第一篇：院感總結Microsoft Office Word 2007 文檔

Icu院感總結分析

ICU患者為醫院感染高發人群，對其進行醫院感染目標性監測及時發現各種危險因素及醫院感染的發生，進行原因分析并早期實施干預措施，對有效降低醫院感染的發生和病死率起著重要的作用。我科進行了三大導管（呼吸機、CVC、尿管）的目標性監測，1-11月份共監測我科住院病人 人，發生醫院感染率為，使用呼吸機病人數，使用CVC人數，留置導尿的人數。。。多重耐藥菌的目標性監測整體呈上升趨勢，排名前五的細菌為，應加大多重耐藥菌的預防與控制。

一、ICU醫院感染相關因素

1、手衛生依從性差 醫務人員手衛生指針執行不嚴，致使手成為各種病原菌傳播的媒介，引起交叉感染。

2、無菌技術和消毒隔離不嚴格 ICU各種侵入性操作較多，如操作不規范，無菌技術不嚴格等都是引起醫院感染的重要因素。各種管道如：霧化器管道等消毒不徹底從而增加感染機會。

3、ICU病房內環境污染 ICU人員流動性大，護工、探視人員更衣更鞋不規范；清潔工衛生潔具不能認真做到一床一巾；ICU病房面積小，設置床位多，空氣流通不暢，再加上多種危重患者同住于大室內，特殊感染患者不能入住隔離間（僅能床旁隔離）。

4、抗生素使用不規范 由于患者病情危重，抗生素的使用起點高，用藥療程長，造成體內微生態失衡，從而引起真菌感染和耐藥菌的產生。

二、控制措施

1、加強培訓，提高科室人員手衛生、無菌操作、多重耐藥菌、三大導管等預防與控制措施的意識，有機會派人外出參與感染控制的學習的。本年我科醫務人員手衛生的考核均已合格。

2、加強病區管理 嚴格加強探視制度、控制入室人員、進出病區嚴格更衣更鞋、室內衛生濕式清潔，衛具做到一人一消毒，拖把分區使用，室內每天定時開窗通風，定期清潔消毒過濾網，確保空氣消毒效果，防止室內空氣污染而造成的院內感染。

3、預防交叉感染，嚴格手衛生制度，為嚴防醫務人員手成為交叉感染的傳播媒介我科將手衛生作為科室重點培訓內容，在每張床頭和治療車上都配備快速手消液，配置完備的洗手設施，采用規范的洗手方法，無菌操作前后，接觸不同的患者前后，從患者的污染部位到清潔部位、接觸患者周圍環境物品等均應進行手衛生。

4、對侵入性操作者早期實施干預護理 對氣管插管、氣管切開和使用呼吸機輔助呼吸的患者加強口腔護理，我科患者行口腔護理采用西吡氯銨含漱液（對于腦外科的患者可以加用雙氧水去除口腔異味，并在前后夜對患者進行口腔沖洗）對VAP的發病有一定預防的作用，保持人工氣道通暢和清潔；掌握正確的吸痰方法；呼吸機管路采用一人次一管路，并定期進行更換，連接呼吸機上面的冷凝水要及時傾倒，尤其在給患者更換體位時，勿使冷凝水倒流，以免發生誤吸而引發感染；嚴格掌握導尿的適應癥，嚴格無菌操作；保持集尿系統的密閉性，每天做好尿道口的清潔護理，保持引流通暢和集尿系統低于膀胱水平，防止尿液返流。做好靜脈導管的護理，嚴格無菌操作，保持穿刺點清潔干燥，如被分泌物污染或潮濕及時更換敷料。

5、加強消毒滅菌監測效果

每月對室內空氣、物表、醫務人員的手進行監測，不合格的進行原因分析，制定整改措施并跟蹤監測，直達到標準要求，為患者提供安全診療環境。

三、定期考核及時反饋 認真制定“ICU醫院感染考核標準”，每月自查，對存在的問題進行原因分析、制定整改措施并跟蹤監測，并配合院感科進行“三大導管”目標監測，每季度分析，通過不斷的監督、檢查、指導，實現ICU醫院感染管理質量的持續改進。

第二篇：院感工作計劃 Microsoft Office Word 文檔

2014年醫院感染管理工作計劃

一 健全醫院感染管理責任制，規范和落實各項規章制度 按照《醫院感染管理辦法》和國家有關法律法規，完善醫院感染管理委員會，并進一步加大監管力度，認真督導規章制度落實情況。有效預防和控制醫院感染的發生，保證醫療安全。1 加強組織領導 建立健全醫院感染管理體系是預防醫院感染的重要前提.2 進一步完善醫院感染管理委員會會議制度，至少每半年一次研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題，遇到問題隨時召開專題會議，充分發揮委員會的領導和決策能力。3 進一步完善醫院感染管理科多部門合作機制 積極開展醫院感染管理的各項工作，與醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科、設備科，信息科等相關科室積極配合，相互協調，使醫院感染管理工作科學化、規范化。4 臨床科室醫院感染管理小組加強管理 及時監控各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。監督檢查本科醫師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫療安全。二 嚴格監測和監督工作 1 醫院感染的監測 按照醫院感染診斷標準，實行有效的醫院感染監測。要求臨床醫師熟練掌握其診斷標準，改變醫務人員對醫院感染的監測意識。醫院感染管理科每月對監測資料進行匯總、分析，及時反饋給科室。每季度向院長、醫院感染管理委員會做書面匯報，向全院醫務人員反饋，特殊情況及時報告和反饋。2 消毒滅菌效果監測：每月進行消毒、滅菌、環境衛生學監測，對臨床科室使用中的消毒液、醫務人員的手、物體表面、室內空氣、內鏡室、牙鉆、高壓滅菌鍋進行定期和不定期隨機抽樣監測。3 開展醫院致病菌和耐藥率監測,定期向各臨床科室反饋,指導臨床合理應用抗菌藥物,提高醫院感染性疾病的治療水平。

三 加強重點部門的醫院感染管理 1 加強ICU醫院感染的管理： 1）、所有工作人員均應穿專用工作服、換鞋、戴帽子入內，盡量減少人員流動，嚴格控制人員入室，探視者應穿探視衣、鞋套、戴帽子入內。2）、所有人員要堅持洗手規則，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均須洗手，嚴格執行無菌操作。手培養每月一次。3）、每個病人所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧吸引裝置等不可與別人交叉使用。病人出室后須徹底清洗消毒后方可給別人使用。4）、各種搶救物品與監護儀器在轉換使用時，應進行表面消毒、清洗，各種導管、濕化瓶、吸氧面罩等均應規范進行消毒滅菌。5）、加強對多重耐藥菌的監測和防控措施。6）、潔凈手術術后患者入住ICU要采取保護性隔離措施。2 對于骨科大手術的管理，采取院感科專職人員監督手術過程各環節，找出存在的問題，促進改正。要求全院醫務人員嚴格執行各項無菌技術操作規程，嚴格消毒隔離制度，強化無菌操作意識。

四 開展目標性監測： 1.呼吸機相關性性肺炎及發病率。2.中心靜脈導管相關性血流性感染發病率。3.留置導尿管相關的泌尿系感染發病率。4.不同感染風險指數手術部位感染發生率。

五 加強落實執行《手衛生規范》 制訂并落實醫務人員手衛生管理制度，配備有效、便捷的手衛生設備和設施。加強手衛生的宣傳、教育、培訓活動，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識,保證洗手與手消毒效果。

六 加強醫務人員的職業防護 1 按照《職業病防治法》及其配套的規章和標準，制訂醫務人員的衛生防護制度，明確主管部門及其職責，并落實到位。結合本院職業暴露的性質特點，制訂具體措施，提供針對性的、必要的防護用品，保障醫務人員的職業安全。2 加強全院職工的職業暴露知識的培訓，對高危科室及部門的醫護人員每年提供健康體檢，醫務人員嚴格執行標準預防，做好自我防護。當出現職業暴露時，嚴格遵循職業暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。

七 開展醫院感染知識培訓，提高醫院感染意識 1 加強醫院感染管理隊伍建設 醫院感染管理專職人員積極參加醫院感染控制與管理的培訓班，努力提高業務水平和自身素質，使醫院的感染管理制度化、規范化。2 醫院感染知識的全員培訓 制訂醫院感染知識培訓計劃、實施方案和具體措施，舉辦各級各類講座和培訓。對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識崗前培訓，考核合格后方可上崗。通過培訓，使廣大醫務人員充分認識到醫院感染工作的重要性，掌握醫院感染的基本知識和技能，促進醫院感染的有效控制。

八 加強和深化清潔手術切口預防應用抗菌藥物的管理，加強和提高臨床醫生關于預防術后感染的正確認識。

運長醫院感染管理科 2014-04

第三篇：2016院感總結

2016年醫院感染控制工作總結

在即將過去的2016年里，我科嚴格按照《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》等相關醫院感染管理的法律、法規、規章、規范和制度，認真做好醫院感染管理工作，現將2016年的工作情況總結如下：

一、環境的清潔與消毒監測工作：2016年我科完成了15個科室的26個使用中的紫外線燈的強度監測，其中22個紫外線燈的強度達到標準，4個紫外線燈的強度不達標，對不達標的要求科室及時更換燈管或不再使用。還完成了對新生兒病房、急診、ICU、發熱門診、手術室、血液透析室、口腔科、婦產科門診、消化內鏡室、外科，手術室、產房、消毒供應室、急診搶救室、急診輸液室、兒科門診、等醫院感染管理重點科室和部門空氣、物體表面、醫護人員手和使用中的消毒劑等物品的生物監測共85份，對監測結果和改進建議均及時反饋給有關科室和相關人員并限期整改，體現了持續質量改進。

二、手衛生管理工作：為進一步提高醫護人員手衛生依從性，我科將手衛生設施的管理、手衛生依從性和正確率作為每月質量檢查的重要內容，并且在4月份對我醫療區進行了手衛生管理的專項督導活動，通過不斷的督導檢查進一步提高了我醫療區醫務人員手衛生的依從性。

三、醫院感染知識培訓工作：積極配合感染管理科每季度對醫務人員進行醫院感染管理培訓和考核。

四、醫療廢物管理工作：為加強我院醫療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環境，保障人體健康，我科根據國務院《醫療廢物管理條例》、衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》及我院重新修訂的《醫療廢物管理制度》、《醫療廢物處理操作規范》、《醫療廢物管理責任制》以及《醫療廢物管理意外事故應急方案》的各項要求，加強了對醫療廢物處理各個環節的監督檢查。重點對各

科室、部門有關醫療廢物的分類、收集、包裝、運送、交接、登記等情況進行了反復認真地檢查，并將檢查中發現的問題及時向有關科室進行反饋，將檢查結果與科室的績效進行掛鉤，限期整改，體現了持續質量改進。

五、醫院感染管理質量檢查工作：2016年，我科每月進行醫院感染管理質量控制的檢查工作；每季度進行環境衛生學的監測工作；每半年進行紫外線燈管的監測工作，對發現的問題及時向相關科室和部門反饋，積極指導落實整改，不斷提高臨床感染管理工作質量，做到持續改進。

六、其他工作：積極配合衛生行政部門對我們醫院感染管理工作進行檢查；積極配合省疾控中心對我院部分科室的環境衛生學監測工作，并對發現的問題積極與相關部門溝通解決；認真完成了院長交辦的其他任務。

感染科

2016年12月30日

第四篇：院感總結

2016年產科院感工作總結

2016年在院領導及院感科的正確領導及大力支持下，產科嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《消毒管理技術規范》、《醫療廢物管理條例》等法律法規和醫院各項規章制度，進一步完善三級醫院相關臺賬，從計劃落實到嚴格管理制度，采取多項措施，加強全科醫務人員院感知識培訓，提高全科醫務人員院感意識，努力提高產科院感管理，將產科院內感染控制在較低水平，本院感工作總結如下： 一 教育培訓

1、科內工作人員每季度學習院感相關知識并組織考核，護士長與感控護士每周進行自查自檢，發現問題及時整改，積極參加院感知識講座和培訓。

2、督促手術人員嚴格執行無菌原則，加強無菌觀念，規范著裝。

3、每月進行手衛生督查，科內全體人員基本掌握院感相關知識和七步洗手法。

二、質量控制

制定了重點部位、重點環節的防治院內感染的措施。全年手術人數近3000例，切口甲級愈合率100%，新生兒無一例臍部感染及其它部位感染。

三、加強重點環節管理

1、加強產科母嬰同室病房的管理。

2、嚴格將感染病人與非感染病人分室管理，嚴格執行一人一用一消毒，所有用物盡量一次性使用。

3、嚴格無菌物品管理，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，無菌物品一人一用一滅菌，并與一次性物品分開放置。

4、加強對梅毒、乙肝等陽性孕產婦、新生兒的病房管理。

四、加強醫療廢物管理

1、醫療廢物按要求分類、放置、收集、轉運，無泄露事件發生。

2、加強對科室保潔人員的宣傳培訓，提高意識，杜絕醫療廢物倒賣。

五、加強醫務人員職業防護管理

加強醫務人員的自身安全，防止銳器傷等職業暴露的管理，從手衛生、防護用具抓起，并組織相關知識的培訓，提高了醫務人員的職業防護意識。

六、努力提高全體人員手衛生依從性，切實控制交叉感染風險。使用皂液，增加

快手消毒劑，每周對科室人員手衛生情況進行督查。

五、存在不足：

1、手衛生依從性仍有待提高；

3、嬰兒車使用未達到一用一消毒；

4、對保潔員的培訓工作不到位；

對以上存在問題，2017年科內將進一步完善相關制度流程、培訓考核！

第五篇：院感總結

2008年醫院感染管理工作總結

今年，在院領導的正確領導和大力支持下，我科認真貫徹落實衛生部新頒布的《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等有關醫院管理的法律法規，以規范化、流程化管理為目標，強化環節質量管理和全員醫院感染知識培訓，嚴格質量監測及考核，降低了醫院感染率，保證了醫療安全。全年醫院感染發生率2.4%，漏報率1.5%，器械消毒合格率100%,抗生素使用率46.2%，無菌手術切口感染率0.13%，有效的控制了院內感染，全年無一起院感暴發事件發生，確保了醫療安全。

一、健全織織 完善管理

為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控小組，完善了三級網絡管理體系。院感科將任務細化，落實到人。定期召開院感委員會會議和科室控感員會議，研究解決醫院感染管理工作中出現的問題，使院感工作得到持續改進，在上級機關檢查和監測中全面達標。

二、加強質量管理，確保醫療安全

(一)質量控制：每季度根據量化指標進行一次大檢查、每月抽項檢查，每周隨機檢查，系統地調查收集、整理、分析有關醫院感染情況，對存在問題及時反饋、整改，每月進行質量考評，并與醫院醫療質量考評掛鉤，有效預防和控制醫院感染，全年共進行了四次季度質量檢查，編發醫院感染通訊四期，向全院醫務人員及時通報醫院感染動態變化。(二)環節質量控制：

1、加強重點部門的醫院感染管理，ICU、手術室、供應室、產房、兒科、透析中心，口腔科、內鏡室等均是醫院感染管理的重點科室，我們在平時工作中，不僅日有安排，周有重點，而且專項專管，如對ICU的控制重點就是如何降低醫院感染發生率，對手術室的督查重點是手術后各類器械的清洗、消毒及室內消毒滅菌監測，對口腔科、內鏡室嚴格按照規范要求每月進行檢查等，使各重點部門的醫院感染管理制度落到實處;

2、加強病區終末消毒管理，針對病區終末消毒不規范現象，制定并下發病區終末消毒措施，按照要求每周檢查，對不規范的行為與考核掛鉤。

3、每周對斗雞分院、縣功分院的醫院感染管理工作逐項進行檢查，對存在問題，進行整改，使分院的院感工作逐步規范化。

4、強化衛生洗手，手部清潔與人的健康緊密相關，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫務人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳遞給病人，造成病人—醫務人員—病人之間的交叉感染。為此，為總院、斗雞分院、縣功分院編印張貼衛生洗手圖500余張，要求護士長每月按需領取手消毒劑，洗手液。醫生在查體和執行各項操作前后自覺進行手消毒。護士在接觸病人和執行各項操作前后自覺進行手消毒。科主任、護士長定期監督檢查。控感科每周下科室進行檢查。

(三)沉著積極應對各種突發事件1、5.12抗震救災工作中，科室同志團結一致，堅守工作崗位，積極主動協助臨床一線及時解決問題，為地震棚的患者服務，在住院患者搬進抗震棚后及時制定下發了《寶雞市中醫醫院突發事件醫院感染管理應急預案》《防震棚消毒隔離措施》;堅持每天用含氯消毒劑對防震棚周圍環境進行噴霧消毒四次;并堅持每天2-3次進行巡視，及時發現消毒、滅菌、隔離等方面存在的問題，及時予以糾正;同時加強醫療廢物分類和及時收集管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。

2、加強手足口病的預防與控制，5月份，針對我省和我市也相繼出現的腸道病毒71型引發的手足口病疫情，我科及時對兒科全體醫務人員、全院院感員進行《手足口病預防與控制》培訓，制定并下發《手足口病醫院感染控制要求》，每天不定期下病房、門診特別是兒科留觀室進行檢查指導，確保了兒童的身體健康和生命安全。

3、西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科發生的嚴重醫院感染事件后，憑借職業敏感性，我科迅速采取了一系列應對措施，及時召開了全院護士長、控感員會議，及時下發了《進一步加強醫院感染管理工作的通知》，要求各科室組織學習和討論，并結合本科室情況開展自查自糾，認真查擺問題，提出整改措施并進行整改。二是加強了重點部門及重點環節的排查。對ICU、內鏡室、供應室、手術室、產嬰室、口腔科等相關科室實施重點監測，對醫療用品的消毒、滅菌效果以及醫務人員手、物體表面、空氣及使用中的消毒液等進行了監測。三是對全院醫務人員進行手衛生培訓、考核，更換了洗手液。10月底寶雞市疾病預防控制中心對我院無菌物品、重點部門監測采樣抽檢均符合《消毒技術規范》要求。為產房、嬰兒洗澡間、介入科室、口腔科、門診計劃生育室、眼科等重點科室配備了手消毒機。

4、加強多重耐藥菌的醫院感染管理。下發了《關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知》。與檢驗科配合，每日監測耐藥菌株的變化，發現問題，及時解決，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，三、實行規范化、流程化管理：

今年緊緊圍繞醫院開展的流程化管理，對院感工作內容進行了梳理，制定出“醫院感染質量管理流程”“監測流程”“一次性醫療用品管理流程”“抗生素管理流程”“發生職業暴露流程”“醫療廢物管理流程”等近30項流程，使醫院感染管理工作更加規范，更便于臨床醫務人員操作。

四、開展了現患率調查。

根據中管局“醫院質量管理年”要求，10月份院感科開展了住院病人現患率調查，調查前對24名參加院內感染現患率調查人員進行了調查方法、醫院感染橫斷面調查個案登記表項目填寫、醫院感染診斷標準等知識培訓。調查結果顯示，院內感染率為1.2%。抗生素使用率為39.44%，菌檢率為21.7%。

五、進行醫院感染的全面監測，為患者提供安全的醫療環境

1、堅持每月下科室監測400余住院病人，發現感染病例或有漏報現象，及時反饋回科室。統計每月醫院感染發生率、感染部位及構成比、病原菌檢測情況，分析醫院感染與危險因素的關系，查找感染的主要原因，提出預防控制措施。

2、進行目標性監測：對ICU、腫瘤科、各臨床科室接受侵入性操作患者、手衛生，每周下科室3次，通過采集病歷及護理記錄、各種監測報告、X線檢測結果等，向醫生、護士了解病人情況、床頭查看病人等方式選定目標，重點關注有留置導尿管、動靜脈插管、使用呼吸機等侵入性治療、操作的病人，以及長期或多聯使用抗生素的病人，然后前瞻性的提出問題，并給予預防醫院感染方面的指導意見，不斷循環監測，及時調整監控策略，以達到減少各種危險因素，降低醫院感染發病率的目的，取得了良好的效果。

3、每月進行環境衛生學監測，監測的主要對象以重點部門為主，院感科每月對重點部門的空氣、物表、工作人員手等進行輪轉監測，每季度輪轉一次，并將監測結果進行匯總分析，通過院感通信及時反饋各科室。全年對重點部門共監測取樣321份，其中物體表面監測49份，合格40份，合格率81.6%;工作人員手監測31份，合格28份，合格率90.3%;使用中消毒液204份，合格204份，合格率100%;室內空氣25份，合格22份，合格率88%;無菌物品6份，合格6份，合格率100%;透析液入口液3份，合格3份，合格率100%;透析液出口液3份，合格3份，合格率100%;

4、進行紫外線強度監測，對新購進紫外線燈管每批次進行抽檢，對全院各臨床科室、醫技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監測，共監測各種類型的紫外線燈管131根，合格117根，合格率89.3%。

六、加大對合理使用抗生素的管理

每周定期檢查外科系統圍術期用藥情況，依據《抗菌藥物合理使用原則》要求，逐步達到規范規定的100%指標。全年抗生素使用率46.2%;細菌培養率達到61%;醫院感染病人的細菌培養率達到56.8%;每季度對全院使用抗生素前十位的科室進行排名，在院感通訊公布，聯合藥劑科檢查病歷，分析原因，對用藥情況進行干預;每日去細菌室了解致病菌檢測結果，每季度將細菌分離率與細菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫生合理使用抗生素提供可靠的幫助。

七、加強宣傳和培訓，提高醫務人員院感意識

1、對總院及分院口腔科、內鏡相關人員、供應室工作人員進行了重點部門醫院感染管理知識培訓，參加人員30余人，學時2小時;

2、對兒科醫生、護士，全院控感員進行“手足口病”預防與控制培訓，共有50余人參加，學時2小時;

3、對82名健康助理員、保潔人員及分院相關人員進行了消毒隔離、衛生洗手等知識培訓，以杜絕交叉感染，提高自我防護意識;

4、對132名新上崗職工進行了醫院感染概論、醫療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100%;對新入院實習醫生、護士進行了醫院感染知識培訓，使他們對醫院感染概況有一個初步的認識;

5、對斗雞分院醫生進行《醫院感染診斷》《合理使用抗生素》，《現患率調查》人員培訓;

6、為保證現患率調查的順利進行，10月份對參加現患率調查的24名醫生，進行了調查方法、醫院感染橫斷面調查個案登記表項目填寫、醫院感染診斷標準等知識培訓。

7、10月份對護士長進行導管相關性感染、呼吸機相關性肺炎、留置尿管致尿路感染，消毒隔離制度等方面強化培訓，并進行了現場考核。

9、對全院醫生進行了衛生洗手考核，無菌技術操作等知識培訓及考核。共考核臨床醫務人員105人，合格率為95%;

八、加強了醫療廢物管理

我院醫療廢物管理工作經過幾年的摸索、前進，已經走上了規范化管理的軌道。院感科不斷完善各項規章制度，加強監督管理，明確各類人員職責，落實各類人員責任，進行各類人員培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理。針對我院下午電梯運行壓力較大的問題，制定并下發了《進一步加強醫療廢物管理的通知》，及時調整了收取時間和流程，增加了臨床科室醫療廢物上門收取次數，更好地解決了臨床科室的醫療廢物及時包裝后的存放問題。

九、2009年醫院感染工作設想：

1、配合醫院流程化管理的總目標，完善醫院感染管理的各項流程。

2、編印《醫院感染診斷標準》小冊子和《醫院感染管理手冊》，提高醫院感染診斷水平和監測的準確性，提高規范化程度。

3、制訂“重點部位預防感染標準操作規程(SOP)”如手術部位感染的SOP、醫院內肺炎的預防與控制SOP、手衛生SOP、導管相關血流感染SOP、ICU環境清潔、消毒的SOP，并監督實施。

4、加強部門合作，變“單兵作戰”為“集團軍作戰”。加強與護理部、質控辦、醫務處、總務處、設備科及臨床醫技科室的協作，將醫院感染管理完全融入醫院質量管理之中。簽訂醫院感染管理責任書，建立循責制度。

5、繼續加強醫務人員手衛生管理，大力推廣手衛生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛生依存性。

6、開展多重耐藥菌的監測。

7、制定ICU三種導管相關感染監測(呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關尿道感染)

8、加強抗生素合理使用，縮短術后用藥時間。

9、加強對全院醫務人員的培訓，逐步營造醫院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫院感染的危險因素。

2008年11月26日