第一篇：鄉村醫生病歷處方書寫培訓考試與答案

鄉村醫生處方病歷書寫培訓考試試題

村衛生室 姓名 得分

一、填空題：（每題4分）

1.開具處方后的空白處應 以示處方完畢。

2、普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為 年。

3、處方一般不得超過 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。

4、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照 的順序排列。

5、病歷書寫應遵循（）、（）（）、（）、、（）（）的原則。

6、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

二、選擇題（每題3分）

1、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過（）種藥品。

A、3 B、4 C、5 D、6

2、購進驗收記錄的保存期為藥品有效期屆滿后（）年。

A、2 B、3 C、1 D、5

3、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發熱發展及預后 E..文字精練、術語準確

4、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、問診正確的是（）

A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內側痛嗎

7、醫師開具處方應遵循（）原則。A、安全、經濟 B、安全、有效

C、安全、有效、經濟 D、安全、有效、經濟、方便

8、中藥飲片應當單獨開具處方，西藥和中成藥（），但要保證能在一個藥房取出處方

所列的全部藥品。A、必須分別開具處方

B、可以分別開具處方,也可以開具一張處方

9、醫師開具處方不能使用()。

A、藥品通用名稱； B、復方制劑藥品名稱； C、新活性化合物的專利藥品名稱； D、藥品的商品名或曾用名。

三、判斷題（每題3分）

1、醫師書寫處方字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。()

2、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。()

3、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。()

4、醫師開具處方時除特殊情況外，應當注明臨床診斷。()

5、每張處方限于一名患者的用藥，患者一般情況、臨床診斷應填寫清晰、完整。（）

6、藥品用法不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。（）

7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。（）

8、醫療機構或者醫師、藥師可以自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號。（）

9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫，劑量應當使用法定劑量單位。（）

10、藥房人員發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。（）

11、藥房人員對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方，可以調劑。（）

12、處方保存期滿后，經醫療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。（）

13、門診病歷書寫中復診病人上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病史同前”字樣。（）

四、問答題：（每題10分）

1、藥房人員調劑處方時“四查十對”的內容是什么？

答案：

一、填空題

1、畫一斜線 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客觀、真實、準確、及時、完整、規范、6、3、10

二、選擇題

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判斷題 8、11（X）其余都是（√）

四、問答題

答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

第二篇：病歷處方書寫培訓考試與答案

處方病歷書寫培訓考試試題

姓名

得分

一、填空題：（每題2分）

1、處方 是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的 醫療文書。

2、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照 君、臣、佐、使 的順序排列。

3、醫療機構應當按照經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的 復方制劑 1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規格藥品的情況除外。

4、處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。

5、對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡 處方為一次常用量，僅限于二級以上醫院內使用； 鹽酸哌替啶 處方為一次常用量，僅限于醫療機構內使用。

6、手術記錄應在（24）小時內由(手術者)完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（手術者）審閱后簽名。

7、上級醫師查房每周不少于（2）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（48）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（72）小時內完成。

8、交班記錄應在交班前由（交班醫師）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（24）小時內完成。

9、病歷書寫應遵循（客觀）、（真實）、（準確）、（及時）、（完整）（規范）的原則。

10、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。

二、選擇題（每題2分）

1、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過（C）種藥品。

A、3 B、4 C、5 D、6

2、處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過（B）天。A、2 B、3 C、4 D、5

3、普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為（A）年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為（B）年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為（C）年。

A、1 B、2 C、3 D、4

4、醫療機構應當根據麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規格對其消耗量進行專冊登記，專冊保存期限為（C）年。A、1 B、2 C、3 D、4

5、普通處方的印刷用紙為（A），急診處方印刷用紙為(B)，兒科處方印刷用紙為(C)；麻醉和第一類精神藥品處方印刷用紙為(D)；第二類精神藥品處方印刷用紙為(A)。

A、白色 B、淡黃色 C、淡綠色 D、淡紅色

6、用藥人設臵倉庫儲存藥品的，應當對倉庫實行色標管理，合格藥品區為（B），待驗藥品區、退回藥品區為（A），不合格藥品區為（D）。A、黃色 B、綠色 C、白色 D、紅色 E、藍色

7、第一類精神藥品注射劑，每張處方為（A）次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過（B）日常用量；其他劑型，每張處方不得超過（C）日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張處方不得超過（D）日常用量。

A、1 B、7 C、3 D、15

8、購進驗收記錄的保存期為藥品有效期屆滿后（C）年。A、2 B、3 C、1 D、5

9、主訴的寫作要求下列哪項不正確（D）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能

D.指出疾病發熱發展及預后 E..文字精練、術語準確

10、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及 會診意見

D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

11、病歷書寫不正確的是（E）

A,入院記錄需在24小時內完成 B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫師書寫 D.轉科記錄由原住院科室醫師書寫 E.手術記錄凡參加手術者均可書寫

12、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（B）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險

D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

13、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

14、問診正確的是（D）

A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內側痛嗎

15、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（A）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

三、判斷題（每題2分）

1、處方格式由省、自治區、直轄市衛生行政部門統一制定，處方由醫療機構按照規定的標準和格式印制。(Y)

2、醫師書寫處方字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。(Y)

3、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。(Y)

4、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。(Y)

5、醫師開具處方時除特殊情況外，應當注明臨床診斷。(Y)

6、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。(Y)

7、經注冊的執業助理醫師在醫療機構開具的處方，應當經所在執業地點執業醫師簽名或加蓋專用簽章后方有效。(Y)

8、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（√）

9、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（×）

10、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務

11、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（×）任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（×）

12、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告（√）

13、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（×）

14、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（×）

15、三級醫院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。（√）

四、問答題：（每題5分）

1、藥師調劑處方時“四查十對”的內容是什么？

答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

2、應在24小時內完成的記錄有哪些？

.24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、出院記錄內容包括什么？

入院日期、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名。

4、藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括那幾方面？

答：藥師對處方用藥適宜性進行審核，應注意審核以下內容：① 規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；② 處方用藥與臨床診斷的相符性；③ 劑量、用法的正確性；④ 選用劑型與給藥途徑的合理性；⑤ 是否有重復給藥現象；⑥ 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；⑦ 其他用藥不適宜情況。

知病情并由患者簽名的醫療文書。

第三篇：病歷、處方書寫

門診病歷與處方書寫規范

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影象學檢查資料等。

3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

5、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

8、門（急）診病歷的管理：在醫療機構中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關資料由醫療機構負責保管，保存期不少于15年；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。門急診病歷格式與說明 初診病例: 主訴：要規范?

現病史：要詳細?

既往史：要提及?

陽性體征、必要的陰性體征：要記錄?

輔助檢查結果：靈活掌握?

診斷及治療意見：要具體?

醫師簽名：要全名?

*初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。?

*治療意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。?

? *醫師簽名應當簽全名，書寫工整正規、字跡清晰。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。

*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。?

? 穩定的慢性疾病復診配藥：可以寫什么病配藥

二、處方書寫基本規范

1、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。

2、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張處方箋限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得超過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。開具的藥品功效不能重復。（如不能開兩種及以上抗生素）

9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。

10、規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。（如開阿莫西林）

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

第四篇：病歷處方書寫培訓試題

鄉村醫生處方病歷書寫培訓考試試題

單位：即墨市大信鎮 村衛生室 姓名 得分

一、填空題：（每題4分）

1、開具處方后的空白處應 以示處方完畢。

2、普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為 年。

3、處方一般不得超過 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。

4、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照 的順序排列。

5、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

6、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

二、選擇題（每題3分）

1、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過（）種藥品。

A、3 B、4 C、5 D、6

2、購進驗收記錄的保存期為藥品有效期屆滿后（）年。

A、2 B、3 C、1 D、5

3、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發熱發展及預后 E..文字精練、術語準確

4、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、問診正確的是（）

A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內側痛嗎

7、醫師開具處方應遵循（）原則。

A、安全、經濟

B、安全、有效 C、安全、有效、經濟 D、安全、有效、經濟、方便

8、中藥飲片應當單獨開具處方，西藥和中成藥（），但要保證能在一個藥房取出處方所列的全部藥品。

A、必須分別開具處方 B、可以分別開具處方,也可以開具一張處方

9、醫師開具處方不能使用()。

A、藥品通用名稱； B、復方制劑藥品名稱； C、新活性化合物的專利藥品名稱；

D、藥品的商品名或曾用名。

三、判斷題（每題3分）

1、醫師書寫處方字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。()

2、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。()

3、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。()

4、醫師開具處方時除特殊情況外，應當注明臨床診斷。()

5、每張處方限于一名患者的用藥，患者一般情況、臨床診斷應填寫清晰、完整。（）

6、藥品用法不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。（）

7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。（）

8、醫療機構或者醫師、藥師可以自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號。（）

9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫，劑量應當使用法定劑量單位。（）

10、藥房人員發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。（）

11、藥房人員對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方，可以調劑。（）

12、處方保存期滿后，經醫療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。（）

13、門診病歷書寫中復診病人上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病史同前”字樣。（）

四、問答題：（每題10分）

1、藥房人員調劑處方時“四查十對”的內容是什么？

答案：

一、填空題

1、畫一斜線 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客觀、真實、準確、及時、完整、規范 6、3、10

二、選擇題

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判斷題8、11（X）

其余都是（√）

四、問答題 答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

答案：

一、填空題

1、畫一斜線 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客觀、真實、準確、及時、完整、規范6、3、10

二、選擇題

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判斷題8、11（X）

其余都是（√）

四、問答題 答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

答案：

一、填空題

1、畫一斜線 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客觀、真實、準確、及時、完整、規范6、3、10

二、選擇題

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判斷題8、11（X）

其余都是（√）

四、問答題 答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

答案：

一、填空題

1、畫一斜線 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客觀、真實、準確、及時、完整、規范6、3、10

二、選擇題

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判斷題8、11（X）

其余都是（√）

四、問答題 答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

答案：

一、填空題

1、畫一斜線 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客觀、真實、準確、及時、完整、規范6、3、10

二、選擇題

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判斷題8、11（X）

其余都是（√）

四、問答題 答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

第五篇：病歷書寫和處方制度

一、病歷書寫制度

1.醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：

3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

3.4 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1 住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見??等，由經治醫師書寫簽字。

4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。4.3 住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

4.4 若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。4.5 再次入院者應寫再次入院病歷。

4.6 病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

4.9 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

4.10 凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

4.11 凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。4.13 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

5.中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

二、處方制度

1.醫院及醫師、藥師都應嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫療安全。2.執業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。

4.有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

5.醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內容

（1）前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。

（3）后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。8.醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。（《處方管理辦法》第十四條。

9.藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶

為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

11.對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張處方均應審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。