第一篇：大連口腔醫(yī)生討論：為什么說好醫(yī)生一定是哲學家! 文檔

醫(yī)生也應該是個哲學家！

王錫山

王錫山：哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院副院長，結(jié)直腸外科主任，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會副主任委員，中華胃腸外科雜志編委。先后承擔包括國家自然科學基金、黑龍江省杰出青年基金等十余項國家級、省級科研課題，發(fā)表醫(yī)學論文70余篇。

“完美的手術(shù)，技巧只占25%，75%是決策。而決策基于正確診斷，這一過程必須有正確的哲學思想做指導?！眻D為中國工程院院士、醫(yī)學遺傳學家夏家輝（右）正在和學生探討工作。

CFP供圖

“每一種疾病，每一個病理過程，每一種臨床表現(xiàn)都不是孤立存在的，而是諸多因素共同作用的結(jié)果，我們要透過現(xiàn)象看本質(zhì)?！?/p>

又值畢業(yè)、就業(yè)季，一批對醫(yī)學職業(yè)懷抱憧憬的醫(yī)學生、青年醫(yī)生將走出校園、走進醫(yī)院。如果被問到，是否想成為一名成功的醫(yī)生，相信大家的回答是唯一的。但如果這個問題變成，什么樣的醫(yī)生才可稱其為“成功”，如何才能“成功”，那答案又會是什么呢？本期《人文講壇》，讓我們走進哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院副院長王錫山以及臺灣長庚紀念醫(yī)院肝臟移植及肝臟外科專家陳肇隆的講座，聽聽他們對這些問題的答案?！?者

醫(yī)生與哲學有著源遠流長的歷史，早在2400多年前，古希臘醫(yī)學家希波克拉底就提出，“醫(yī)學家必須同時是哲學家”。今天我將結(jié)合自己從醫(yī)20余年的經(jīng)驗，和大家一起探討一下醫(yī)學與哲學之間的關(guān)系。

醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)化歸根到底是哲學思維方式的轉(zhuǎn)換

近年來，“成功”是一個越來越受到人們關(guān)注的話題。但成功是什么？成功是一切事物的最高境界，想要成功非常難，因為需要無數(shù)個有利因素（為什么弗萊明會發(fā)現(xiàn)青霉素并獲得諾貝爾獎，這其中就蘊含著無數(shù)個導致成功的原因）——包括外界的和自身的。但是相反，失敗卻是很容易的，只需要一個因素是不利的。美國“挑戰(zhàn)者”號航天飛機在起飛73秒之后發(fā)生爆炸墜毀，失敗的原因不是技術(shù)不夠先進，也不是操作失誤，而是由于一個小小的O型封環(huán)失效，使熾熱的氣體點燃了燃料罐中的燃料，造成人類航天史上最為慘重的事故之一。

那么大家作為醫(yī)生，如何才能將成功的因素都匯聚到自身，同時摒棄不利的失敗因素呢？我想和大家分享一點個人的心得和體會：“兩個

一、兩個二和兩個三”的原則?！皟蓚€一”是“一個目標”、“一個座右銘”?！耙粋€目標”就是以自己的健康和病人的健康為目標；“一個座右銘”是“德不如佛者不可為醫(yī)，技不如仙者不可為醫(yī)”。兩個“二”指的是“兩個感悟”：醫(yī)生需要時刻保持成就感和內(nèi)疚感，外科醫(yī)生需要立體的解剖思維模式。而“兩個三”分別為行醫(yī)三原則：依法行醫(yī)、人文行醫(yī)、科學行醫(yī)以及做醫(yī)“三境界”：手術(shù)匠，醫(yī)學家和大師。

在這些心得中，其實融進了我很多對醫(yī)生要掌握哲學思想的思考。一直以來，很多醫(yī)生都有這樣的疑問：我們?yōu)槭裁葱枰獙W習哲學知識？事實上從歷史的角度來看，醫(yī)學和哲學自古以來就是共生的。從古至今，偉大的醫(yī)學家也通常都是哲學家。醫(yī)學理論和實踐中蘊涵著豐富的哲學思想和哲學方法，醫(yī)學的重大成就與重要的問題最終都需要提升到哲學層面去理解和解決，如器官移植、安樂死、克隆人等存在爭議的問題。世界醫(yī)學會在《日內(nèi)瓦宣言》中也倡議，醫(yī)生應當具備哲學家的全部最好品質(zhì)。

學習哲學知識可以幫助醫(yī)學生在臨床及科研工作中，改變思維的局限性和膚淺性，提高邏輯加工和抽象凝練能力。另一方面，這也是醫(yī)學模式發(fā)展的要求，原來的生物醫(yī)學模式是“只見病，不見人”，而當前的醫(yī)學模式是生物-心理-社會模式，關(guān)注人的社會性，需要醫(yī)生具備處理各種問題的本領(lǐng)與藝術(shù)，以及正確的哲學理念和良好的人文修養(yǎng)。可以說，在醫(yī)學發(fā)展史上，任何一種醫(yī)學模式的形成，都體現(xiàn)了哲學對它的指導作用，醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)化歸根到底是哲學思維方式的轉(zhuǎn)換。

臨床治療中，如何避免“成功的手術(shù)、失敗的治療”

那么，在哲學的學習中，我們需要注意哪些觀點呢？一分為二的觀點是辯證法的基本觀點，它指的是一切事物都是具有相反的兩個方面的內(nèi)容。在臨床工作中我一直在強調(diào)，要學會判定“會做多大手術(shù)，能做多大手術(shù)，病人能承受多大手術(shù)”。在這方面，我們曾有過深刻的教訓。曾經(jīng)一位病人接受了右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)，但術(shù)后病人因為高齡、肺感染死亡。這次經(jīng)驗可以被歸納成一次“成功的手術(shù)、失敗的治療”。

運動、變化、發(fā)展的觀點要求我們用動態(tài)的、發(fā)展的眼光來看待一切疾病、健康和生命活動。每一種疾病都不是靜止的，一成不變的，而是始終變化著的。比如在腫瘤的發(fā)展過程中，從單個癌細胞一直發(fā)展至多個臟器的轉(zhuǎn)移，最后病人出現(xiàn)惡液質(zhì)。這也體現(xiàn)了量變的積累到質(zhì)變，再到新的量變的過程。

“實踐出真知”對于醫(yī)生有著重要的意義，現(xiàn)在有些醫(yī)生太過于注重輔助檢查而忽視查體，這是普遍存在的問題。只有自己在臨床問診和查體中掌握第一手材料，才能使思維建立在豐富的感性認識的基礎(chǔ)之上，增強思維的正確性、敏感性。如果過分依賴于各種醫(yī)療檢查設(shè)備，而忽略了臨床思維判斷及方法，必然會造成許多誤診、漏診。只有掌握正確的臨床思維方法和唯物主義的哲學思想，才能科學地指導我們的臨床醫(yī)學實踐。

除此以外，“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”也是醫(yī)生每天都能夠用到的哲學思想，“知其然，還要知其所以然”，疾病的現(xiàn)象雖然是其本質(zhì)的反映，然而現(xiàn)象僅是事物的外部聯(lián)系，它所反映的僅是事物的一個側(cè)面?！叭ゴ秩【未嬲?，由此及彼，由表及里”，才能得到正確的認識。在臨床實踐中，例如患者初診發(fā)現(xiàn)貧血，如果一味按照貧血治療可能效果并不好，這時就需要考慮是不是有消化道慢性失血。進行腸鏡檢查來輔助判斷是否是右半結(jié)腸癌或者直腸癌導致的貧血。

在平時的工作中，我們往往太過關(guān)注局部而忽視整體，每一種疾病，每一個病理過程，每一種臨床表現(xiàn)都不是孤立存在的，而是諸多因素共同作用的結(jié)果。況且，現(xiàn)象與本質(zhì)往往是分離的，甚至是相反的，必須具有理論思維能力。譬如學者們在各自的領(lǐng)域不遺余力地尋找各種治療方法和標志物，外科醫(yī)生在體內(nèi)尋找癌灶，病理醫(yī)生在組織中找癌細胞，生物學家在細胞中找癌基因，檢驗醫(yī)生在體液中找分子標志物，但目前仍沒有找到能夠用于早期診治的敏感標志物和檢測方法，因為腫瘤是整體調(diào)控失常的全身性疾病，只依靠單方面及單學科是無法解決的。

“行醫(yī)三原則”：正確的哲學觀點引導正確的診療決策

上文中我提到過行醫(yī)三原則，即依法行醫(yī)、人文行醫(yī)和科學行醫(yī)，其實哲學思想也貫穿于這三者當中。首先，沒有規(guī)矩，不成方圓，醫(yī)療行為是由一系列操作性很強的技術(shù)標準和準則來規(guī)范的，隨著科技水平的飛速發(fā)展，醫(yī)學診斷和治療過程日益專業(yè)化和復雜化，用法律手段規(guī)范醫(yī)療行為顯得尤為必要和迫切。

同時，由于醫(yī)療新技術(shù)的迅速進步，醫(yī)學的“人文性”正在逐漸喪失，醫(yī)療服務也演變?yōu)榱魉€式的操作過程，只注重檢查和治療結(jié)果，而忽視對病人的心理關(guān)心。醫(yī)療行為是一種與人交流的過程，人是這一過程的核心。人文行醫(yī)在醫(yī)生執(zhí)業(yè)的過程中就顯得十分重要。當醫(yī)務人員欠缺“以人為本”的哲學思想和理念，患者對醫(yī)生便喪失信任，從而引發(fā)一系列醫(yī)患糾紛、矛盾，導致醫(yī)患關(guān)系日益緊張。人文行醫(yī)的精髓就是把病人當“人”對待，而不只是“病”。當今的醫(yī)務工作者不僅承擔醫(yī)療任務，還要關(guān)注病人心理、知情權(quán)等內(nèi)容，更要在疾病診療過程中關(guān)注社會公正等倫理學方面的要求。

而行醫(yī)三原則中的“科學行醫(yī)”則是提高醫(yī)療服務質(zhì)量的核心。首先，醫(yī)生只有擁有精湛、科學的醫(yī)療技術(shù)，才能在依法行醫(yī)、人文行醫(yī)原則的規(guī)范和約束下，真正地治病救人，維護患者的身體健康。其次，醫(yī)學是一門自然科學。行醫(yī)過程中應以客觀、科學的態(tài)度認識疾病，處理好病人知情權(quán)與治療原則的關(guān)系。既要讓病人對救治方案、措施有知情的權(quán)利，又要尊重醫(yī)學科學規(guī)律，依據(jù)病人的病情發(fā)展規(guī)律，給予科學診治。

目前醫(yī)生的角色逐漸產(chǎn)生著變化。比如內(nèi)科醫(yī)生外科化，消化內(nèi)科內(nèi)鏡下治療、心內(nèi)科心臟的介入治療等等；外科醫(yī)生微創(chuàng)化，以經(jīng)自然腔道手術(shù)（NOTES）和機器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛；而腫瘤科醫(yī)生綜合化，才能給腫瘤一個科學合理規(guī)范的治療。在醫(yī)生角色演變的背后，是因為社會、病人對醫(yī)生的期望值不斷升高，要求醫(yī)生不僅僅是“簡單”切除病灶，而是要力爭重建和恢復功能。隨著人們對疾病認識的不斷深入，一味擴大手術(shù)范圍往往無益于提高生存率，反而帶來較多并發(fā)癥，大大降低病人生活質(zhì)量。

現(xiàn)在外科醫(yī)生往往過于強調(diào)手術(shù)技術(shù)。手術(shù)技術(shù)固然重要，但完美的手術(shù)，技巧只占25%，75%是決策。什么是決策？決策是在正確診斷的基礎(chǔ)上，正確地選擇手術(shù)適應證，對術(shù)式和范圍的合理設(shè)計，對可能出現(xiàn)問題進行防范，甚至考慮切口選擇和引流管的位置等。而這一過程又必須有正確的哲學思想做指導。

下面我向大家介紹兩個病例。第一個是直腸經(jīng)自然腔道（NOTES）手術(shù)，這例手術(shù)是國際上首例經(jīng)陰道入路直腸癌根治術(shù)。當時為什么想到實施這類手術(shù)，因為患者是年輕女性，有美容要求，另外腫瘤是早期癌，過大的手術(shù)會造成不必要的損失，因此我們在充分論證后對患者實施了NOTES手術(shù)，術(shù)后患者恢復良好，腹部沒有可見瘢痕，這個病例就體現(xiàn)了一分為二的哲學觀點。我們一方面考慮到手術(shù)的打擊，另一方面是病人對功能的要求，在綜合這兩方面后，發(fā)現(xiàn)實施NOTES手術(shù)能使病人最大限度地獲益。

第二例同樣也是充滿了哲學思考。一位局部晚期的結(jié)腸癌病人，經(jīng)過多方診治未能根治性切除腫瘤，在我科室給予新輔助治療，影像學判定能夠根治性切除，但手術(shù)風險非常大。經(jīng)過一系列術(shù)前評估，我們判斷患者的獲益高于手術(shù)的風險，在精心的準備之后實施了右半結(jié)腸加胰十二指腸加部分肝、膽囊等多臟器的聯(lián)合切除手術(shù)，目前術(shù)后病人已存活6年多，這一類的聯(lián)合臟器切除手術(shù)我們已經(jīng)實施了30余例。另外，我們實施的橫切口直腸癌根治術(shù)也充分體現(xiàn)出哲學聯(lián)系的觀點，在婦科的手術(shù)中，橫切口的應用非常普遍，但國內(nèi)外并沒有人嘗試將橫切口用于直腸癌手術(shù)，我們將橫切口用于直腸癌根治術(shù)后，發(fā)現(xiàn)橫切口入路在直腸癌手術(shù)中具有多達12項優(yōu)勢，僅僅具有一項不足：需要橫行切斷腹直肌。而在實踐中，我們又對原有的橫切口進行了改良，即“外橫內(nèi)縱”切口，使得橫切口入路具備了良好的術(shù)后療效。在這些例子中，試想如果我們不為病人實施新輔助治療而盲目實施手術(shù)，則會給他帶來額外的傷害；如果在手術(shù)方法中沒有多想一想，患者可能喪失許多獲益。

真正的醫(yī)學大家，是在用“心”看病

最后我想和大家探討下醫(yī)生的三個層次，第一個層次是手術(shù)匠，這類的醫(yī)生是用“手”看病，僅僅注重于解決疾病本身，能滿足臨床工作的基本需求。第二個層次是醫(yī)學家，醫(yī)學家是用“腦”看病，這類醫(yī)生不僅僅注重解決疾病，同時也關(guān)注病人本身，是符合目前醫(yī)學模式的醫(yī)生。最高一級的是醫(yī)學大師，這類的醫(yī)生鳳毛麟角，是真正的集大成者，不僅是醫(yī)學家還是哲學家，是用“心”看病。

“不想當將軍的士兵不是好士兵”，那我們要成為醫(yī)學大師，還需要具備哪些素質(zhì)？

首先就是做人，大凡成功者，在談到成功時，很少談“做事”，而都在講“做人”。就像裘法祖所說的：我們做醫(yī)生的，是做學問的，但是做人是最起碼的要求。做任何事情，不要好高騖遠，天下難事，必作于易，天下大事，必作于細。也就是說天下的難事必須先從容易的開始做起，天下的大事必須從小事開始做起。做學問還需要不斷地思考，為什么牛頓可以從蘋果落地發(fā)現(xiàn)萬有引力，就是因為他在不斷地思考。偶然之處，蘊含著必然。

此外，在科研和工作中我們還需要具備一些不可或缺的基本素質(zhì)。首先是要有質(zhì)疑權(quán)威的精神，權(quán)威專家的言論及觀點不一定都是正確的，應冷靜地獨立思考，在有依據(jù)和思考的基礎(chǔ)上要勇于挑戰(zhàn)權(quán)威。正如開頭所講，失敗很簡單，“通往失敗的路上，處處是錯失了的機會”，一定要把握住任何可能的機會，在任何時間、地點，都要注重團隊合作、吸取別人的教訓和總結(jié)不足，一個人的努力，是加法效應；一個團隊的努力，是乘法效應。希望大家用欣賞的眼光看待別人的成績，用挑剔的目光看待自己的不足；希望大家腳踏實地，不斷充實自己，今天的選擇決定明天的你。（本文根據(jù)王錫山教授為博士生的講座整理）