第一篇：醫療機構依法執業的常用標準及依據

醫療機構依法執業的常用標準及依據 依法執業管理 基本標準

1、醫療機構執業許可證

2、執業許可證必須在有效期內，并按期校驗。

3、對變更事項應及時進行變更，機構名稱、地址、法定代表人、主要負責人、床位等登記項目與實際情況一致。

4、醫療機構實際開展科目應與執業許可證登記項目一致。

5、按規定使用醫療機構名稱，醫療機構印章、牌匾以及醫療文書的名稱應與核準登記的醫療機構第一名稱相同，內設業務科室名稱規范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）。

6、執業人員按相關法律法規取得相應資質。

7、科室管理規范，制度健全，不得出租承包科室。

8、發布醫療廣告必須取得《醫療廣告審查證明》，廣告內容符合規定。

9、醫療機構加強對本單位醫師外出會診管理，建立醫師外出會診管理檔案。法律依據

1、《醫療機構管理條例》

2、《醫療機構管理條例實施細則》

3、《執業醫師法》

4、《護士管理辦法》

5、《醫療廣告管理辦法》

6、《醫療外出會診管理暫行規定》

二、臨床用血管理 基本標準

1、應當設立由醫院領導、業務主管部門及科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規范管理和技術指導。

2、設立獨立的輸血科(二級以下醫院設立血庫)，并符合《青海省醫院輸血科（血庫）基本標準》要求。

3、建立健全各類規章制度、操作規程和人員崗位責任制度

4、血液交接登記完整規范，有關資料保存10年。

5、交叉配血進行復核并記錄完整（一人值班時可自己復核）

6、按規定留取血樣（7天）和輸血后血袋(1天)并按規定條件進行保存（血樣保存于2-6℃冰箱）。

7、無擅自采血現象。

8、醫護人員填報《輸血反應調查表》，輸血科每月統計上報醫務科。

9、有專用儲血冰箱，不同血型血液分別存放，并有明顯標識。

10、血漿儲存符合規定（全血、紅細胞、代漿血2-6℃；血小板20-24℃，6小時內輸注）。

11、儲血冰箱每周進行消毒一次。儲血冰箱每月進行一次空氣培養，結果合格（無霉菌生長或培養皿細菌生長菌落<8CFU/10分鐘或<200CFU/m3）。

12、儲血保管人員做好儲血冰箱24小時溫度監側，并記錄。法律依據

1、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》

2、《青海省醫院輸血科(血庫)基本標準》

3、《臨床輸血技術規范》

4、《青海省實施（獻血法）辦法》

5、《中華人民共和國獻血法》

三、病歷管理 基本標準

1、本機構病歷和病案管理工作。

2、病案首頁要按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》的規定書寫。

3、病歷書寫要文字工整，字跡清晰。病歷修改應符合要求，并由修改醫師簽名，注明修改日期。

4、不得私自涂改病歷，不得偽造病歷。

5、相關知情同意書齊全，并經符合條件人員（患者或家屬）簽字。法律依據

1、《衛生部門關于修訂下發住院病案首頁的通知》

2、《病歷書寫基本規范（試行）》

3、《醫療機構病歷管理規定》

四、處方管理 基本標準

1、處方應按照規定標準和格式印制。

2、處方書寫應符合處方書寫基本規則。

3、處方由在本機構取得處方權的醫師開具。無相應處方權的人員不得開具處方。

4、試用期人員和進修醫師開具的處方應符合要求。

5、制定藥品處方集。購進藥品應符合相應要求。

6、利用計算機開具普通處方，必須打印紙制處方，格式應與手寫處方一致，并由相應醫師簽名。

7、具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作，未取得藥學專業技術職務任職資格的人員不得從事處方調劑工作。

8、藥師應按照規定調劑處方，必須做到“四查十對”（查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷），并簽章。

9、建立處方點評制度，填寫處方評價表。

10、處方保存期限符合要求(普通、急診、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類神經藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類神經藥品處方保存期限為3年；處方保存期滿后，經醫療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。

11、對取得處方權的醫師和處方調劑資格的藥師留樣備查。法律依據

《處方管理辦法》

五、麻醉和精神藥品管理 基本標準

1、取得麻醉藥品、第一類精神藥品夠用印鑒卡。

2、建立麻醉、精神藥品管理組織，指定專職人員負責。

3、建立健全并執行各類規章制度，制定崗位人員職責，定期組織檢查，做好檢查記錄。

4、開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的醫師，必須經過培訓、并考核合格，取得處方資格。

5、入庫驗收應雙人簽字，專薄記錄（內容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字）

6、儲存實行專人負責、專庫（柜）加鎖，建立專用賬冊，進出逐筆記錄（內容包括：日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、發藥人、復核人和領用人）。

7、麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜，門、窗有防盜設施。其他使用存放麻醉藥品、第一類精神藥品處應當配備必要的防盜設施。法律依據

1、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十六條。

2、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第三條。

3、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第四條。

4、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第十七條。

5、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第十條。

6、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第十二條。

7、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第二十三條。

六、傳染病防治管理 基本標準

1、建立并執行疫情報告管理制度、人員培訓制度、消毒隔離制度、傳染病預檢分診管理制度、醫療廢物處理管理制度、工作人員職業防護管理制度、院內感染管理制度、預防性生物制品管理制度、血液安全管理制度。

2、有專門部門或者人員承擔傳染病疫情報告。

3、門診日志、傳染病登記本記錄規范、完整。

4、傳染病報告卡填寫規范、完整、按規定保存。

5、疫情網絡直報系統運轉正常。

6、疫情報告及時無漏報、瞞報、緩報。法律依據

《傳染病防治法》第二十一條，《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》第十條，《醫院感染管理辦法》第五條、二十七條。《傳染病防治法》第二十一條第二款，《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》

《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》27條

5、《傳染病信息報告管理規范》

6、《傳染病防治法》37條

七、醫院感染管理 基本標準

1、執行預檢分診制度，設立感染性疾病科或設立傳染病分診點、標識明確，設置合理，具有消毒隔離條件和必要的防護用具。

2、有傳染病病例處置工作制度、對不具備收治能力的患者及時轉診。

3、成立醫院感染委員會，人員組成符合要求，并按要求履行相應的職責。

4、設立獨立的感染管理部門，負責感染預防與控制管理和業務工作。

5、加強醫院感染及相關危險因素檢測、感染事件調查。

6、加強高危科室消毒隔離措施和各項消毒技術操作規范落實力度。

7、開展醫療器械、用品消毒與滅菌效果監測、醫務人員手衛生監測。

8、使用消毒產品、一次性醫療器械進行索證、驗收、登記。

9、工作人員接受傳染病防治法律知識、傳染病防治知識和技能、醫院感染、醫療廢物處置相關知識、消毒隔離相關知識培訓。法律依據 1、2、《傳染病防治法》52條，《傳染病預檢分診管理辦法》第二條。《醫院感染管理辦法》第六條，《消毒管理辦法》

5、《傳染病防治法》第二十一條和《醫院感染管理辦法》第六條、第八條。

6、《傳染病防治法》第二十一條，《消毒管理辦法》第四條、第五條、第六條、第七條、第八條、第九條。

7、《消毒管理辦法》第4條。

8、《消毒管理辦法》第7條。

9、《傳染病防治法》第十條，《消毒管理辦法》第五條和《醫院感染管理辦法》第二十五條。放射工作管理 基本標準

1、加速器、放射治療裝置、甲級開放型放射性工作場所和放射性物質儲存庫，（一年以內建設項目）

2、取得《放射診療許可證》。

3、在許可范圍內開展業務工作

4、具有符合國家相關標準和規定的放射診療場所和配套設施。

5、具有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護用品和檢測儀器。

6、產生放射性廢氣、廢液、固體廢物的，必須具有確保放射性廢氣、廢液、固體廢物達標擺放的處理能力或者可行的處理方案。

7、具有放射事件應急處理預案。

8、從事放射治療、核醫學、介入放射學、X射線影像診斷的人員必須符合《放射診療管理規定》的要求。

9、放射診療人員應進行個人劑量監測、職業健康檢查，參加專業級防護知識培訓，并建立個人劑量、職業健康教育培訓檔案。

10、必須配備工作人員、受檢者個人防護用品。

11、工作場所及相關設備必須設置警示標志。

12、對工作場所及相關設備必須按照國家規定經有資質的機構進行放射防護及狀態檢測，檢測報告完整規范。法律依據

1、《職業病防治法》第十五條、第十六條，《放射診療管理規定》。

2、《放射診療管理規定》第四條。

3、《放射診療管理規定》第十七條。

4、《放射診療管理規定》第六條第二項。

5、《放射診療管理規定》第六條第三項，《職業病防治法》第十九條、第二十條

6、《放射診療管理規定》第六條第四項。

7、《放射診療管理規定》第六條第五項。

8、《放射診療管理規定》第七條。

9、《放射診療管理規定》第十九條第二項、第三項。

10、《放射診療管理規定》第六條第三項、第二十五條。

11、《放射診療管理規定》第十條。

12、《放射診療管理規定》第二十條，根據第四十一條第三項處罰。臨床檢驗科管理 基本標準

1、按照核定科目設定臨床檢驗項目，不得超范圍開展臨床檢驗服務。

2、臨床基因擴增檢驗實驗室經過批準。

3、實驗室由專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗室安全管理，二級以上醫療機構實驗室負責人應經過省級培訓。

4、實驗室專業技術人員具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。

5、實驗室應集中設置，統一管理。

6、人員、場所、設備、設施等條件應與其工作任務相適應。

7、規章制度完善，操作規程健全，相關質量保證、生物安全措施和應急預案齊全，并得到落實。

8、嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》（第三版）規定進行檢驗。

9、檢驗報告內容符合要求，診斷性臨床檢驗報告應當由執業醫師出具，非臨床實驗室不得向臨床出具臨床檢驗報告。

10、按照要求開展室內質控、室間質評等質量控制措施。按要求建立質量管理記錄（包括標本接收、標本儲存、標本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準、室內質控、室間質評、檢驗結果、報告發放等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年）

11、按照要求加強實驗室生物安全管理，應達到相應防護級別，建筑設計與級別相適應。

12、實驗室工作人員應配備必要安全設備和防護用品，并進行崗前安全教育和培訓。法律依據 1、2、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第六條。

3、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第十二條、第十三條。

4、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第十二條。

5、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第九條。

6、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第十條。

7、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第十一條。

8、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第十四條。

9、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第十七、十八、十九、二十一條。

10、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第二十二、三十二條。

11、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第三十三、三十七條。

12、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第三十五條。醫務科整理

2014年5月

第二篇：醫療機構依法執業情況匯報材料（范文模版）

醫療機構依法執業情況匯報材料

為進一步規范我轄區內醫療機構依法執業行為，積極貫徹落實《鄉村醫生從業管理條例》、《醫療機構管理條例》、等法律法規，保障醫療安全，加強醫療監督管理，切實保障人民群眾的健康權益和就醫安全，通過開展醫療機構對衛生室“依法執業監督管理”行動，進一步提高了我轄區內醫療衛生機構依法執業水平，并取得了一定的成效。現將我轄區內依法執業專項整治總結工作開展情況匯報如下：

一、我轄區內現狀

我轄區內目前共有村衛生室31家，其中新農合定點醫療衛生室16家，其中執業中醫師1名，執業助理醫師1名，鄉村醫生29名。

二、主要工作開展情況

（一）提高認識，落實監管職責

我院歷來重視對醫療市場秩序的維護和監管，縣政府、衛生局兩級領導緊密結合醫藥衛生體制改革的要點，將醫療機構依法執業作為規范醫療市場秩序，保障醫療安全，維護社會和諧穩定，促進我縣社會經濟又好又快發展的高度來認識，根據省、市下達的工作要求，由局醫政科、疾控監督科和衛生監督所緊密合作，齊抓共管，切實落實監管職責。

（一）強化監管，規范執業行為

在日常監管中，我鄉鎮衛生院以村衛生室作為監管重點對象，對衛生室許可證管理、人員依法執業情況、醫療廣告發布情況為重點檢查內容，通過嚴把許可校驗、強化衛生室人員法制意識等方式方法，進一步規范醫療機構執業行為。一是嚴把衛生室執業許可校驗關。在衛生室執業許可年審校驗時，將衛生室開設診療科目是否與核準科目相符，名稱與核準名稱是否一致，醫護人員是否持證執業等作為審核關鍵要素，發現有違規違法現象的一律不予校驗。二是加強對衛生室人員法律法規知識培訓，提高依法執業意識。一方面對衛生室負責人進行培訓，強化責任意識，另一方面醫療機構內部對醫護人員進行培訓，提升醫療機構整體法制意識。三是加大日常監管力度，對非法、違法行醫行為進行及時查處。特別是對聘用非衛技人員、跨專業執業、開設未核準診療科目等情況進行嚴肅處理。四是進一步鞏固和提高我轄區內衛生室醫療機構執業分級監管工作，建立長效管理機制。目前已開展依法執業分級監管衛生室共31家。已開展31家，監督覆蓋率100%，其中16家為市衛生局新農合定點醫療單位。

（二）注重實效，推進醫廢處置規范化建設

我院積極實際出發，注重實效，采取監督執法與加強整改相結合的原則，逐步規范我轄區內村衛生室醫療廢物的處置行為。一是重點加強了對衛生室醫療廢物處置的規范化建設，嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的要求，監督衛生室落實對醫療廢物的管理職責，規范分類收集和運送程序，規范建設醫療廢物的暫時儲存設施、設備。杜絕醫療廢物的隨意流失、泄露和擴散現象。二是對衛生室醫療機構醫療廢物收集、運送、貯存、處置等重點環節開展監督檢查。三是對本院醫療廢物集中處置加強指導和監管。對本院醫療廢物集中的處置能力進行評估，全面掌握處置設施建立和運行情況。

（三）加強自查自改，落實整改要求

我院領導班子高度重視醫療機構依法執業規范情況，在市衛生局上半年督查后，及時召集衛生室負責人，根據督查發現的問題，共同商討整改方案，落實各項整改責任，明確了以衛生局督查整改、衛生監督所指導整改、醫療機構落實整改的任務要求。一是嚴格執行各項工作制度、流程，完善臺賬資料。進一步建立健全了相關工作制度、流程及規章制度，且制度、流程在相應的診室上墻明示，使衛生室工作有章可循，操作有據可依，加強了衛生室人員的工作責任心和衛生安全意識，切實落實“定人、定崗、定職責”的三定原則。完善醫療廢物交接登記、院感防控監測登記、醫療器械消毒登記、衛生室人員院感防控知識培訓記錄等臺帳資料，對格式不正確、登記不詳細的登記表格進行修改，做到每項工作均有記錄。二是現場指導整改，及時跟蹤整改進程。根據衛生局醫療機構依法執業督查情況的通報以及督查組現場檢查整改意見，我院及時對存在問題衛生室進行逐項督促整改。依據《執業醫師法》、《醫療機構醫療廢物處置規范》、等法律法規、規章的規定，到各衛生室進行現場指導。同時加大對村衛生室的監管力度，跟蹤整改進程。對已將注冊地址與執業地址不符的醫務人員進行重新注冊，對醫療廢物處置加強管理，規范醫療廢物運轉流程，加強對醫務人員院感防控知識培訓，對消毒供應室進行整改，設置污染區與清潔區之間的緩沖區，安裝防塵防蠅設施。

（四）轉變監管模式，落實不良行為記分管理

根據衛生局要求，我院充分領會上級文件精神，結合我轄區內實際，積極開展村衛生室不良執業行為記分管理工作。一是加強學習，提高認識。認真學習文件，領會精神實質，統一思想認識，制定我村衛生室醫療機構不良執業行為記分管理工作實施方案和內容。二是落實職責，明確分工。我院及時將村衛生室不良執業行為和記分情況上報。三是加強監管，促進提高。我院定期與不定期抽查相結合等多種形式，對村衛生室進行隨機監督檢查，并將記分管理將作為衛生局對醫療機構進行校驗的重要依據。

五、存在問題和困難

經過開展系列整治和有效監管，使我轄區內的醫療機構依法執業和醫療廢物規范處置情況得到進一步規范。但是因為人員編制、工作經費、交通等原因，還是存在以下幾點問題：一是村衛生室執業醫師、執業護士人數不足，個別衛生室還是存在“一人多用”跨專業執業的現象。二是村衛生室人員對法律法規知識認識不夠，醫護人員法制意識需要提高。三是村衛生室醫療廢物集中處置、登記、不完善、不健全。四是由于交通不方便，醫療廢物不能集中處置，各別衛衛生室醫療廢物產生量少，存在暫存日期超過兩天的現象。

四、下一步工作打算

（一）加強領導，提高認識，結合醫藥衛生體制改革，進一步提高醫務人員依法執業自覺性，落實院感防控和傳染病防治相應措施。

（二）進一步貫徹落實《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法律法規，規范醫療機構執業行為。

（三）堅持標本兼治，著力長效監管機制建設。結合《浙江省醫療機構不良執業行為記分管理暫行辦法》，探索對醫療機構的長效監管模式。

（四）維護醫療市場秩序，加大對有證醫療單位的監管力度，對中小型醫療機構根據已評定的量化分級等級，實行分類監管。

（五）加強醫療衛生法律法規知識宣傳，提高群眾自我保護意識，通過各種形式擴大投訴舉報電話知曉率，形成全社會對醫療機構監管氛圍。

***衛生局

2011年11月22日

第三篇：關于醫療機構依法執業情況自查報告

關于醫療機構依法執業情況自查報告

時光在不經意中流逝，一段時間的工作已經結束了，回顧這段時間的工作，收獲了許多，也知道了不足，將成績與不足匯集成一份自查報告吧。相信許多人會覺得自查報告書很難寫吧，以下是小編幫大家整理的關于醫療機構依法執業情況自查報告，歡迎大家分享。

根據xxx市衛生局《xxx市20xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》（衛醫發〔2016〕15號）的工作要求，按照xxx縣衛生局關于xxx衛生院專項檢查發現問題的整改意見，xxx衛生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

于4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《xxx市基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規范》等規范和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衛生院規范依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規范執業范圍

1、衛生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可范圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衛生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。

3、衛生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發布醫療廣告

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規范醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規范。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規寫，并在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等進行規范書

三、認真落實基本藥物制度

xxx衛生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衛生室藥品供應由醫院統一網上采購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品復用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之衛生院對規范執業高度重視，狠抓落實進一步規范執業行為，為提高醫療質量打下扎實的基礎。

根據安吉縣衛生監督所布置的《安吉縣衛生和計劃生育局關于印發20XX年安吉縣打擊非法行醫和醫療機構依法執業守護健康行動工作方案的通知》（安衛計（2015）21號）文件要求，xx學校醫務室于6月3日組織對本單位依法執業情況進行自查，現將自查結果匯報如下：

1、規范執業，規范行醫，強化管理。

嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我校醫務室的`《醫療機構執業許可證》按期校驗均在有效期內，并嚴格按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員；工作人員人均有備案，臨床、醫技人員均依法取得執業證、資格證均在許可的范圍內開展工作，確保醫療安全；此外還加強工作人員個人防護措施，配備防護手套、防護口罩等用品；定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。

2、在門診診療方面，日常管理井然有序

為病人提供了良好的就醫環境，醫護人員統一著裝，佩帶格式統一的上崗證，內部環境整潔，科室布局合理，標識清晰。

3、嚴格醫療質量管理

重視醫療生產安全；制定醫療安全管理制度、醫療質量保證方案，重大醫療過失行為和醫療事件報告制度并進行了掛墻亮化公示。

4、加強處方藥品管理

將藥品分類管理的各項監管工作納入工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規范化，提高監管水平；所有藥械出入庫均有記錄。

5、院感管理方面。

一、由門診醫師兼職負責院內感染監控管理工作，進一步完善了院內感染監控管理組織建設，制定醫院感染制度和監控措施及院感在職培訓工作。

二、做好對重點科室，如：治療室、配制室等科室的消毒、監控工作；嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種醫療物品進行消毒、滅菌，并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

三、完善醫療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度安全防護制度等，按照醫療廢物處置流程。

6、傳染病報告管理。

為強化傳染病管理工作，我校醫務室制定并完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》等。

經過此次依法執業情況自查，我校醫務室能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、增強了服務技能；為確保學校師生身體健康和學校傳染病防控提供了堅實的保障；但是，由于各種主、客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在今后工作中，不斷完善，更好的為學校師生服務。

第四篇：醫療機構依法執業承諾書

醫療機構依法執業承諾書

為規范執業行為，維護正常的醫療秩序，營造公平有序的醫療環境，確保人民群眾的醫療安全，我們將認真貫徹執行《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等有關法律、法規及規章，嚴格依法執業，具體承諾如下：

1．嚴格遵守《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、《醫療廢物管理條例》、《醫療廣告管理辦法》等法律、法規和醫療技術規范，依法執業。對社會和公眾負責，保證醫療質量，接受社會監督，承擔社會責任。

2．嚴格按照《醫療機構執業許可證》中核準登記的執業地址和診療科目開展診療活動，不超范圍執業；所有從業人員具備相關的執業資格，并按規定及時注冊，不使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作。保證本醫療機構的科室設置、人員、設備以及醫療用房等條件符合法定許可條件。開展診療時間和收費標準懸掛于明顯處所。醫務人員上崗工作需要佩戴載有本人姓名、職務、職稱的標牌。增強責任意識，加強醫務人員的醫德醫風教育。

3．嚴格按照《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》和《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》等規定做好傳染病的預防、控制和疫情報告，發生重大災害、事故、疾病流行或其他突發情況時，自覺服從衛生行政部門的安排和調遣。

4．嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關法規、規章，建立和落實醫院消毒、隔離和無菌操作制度，防止院內的交叉感染。建立消毒產品進貨檢查驗收制度，絕不使用無證或證件不齊全的消毒產品。

5.按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》規定，做好院內的醫療廢物的分類、收集、轉運、暫存、交由醫療廢物處置中心集中處置。做好醫療水的無害化處理，定期交由環境部門檢測。

6．醫療機構嚴格執行《消毒管理辦法》。

7．嚴格執行《放射診療管理規定》和《放射工作人員職業健康管理辦法》，做好放射工作人員健康監護工作。定期做好放射環境評估和放射診療設備的評估。

8．嚴格執行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用。

9．嚴格執行醫療廣告審查制度，并按照《醫療廣告審查證明》批準發布醫療廣告。

10.遵守《母嬰保健法》和國家相關法律法規，不開具胎兒性鑒定和終止妊娠（人流術）。

11．嚴格執行《處方管理辦法》，規范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全。

12．積極配合、服從衛生監督部門的日常監督管理，對檢查發現的問題，認真進行整改。

本機構將嚴格遵守本承諾，如有違反，主動承擔相應的法律責任并接受處罰。

（本表一式二份，一份交執業登記衛生計生行政部門存檔，一份醫療機構存檔）

承諾單位

法定代表人（責任人）

第五篇：醫療機構依法執業情況匯報材料

醫療機構依法執業情況匯報材料

為進一步規范我縣醫療機構依法執業行為，積極貫徹落實《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法律法規，保障醫療安全，加強醫療廢棄物監管，切實保障人民群眾的健康權益和就醫安全，在2011年我縣以著力長效監管機制建設為工作目的，通過開展醫療機構“依法執業報健康”行動、公立醫療機構專項監督檢查、醫療機構不良執業行為記分管理等有效措施，進一步提高了我縣醫療衛生機構依法執業水平，并取得了一定的成效。現將我縣工作開展情況匯報如下：

一、我縣現狀

我縣目前共有各類醫療衛生機構34家，其中縣屬醫療衛生機構5家（包括3家縣屬醫療機構和2家公共衛生機構），鄉鎮衛生院7家，村衛生室17家，個體診所1家，學校、企業醫務室5家。從事醫療衛生服務工作的衛技人員共448名，其中執業醫師132名，執業助理醫師33名，鄉村醫生21名，執業護士139名，藥劑人員39名，醫技檢驗人員29名，其他衛技人員55人。轄區內有醫療廢物集中處臵單位1家，主要負責本島內醫療機構醫療廢物的集中處臵，其余鄉鎮醫療機構廢物自行焚燒處臵。7家鄉鎮衛生院中醫療廢物管理達到規范級指標的共6家，規范率為85.71%。

二、主要工作開展情況

（一）提高認識，落實監管職責

我縣歷來重視對醫療市場秩序的維護和監管，縣政府、衛生局兩級領導緊密結合醫藥衛生體制改革的要點，將醫療機構依法執業作為規范醫療市場秩序，保障醫療安全，維護社會和諧穩定，促進我縣社會經濟又好又快發展的高度來認識，根據省、市下達的工作要求，由局醫政科、疾控監督科和衛生監督所緊密合作，齊抓共管，切實落實監管職責。

（二）強化監管，規范執業行為

在日常監管中，我縣以鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心、站）、個體診所、村衛生室作為監管重點對象，以醫療機構許可證管理、人員依法執業情況、醫療廣告發布情況為重點檢查內容，通過嚴把許可校驗、強化醫務人員法制意識等方式方法，進一步規范醫療機構執業行為。一是嚴把醫療機構執業許可校驗關。在醫療機構執業許可年審校驗時，將醫療機構開設診療科目是否與核準科目相符，名稱與核準名稱是否一致，醫護人員是否持證執業等作為審核關鍵要素，發現有違規違法現象的一律不予校驗。二是加強對醫護人員法律法規知識培訓，提高依法執業意識。一方面對醫療機構負責人進行培訓，強化責任意識，另一方面醫療機構內部對醫護人員進行培訓，提升醫療機構整體法制意識。三是加大日常監管力度，對非法、違法行醫行為進行及時查處。特別是對聘用非衛技人員、跨專業執業、開設未核準診療科目等情況進行嚴肅處理。四是進一步鞏固和提高我縣中小型醫療機構執業分級監管工作，建立長效管理機制。目前除縣屬4家醫療機構外，應開展依法執業分級監管的中小型醫療機構共31家。已開展31家，量化分級實施率100%，其中2家為規范級，29家為合格級。

（三）注重實效，推進醫廢處臵規范化建設

我局積極從我縣實際出發，注重實效，采取監督執法與加強整改相結合的原則，逐步規范我縣醫療機構醫療廢物的處臵行為。一是重點加強了對鄉鎮衛生院醫療廢物處臵的規范化建設，嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的要求，監督鄉鎮衛生院落實對醫療廢物的管理職責，規范分類收集和運送程序，規范建設醫療廢物的暫時儲存設施、設備。杜絕醫療廢物的隨意流失、泄露和擴散現象。二是對縣屬醫療機構醫療廢物收集、運送、貯存、處臵等重點環節開展監督檢查。三是對醫療廢物集中處臵單位加強指導和監管。對醫療廢物集中處臵單位的處臵能力進行評估，全面掌握處臵設施建立和運行情況。

（四）加強自查自改，落實整改要求

我局領導班子高度重視醫療機構依法執業規范情況，在市衛生局上半年督查后，及時召集衛生局、衛生監督所和各醫療機構相關負責人，根據督查發現的問題，共同商討整改方案，落實各項整改責任，明確了以衛生局督查整改、衛生監督所指導整改、醫療機構落實整改的任務要求。一是嚴格執行各項工作制度、流程，完善臺賬資料。進一步建立健全了相關工作制度、流程及規章制度，且制度、流程在相應的診室上墻明示，使醫務人員工作有章可循，操作有據可依，加強了醫務人員的工作責任心和衛生安全意識，切實落實“定人、定崗、定職責”的三定原則。完善醫療廢物交接登記、院感防控監測登記、醫療器械消毒登記、醫務人員院感防控知識培訓記錄等臺帳資料，對格式不正確、登記不詳細的登記表格進行修改，做到每項工作均有記錄。二是現場指導整改，及時跟蹤整改進程。根據市衛生局醫療機構依法執業督查情況的通報以及督查組現場檢查整改意見，我局及時對存在問題進行逐項督促整改。縣衛生監督所承擔指導整改職責，依據《執業醫師法》、《醫院消毒供應中心管理規范》、《醫療機構醫療廢物處臵規范》、《發熱門診設臵規范》等法律法規、規章的規定，到各醫療機構進行現場指導。在醫療機構現有條件下，充分利用可利用的人力、物力資源，與醫療機構切實解決存在的問題。同時加大對醫療機構的監管力度，跟蹤整改進程。至目前，相關醫療機構已完善了部分設施設備，如縣中醫院已將注冊地址與執業地址不符的醫務人員進行重新注冊，對醫療廢物處臵加強管理，規范院內醫療廢物運轉流程，暫存處警示標示進行改正，增設暫存處防蠅設施，建立醫療廢物應急預案；縣人民醫院加強了對內鏡室、口腔科的消毒管理，制定相關工作制度和工作流程，加強對醫務人員院感防控知識培訓，對消毒供應室進行整改，設臵污染區與清潔區之間的緩沖區，安裝防塵防蠅設施。

（五）轉變監管模式，落實不良行為記分管理

根據省、市文件要求，我縣充分領會上級文件精神，結合我縣實際，積極開展醫療機構不良執業行為記分管理工作。一是加強學習，提高認識。局領導班子高度重視醫療機構不良執業行為記分管理工作，認真學習文件，領會精神實質，統一思想認識，制定我縣醫療機構不良執業行為記分管理工作實施方案和內容。二是落實職責，明確分工。縣衛生局確定縣衛生監督所作為縣屬醫療機構的記分管理具體部門，及時將醫療機構不良執業行為和記分情況上報縣衛生局醫政科，由縣衛生局定期向社會公布。做好信息的上下溝通、收集、報告等工作。縣衛生局相關科室、縣衛生監督所按照責任分工實施醫療質量管理、監督執法。三是加強監管，促進提高。縣衛生局相關科室、衛生監督所將采取日常監管、專項督查、暗訪、定期與不定期抽查相結合等多種形式，對醫療機構進行隨機監督檢查，并將記分管理將作為衛生行政部門對醫療機構進行校驗的重要依據，不良執業行為記分情況作為醫療機構校驗必須提交的材料之一。通過監管，提高醫療機構的質量水平、管理水平、服務水平，提高群眾滿意度。

三、存在問題和困難

經過開展系列整治和有效監管，使我縣的醫療機構依法執業和醫療廢物規范處臵情況得到進一步規范。但是因為人員編制、工作經費、交通等原因，還是存在以下幾點問題：一是鄉鎮衛生院執業醫師、執業護士人數不足，個別鄉鎮衛生院還是存在“一人多用”跨專業執業的現象。二是醫療機構對醫護人員法律法規知識培訓力度和次數不夠，醫護人員法制意識需要提高。三是縣內醫療廢物集中處臵單位雖然持有經營許可證，但許可項目中不包括醫療廢物處臵。集中處臵單位焚燒爐趨于老化，對處臵能力帶來一定影響。四是本島以外的鄉鎮衛生院由于交通不方便，醫療廢物不能集中處臵，各鄉鎮衛生院自行焚燒銷毀處臵不規范，如醫療廢物產生量少，存在暫存日期超過兩天的現象。

四、下一步工作打算

（一）加強領導，提高認識，結合醫藥衛生體制改革，進一步提高醫務人員依法執業自覺性，落實院感防控和傳染病防治相應措施。

（二）進一步貫徹落實《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法律法規，規范醫療機構執業行為。

（三）堅持標本兼治，著力長效監管機制建設。結合《浙江省醫療機構不良執業行為記分管理暫行辦法》，探索對醫療機構的長效監管模式。

（四）維護醫療市場秩序，加大對有證醫療單位的監管力度，對中小型醫療機構根據已評定的量化分級等級，實行分類監管。

（五）加強醫療衛生法律法規知識宣傳，提高群眾自我保護意識，通過各種形式擴大投訴舉報電話知曉率，形成全社會對醫療機構監管氛圍。

***衛生局

2011年11月22日