記，要求登記項目齊全，內容完整、準確，書寫清楚。登記率和登記合格率要達到100%。

四、影像室的檢測結果為陽性時，懷疑為傳染病病例。要由專人于當日將檢測結果送至開具檢測單的醫生，并要求被反饋人簽字。

五、任何個人對病例陽性檢測結果及其病人相關資料有保密的義務，不允許泄漏。

六、醫院傳染病管理領導小組在開展每周自查中，發現登記項目不全、陽性檢驗結果漏報等情況，按有關規定進行處理。

七、影像室登記本要設有專人保管，年度結束后，按規定存入資料室，以備后查，要求保存3年以上。

檢驗部門陽性結果反饋制度

一、疫情報告實行首診醫生負責制，檢驗部門醫生負責對化驗陽性結果進行報告。

二、對發現的傳染病陽性檢測結果，檢驗醫生要在當日開具檢測報告單，并送至開具檢測單的醫生處。檢驗醫生反饋的結果需包括患者姓名、檢驗結果、檢驗方法、檢驗時間、檢驗醫生等項目。

三、化驗室每日指定一名檢驗師對登記本進行自查，發現陽性檢測結果，立即與檢驗醫生進行核實，并督促其按照要求進行報告。

四、臨床醫務人員接到檢驗部門報告的陽性結果后，要立即進行登記。并根據結果，結合臨床表現，做出診斷，填寫傳染病報告卡并報感染科。

五、感染科醫生根據化驗室報告，對沒有報告病例的診治醫生進行督促，要求其填寫報告卡，杜絕漏報。

六、任何個人對病例陽性檢測結果及其病人相關資料有保密的義務，不可告知第三者。凡私自泄密，根據情節追究責任。

七、檢查中發現陽性檢測結果漏報按有關規定進行處理。傳染病報告卡的使用、交接和保存制度

一、《中華人民共和國傳染病報告卡片》的發放和保存由感染科統一管理，對使用和交接情況建立專門的登記簿進行登記。

二、嚴格執行傳染病報告卡片交接手續，交接時要填寫傳染病卡片收發登記，注明交接時間，交接雙方簽字，保證傳染病報告卡片上報及時。

三、《中華人民共和國傳染病報告卡片》按統一格式制作，臨床醫務人員要按照填寫要求，使用鋼筆或圓珠筆填寫，內容完整準確，字跡清楚，填報人簽名。

四、傳染病報告卡片應該按編號順序裝訂，在專柜存放，專人登記保管，保存期限至少三年。

五、紙質傳染病報告卡片要做到與門診登記、網絡直報系統錄入信息一致。

六、感染科負責將傳染病報告卡的使用、交接情況按月進行匯總分析，及時上報醫院領導。

首診醫生負責制度

一、對所有傳染病病人實行首診負責制，首次接診的醫生即為首診醫師。首診醫師對病人應認真組織就地搶救，不得推諉，刁難病人，任何科室和個人不得以任何理由將病人拒之門外。

二、對患多種疾病的傳染病病人，首次接診醫師應根據此次就診的主要疾病進行分診，首診醫師認為主要疾病不屬本科病員時，應請有關科室會診。

三、對傳染病疑似或確診病人，首診醫生要詳細詢問病人的流行病學接觸史、外出史和疫區旅居史。如發現不明原因肺炎或本地罕見傳染病病人，要以最快的通訊方式上報疾控機構。

四、首診醫生發現傳染病疑似和確診病例時，要在門診日志上認真登記，填寫內容必須真實、準確、詳細。同時填寫傳染病報告卡并上報傳染病管理科。疫情管理人員接到報告卡后，要在規定時間內進行網絡報告。

五、各科室臨床醫生要每周核查門診日志，對漏報和誤報的傳染病要及時補報和訂正傳染病報告卡。疫情管理人員每周要認真檢查一次門診日志，避免漏報和錯報現象的發生。

傳染病病例診斷和轉診制度

一、傳染病病人、疑似傳染病病人需根據國務院衛生行政部門發布的“傳染病診斷標準”進行診斷。并根據病人臨床表現和實驗室檢測結果，確定診斷級別和病例分類。

二、醫院對傳染病實行預檢分診制度。經預檢和分診后，確認為傳染病病人或疑似傳染病病人，由分檢醫生將其轉至有救治條件的醫療機構進行診治。

三、不具備傳染病診療條件的科室，在發現傳染病病人或疑似病例時，要認真、詳細地做好登記，及時填寫傳染病報告卡并將病例轉到本院可治療的科室或其他可救治醫療機構。

四、將傳染病病人或疑似傳染病病人轉診送走后，立即對病人污染場所進行消毒處理，并做好記錄。

五、違反本制度造成傳染病傳播流行者，將按《傳染病防治法》有關規定追究行政、法律責任。

傳染病暴發事件、聚集性發病等

異常情況處理制度

一、醫院成立傳染病防控工作領導小組，負責對本社區內傳染病暴發事件、聚集性發病等異常情況的處理工作。

二、加強對社區內傳染病疫情和突發公共衛生事件監測，及時篩查和查找暴發疫情苗頭和食物中毒等突發事件。

三、接診或發現轄區內出現疫情，要立即趕赴現場，核實戶籍和診斷，開展初步流行病學調查，對患者采取隔離措施，及時進行通風消毒，同時報告區疾控中心。

四、配合疾控機構，完成現場流行病學調查和個案調查，并在其指導下，對高危人群進行主動篩查，對疫點疫區進行處理，開展宣傳教育和疫苗接種工作。

五、做好相關資料收集整理工作，各項記錄填寫完整，及時歸檔，保存至少3年，以備查閱。傳染病預檢分診制度

一、醫院設立預檢分診點，配備消毒器械和必要的防護用品，嚴格按照規范要求開展預檢、分診和轉診工作。

二、從事預檢分診的醫務人員應當嚴格遵守相關法律、法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范以及有關工作制度。

三、各科室的醫師在接診過程中，應當按要求對病人進行傳染病的預檢。預檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應當將病人分診至隔離觀察室就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

四、根據傳染病的流行季節、周期、流行趨勢和上級部門的要求，做好特定傳染病的預檢、分診工作。初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。

五、對傳染病病人或者疑似病人，應當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫學觀察及其他必要的預防措施。

六、發現不具備救治能力的某種傳染病病人，應當及時將病人轉診到具備救治能力的醫療機構診療，并將病歷資料復印件轉至相應的醫療機構。

傳染病消毒隔離制度

一、傳染病人按常規隔離，疑似傳染病病人應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被褥和衣物應消毒后再交洗衣房清洗。

二、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出，應做好消毒隔離工作。出院、轉院、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

三、傳染病人，按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。

四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養一次。

五、出院病人的單元，必須做好終末消毒處理，床、椅、及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換．用具應消毒。

第二篇：醫務科制度

醫務科制度

1.對政府指令的社區、農村人才培養任務有相關制度。1.3.2.1

2.急診“綠色通道”相關工作制度。1.3.4.1

3.急診護士與“120”急救人員間患者交接制度。1.3.4.1

4.特殊急診病例搶救會診制度。1.4.3.1

5.醫院應急工作程序、啟動程序和響應機制的規章制度。

6.醫院制訂的應急工作程序、啟動程序和響應機制的規章制度。

7.預約診療工作制度；2.1.2.1

8.醫院制訂的預約轉診制度；2.1.3.1

9.門診管理制度；2.2.1.1

10.有急危重癥患者優先處置的相關制度。2.2.1.1

11.醫院提供有相關制度支持開展多學科綜合門診。2.2.4.1

12.急診檢驗、普通影像、藥劑科值班制度與管理制度。2.3.1.1

13.醫院制定的規范急診工作的相關制度。2.3.2.1

14.醫院制訂的急診患者留觀、入院、出院、轉科、轉院制度。2.4.1.1

15.醫院制訂有對科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度2.4.1.1

16.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度。2.4.2.1

17.醫院制訂的加強醫院內患者流轉管理的制度。2.4.3.1

18.醫院制訂的出院患者管理制度（健康教育、隨訪、預約診療）。2.4.4.1

19.醫院制訂的保障患者合法權益的相關制度。2.6.1.1

20.有開展實驗性臨床醫療管理的相關制度。2.6.4.1

21.有保護患者隱私權的相關制度。2.6.5.1

22.有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度。2.6.5.1

23.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。2.7.1.1

24.有建立發言人、醫療糾紛范圍界定及處理制度。2.7.1.2

25.創建“平安醫院”的制度；2.8.6.1

26.有開具醫囑相關制度。（3.2.1.1）

27.緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度。（3.2.2.1）

28.有臨床危急值報告制度。（3.2.3.1）

29.手術患者術前準備的相關管理制度。（3.3.1.1）

30.有手術部位識別標示相關制度。（3.3.2.1）

31.手衛生管理相關規章制度。（3.4.1.1）

32.有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。（3.5.2.1）

33.醫療安全（不良）事件的報告制度。(4.1.1.3)

34.不良事件呈報非懲罰制度。(4.1.1.3)

35.安全信息與重大不安全事件分析報告制度。

36.科室質量與安全工作制度。三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、手術分級管理制度、術前討論制度、查對制度。(4.1.1.3)

37.有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。(4.2.1.1)

38.有完善的質量管理制度規章制度，并有明確的核心制度。(4.2.2.1)

39.有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。(4.2.2.2)

40.有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。（4.2.3.1）

41.有針對主要風險制定相應的制度。（4.2.4.1）

42.有針對主要風險管理相應的制度（4.2.4.3）

43.醫療質量管理規章制度匯編（有完善的質量管理規章制度，并將13項核心制度單獨成冊）。

44.醫療技術分級管理制度。（4.3.2）

45.醫療技術管理制度。（4．3．2．1）

46.醫療技術臨床應用追蹤管理制度。（4．3．2．1）

47.有新技術、新項目準入管理制度。（4.3.3.2）

48.醫院臨床科研醫療技術使用的相關管理制度；（4.3.4.1）

49實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員授權的管理制度。（4.3.5.1）

50.有臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度。（4.4.1.1）

51.對入徑患者履行知情同意的相關制度。（4.4.2.1）

52.建立臨床路徑統計工作制度。（4.4.4）

53.患者病情評估管理制度。（4.5.1.1）

54.有規范使用和管理抗菌藥物的相關制度。（3.5.2.3）

55.腸道外營養管理的相關制度。(4．5．2．3.2)

56.超常規、超劑量、新途徑使用腫瘤化學治療藥物使用管理制度。（4．5．2．3.4）

57.疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關制度。（4.5.2.8）

58.有院科兩級的診療質量監督管理制度。（4.5.3.1）

59.院內會診管理相關制度。（4.5.4.1）

60.醫師外出會診管理制度。（4.5.4.2）

61.有制定與更新醫院臨床診療工作的指南/規范的相關制度。（4.5.5.1）

62.出院指導與隨訪工作管理相關制度。（4.5.6.1）

63.特定患者（根據臨床/科研需要）定期隨訪工作制度.(4．5．6．2)

64.行手術醫師資格準入制度和分級授權管理制度。（4.6.1）

65.手術醫師能力評價與再授權的制度。（4.6.1.2）

66.患者病情評估與術前討論制度。（4.6.2.1）

67.患者知情同意管理的相關制度。（4.6.3.1）

68.重大手術報告審批管理制度。（4.6.4.1）

69.有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。（4.6.5.1）

70.有術后患者管理相關制度。（4.6.7.1）

71.有“非計劃再次手術”相關管理制度。（4.6.8.3）

72.麻醉醫師資格分級授權管理相關制度。（4.7.1.1）

73.定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度。（4.7.1.2）

74.手術患者麻醉前病情評估制度和麻醉前討論制度。（4.7.2.1）

75.麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。（4.7.3.1）

76.手術中用血的相關制度。（4.7.7.1）

77.麻醉科相關的規章制度；術后隨訪制度。

78.麻醉不良事件無責上報制度。

79.手術安全核查與手術風險評估制度。

80.落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。（4.8.2）

81.急診室工作制度。急診檢診、分診制度。（4.8.3.1）

82.急診留觀患者的管理制度。（4.8.3.2）

83.急診搶救患者優先住院的制度與機制。（4.8.3.3）

84.急診搶救和會診的相關制度。（4.8.4.3）

85.開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制度。（4.8.5）

86.重癥醫學科各項規章制度。（4.9.2.1）

87.有醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度。（4.9.3.1）

88.科室制定醫療安全（不良）事件無責上報制度。

89.突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度。

90.有中醫科的工作制度。（4.11.2.1）

91.中、西醫科間臨床會診、轉診制度。4.11.2.2

92.有中醫醫療質量與安全控制指標、方案與評價考核制度。（4.11.4.1）

93.康復患者及家屬滿意度評價的制度。（4.12.3.3）

94.有加強住院患者醫療安全管理的制度。（4.12.4.2）

95.有疼痛科工作制度。（4.13.1.1）

96.依據服務范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關制度。（4.13.2.1）

97.抗菌藥物臨床應用的管理、監測與評價制度（4.15.5.1）

98.“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”,“抗菌藥物分級管理制度”（4.15.5.2）

99.危急值報告制度（4.16.1.3）

100.實驗室安全管理制度（4.16.2.1）

101.易燃、易爆物品的儲存使用制度（4.16.2.4）

102.檢驗報告雙簽字制度（急診除外）（4.16.4.2）

103.檢驗標本驗收合格標準與復檢制度（4.16.4.2）

104.試劑與校準品管理制度（4.16.5.1）

105.尸體剖檢管理制度（4.17.1.1）

106.病理技術人員資格與分級授權管理制度與程序（4.17.2.3）

107.廢棄有害液體統一回收制度與程序（4.17.3.1）

108.疑難病例科內會診制度（4.17.4.1）

109.院際病理切片會診制度（4.17.4.5）

110.支持下級醫院提高解決病理診斷問題的相關制度與程序（4.17.5.1）111.不合格標本處理的制度與程序（4.17.6.3）

112.影像科各項規章制度和技術操作規范（4.18.2.1）質量控制相關的規章制度、崗位職責、技術規范、操作常規。（4.18.5.1）

臨床輸血管理相關制度和實施細則。（4.19.1.2）

113.臨床用血申請分級管理制度，明確用血量的審批權限(4.19.1.3)114.輸血科工作制度、崗位職責、技術規范、操作規程（4.19.2.1）115.臨床用血前評估和用血后效果評價制度（4.19.3.3）

116.輸血申請審核登記和用血報批登記制度（4.19.4.1）

117.血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預警等內容（4.19.4.2）

118.采集血標本與輸血標本管理制（4.19.4.3）

119.血液貯存質量監測規范與信息反饋制度（4.19.5.1）

120.輸血全過程血液質量管理制度（4.19.5.2）

121.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報制度（4.19.5.4）122.輸血前的輸血相容性檢測管理制度（4.19.6.1）

123.緊急搶救配合性輸血管理制度（4.19.6.3）

124.有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對125.多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚（4.20.5.2）

126.抗菌藥物分級管理制度及具體措施(4.20.6.1)

127.細菌耐藥監測及預警管理制度（4.20.6.2）

128.（介入治療）設備使用管理相關制度，有專人負責，有保養、維護、維修記錄（4.21.1.2）

129.入診療醫師資質授權管理制度、流程（4.21.3.1）

130.介入診療工作制度、導管室管理制度（4.21.3.3）

131.介入手術室有消毒隔離制度（4.21.3.4）

132.根據《醫療機構血液透析管理規范》制訂的規章制度、技術規范、操作規程（4.22.1.1）

133.血液凈化質量管理制度（4.22.2.1）

134.血液透析患者登記及病歷管理制度（4.22.2.2）

135.透析患者接診制度中，明確規定了初次透析患者治療前須進行血液傳播性疾136.病檢測的項目（4.22.3.2）

137.高壓氧科（室）相關管理制度（4.24.1.2）

138.醫用氧艙安全管理制度、安全操作規程，醫療護理常規（4.24.2.1）139.進艙人員安全教育制度（4.24.2.2）

140.加壓艙內氧濃度控制制度（4.24.2.3）

141.高壓氧科（室）質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范等規范性文件（4.24.6.1）

142.臨床核醫學診斷的相關制度（4.26.5.3）

143.病案科（室）工作制度、規范（4.27.1.2）

144.保護病案及信息安全的相關制度（4.27.3.1）

145.病案的權限管理與審核制度（4.27.5.2）

146.病案服務管理制度（4.27.6.1）

147.輸血反應報告、處理制度。

148.臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度。（輸血技術操作管理制度及流程）

149.實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度。（5.4.2.1）

150.重點環節應急管理制度。（5.4.6.1）

151.有手術室管理制度。（5.5.1.2.1）

152.有手術室工作制度。（5.5.1.2.1）

153.手術室患者交接制度。（5.5.1.3）

154.術中安全用藥制度。（5.5.1.3）

155.有醫生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度。（5.5.1.3）

156.有手術患者標本管理制度（5.5.1.3）

157.手術患者體位安全管理制度。

158.手術患者交接、手術安全核查制度。

159.新生兒病房工作制度。（5.5.3.1）

160.有新生兒安全管理制度。（5.5.3.1.1）

161.醫院制訂的醫療技術應用管理制度；6.1.2.1

162.有醫療技術準入及監督管理的相關制度。6.1.2.1

163.制定完整的醫院管理規章制度。6.1.5.1

164.建立多部門共同參與的聯席會議制度，定期召開會議并有記錄。（6.2.3.1）？

165.有對直接從事臨床診療工作的國內、外來訪者的資質管理制度。6.4.2.2 166.有住院醫師規范化培訓管理制度。6.4.3.2

167.根據相關法律法規的要求，制訂健全醫院財務管理制度。6.7.7.1

168.嚴格執行首診負責制、危重病人搶救制度和轉診轉院等核心制度。6.8.1.3

第三篇：醫務科核心制度簡報

醫務科簡報

康橋醫院醫務科主辦 二O一六年六月二十八日

2016年上半年醫療核心制度執行督導總結

為進一步加強醫療質量、規范醫療行為、防范醫療風險，建立和完善醫療質量、醫療安全長效機制，醫務科于2016年6月28日在全院開展醫療核心制度督導檢查，總結如下：

全院總體醫療核心制度的執行情況較好，能夠高度重視醫療質量與醫療安全，注重基礎管理和環節管理。實施手術安全核查制度到位；有明確轉科、轉院流程，需轉診病人多能先聯系后轉診，對涉及到多科病人能實行首診負責制；實行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規定進行病例討論，記錄比較規范；科間、院內會診能按規定執行，會診單審簽為主治或主治以上醫師，全院性會診由醫務科牽頭負責組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“五定”；值班人員在崗情況良好，無無資質人員上崗情況；交接班內容及書寫格式能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本了解；查對制度執行到位；注重手術分級管理，手術醫生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數；科室開展的各類醫療技術已通過審核批準。病歷書寫能按《病歷書寫基本規范》執行；高度重視醫患溝通，新入院病人均能填寫《入院時知情告知書》，特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”；輸血管理規范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。

在督促過程中，我們也發現一些小問題。對于此類問題，經過科室人員的討論，提出相應整改方案，歸類如下：

一、首診醫師負責制 存在問題：

1.由于門診患者眾多，業務量大，不能每個門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調整，首診醫師無法對每一位患者負責到底。

3.如屬他科疾病，部分醫師未按照要求安排轉診。

整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業務量大的情況下，可通過適當限號、增加門診醫師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務的患者，優先診療。對于轉診患者，首診醫師一定要以負責任的態度安排患者轉診。對病歷不能按規定書寫的情況，嚴格落實責任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發生的糾紛一切責任由個人承擔，與個人績效考核掛鉤。二、三級醫師查房制度

存在問題：對于常見病種，科室三級醫師查房有時流于形式，內容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審簽不及時、不規范；個別病歷缺少或反應不出三級醫師查房。整改措施： 1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫師到主任醫師、科主任逐級負責，層層把關 2.規范臨床醫師查房行為，加強科室管理：各級醫師必須遵守查房規矩。準備充分、準時查房。科主任查房時，護士長和責任護士均應自始至終參與查房。低年資住院醫師均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。整個查房要嚴肅認真。通過規范化查房使得各級醫師在查房工作中明確職責，加強責任心。

3.促進醫療文書質量，增強醫師責任心：通過對醫療文書嚴格認真的審查，檢驗醫療文書的真實性、規范性和及時性，督促臨床醫生按病歷書寫規范完成醫療文書，并進行嚴格的獎懲，對出現的不規范的行為給予嚴肅處理，從而可以增強各級醫師的工作責任心，保證醫療文書質量。

4.強化業務學習，加速人才培訓：通過業務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫院培訓學習和瀏覽醫學雜志等方法，全面了解本專業現狀和新進展，從而提高診療水平。

5.加強醫德醫風建設，強化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔的義務，理解患者的心理和要求，詳細采集病史、認真規范細致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。

三、會診制度

存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫師資格不符合規定，多為低年資醫師。

整改措施：高標準嚴要求，貫徹執行會診制度，加強門診病歷的管理及書寫監督。會診派主治醫師以上職稱，夜間急會診由二線醫師負責，隨時指導值班住院醫師，以提高會診質量。四：疑難病例討論制度

存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的。

整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。五：醫患溝通制度

存在問題：主管醫師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

整改措施：加強責任醫師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規范要求及時簽署知情同意書。六：分級護理制度

存在問題：醫師對常見疾病的護理級別適用范圍都了解，學習情況較好，但對于病情復雜、病情不穩定病歷的護理級別掌握不準。整改措施：通過加強業務學習，了解疾病的發展過程，以便更準確掌握護理級別。督查護理工作，要求其完成相應級別的護理工作。七：危重病人搶救制度 存在問題：因危重患者病例少，個別醫生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。

整改措施：認真組織全科醫師進一步學習，掌握制度的內容。學習本科室危重癥病人的搶救流程，協調全科人員工作間的協作。八：術前討論制度

存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術前檢查不完善，對于手術風險及對策的討論不足。

整改措施：明確術前討論可以采取不同的形式，常規手術需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應查閱相關書籍，提高科室人員業務水平。九：死亡病例討論制度

存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾 紛的病例能夠及時上報。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對于醫生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。

整改措施：學習本科室危重癥病人的搶救流程，協調全科人員工作間的協作。認真討論死亡原因，吸取經驗教訓，為以后的搶救積累經驗。十：查對制度

存在問題：護士在日常工作中能作到“三查七對”，執行較滿意，每天護理查對醫囑及時，發現問題并解決，對于輸血及術前病人的查對較認真仔細。主要問題是臨時醫囑的執行存在問題，有的沒執行，有的執行后未簽字。整改措施：加強醫護人員之間的溝通，醫生下醫囑后及時通知護理人員執行，責任到人。十一：交接班制度

存在問題：交接班記錄本書寫及時，但內容空洞，重點不突出。整改措施：交班本記錄內容要求重點突出，不流于形式。發現無內容交班者責令其改進。

十二：醫療新技術，新項目準入管理制度

存在問題：本科室開展的新技術均有衛生行政部門的批準，并制定的風險防范計劃，按步進展。逐步完善。主要問題是開展新技術的人員培養困難，學習機會少，進步緩慢，不能做到真正的技術領先。整改措施：加強人員的培養，做好與醫院領導的溝通，爭取取得醫院的支持。在技術上做到精益求精。十三：臨床用血審核制度

存在問題：醫師對于輸血指征掌握較好，協議書簽寫完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過程中存在問題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡單的送取，不會執行查驗工作。

整改措施：盡量要求護士完成輸血過程中全部程序，送檢及取血由護理人員完成。

十四：手術分級管理制度

存在問題：未能定期對各手術醫師進行考核評價，并根據評價結果進行再授權；擇期手術患者，對于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手術級別應相應提升一級。

整改措施：制定具體的手術分級制度，使每位醫師明確自己的手術范圍。定期由科主任、麻醉醫師及器械護士等共同參與手術醫師考核評價，根據評價結果及時變更手術醫師的手術范圍。十五：病歷書寫制度

存在問題：我科醫師完成病歷基本及時，內容完整，主要問題是病程打印不及時，病程簽名不及時，尤其是病歷的非主管醫師簽名。上級醫師查房記錄內涵欠缺。病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。整改措施：科室病歷質量管理小組各司其責，負責科室病歷的終末質控。科室人員加強業務學習，提高專業知識，提示病歷內涵。我們始終認為，醫療安全無小事，所有醫務人員必須嚴格執行醫療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫療安全事故，使我院醫療質量邁上新的臺階，力爭今年順利通過二級醫院評審。

第四篇：醫務科核心制度試卷

醫務科核心制度試卷

科室姓名得分

一、選擇題（每小題2分，共20分）

1、下列那項符合尊重民族宗教信仰制度（）

（A）滿族人不吃狗肉

（B）滿族人不把動物血當作“食物”食用

（C）滿族人不吃青蛙

（D）滿族人不吃牛肉

2、各科室發現或可疑發生醫療器械不良事件時.必須立即填寫《可疑醫療器械不良事件報告表》一式二份，在（）小時內報醫務科。

（A）12（B）24

（C）48（D）723、下列關于隱私的說法正確的是（）

（A）隱私權是相對的，面對醫師患者不應有隱私

（B）患者的既往史，如疾病史、婚姻史、生活史、生育史等不屬于隱私范疇

（C）患者在就診過程中向醫師公開但不愿讓他人知道的信息、空間和活動都屬于患者隱私

（D）患者的隱私是指關于患者隱私部位的信息

4、天主教會的主日是星期（）

（A）一（B）五

（C）六（D）日

5、下列哪項屬于術前不良事件（）

（A）周圍組織臟器意外損傷（B）病人或身體部位辨識錯誤

（C）異物(非植入物)遺留體內（D）術后非計劃再次手術

6、（）和采購中心共同負責醫療器械不良事件的日常監測工作

（A）醫務科（B）護理部

（C）院感科（D）設備科

7、醫務科對于科室上報的不良事件，于（）內組織討論，制定應對措施。

（A）24小時（B）48小時

（C）72小時（D）一周內

8、醫療器械不良事件監測領導小組必須定期認真分析、總結醫療器械不良事件的原因。并及時反饋給（）、采購中心和設備處。

（A）臨床科室（B）醫務科

（C）護理部（D）院感科

9、醫生必須保守患者的秘密，但應考慮除外（）

（A）患者的某些怪癖（B）患者的過失行為

（C）患者的某些心理（D）患者的不良預后

10、某整形醫院，為了宣傳其美容整形技術，在醫療廣告中引用了患者的病例及信息，該醫

院侵犯了患者的（）

（A）人格權（B）隱私權

（C）姓名權（D）肖像權

二、填空題（每空格1分，共20分）

（1）醫護人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者、、及、。

（2）不良事件報告制度堅持、、、和。

（3）科室發生不良事件后，報告人可采取多種形式，如填寫書面《醫療不良事件報告表》、或發送電子郵件、或電話報告給相關職能部門，報告事件發生的、、、等內容，一般不良事件要求內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭上報告相關上級部門。

（4）醫療安全不良事件的獎懲原則具體指、。

（5）既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

（6）醫療隱患事件包括和。

（7）對突發、群發的醫療器械不良事件，立即向市醫療器械不良事件監測機構報告.并要

在內報送《可疑醫療器械不良 事件報告表》。

三、簡答題（每題10分，共30分）

1、醫療隱患的含義。

2、隱私權包括幾種權能

3、簡述醫療安全不良事件報告范圍

四、問答題（每題10分，共30分）

1、保護患者的隱私措施有哪些？（答出5點即可）

2、醫療不良事件報告程序。

3、醫療器械不良事件報告基本原則。

醫務科核心制度試卷答案

一、選擇題

ACCDBDDADB

二、填空題

（1）個人資料、病史、病程及診療過程資料。

（2）行業性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性

（3）具體時間、地點、過程、采取的措施、48小時

（4）獎勵為主、為報告者保密

（5）醫務人員

（6）可控事件、不可控事件

（7）24小時

三、簡答題

1、醫療隱患的含義。

醫療隱患是指因診療活動中所存在的不穩定并且影響患者安全利益的事件，即有可

能成為醫療糾紛的事件。

2、隱私權包括幾種權能。

隱私隱瞞權、隱私利用權、隱私支配權、隱私維護權

3、簡述醫療安全不良事件報告范圍

①可能導致病人殘疾或死亡的事件。

②各類可能引發醫療糾紛的醫療事件。

③不符合臨床診療規范的操作。

④有助于預防嚴重醫療差錯的發生的事件。

⑤其它可能導致不良后果的隱患。

四、問答題

1、保護患者的隱私措施有哪些？（答出5點即可）

1）了解患者的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫療護理規定的原則下得到尊重。

2）醫護人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

3）護理人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

4）對特殊疾病的病人，醫護人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守醫密。

5）對異性患者實施隱私處置時，應有異性醫護人員或家屬陪伴。

6）危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

7）為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門或掛 “處置或檢查中，請稍候”的提醒標牌。

8）住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。

9）護理人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

10）對于院內或科室內安排的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

11）除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

2、醫療不良事件報告程序

(1)接收報告處室：

①醫療不良事件上報醫務科。

②護理不良事件上報護理部。

③感染相關不良事件上報院感科。

④藥品不良事件上報藥劑科。

⑤醫療器械不良事件上報設備處或醫務科。

⑥總務后勤不良事件上報總務科。

⑦安全保衛不良事件上報保衛科。

(2)科室發生不良事件后，利室醫務人員、科室主任在及時報告的同時應積極采取措

施，盡最大可能減少或防范不良后果的發生。

(3)職能部門接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節并制定改進措施。

(4)針對科室報告的不良事件，相關職能部門組織相關人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在蔭芽狀態。

3、醫療器械不良事件報告基本原則

(1)報告醫療器械不良事件應當遵循可疑即報的原則。

(2)因使用醫療器械導致或者可能導致嚴重傷害或死亡的不良事件。

(3)醫療器械在使用前發現存在質量缺陷和醫療器械在使用過程中雖沒有發生不良事件但出現故障或異常現象.也需按可疑醫療器械不良事件報告。

第五篇：醫務科業務查房制度

醫務科業務查房制度

業務查房包括兩方面內容：

一、協同業務副院長進行醫療業務查房，一般情況每月一次，檢查了解病員治療情況和存在的問題。為下級排憂解難，正確引導，實現科學管理，進行宏觀控制。

二、醫務科單獨查房，一般情況每周下科室參加一次晨間交接班和查房，主要目的是了解各科室醫務人員是否嚴格執行各種操作常規，了解病房工作狀態，各運行狀態，同時病員對醫療工作的反應，便于我們及時發現情況，及時向上匯報，進一步搞好病房科學化管理。