第一篇：材料目錄 新
THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 鞏 留 縣 人 民 醫 院
等級醫院評審材料鞏留縣人民醫院評審資料文檔目錄
自評達標等級A□B□C□ D□
1.5.1.1 師資、設施符合承擔基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才培養要求。【C】
1.醫院具有能夠承擔基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才培養的師資。2.有保證培訓實施的設備設施。科室相關目錄：
（1）關于調整對各鄉（鎮）場衛生院、村衛生室衛生技術人員培訓領導小組暨專業小組的通知
（2）（3）醫院人才培養師資
醫院培訓實施的設備設施及設備設施照片
【B】符合“C”，并
被衛生行政部門指定為本縣域的基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才培養中心或基地。科室相關目錄：
（1）（2）申請鄉鎮基礎醫療機構人才培養基地的報告
鞏衛字（2013）3號關于建立鞏留縣人民醫院為鄉鎮基層醫療機構人才培養基地的批復
【A】符合“B”，并
1.可承擔本縣域之外的基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才培養。2.評審前三年中培訓基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才數量呈逐年遞增。科室相關目錄：
（1）（2）醫院對現在醫療機構培訓計劃安排表
第一、二季度基層醫療機構醫務人員參加各類培訓學習人員名單
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等級醫院評審材料（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）對基層醫療機構醫務人員培訓課件、簽到冊 基層醫療機構醫務人員培訓記錄
關于安排基層衛生院婦產科人員進修培訓的通知 醫院對口支援鄉鎮衛生院進修人員登記表 基層醫療機構醫務人員考試卷 基層醫療機構醫務人員進修表 基層醫療機構醫務人員資質證書
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1.5.2.1 承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養。【C】
1.承擔中等及以上衛生類專業教育臨床教學任務。2.承擔對鄉鎮衛生院及村衛生室的人員培訓任務。3.組織本院衛生技術人員參加繼續醫學教育活動。科室相關目錄：
（1）（2）（3）（4）（5）鞏醫字（2011）25號關于成立臨床醫療、醫技、藥劑教學管理領導小組的通知平涼醫學高等專科學校“實習就業直通車”協議 關于成立教學實習基地的協議書 實訓基地照片
鞏醫字（2013）106號關于成立臨床醫療、醫技、藥劑教學管理領導小組的通知
（6）（7）（8）（9）臨床帶教老師職責 醫院實習生管理規定 醫院實習生管理規定（修訂）醫院見習醫師管理制度
（10）醫院教學查房制度
（11）伊寧衛校臨床實習管理辦法及規定
（12）關于平涼醫學高等專科學校2012屆畢業實習生后期實習及返校工作安排通知（13）2013年醫院實習生人員登記表、綜合考核情況（14）平涼醫專2012年屆實習生實習情況小結（15）醫院平涼醫專實習生總體評價（16）實習生考試卷
（17）2013年外出參加進修、短期培訓及學術交流學習人員登記表
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等級醫院評審材料
【B】符合“C”，并
承擔本縣域內的全科醫師培養，有可追溯的記錄。科室相關目錄：
【A】符合“B”，并
1.承擔本縣域內全科醫師培養中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2.或承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務，有可追溯的記錄。科室相關目錄：
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1.5.3.1 開展繼續醫學教育工作。【C】
1.有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。
2.有專門部門和專人對全院繼續教育項目實施統一管理、質量監督。3.每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目五個以上，有可追溯的記錄。科室相關目錄：
（1）（2）（3）（4）（5）（6）新疆維吾爾自治區專業技術人員繼續教育規定 新疆維吾爾自治區繼續醫學教育管理辦法 新疆維吾爾自治區專業技術人員繼續教育條列
新疆維吾爾自治區計委關于制定衛生技術人員繼續醫學教育收費標準的通知 鞏醫字（2013）18號關于調整繼續醫學教育管理領導小組的通知
鞏醫字（2013）53號關于下發《鞏留縣人民醫院繼續醫學教育管理規定（修訂）》的通知
（7）（8）（9）有關學術論文和著作制度 繼續醫學教育項目管理流程 鞏留縣人民醫院科技工作一欄
（10）我院為繼續醫學教學所提供的設備、設施（11）2012年好醫生網站學習卡征訂單
（12）2013年鞏留縣人民醫院赴張家港市進修人員名單（13）2013年外出參加進修、短期培訓及學術交流學習人員登記
（14）伊州衛科教（2013）2號關于公布2013年度第一批自治州級繼續醫學教育項目的通知
（15）2013年第一批自治州級繼續醫學教育項目
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等級醫院評審材料（16）自治州級繼續醫學教育項目申報表（護理規范化管理培訓班）
（17）自治州級繼續醫學教育項目申報表（內兒科常見病的診療與急重癥的處理）（18）自治州級繼續醫學教育項目申報表（婦科內分泌疾病的診治方法及產科并發癥預防及診治）
（19）自治州級繼續醫學教育項目申報表（內科常見病的現代化治療措施）（20）自治州級繼續醫學教育項目申報表（腦外科常見病的診療與急重癥的處理）（21）鞏留縣人民醫院院內學習學分卡
（22）關于“持續治療改進做好迎評準備工作”培訓學習、簽到冊、培訓資料、通報（23）關于“1.手衛生2.醫療質量安全報告暫行規定及不良事件報告制度”培訓學習、簽到冊、培訓資料、通報
（24）關于“人感染H7N9禽流感防治知識”培訓學習、簽到冊、培訓資料、通報（25）其他相關培訓學習記錄
【B】符合“C”，并
1.有完善的繼續醫學教育學分管理檔案。
2.有繼續醫學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續醫學教育學分完成率90%以上。
4.評審前二年，每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。科室相關目錄：
【A】符合“B”，并
評審前三年，每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。科室相關目錄：
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6.4.3.3 實施衛生專業技術人員繼續教育制度。【C】
1.制定本院繼續醫學教育方案，實施衛生技術人員全員繼續醫學教育。2.有職能部門負責具體組織實施。3.有保障繼續醫學教育的資金投入。
4.有定期的繼續醫學教育督導檢查，持續改進工作，檢查結果與科室、個人考核掛鉤。5.有繼續醫學教育信息庫，有包括全院科室、個人實施繼續醫學教育的統計、評價、考核等資料。科室相關目錄：
（1）（2）鞏醫字（2013）18號關于調整繼續醫學教育管理領導小組的通知
鞏醫字（2013）53號關于下發《鞏留縣人民醫院繼續醫學教育管理規定（修訂）》的通知
（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）有關學術論文和著作制度 鞏留縣人民醫院科教工作一欄 2012年好醫生網站學習卡征訂單 鞏留縣人民醫院繼續教育資金投入去處 醫院培訓學習通報 院內學習情況匯總
2013年上半年繼續醫學教育工作總結
（10）鞏留縣人民醫院院內學習學分表
（11）鞏留縣人民醫院衛生技術人員繼續醫學教育學分檔案
【B】符合“C”，并
全院衛生技術人員年度繼續醫學教育達標率≥90%。
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等級醫院評審材料科室相關目錄：
（1）鞏留縣人民醫院衛生技術人員繼續醫學教育學分檔案
【A】符合“B”，并
全院衛生技術人員年度繼續醫學教育達標率≥95%。科室相關目錄：
（1）鞏留縣人民醫院衛生技術人員繼續醫學教育學分檔案
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1.5.4.1 有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究的提供適當的經費、條件與設施，取得成果。【C】
1.有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究。2.具有與醫院醫療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務。4.提供適當的經費、條件與設施。、科室相關目錄：
（1）（2）（3）（4）（5）關于成立醫院科技領導小組的通知
關于開展本區域常見病、多發病相關的調研的工作制度 科研立項申請及評審制度 課題組長負責制度
科研經費管理、物品請領和使用制度
【B】符合“C”，并
1.職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進。2.有將調查研究果轉化實踐應用的激勵政策 科室相關目錄：
（1）（2）科研項目檢查、總結、報告制度 科研工作原始資料的管理制度
【A】符合“B”，并
評審前三年中已經在本區域內獲得推廣的“調查研究成果”3項。科室相關目錄：
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等級醫院評審材料（1）（2）（3）（4）關于報送2007年至2011年科技教育工作總結及今后工作思路的通知 鞏留縣科技技術進步獎
鞏留縣友誼醫院與我院簡歷科研項目的協作函
關于申報鞏留縣高層次緊缺人才科研項目的通知、申請書
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6.4.4.1 加強重點專科的學科建設和人才培養。【C】
1.有臨床重點專科建設發展規劃。2.有學科帶頭人選拔與激勵機制。3.有人才培養計劃和人才梯隊。
4.有臨床重點專科培育與支持措施，包括經費投入等。5.有衛生行政部門批準的臨床重點專科。科室相關目錄：
（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）關于成立臨床重點專科建設領導小組暨專家組的通知 鞏留縣人民醫院重點專科帶頭人及繼承人選拔與激勵機制 鞏留縣人民醫院重點學科建設五年發展計劃 鞏留縣人民醫院臨床重點專科培育與支持措施 鞏留縣人民醫院人才培養計劃與人才梯隊建設
鞏醫字（2013）98號鞏留縣人民醫院關于臨床重點專科的請示
鞏醫字（2013）97號關于鞏留縣人民醫院神經外科、重癥監護室為重點專科的批復
（8）（9）鞏留縣重點專科評估申報書
鞏留縣人民醫院學科帶頭人選拔考核評分表
（10）臨床重點專科醫師進修情況統計表
【B】符合“C”，并
有衛生行政部門批準的本地區臨床重點專科≥1個。科室相關目錄：
（1）鞏醫字（2013）97號關于鞏留縣人民醫院神經外科、重癥監護室為重點專科的 THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 鞏 留 縣 人 民 醫 院
等級醫院評審材料批復
【A】 符合“B”，并
有衛生行政部門批準的本地區臨床重點專科≥2個。科室相關目錄：
（1）鞏醫字（2013）97號關于鞏留縣人民醫院神經外科、重癥監護室為重點專科的批復
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4.2.6.1 有全員質量與安全教育和培訓。【C】
1.根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2.開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。科室相關目錄：
（1）（2）（3）鞏留縣人民醫院2013年醫療質量與醫療安全目標管理責任書 醫療質量及醫療安全教育培訓計劃
全院質量與安全培訓學習通知、簽到冊、相片、內容記錄
【B】符合“C”，并
定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。科室相關目錄：
（1）全院質量與安全培訓學習通知、簽到冊、相片、內容記錄
【A】符合“B”，并
培訓效果明顯。經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。科室相關目錄：
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1.6.2.1 承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。【C】
1.根據衛生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡，有組織圖示。2.醫院有相關的工作制度與程序予以保障。科室相關目錄：
（1）（2）（3）（4）（5）醫院支援農村三級衛生服務網絡圖
鞏醫字（2013）58號關于成立雙向轉診領導小組的通知 雙向轉診制度 雙向轉診流程圖 雙向轉診協議書
【B】符合“C”，并
1.有以本醫院為中心，與鄉鎮衛生院、村衛生室分工協作的分級醫療、雙向轉診工作制度與程序。
2.醫院有相關的具體工作方案與措施保障“分級醫療、雙向轉診”的實施，并取得成效。科室相關目錄：
（1）（2）（3）（4）（5）（6）新疆維吾爾自治區人民醫院與基層醫院或社區醫院雙向轉診協議及流程圖 伊犁州友誼醫院與鞏留縣城鎮職工、居民醫療雙向轉診協議書 伊犁州友誼醫院雙向轉診下轉登記單 醫保綠色通道流程圖 醫保急診入院流程圖 醫保患者轉診入院流程圖
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等級醫院評審材料【A】符合“B”，并
用近三年“分級醫療、雙向轉診”實施案例，證實獲得持續改進的成效。科室相關目錄：
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1.6.3.1 學科專業設臵與診療技術能力在本縣域內同級醫院中具有優勢明顯。【C】 1.一級科室：
（1）內科、外科、婦產科、兒科、急診科、重癥醫學科、感染性疾病科、中 醫科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血科/血庫。
（2）有條件的建立康復醫學科、臨床營養科/營養診室。2.二級科室或專業組：
（1）內科：呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、腎內科、內分泌 科等專業科室（專業組）中至少4個。
（2）外科：普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業科室（專 業組）中至少4個。
（3）婦產科：婦科、產科、計劃生育等專業科室（專業組）。（4）兒科：小兒內科、新生兒等專業科室（專業組）。
3.中醫科：內科、外科、婦產科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等 專業科室（專業組）中至少2個。
4.有病歷可證實，需急診會診患者75%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）專科會診（抽查住院病歷 證實，下同）。科室相關目錄：
（1）鞏留縣人民醫院學科設置（2）關于內一科、內二科診療項目通知（3）臨床科室人員梯隊
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等級醫院評審材料【B】符合“C”，并
1.有本區域衛生行政部門批準的臨床重點科室至少1～2個。
2.有病歷可證實，需急診會診患者85%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）專科會診。科室相關目錄：
（1）鞏衛字（2013）97號關于同意鞏留縣人民醫院神經外科、重癥監護室為重點專科的批復
【A】符合“B”，并
1.有本區域衛生行政部門批準的臨床重點科室。（1）內科：二級專業科室中至少1個。（2）外科：二級專業科室中至少1個。
2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內獲得（所已經設臵臨 床全部二級科室或專業組的服務）專科會診。科室相關目錄：
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1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）【C】
1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度 工作計劃，有實施具體的方案。
2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。
3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。科室相關目錄：
（1）伊犁州衛醫發（2013）18號州衛生局關于印發2013年伊犁州直城市醫療機構支援農村衛生工作實施方案的通知
（2）伊犁州友誼院醫院關于支援農村衛生工作實施方案（3）伊犁州友誼院醫院關于支援農村衛生工作實施方案（4）張家港市對口支援醫院服務能力提升工程五年規劃（5）軍隊醫院對口支援新疆、西藏地區縣醫院協議書
（6）濟南軍區解放軍150醫院鞏留縣人民醫院對口支援工作方案（7）濟南軍區解放軍150醫院對口醫院支援計劃（8）援疆專家工作情況匯報（9）濟南軍區150解放軍醫院邀請函（10）醫院專家需求計劃
【B】符合“C”，并
用當年案例證實在以下二方面能有提升：
（1）承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。
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等級醫院評審材料（2）開展24小時連續性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。科室相關目錄：
（1）主要承擔常見病、多發病、部分疑難病人的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務
（2）鞏留縣人民醫院接受對口支援常見病、多發病、急危重癥等診治能力提升相關指標
（3）鞏留縣人民醫院接受對口支援外傷急危重癥等診治能力提升相關指標
【A】符合“B”，并
1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。
2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區域具有明顯優勢。科室相關目錄：
（1）鞏留縣人民醫院2013年工作思路、工作計劃（2）鞏留縣人民醫院接受上級醫院對口支援實施方案
（3）鞏留縣人民醫院接受上級醫院對口支援實施方案相關人員考試成績單（4）鞏留縣人民醫院接受上級醫院對口支援實施方案考試卷（5）2013年鞏留縣人民醫院外派張家港市醫院衛生人員學習培訓表（6）鞏留縣人民醫院接受上級醫院對口支援工作成效對比（7）外援專家對口支援登記表
（8）2011-2013年張家港市對口支援鞏留縣人民醫院技術協作人員名單（9）鞏醫字（2011）06號關江蘇援疆專家擔任中層領導職務的決定（10）2012年對口支援工作總結（11）2013年上半年對口支援工作總結（12）援疆對口支援鞏留縣人民醫院工作總結
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等級醫院評審材料（13）2011年援疆科技工作數據（14）關于執業醫師執業地點變更的申請（15）關于州友誼醫院兒科專家給予處方權的通知（16）鞏留縣人民醫院“師徒結對”階段性小結（17）鞏留縣人民醫院“師徒結對”活動工作總結（18）“青藍工程”師徒座談會會議議程（19）關于師徒座談會通知及工作總結（20）2012年上半年對口支援工作匯報（21）赴張家港市學習心得體會
（22）2012年鞏留縣人民醫院赴張家港市學習總結
（23）關于舉行第二批援疆醫療人才“師徒結對”儀式的建議方案（24）援疆專家“師帶徒”結對子幫帶活動方案（25）援疆專家個人簡歷
（26）鞏醫字（2012）82號，關于表彰“桃李獎”通知（27）張家港市援疆專家“師徒結對”幫帶活動協議書（28）援疆專家授課申請、通知、簽到冊、相片、培訓內容（29）2012年對口支援工作總結
（30）2012-2013上半年度衛生援疆工作總結（31）衛生援疆中期評估情況匯報
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2.7.1.2 妥善處理醫療糾紛。【C】
1.有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關法律支持。3.相關人員熟悉流程并履行相應職責。科室相關目錄：（1）醫療糾紛范圍界定（2）醫療糾紛處置制度
（3）醫療糾紛處理流程及解決途徑
（4）醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規定（5）醫療事故處理條例（6）醫療管理相關的法律法規
【B】符合“C”，并
1.以多種形式對相關員工進行醫療糾紛案例教育。
2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。科室相關目錄：
（1）鞏留縣人民醫院醫療糾紛培訓學習簽到冊（2）鞏留縣人民醫院醫療糾紛案例培訓（3）鞏留縣人民醫院醫療糾紛工作總結（4）鞏留縣人民醫院醫療糾紛改進措施
【A】符合“B”，并 1.建立發言人制度。
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等級醫院評審材料2.持續改進有成效。科室相關目錄：
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4.1.1.2 科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。【C】
1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質量與安全管理制度并落實。4.有科室質量與安全管理的各項工作記錄。科室相關目錄：
（1）鞏留縣人民醫院科室質量與安全管理小組（2）醫療質量管理與持續改進記錄表（3）醫療質量持續改進記錄填寫要求（4）醫療質量管理小組成員及職責分工（5）2013年度科室質量控制計劃（6）每月醫療質量控制重點
（7）科室日常醫療質量管理與持續改進記錄（8）鞏留縣人民醫院科室病歷質量管理記錄本（9）醫療質量和安全管理小組成員
（10）醫療質量管理工作制度、質控員職責、小組工作職責（11）醫療質量安全管理工作計劃（12）醫療質量安全管理工作流程
（13）關于下發醫療質量安全事件報告制度的通知（14）急危重癥病人診療流程管理規范及培訓記錄（15）開展醫療安全自查自糾，確保醫療質量安全
（16）鞏醫字（2013）85號鞏留縣人民醫院住院歸檔病歷及運行病歷質控管理辦法
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等級醫院評審材料（17）質量質控小組會議記錄
【B】符合“C”，并
1.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。科室相關目錄：
（1）醫療質量督導檢查記錄
（2）鞏留縣人民醫院醫療質量目標考核表（3）鞏留縣人民醫院醫療質量制度落實督導卡（4）科室督查存在問題及工作計劃（5）醫療質量目標考核表
（6）2013年3月醫療質量督導檢查情況通報
（7）2013年3月20日州友誼醫院督查反饋意見及整改措施（8）2013年4月醫療質量督導檢查情況及通報（9）2013年5月醫療質量督導檢查情況及通報（10）全院迎評及科室各項工作檢查匯總（11）鞏留縣人民醫院保健科工作質量考核（12）信息科考核臨床科室醫療指標一覽表（13）2013年6月醫療質量督導檢查情況及通報（14）六月迎評工作督導檢查結果匯總
【A】符合“B”，并
1.能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進。
2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。科室相關目錄：
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4.1.3.1 醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。【C】
1.醫療、護理等管理職能部門根據醫院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。
2.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫療質量管理職能，工作有記錄。
3.對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。
4.定期分析醫療質量評價工作的結果。科室相關目錄：
（1）鞏留縣人民醫院院科二級醫療質控（2）2013年醫務科工作計劃
（3）醫療質量和醫療安全管理工作計劃與考核方案
（4）鞏醫字（2013）39號關于下發《鞏留縣人民醫院臨床科室醫療質量目標考核體系》的通知
（5）關于《鞏留縣人民醫院臨床科室醫療質量目標考核體系》的補充通知（6）關于對《鞏留縣人民醫院臨床科室醫療質量目標考核體系》的補充規定（7）鞏留縣人民醫院臨床科室醫療質量目標考核體系（1000分）
（8）鞏留縣人民醫院綜合評價考核體系（試行）——行政職能科室（總分100分）（9）鞏留縣人民醫院內科系統（包括ICU）、外科系統（包括婦產科）醫師片醫療質量目標考核表
【B】符合“C”，并
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等級醫院評審材料1.有專門的質量管理部門，配臵充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監督職能。
2.各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。3.有多部門質量管理協調機制。
4.運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監控，有相應措施。科室相關目錄：
【A】 符合“B”，并
醫院質量與安全管理工作有持續改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫院文化。科室相關目錄：
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等級醫院評審材料鞏留縣人民醫院評審資料文檔目錄
自評達標等級A□B□C□ D□
4.2.1.1 有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。【C】
1.有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。2.有醫療質量管理考核體系和管理流程。科室相關目錄：
（1）（2）（3）（4）（5）醫療質量管理和持續改進實施方案。醫院質量與安全管理制度 醫療質量管理體系 醫療質量管理工作流程圖
鞏醫字（2013）39號關于下發《鞏留縣人民醫院臨床科室醫療質量目標考核體系》的通知
（6）（7）（8）（9）關于《鞏留縣人民醫院臨床科室醫療質量目標考核體系》的補充通知 鞏留縣人民醫院臨床科室醫療質量目標考核體系（1000分）
鞏留縣人民醫院綜合評價考核體系（試行）——行政職能科室（總分100分）鞏留縣人民醫院內科系統（包括ICU）、外科系統（包括婦產科）醫師片醫療質量目標考核表
（10）鞏留縣人民醫院醫療質量制度落實督導卡（內科版、外科版）（11）鞏留縣人民醫院住院病歷質量評定標準
【B】符合“C”，并
1.落實醫療質量考核，有記錄。
2.對方案執行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。科室相關目錄：
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等級醫院評審材料
【A】符合“B”，并
用監管結果或數據來表達改進的成效。科室相關目錄：
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自評達標等級A□B□C□ D□
4.2.1.2 有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。【C】
1.有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理標準與措施。
2.有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。3.有主管職能部門監管。科室相關目錄：
（1）（2）（3）醫療質量關鍵環節管理標準與措施
鞏留縣人民醫院醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位管理辦法 鞏留縣人民醫院臨床科室醫療質量與安全考核監管記錄表
【B】符合“C”，并
1.相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。
2.職能部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。科室相關目錄：
【A】符合“B”，并
用監管結果或數據來表達改進的成效。科室相關目錄：
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等級醫院評審材料
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自評達標等級A□B□C□ D□
4.2.2.2 執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。【C】
1.落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。
2.有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3.有主管職能部門監管。科室相關目錄：
（1）（2）（3）（4）鞏留縣人民醫院制度與職責
臨床科主任、主任醫師、主治醫師、住院醫師的職責 關于醫療核心制度學習的通知、簽到冊、相片、培訓內容 醫療核心制度考試卷
【B】符合“C”，并
院科兩級對制度的執行情況有督導檢查與整改措施。科室相關目錄：
（1）2013年第一季度、第二季度醫療質量管理制度落實的督導檢查及整改措施
【A】符合“B”，并
用監管結果或數據來表達改進的成效。科室相關目錄：
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自評達標等級A□B□C□ D□
4.2.2.3 有臨床技術操作規范和臨床診療指南。【C】
1.有各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。
2.對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。科室相關目錄：
（1）各科室領取診療指南、操作規范登記表
（2）關于《人感染H7H9禽流感》知識講座的通知、簽到冊、內容記錄
（3）關于《高血壓腦出血外科微創治療及慢性肝炎的診斷治療》學習培訓的通知、簽到冊、相片、內容記錄
【B】符合“C”，并
對規范、指南的執行情況有督導檢查與整改措施。科室相關目錄：
【A】符合“B”，并
根據醫學發展和本院實際，對規范和指南及時進行補充完善。科室相關目錄：
第二篇：檔案目錄(新)
檔案目錄
（2011.9--2012.8
2012.9--2013.8）
一、普及程度
1、入學率
1適齡兒童學前普查統計表
2 主站蜘蛛池模板： 中国丰满少妇人妻xxx性董鑫洁| 男女免费观看在线爽爽爽视频| 午夜性刺激在线观看| 亚洲日本va午夜中文字幕一区| 国产日韩一区二区三区免费高清| 亚洲成在人线av中文字幕喷水| 国产女精品视频网站免费蜜芽| 丰满岳乱妇一区二区三区| 中文亚洲欧美日韩无线码| 无人区一线二线三线乱码| 久久精品一区二区三区中文字幕| 国产aⅴ激情无码久久久无码| 免费无码成人av在线播| 精品久久无码中文字幕| 亚洲国产精品无码久久久蜜芽| 国产白嫩护士被弄高潮| 伊人久久大香线蕉av色婷婷色| 国产av无码专区亚洲a∨毛片| 成人特级毛片www免费版| 亚洲人成人网站18禁| 丰满的少妇愉情hd高清果冻传媒| 亚洲高清成人aⅴ片在线观看| 亚洲精品一区国产精品| 色婷婷亚洲一区二区综合| 成人午夜看黄在线尤物成人| 久久www色情成人免费观看| 国产亚洲精品久久午夜玫瑰园| 精品一区二区三人妻视频| 亚洲色无码一区二区三区| 亚洲国产成人精品无码区在线观看| 久久欧美与黑人双交男男| 亚洲偷自拍另类图片二区| 国产女人的高潮大叫毛片| 精品人妻无码| 欧美亚洲一区二区三区| 国产精品久久无码一区| 99精品日本二区留学生| 日本成本人三级在线观看| 精品国产乱码久久久久乱码| 亚洲av无码专区在线播放| 国产亚洲??久一区二区|