第一篇：基層醫院醫院感染管理制度(新)

（一）醫院感染管理小組工作制度

1、認真貫徹醫院感染相關法律、法規，認真執行醫院感染管理制度。

2、每月進行一次醫院感染知識培訓，并做好記錄。

3、開展醫院感染病例監測，每月向區縣院感質控中心上報醫院感染監控指標

4、開展醫院感染重點科室、重點環節的管理，每月檢查規章制度執行情況，對存在問題進行整改，對整改后效果進行評價。

5、擬定醫院感染管理小組成立文件，指定專人負責醫院感染質控中心監控平臺的信息

6、逐步完善醫院感染管理信息化。

（二）醫院感染教育與培訓制度

1、醫院每月組織一次醫院感染知識培訓，培訓內容要結合醫院工作實際，做好簽到記錄。

2、醫院職工每次參加培訓記學分1分，醫院對每位職工建立學分登記表，每年每人不少于10分。

3、醫院感染管理小組成員每年參加質控中心舉辦的培訓班，參加上級主管部門舉辦的學習班，每年學分不少于3分。

4、每年組織一次醫院感染知識考試，成績80分合格，不合格進行再培訓，補考合格。

5、建立醫院感染教育與培訓軟件卷宗。

（三）醫院感染病例監測與報告制度

1、開展醫院感染發病率監測，臨床醫生發現醫院感染病例，填報醫院感染病例登記卡，上報醫院感染管理小組專（兼）職人員，由專（兼）職人員每月統計后上報區縣院感質控中心。

2、開展醫院感染病例漏報監測，醫院感染管理小組每月抽查出院病歷進行檢查，發現醫院感染病例進行補報，并提出整改意見進行整改

3、監測資料歸在醫院感染管理規章制度執行軟件卷宗。

（四）醫院清潔衛生管理制度

1、醫院指定地點建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁邊設置拖布架或掛釣。禁止各科室將拖布放置室內，禁止將拖把倒立。

2、醫院衛生潔具質量便于清洗、消毒，禁止用雞毛、桔桿等材質的衛生潔具。

3、建議與有資執的保潔公司簽定保潔合同，保證清潔衛生質量。

4、地面清潔：過道每日拖3次（8：00；11：00；15：00），室內每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更換垃圾袋。

5、物體表面清潔：每天上、下午各1次。

6、病區內床頭柜、床單元清潔與消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250—500mg/L含氯消毒劑），一桌一巾，一床一巾。

7、衛生間清潔與消毒：每日更換衛生間生活垃圾袋，地面用掛在衛生間的專用拖布清潔地面，用除垢劑清潔便池。

8、每次做完清潔衛生后，立即清洗、消毒衛生潔具、桌巾，晾掛在固定的位置，待干。

9、各區域負責人每天檢查衛生，做好記錄。負責保潔管理的人員每周檢查衛生，做好記錄，對存在問題并提出整改意見進行整改。

（五）醫院消毒制度

1、醫院病區治療室、外科手術室、計劃生育手術室、預防接種室進行空氣消毒，購置人、機共存的空氣消毒機，建立空氣消毒記錄。

2、病區治療室、外科手術室、計劃生育手術室、預防接種室指定當班人員每日進行物體表面消毒，建立物體表面消毒記錄。

3、醫院感染管理小組人員每周進行一次檢查，對存在問題并提出整改意見進行整改。

（六）消毒藥、械管理制度

1、醫院感染管理小組確定醫院使用消毒劑種類，物體表面消毒劑、皮膚消毒各選1--2種，每年一次討論決定是否更換。

2、空氣消毒設備使用人、機共存的空氣消毒設備，保證對人、設備無損害。

3、紫外線燈管要定期監測強度，不符合要求的及時更換。

3、消毒劑、空氣消毒機證件保存至使用期內。索“衛生部許可批件”、“企業生產許可證”、“企業營業執照”。

4、建立電子檔案和卷宗。

（七）一次性醫療用品管理制度

1、醫院使用一次性醫療用品由醫院統一購置，各科室不得隨私自購置一次性使用醫療用品。

2、一次性醫療用品證件保存至使用期及效期內。索“生產企業衛生許可證”、“企業生產許可證”、“批檢報告”。

3、設置一次性醫療用品庫房，上架存放，離地20cm、離墻5cm、離頂50cm。

4、一次性用品不得復用，使用后按照醫療廢物及時進行無害化處置

5、建立電子檔案和卷宗。

（八）醫務人員手衛生管理制度

1、醫療機構在診療場所配手衛生設施。

2、手衛生設施包括水池、非手觸式水龍頭、流動水、洗手液、干手紙巾、垃圾桶、洗手圖。

3、接觸患者前、無菌操作前；接觸患者后、接觸患者環境后、接觸廢物后必須洗手。在無明顯污染情況下可用快速手消毒液消毒雙手。

4、六步洗手法人人掌握，考試合格。

5、每季度開展手衛生知識培訓一次，開展手衛生依從性監測一次。

6、醫院感染管理小組每月檢查一次，對存在問題提出整改意見進行整改。

（九）隔離制度

1、醫療機構的建筑用房區域劃分要符合醫院感染控制要求。

2、醫療機構統一購置合格的醫用防護措施，各科室不得私自購入使用。

3、醫務人員在執行診療操作時要遵循標準預防的原則，并依據診療病種的不同實行額外預防。

4、醫院感染管理小組每月檢查一次，對存在問題提出整改意見進行整改。

（十）重復使用手術器械管理制度

1、重復使用的手術器械必須是區域化消毒供應中心供應的無菌包，不得私自進行消毒滅菌處理。

2、無菌包放置在無菌物品柜或無菌物品箱內保存。

3、無菌包在效期內使用。

4、使用后器械在自來水下沖，沖后無明顯血跡，再用使用后包布簡單保護放入使用后物品箱內，交消毒供應中心回收進行處理。

5、外來手術器械不得直接進入手術室，應送消毒供應中心清洗消毒滅菌后方能使用。

6、植入物需進行生物監測合格后方可使用。

（十一）醫療廢物管理制度

1、醫療機構必須購置專用醫療廢物桶、利器盒。

2、設置醫療廢物暫存處，標識清楚，防盜、防鼠、防蚊。

3、各科室建立醫療廢物分類登記本，暫存處建立醫療廢物收集登記本、與特垃公司交接登記本，各村衛生站醫療廢物交接登記本。

4、醫療廢物分類按《醫療廢物管理條例》規定，分為感染性、損傷性、藥物性、化學性、病理性五類，基層醫療機構藥物性（玻璃瓶、輸液瓶）、化學性、病理性醫療廢物很少有，少量的可以按感染性醫療廢物處理紙盒、未污染的一次性用品包裝袋不屬于醫療廢物，按生活垃圾處理。

5、感染性醫療廢物包括：使用后棉簽、敷料、注射器、輸液器、一次性使用醫療用品等，放入醫療廢物桶內。

6、損傷性醫療廢物包括：注射針、輸液針、縫針、刀片、安瓿等。

7、所有工作人員必須嚴格按要求對醫療廢物進行分類投放。

8、對發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故必須上報醫院感染管理小組負責人，并采取緊急處理措施。

9、醫院感染管理小組負責人每周對醫療廢物各個管理環節進行監督、檢查。

10、醫療廢物暫存處每日清潔、消毒地面，并做好消毒記錄。

（十二）醫院污水管理制度

1、污水處理器正常運行，做好運行記錄，每日監測余氯含量，做好記錄。

2、未購置污水處理器的醫療機構各種廢水肺炎及感染性液體等在排放前需進行消毒處理。

3、醫療機構指定的負責人每周進行檢查。

（十三）手術室醫院感染管理制度

1、清潔衛生：每日早晨、每臺手術結束后由護士做手術室清潔衛生，其它區域由衛生員每天做衛生。每周末手術室所有工作人員參與手術間室大衛生。

2、空氣消毒：術前30分鐘開啟空氣消毒機進行空氣消毒，術后關閉空氣消毒機。接臺手術清潔衛生做完后繼續開啟空氣消毒機15分鐘方可進行下臺手術。

3、物體表面消毒：清潔衛生結束后用250～500mg/L含氯消毒劑擦試物表，儀器用75%酒精擦試表面。感染手術在手術結束后用500mg/L含氯消毒劑擦試在地面、物表，儀器用75%酒精擦試表面。

4、使用后物品、醫療廢物處理：每臺手術結束后，做好手術布類、器械、醫療廢物的分類處理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱內，布類放入污衣袋內送洗衣房，醫療廢物放入醫療廢物收集箱內送醫療廢物暫存點。

5、醫務人員出入室管理：非手術工作人員嚴禁進入手術室，更鞋處鞋必須入柜，更衣處衣服必須入柜，工作人員嚴禁穿病區工作服進入手術室，手術室工作人員嚴禁將手術衣穿出手術室。

6、衛生員職業防護管理：衛生員進入手術室必須更鞋、戴一次帽子、口罩、穿干凈工作服，工作服每日更換，做清潔衛生、接觸污物必須戴橡膠手套，脫手套后洗手。

7、手術患者管理：患者進入手術室穿干凈病員服，戴帽子。

8、患者皮膚準備：擇期手術患者術前沐浴，需要備皮的患者進入手術室術前由護士備皮。

9、預防患者術中發生低體溫：手術間溫度控制在24℃±2，濕度控制在50～60%，術中監測皮溫，不低于36℃，術中所用靜脈輸液、切口沖洗液、會陰沖洗液均要在恒溫箱內保持恒溫。

10、控制血糖：高血糖患者空腹血糖控制在8mmol/L以下才可做手術，術中由護士監測血糖，手術時間超過2小時的患者要監測血糖。

11、預防使用抗菌藥物：擇期手術患者術前30分鐘～2小時在手術室內預防使用抗菌藥物1次，手術超過2小時追加1次。

12、無菌包二維碼標識卡貼在病歷上。

13、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監測。

（十四）病房醫院感染管理制度

1、清潔衛生：每日7:00、14:00拖地、打帚廁所，每日8:00、11:00、13:30、16:30、20:00拖過道，隨時保潔，保持病區整潔。

2、物體表面消毒：每日8：30前消毒病房內物體表面，床頭柜一桌一巾消毒，物品放置整齊、規范。

3、病房開窗通風，保證空氣流通。

4、病人床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉褥、床墊在病人出院后進行床單元消毒。被血液、體液污染時立即更換。

5、感染病人與非感染病人分開安置，同類感染病人相對集中。

6、換下的布類物品不在病區內清點，立即放入污衣袋內，由洗衣房收回清洗。

7、科室產生的醫療廢物分類放置，按感染性、損傷性分別放入醫療廢物桶內，利器 放入利器盒內。醫療廢物交醫療廢物暫存點暫存，科室與暫存點工作人員做好交接登記。

（十五）治療室醫院感染管理制度

1、室內墻面磚上頂，配空氣消毒設施，溫度濕度適宜。配備操作臺、液體及藥品柜、無菌物品柜。

2、治療車上掛快速手消毒液，上層放置清潔物品，側面掛銳器盒，下層配醫療廢物桶、生活垃圾桶。治療車下層桶內產生的醫療廢物和生活垃圾立即清理，不在治療內停留。治療室內不設醫療廢物桶。

3、醫療廢物、生活垃圾在污物處置間進行處理，污物處置間設置感染性醫療廢物桶、利器盒、生活垃圾桶，設置消毒液配制桶、消毒劑、消毒液濃度測拭紙、消毒巾。

4、進入治療室戴帽子、口罩。

5、每日進行空氣消毒，空氣消毒前進行物體表面消毒，并做好消毒記錄。每日上、下午做清潔衛生。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

7、病人使用的物品一人一用一消毒或滅菌，無菌物品一人一針一管。

8、一次性物品脫外包裝進入治療室，無菌物品有效期內使用。

9、嚴禁治療室里設小藥房由護士按醫囑配藥，嚴格執行查對制度。

10、嚴禁在治療室內進行門診肌肉注射。

11、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監測。（十六）檢驗科醫院感染管理制度

1、檢驗科是醫院病原微生物集中的地方，隔離措施一定到位。

2、設置生活區和工作區，生活區放置飲水機、水杯等生活用品，檢驗材料庫房。工作區設置大、小便、分泌物檢驗區；血液檢驗區。

3、檢驗區設置操作臺，物品存放柜。清潔物品、無菌物品分類放置。

4、醫療廢物桶處于密閉狀態。

5、進入檢驗區穿工作服、戴帽子、口罩，接觸患者前、后洗手或使用快速手消毒液消毒雙手，接觸大、小便、分泌物標本戴手套。接觸標本后、脫手套后洗手。

6、嚴格執行無菌技術操作，微量采血做到一人一針一管一片，靜脈采血一人一針一管一巾一帶。

7、每日下午工作結束清潔、消毒物表、地面，清理醫療廢物和生活垃圾。

8、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監測。（十七）口腔科醫院感染管理制度

1、清潔衛生：每日做室內清潔衛生。

2、空氣消毒：每日清潔衛生后通風或配備空氣消毒設施。

3、物體表面消毒：清潔衛生結束后用500mg/L含氯消毒劑擦試地面、物表，儀器用75%酒精擦試表面。

4、配物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。

5、使用后物品處理：可重復使用物品、器械放入使用后物品收集箱內，交區域消毒供應中心處理。若未送區域消毒供應中心的口腔診療器械需在獨立的清洗消毒間內進行，清洗消毒滅菌質量符合要求。

6、醫療廢物處理：醫療廢物放入醫療廢物收集箱內交醫療廢物暫存處。

7、工作人員管理：工作人員必須穿工作服、戴帽子、口罩、手套上班。上班前、下班前洗手，接觸每位患者前、后洗手，脫手套后洗手，接觸污物后洗手。

8、嚴格執行無菌技術操作，口腔牙鉆一人一用一消毒滅菌，配足基數，使用后集中消毒滅菌處理。

9、碘伏使用一次性包裝碘復，使用時寫開啟時間和效期，使用時間7天。

10、嚴禁重復使用一次性口腔檢查器械。

11、無菌包二維碼標識卡貼在患者就診登記本上，牙鉆滅菌標識貼在患者就診登記本上。

12、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監測。

（十八）針灸理療科醫院感染管理制度

1、配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層配無菌盤，側面掛銳器盒，下層配醫療廢物桶、生活垃圾桶。

2、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

3、病人使用的物品一人一用一消毒或滅菌，無菌物品一人一針一管。

4、針灸針使用一次性針灸針，使用后放入銳器盒內，嚴禁重復使用。

5、配物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。（十九）計劃生育手術室醫院感染管理制度

1、手術室總面積大于50m2，非限制區設病員通道、工作人員通道、術后休息間、衛生間、污物間；半限制區設辦公室、清潔庫房；限制區設洗手區、手術室、無菌物品存放間。

2、手術室大于20m2，地面、墻面、天花板及邊角光滑便于清潔消毒，空氣流通，光線充足，活動門，有紗窗。

3、清潔衛生：每日早晨、每臺手術結束后做清潔衛生，每周末做大衛生。

4、空氣消毒：術前30分鐘開啟空氣消毒機進行空氣消毒，術后關閉空氣消毒機。接臺手術清潔衛生做完后繼續開啟空氣消毒機15分鐘方可進行下臺手術。

5、物體表面消毒：清潔衛生結束后用250～500mg/L含氯消毒劑擦試物表，儀器用75%酒精擦試表面。

6、使用后物品、醫療廢物處理：每臺手術結束后，做好器械、醫療廢物的分類處理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱內，交區域消毒供應中心進行處理。醫療廢物放入醫療廢物收集箱內送醫療廢物暫存點。

7、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

8、無菌包二維碼標識卡貼在患者就診登記本上。（二十）外科處置室醫院感染管理制度

1、設物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。

2、配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層放置無菌及清潔物品，下層配醫療廢物桶、生活垃圾桶，側面掛銳器盒。

3、配換藥凳、體位架。

4、使用一次性清創縫合包、換藥包。嚴禁重復使用一次性醫療用品

5、可重復使用的醫療器械用后統一送消毒供應中心進行清洗消毒滅菌，嚴禁自行清洗、消毒滅菌外科器械。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

（二十一）門診注射室、預防接種室醫院感染管理制度

1、配置紫外線消毒燈，空調。

2、設物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層放置無菌及清潔物品，下層配醫療廢物桶、生活垃圾桶，側面掛銳器盒。

3、每日進行空氣消毒，空氣消毒前進行物體表面消毒，并做好消毒記錄。

4、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

5、預防接種、肌肉注射使用無菌物品一人一針一管。

6、一次性物品脫外包裝進入接種室，無菌物品有效期內使用。（二十二）洗衣房醫院感染管理制度

1、醫院須設置洗衣房，嚴禁保潔人員將醫院布類衣物帶回家中清洗。

2、工作人員必須穿工作服、戴帽子、口罩上班，上班前、下班前洗手，脫手套后、接觸污物后洗手。

3、清洗間工作人員做好職業防護，戴橡膠手套，穿防水衣、防水圍裙、防水鞋。

4、布類物品分類進行清洗，工作人員衣物、病人衣物分別在專用洗衣機內清洗；手術室帶血布類單獨進行清洗。

5、晾曬干后的布類進行分類、折疊、儲存。

6、每日完成洗滌工作后做室內清潔衛生，清潔消毒洗衣機。（二十三）心電、超聲檢查室醫院感染管理制度

1、清理室內與工作無關的物品，保持室內整齊。

2、每日做室內清潔衛生。

3、接觸患者前、后進行手衛生。

4、電極、超聲探頭每次使用后用75%酒精消毒。

5、超聲探頭一用一消毒或一用一更換隔離膜。每日工作結束后超聲探頭進行擦拭消毒。

6、每日更換檢查床床罩。

滕州市荊河社區衛生服務中心 質控科

第二篇：門診醫院感染管理制度(新)范文

門診醫院感染管理制度

1門診與急診科、兒科門診分開設置，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，落實預檢分診制度，發現傳染病或疑似傳染病應到指定隔離診室診治并做好消毒。

2工作人與工作室穿工作服，必要時帶帽子、口罩、手套。每次診療操作前后嚴格洗手或手消毒。嚴格執行隔離技術和手衛生規范要求，遵守無菌技術操作規程。

3門診抽血室、化驗室、注射室保持環境清潔，每天進行空氣、物體表面的清潔和消毒。每季度進行衛生學監測。與病人皮膚直接接觸的物品(止血帶、采血針墊)要一人一用一清潔或消毒.4門診治療室、診療室所用相關器材應在滅菌有效期內使用，醫療用品一用一消毒或滅菌。血壓計袖帶每周清洗，用250-500mg/L含氯消毒劑消毒處理，被血液、體液污染時應隨時消毒處理。

5門診所使用的平車、輪椅、檢查床等每日定時清潔消毒，被血液、體液污染時應隨時消毒處理。

6門診候診室、診室每日要通風換氣，濕式清潔消毒，門診電梯、扶梯每日進行清潔消毒。

7有疑似傳染性疾病患者就診時，應立即采取消毒隔離措施并上報預防科。

8醫療廢棄物嚴格分類處置，集中封閉運送。

第三篇：醫院感染管理制度

醫院感染管理制度

一、制定全院感染控制規劃及管理制度，并組織實施。

二、配合好上級業務部門對本院臨床科室和各村衛生室使用中的消毒液進行采樣監測，對不達標的科室和衛生室及時反饋并提出整改意見、措施。

三、組織召開醫院感染管理小組會議，對有關醫院感染問題進行討論提出對策。

四、負責醫院人員的業務培訓。

五、監督檢查有關醫院感染管理規章制度執行情況。

六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監測，凡不合格者及時更換。

七、監督進入醫院的一次性衛生用品，消毒藥械每季度查驗“生產企業衛生許可證復印件”、“產品備案憑證或者衛生許可批件復印件”對進口一次性醫療用品必須有“醫療器械產品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。

八、每季度檢查衛生室一次，包括一次性衛生用品監測情況，毀形處理記錄，各種無菌包內有無指示卡。

九、每月對全院出院病歷進行回顧性調查。

十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

各科室人員職責

一、負責發現和報告感染病例。

二、熟練掌握醫院感染診斷標準。

三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關信息。

四、宣傳、學習醫院感染和監控知識，有關感染管理規章制度。

五、協助值班人員對感染患者進行治療，掌握抗生素使用情況，實施合理使用抗生素規則。

六、相互學習，相互督促，積極配合，動員全科人員認真做好醫院感染預防和監控工作。

七、積極協助醫院感染管理小組人員開展工作，協調與病區醫、護、患者之間關系。

八、督促醫院感染管理各項規定，制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關信息。

九、按上級業務部門的要求做好醫院感染微生物監測標本的收集，把好質量關，不弄虛作假。

十、實施消毒隔離工作制度，指導鄉村醫生工作。

十一、共同做好醫院感染病例的發現報告，降低漏報率，預防和控制感染。

十二、保管和整理好醫院感染有關資料。

醫院感染管理小組職責

一、負責本院感染管理的各項工作，根據本院感染的特點，制定管理制度并組織實施。

二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告，并積極協助調查。

三、監督檢查本院抗感染藥物使用情況。

四、組織本院預防、控制醫院感染知識的培訓。

五、督促本院人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。

六、做好對鄉村醫生衛生員、陪住、探視者的衛生學管理。

附：成員名單

組長：張俊

成員：徐向兵 程壽山 王月義 李俊 朱貴菊 王俊

下設王俊為院內感染管理組織辦公室主任。

第四篇：醫院感染管理制度

醫院感染管理制度

一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10％以內。

六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

病房感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、在院感科的指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。

6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

8、加強各類監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。

消毒供應室感染管理制度

一、嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、采用強行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨窗口發放，嚴格控制外來人員入內。

三、嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發放。

六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。

七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。

九、一次性用品及醫療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫療廢物由專人負責分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

4、回收點保持環境衛生，堆放整齊，門窗加固防盜。

醫務人員避免HIV感染的措施

1、醫務人員的自身防護

（1）醫務人員接觸艾滋病病人時，一般不需要特殊防護。

（2）當暴露的皮膚或衣服可能被血液或體液污染時應穿白大衣、戴手套。

（3）當血液或其他體液可能濺起時，要戴保護眼鏡和口罩。

（4）醫務人員特別要注意防止被污染的銳器劃傷或刺傷。污染的一次性尖銳物體用后應立即收集在特定的容器內處理到不能再使用的程度。

（5）接觸病人后用肥皂徹底洗手，特別是手被血液或其他體液污染時，必須立即洗手、脫去手套后還要洗手。

（6）醫務人員如有傷口、皮炎等，不應參加艾滋病的直接護理工作，也不要接觸污染的儀器、設備。

（7）口腔科、外科及行尸體解剖的醫務人員即使對一般病人操作時也要注意避免被病人的血液或體液污染。

（8）如醫務人員在工作中不慎被HIV污染的尖銳物體劃傷、刺傷時，應立即用肥皂水沖洗，再用碘酒、酒精消毒。如血液濺入口內，要立即吐出，用水嗽口。

2、醫務人員與HIV感染

據國外有關資料報道：醫務人員因被受HIV污染的針刺傷而感染的危險大約是千分之四，至于經粘膜或完整皮膚傳染的機會則微乎其微傳染的機會受以下一些因素影響，如病毒的數量，刺傷的深度，針咀的大小，接觸時間的長短和病人的感染狀況等。

3、感染HIV與乙型肝炎病毒可能性的比較

HIV和乙型肝炎病毒（HBV）傳播途徑相同。HIV感染對醫務人員的威脅主要是通過接觸受感染的血液或體液。HIV的傳染性較HBV為低，因為前者在血液中的濃度較低。醫務人員如被針刺傷。染上乙型肝炎機會最高可達30%，但受HIV感染的則約為0.4%,因此預防HBV感染的措施已足以防止HIV感染。

4、在工作中對有可能感染HIV的意外的處理在有可能接觸HIV的工作中，被針刺傷或遇上其他意外，應小心擠出傷口血液，然后用肥皂和清水洗凈。

受傷人員應前往急診室，接受適當的傷口處理和其他治療。主診醫生應參照預防乙型肝炎的需要作出處理和建議。在等待HIV抗體檢測報告的期間，應采取安全性行為。應避免獻血或其他器官。

5、HIV的抵抗力和消毒方法

（1）HIV對外界的抵抗力：

HIV對環境中理化因素抵抗力不強，對熱、干燥敏感。例如，56C30分鐘即不能檢出感染性病毒。一般消毒劑如50-70%酒精，5%石炭酸、0.1%家用漂白粉，2%福爾馬林、0.25%丙內酯，2%次氯酸鈉等皆可滅活病毒。標本中HIV經冷丙酮或甲醛及丙酮固定亦可被滅活。

本病毒不耐酸但耐堿，PH降至6時病毒滴度大幅度下降；PH高至9時，病毒滴度下降甚微。HIV在室溫液體環境中可存活17天以上，在20%胎牛血清中置-70℃冰箱可保存感染力至少達3個月以上。在-20℃冰箱保存，HIV逆轉錄酶活性至少可維持2個月以上。凍融1次，酶活性喪失20%，反復凍融，酶活性可進一步喪失。用TritonX-100及乙醚處理后，病毒雖被滅活，但仍保留原抗原性ELISA檢測。

(2)HIV的消毒方法

艾滋病消毒工作主要是針對HIV感染者及病人的血液、體液污染的醫療用品、診療患者的外環境以及一些物品，如所用過的敷料、紗布等。

艾滋病消毒可根據消毒物品選擇適宜的物理方法或化學消毒劑。對污染的廢棄物可采用焚燒的方法，某些物品特別是需要重復使用的，可用煮沸，及高壓蒸氣消毒，不宜煮沸的物品，可用2%戌二醛，70%酒精等浸泡10分鐘后再洗凈。家用漂白粉、次氯酸鈉、以及酒精等常用于污染的環境及物體表面消毒。一般用于乙型肝炎的消毒藥物，完全可以用于HIV的消毒。

門診、急診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、腸道門診執行《腸道門診醫院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統一回收。

4、門診體溫計由服務中心統一消毒發放，回收。

5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統一由供應室回收。

6、建立日常清潔制度。

7、各診室要有流動水洗手設備。

8、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。

10、搶救室環境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。

11、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

12、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

13、病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。

14、門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫院感染管理制度。

第五篇：醫院感染管理制度

醫院感染管理制度

1、認真學習貫徹執行衛生部關于下發《醫院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫療廢物管理辦法》以及四川省醫院感染管理的有關規定等相關法律法規。成立醫院感染管理委員會,全面負責醫院感染管理工作。

2、建立健全醫院感染管理監控網絡，配備專職人員，切實履行職責。

3、制定醫院感染管理監控方案，控制措施，效果評價、登記報告制度、各類人員職責，并組織實施。

4、建立醫院感染控制在職教育制度，定期對醫院職工進行預防院內感染相關知識宣傳教育。并分類進行定期考核與評價。

5、定期開展醫院感染的各項監測工作，掌握醫院感染發病率及消毒滅菌效果。進行醫院感染漏報率調查。

6、分析評價監測信息，并及時反饋科室，采取有效控制措施，控制醫院感染散發、流行及暴發。

7、加強醫院感染重點部門的醫院感染管理,切實抓好環節質量控制,有效預防和控制醫院感染發生。

8、加強隨時監督、檢查指導工作，定期進行醫院感染管理工作質量考評、分析、持續改進工作。

9、建立合理使用抗生素管理方案。與藥劑科協調抓好落實工作。

10、加強一次性醫療用品及醫療廢物的規范管理工作。加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。