第一篇：醫院輻射安全管理制度

醫院放射源安全管理制度

一、放射源輻射防護符合國家電離輻射防護與輻射源安全基本標準

二、在購置新源時，應與放射源生產單位（或原出口國或廢源集中貯存設施）簽訂廢棄放射源貯存和處置協議。新購放射源必須有國家統一編號

三、新建、擴建、改建的放射源建設項目，建成調試后，在試運行三個月內，必須經環保部門驗收合格后方可使用。

四、配備必要的檢查或監測設備。受輻射劑量較高的技術和操作維修人員要配備帶報警裝置的個人輻射劑量計。

五、對運行中含放射源的裝置和場所，要配置劑量監測和報警裝置，并定期檢驗，確保輻射防護設施完好與含源裝置性能的穩定。放射源的使用場所應有相應的輻射屏蔽，安裝帶報警的劑量測量儀器。

六、建立放輻射安全管理機構，實行“一把手”負責制。

七、放射源實行專人保管，實行管理、使用分離的原則，杜絕“以使帶管”現象，防止放射源失控現象發生。建立放射源使用登記制度，貯存、領取、使用、歸還放射源時應當進行登記、檢查，做到賬物相符。

八、制定放射源使用操作程序，責任到人，并在工作場所懸掛。

九、存放和使用放射源場所應當設置放射性警示標志。附近不得放置易燃、易爆、腐蝕性物品。

十、輻照設備或輻照裝置應有必要的安全聯鎖、報警裝置或者工作信號。

十一、放射源的包裝容器上應當設置明顯的放射性標志并配有中文警告文字。

十二、建立安全保衛制度，落實防火、防盜、防丟失、防泄漏。發生放射源丟失、被盜、火災和放射性污染事故時，應在第一 時間內向當地政府、環保、公安部門報告。

第二篇：醫院 輻射防護安全管理制度 1

四所樓鎮衛生院輻射安全管理制度

1、強化工作人員的放射防護意識，自覺配合并切實落實診所內放射設備的使用安全，避免放射事故的發生。

2、操作人員應嚴格遵守各項安全操作規程，經常檢查防護設施的性能，確保其安全正常的運轉。射線裝置變更時及時辦理申報變更手續，機房定期進行輻射水平檢測。

3、采用放射診斷應遵循醫療照射正當化和放射防護最優化原則，避免一切不必要的照射，并事先告知受檢者輻射對健康的潛在影響。放射工作人員上崗前必須經過放射防護知識和相關法規的專門培訓，并通過考核合格后方可上崗，從業期間須接受定期培訓，確保正確合理操作射線裝置。

4、放射診療工作人員上崗前須進行健康檢查，合格后方可從事放射診療工作。對已經從事放射診療工作人員要進行在崗期間的定期健康檢查，建立個人劑量、職業健康管理和教育培訓檔案。

5、醫用診斷X射線機須由專業放射影像醫師操作，其他無關人員不得擅自動用設備。

6、進機房前須佩戴個人劑量計，開機前檢查安全裝置，記錄機器運行狀況，發現異常情況立即切掉電源并報告上級主管部門。

7、對患者拍攝前應認真核對診療方案，準確對位，避免因

操作不當導致重復照射。

8、機房內除受檢者外，陪同人員及其他無關人員不得進入。

9、機房內必須配備一套受檢者防護服裝，并按規定使用。

10、機房門必須設置門燈連鎖裝置并保持正常運行，張貼電離輻射警示標志。照射前必須關閉機房大門后方可開機照射，機房工作時大門上方應有紅燈指示。

設備檢修維護制度

一、對使用科室提出的設備維修申請，維修人員應及時予以響應 和處理。維修完畢后，維修人員應詳細填寫記錄，并通知使用科室恢復使用。

二、無法解決的或疑難的問題應及時上報上級領導。

三、急救設備，維修人員不得以任何理由拖延扯皮，而應積極搶修保證臨床第一線需要。

四、使用科室要按規定做好醫療設備的日常保養工作，并定期檢查執行落定情況。

五、定期深入科室對所負責的儀器設備進行安全巡查，及時發現問題及時處理，防止發生意外事故。

六、積極創造條件開展預防維修（PM），降低設備發生的概率。

七、對保修期內或購置保修合同的設備，要掌握其使用情況。

出現問題時，及時與保修廠方聯系，對維修結果做好相應的維修記錄，并檢查保修合同的執行情況。

八、應做好休息時間和節假日的維修值班，確保節假日和休息時間均能處理突發的維修要求。

九、保持工作區域的安全與整潔。保管好各種維修工具、儀器，防止丟失損壞。

十、定期召開業務碰頭會，每月至少組織一次業務學習，研究、分析維修中的疑難問題，交流維修心得。

放射工作人員培訓計劃

一、放射安全管理小組在院長領導下，實行科主任負責制。實施放射科主任對放射安全管理小組成員的統一領導和管理。

二、技術培訓計劃： 計劃對醫師實行不同影像學方法的輪轉學習，力求全面掌握影像學各種方法、以便發揮綜合診斷的優勢。鼓勵高年資主治醫師按人體解剖系統分專業深入鉆研培養成某一方面的專家。技術人員實施相對固定，定期輪轉，掌握放射科各種設備的操作、使用，實現一專多能；科主任全面管理好各崗位人員的工作，有計劃地安排好各級人員的專業培養和提高。

三、放射培訓計劃：工作人員準備參加河北省輻射環境監測

站組織的放射性同位素與射線裝置安全知識的培訓；做到每個操作人員都進行培訓，加強操作人員的輻射安全教育，增強操作人員在輻射工作崗位的可調節性，做到輻射人員輪流上崗，盡可能達到“防護與安全的最優化”的原則。所有從事輻射的工作人員每年接受法律法規和輻射安全與防護知識的培訓教育。監測方案

一、積極配合、協助環保、計量等職能部門對醫療設備進行檢測。

二、定期對設備輻射情況進行監測，保證設備正常運轉，發現輻射量超標對環境或工作人員構成危害的立即上報。

三、對工作人員劑量計每兩個月進行一次檢測，發現輻射量超標者立即通知本人并按規定進行處置。輻射事故應急處理預案

一、總則 根據國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規定》（以下簡稱《規定》）的要求，為使本單位一旦發生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環境的安全，制

定本應急預案。

二、放射事件應急處理機構與職責

（一）本單位成立放射事件應急處理領導小組，組織、開展放射事件的應急處理救援工作，領導小組組成如下：組 長： 陳 峰 副組長：彭冬冬 成 員：楊順強

應急處理電話：0378-4282525

（二）應急處理領導小組職責：

1、定期組織對放射診療場所、設備和人員進行放射防護情況進行自查和監測，發現事故隱患及時上報至院辦并落實整改措施；

2、發生人員受超劑量照射事故，應啟動本預案；

3、事故發生后立即組織有關部門和人員進行放射性事故應急處理；

4、負責向衛生行政部門及時報告事故情況；

5、負責放射性事故應急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量。

7、負責迅速安置受照人員就醫，組織控制區內人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的擴大蔓延。

三、放射性事故應急救援應遵循的原則：

（一）迅速報告原則；

（二）主動搶救原則；

（三）生命第一的原則；

（四）科學施救，控制危險源，防止事故擴大的原則；

（五）保護現場，收集證據的原則。

四、放射性事故應急處理程序：

（一）事故發生后，當事人應立即通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報衛生 行政部門；

（二）應急處理領導小組召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；

（三）事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行。未取得防護檢測人員的允許不得進入事故區

（四）各種事故處理以后，必須組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，應向上級主管部門報告。

放射影像科工作人員崗位職責

（一）放射科崗位職責

1、在院長的領導下，負責本科的醫療、科研、教學、醫院感染管理、行政管理等工作。不斷提高醫療質量和服務質量，努力完成醫院下達的各項目標任務和指令性任務，認真接受醫院領導及職能科室的工作指導、檢查、監督和考核。

2、制定本科工作計劃，業務發展計劃及質量管理方案，并組織實施，經常督促檢查，按月、季、完成總結匯報，反饋并加以完善。

3、根據本科任務和人員情況進行科學分工，保證對病人進行及時的診斷和治療，保證醫療質量。

4、定期主持集體閱片,審簽重要的診斷報告單,參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療,經常檢查放射診斷、治療和投照質量。

5、經

常與臨床科室取得聯系，征求意見，改進工作。

6、組織本科醫務人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲的意見，學習、使用國內外的先進醫學技術，開展科學研究。督促科內人員做好資料積累與登記、統計工作。

7、擔任教學工作，搞好進修，實習人員的培訓。

8、負責組織本科人員嚴格履行崗位職責，認真執行各項規章制度和技術操作規程，防止差錯事故的發生，地減少醫療糾紛和投訴。

9、確定本科人員輪換、值班和休假。

10、審簽本科藥品器材的請領與報銷，經常檢查機器的使用與保管情況。輻射防護和安全保衛制度

一、從事X射線檢驗工作的人員須經衛生部門放射防護知 識培訓合格后，才能從事射線檢測工作。

二、從事X射線檢測工作的人員，必須不斷加強自身專業和 防護知識訓練，提高防護的自覺性。

三、從事X射線檢測工作的人員操作前，必須綜合具體情 況，佩帶防護用品，作好個人防護。

四、從事X射線檢測工作的人員操作前，須在人體表面具有 代表性的部位上，佩帶個人劑量計，進行個人受照劑

量監測。

五、任何新的X射線機交付使用前或現有裝置發生任何改 變后，都需要對工作場所進行綜合的引起外照射輻射聲的監測，以便為制訂常規監測方案提供依據。

六、X射線機控制器與管頭的連接電纜不短于20m，且工作 時控制器與管頭的距離應盡可能遠。

七、X射線機進行高壓接通時，應懸掛警示燈，并明確告誡 無關人員不得在照射室附近逗留。

八、任何與X射線檢測無關的人員未經射線防護負責人同 意，不得以任何理由私自進入射線輻射區域。

九、X射線機需設有接地保護裝置，接地電阻小于0.5歐姆。

十、從事X射線檢測的人員不得把個人生活品帶入曝光室，不得在工作場所吸煙、進食或存放食物，不得在曝光室做與放射工作無關的事。

第三篇：醫院輻射防護安全管理制度1

四所樓鎮衛生院輻射安全管理制度

1、強化工作人員的放射防護意識，自覺配合并切實落實診所內放射設備的使用安全，避免放射事故的發生。

2、操作人員應嚴格遵守各項安全操作規程，經常檢查防護設施的性能，確保其安全正常的運轉。射線裝置變更時及時辦理申報變更手續，機房定期進行輻射水平檢測。

3、采用放射診斷應遵循醫療照射正當化和放射防護最優化原則，避免一切不必要的照射，并事先告知受檢者輻射對健康的潛在影響。放射工作人員上崗前必須經過放射防護知識和相關法規的專門培訓，并通過考核合格后方可上崗，從業期間須接受定期培訓，確保正確合理操作射線裝置。

4、放射診療工作人員上崗前須進行健康檢查，合格后方可從事放射診療工作。對已經從事放射診療工作人員要進行在崗期間的定期健康檢查，建立個人劑量、職業健康管理和教育培訓檔案。

5、醫用診斷X射線機須由專業放射影像醫師操作，其他無關人員不得擅自動用設備。

6、進機房前須佩戴個人劑量計，開機前檢查安全裝置，記錄機器運行狀況，發現異常情況立即切掉電源并報告上級主管部門。

7、對患者拍攝前應認真核對診療方案，準確對位，避免因操作不當導致重復照射。

8、機房內除受檢者外，陪同人員及其他無關人員不得進入。

9、機房內必須配備一套受檢者防護服裝，并按規定使用。

10、機房門必須設置門燈連鎖裝置并保持正常運行，張貼電離輻射警示標志。照射前必須關閉機房大門后方可開機照射，機房工作時大門上方應有紅燈指示。設備檢修維護制度

一、對使用科室提出的設備維修申請，維修人員應及時予以響應和處理。維修完畢后，維修人員應詳細填寫記錄，并通知使用科室恢復使用。

二、無法解決的或疑難的問題應及時上報上級領導。

三、急救設備，維修人員不得以任何理由拖延扯皮，而應積極搶修保證臨床第一線需要。

四、使用科室要按規定做好醫療設備的日常保養工作，并定期檢查執行落定情況。

五、定期深入科室對所負責的儀器設備進行安全巡查，及時發現問題及時處理，防止發生意外事故。

六、積極創造條件開展預防維修（PM），降低設備發生的概率。

七、對保修期內或購置保修合同的設備，要掌握其使用情況。出現問題時，及時與保修廠方聯系，對維修結果做好相應的維修記錄，并檢查保修合同的執行情況。

八、應做好休息時間和節假日的維修值班，確保節假日和休息時間均能處理突發的維修要求。

九、保持工作區域的安全與整潔。保管好各種維修工具、儀器，防止丟失損壞。

十、定期召開業務碰頭會，每月至少組織一次業務學習，研究、分析維修中的疑難問題，交流維修心得。

放射工作人員培訓計劃

一、放射安全管理小組在院長領導下，實行科主任負責制。實施放射科主任對放射安全管理小組成員的統一領導和管理。

二、技術培訓計劃：計劃對醫師實行不同影像學方法的輪轉學習，力求全面掌握影像學各種方法、以便發揮綜合診斷的優勢。鼓勵高年資主治醫師按人體解剖系統分專業深入鉆研培養成某一方面的專家。技術人員實施相對固定，定期輪轉，掌握放射科各種設備的操作、使用，實現一專多能；科主任全面管理好各崗位人員的工作，有計劃地安排好各級人員的專業培養和提高。

三、放射培訓計劃：工作人員準備參加河北省輻射環境監測站組織的放射性同位素與射線裝置安全知識的培訓；做到每個操作人員都進行培訓，加強操作人員的輻射安全教育，增強操作人員在輻射工作崗位的可調節性，做到輻射人員輪流上崗，盡可能達到“防護與安全的最優化”的原則。所有從事輻射的工作人員每年接受法律法規和輻射安全與防護知識的培訓教育。監測方案

一、積極配合、協助環保、計量等職能部門對醫療設備進行檢測。

二、定期對設備輻射情況進行監測，保證設備正常運轉，發現輻射量超標對環境或工作人員構成危害的立即上報。

三、對工作人員劑量計每兩個月進行一次檢測，發現輻射量超標者立即通知本人并按規定進行處置。輻射事故應急處理預案

一、總則根據國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規定》（以下簡稱《規定》）的要求，為使本單位一旦發生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環境的安全，制定本應急預案。

二、放射事件應急處理機構與職責

（一）本單位成立放射事件應急處理領導小組，組織、開展放射事件的應急處理救援工作，領導小組組成如下：組長：陳峰副組長：彭冬冬成員：楊順強應急處理電話：0378-4282525

（二）應急處理領導小組職責：

1、定期組織對放射診療場所、設備和人員進行放射防護情況進行自查和監測，發現事故隱患及時上報至院辦并落實整改措施；

2、發生人員受超劑量照射事故，應啟動本預案；

3、事故發生后立即組織有關部門和人員進行放射性事故應急處理；

4、負責向衛生行政部門及時報告事故情況；

5、負責放射性事故應急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量。

7、負責迅速安置受照人員就醫，組織控制區內人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的擴大蔓延。

三、放射性事故應急救援應遵循的原則：

（一）迅速報告原則；

（二）主動搶救原則；

（三）生命第一的原則；

（四）科學施救，控制危險源，防止事故擴大的原則；

（五）保護現場，收集證據的原則。

四、放射性事故應急處理程序：

（一）事故發生后，當事人應立即通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報衛生行政部門；

（二）應急處理領導小組召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；

（三）事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行。未取得防護檢測人員的允許不得進入事故區

（四）各種事故處理以后，必須組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，應向上級主管部門報告。放射影像科工作人員崗位職責

放射科崗位職責

1、在院長的領導下，負責本科的醫療、科研、教學、醫院感染管理、行政管理等工作。不斷提高醫療質量和服務質量，努力完成醫院下達的各項目標任務和指令性任務，認真接受醫院領導及職能科室的工作指導、檢查、監督和考核。

2、制定本科工作計劃，業務發展計劃及質量管理方案，并組織實施，經常督促檢查，按月、季、完成總結匯報，反饋并加以完善。

3、根據本科任務和人員情況進行科學分工，保證對病人進行及時的診斷和治療，保證醫療質量。

4、定期主持集體閱片,審簽重要的診斷報告單,參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療,經常檢查放射診斷、治療和投照質量。

5、經常與臨床科室取得聯系，征求意見，改進工作。

6、組織本科醫務人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲的意見，學習、使用國內外的先進醫學技術，開展科學研究。督促科內人員做好資料積累與登記、統計工作。

7、擔任教學工作，搞好進修，實習人員的培訓。

8、負責組織本科人員嚴格履行崗位職責，認真執行各項規章制度和技術操作規程，防止差錯事故的發生，地減少醫療糾紛和投訴。

9、確定本科人員輪換、值班和休假。

10、審簽本科藥品器材的請領與報銷，經常檢查機器的使用與保管情況。輻射防護和安全保衛制度

一、從事X射線檢驗工作的人員須經衛生部門放射防護知識培訓合格后，才能從事射線檢測工作。

二、從事X射線檢測工作的人員，必須不斷加強自身專業和防護知識訓練，提高防護的自覺性。

三、從事X射線檢測工作的人員操作前，必須綜合具體情況，佩帶防護用品，作好個人防護。

四、從事X射線檢測工作的人員操作前，須在人體表面具有代表性的部位上，佩帶個人劑量計，進行個人受照劑量監測。

五、任何新的X射線機交付使用前或現有裝置發生任何改變后，都需要對工作場所進行綜合的引起外照射輻射聲的監測，以便為制訂常規監測方案提供依據。

六、X射線機控制器與管頭的連接電纜不短于20m，且工作時控制器與管頭的距離應盡可能遠。

七、X射線機進行高壓接通時，應懸掛警示燈，并明確告誡無關人員不得在照射室附近逗留。

八、任何與X射線檢測無關的人員未經射線防護負責人同意，不得以任何理由私自進入射線輻射區域。

九、X射線機需設有接地保護裝置，接地電阻小于0.5歐姆。

第四篇：醫院 輻射防護安全管理制度 1

四所樓鎮衛生院輻射安全管理制度

1、強化工作人員的放射防護意識，自覺配合并切實落實診所內放射設備的使用安全，避免放射事故的發生。

2、操作人員應嚴格遵守各項安全操作規程，經常檢查防護設施的性能，確保其安全正常的運轉。射線裝置變更時及時辦理申報變更手續，機房定期進行輻射水平檢測。

3、采用放射診斷應遵循醫療照射正當化和放射防護最優化原則，避免一切不必要的照射，并事先告知受檢者輻射對健康的潛在影響。放射工作人員上崗前必須經過放射防護知識和相關法規的專門培訓，并通過考核合格后方可上崗，從業期間須接受定期培訓，確保正確合理操作射線裝置。

4、放射診療工作人員上崗前須進行健康檢查，合格后方可從事放射診療工作。對已經從事放射診療工作人員要進行在崗期間的定期健康檢查，建立個人劑量、職業健康管理和教育培訓檔案。

5、醫用診斷X射線機須由專業放射影像醫師操作，其他無關人員不得擅自動用設備。

6、進機房前須佩戴個人劑量計，開機前檢查安全裝置，記錄機器運行狀況，發現異常情況立即切掉電源并報告上級主管部門。

7、對患者拍攝前應認真核對診療方案，準確對位，避免因操作不當導致重復照射。

8、機房內除受檢者外，陪同人員及其他無關人員不得進入。

9、機房內必須配備一套受檢者防護服裝，并按規定使用。

10、機房門必須設置門燈連鎖裝置并保持正常運行，張貼電離輻射警示標志。照射前必須關閉機房大門后方可開機照射，機房工作時大門上方應有紅燈指示。

設備檢修維護制度

一、對使用科室提出的設備維修申請，維修人員應及時予以響應 和處理。維修完畢后，維修人員應詳細填寫記錄，并通知使用科室恢復使用。

二、無法解決的或疑難的問題應及時上報上級領導。

三、急救設備，維修人員不得以任何理由拖延扯皮，而應積極搶修保證臨床第一線需要。

四、使用科室要按規定做好醫療設備的日常保養工作，并定期檢查執行落定情況。

五、定期深入科室對所負責的儀器設備進行安全巡查，及時發現問題及時處理，防止發生意外事故。

六、積極創造條件開展預防維修（PM），降低設備發生的概率。

七、對保修期內或購置保修合同的設備，要掌握其使用情況。出現問題時，及時與保修廠方聯系，對維修結果做好相應的維修記錄，并檢查保修合同的執行情況。

八、應做好休息時間和節假日的維修值班，確保節假日和休息時間均能處理突發的維修要求。

九、保持工作區域的安全與整潔。保管好各種維修工具、儀器，防止丟失損壞。

十、定期召開業務碰頭會，每月至少組織一次業務學習，研究、分析維修中的疑難問題，交流維修心得。

放射工作人員培訓計劃

一、放射安全管理小組在院長領導下，實行科主任負責制。實施放射科主任對放射安全管理小組成員的統一領導和管理。

二、技術培訓計劃： 計劃對醫師實行不同影像學方法的輪轉學習，力求全面掌握影像學各種方法、以便發揮綜合診斷的優勢。鼓勵高年資主治醫師按人體解剖系統分專業深入鉆研培養成某一方面的專家。技術人員實施相對固定，定期輪轉，掌握放射科各種設備的操作、使用，實現一專多能；科主任全面管理好各崗位人員的工作，有計劃地安排好各級人員的專業培養和提高。

三、放射培訓計劃：工作人員準備參加河北省輻射環境監測站組織的放射性同位素與射線裝置安全知識的培訓；做到每個操作人員都進行培訓，加強操作人員的輻射安全教育，增強操作人員在輻射工作崗位的可調節性，做到輻射人員輪流上崗，盡可能達到“防護與安全的最優化”的原則。所有從事輻射的工作人員每年接受法律法規和輻射安全與防護知識的培訓教育。

監測方案

一、積極配合、協助環保、計量等職能部門對醫療設備進行檢測。

二、定期對設備輻射情況進行監測，保證設備正常運轉，發現輻射量超標對環境或工作人員構成危害的立即上報。

三、對工作人員劑量計每兩個月進行一次檢測，發現輻射量超標者立即通知本人并按規定進行處置。

輻射事故應急處理預案

一、總則

根據國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規定》（以下簡稱《規定》）的要求，為使本單位一旦發生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環境的安全，制定本應急預案。

二、放射事件應急處理機構與職責

（一）本單位成立放射事件應急處理領導小組，組織、開展放射事件的應急處理救援工作，領導小組組成如下：組

長： 陳

峰

副組長：彭冬冬

成員：楊順強

應急處理電話：0378-4282525

（二）應急處理領導小組職責：

1、定期組織對放射診療場所、設備和人員進行放射防護情況進行自查和監測，發現事故隱患及時上報至院辦并落實整改措施；

2、發生人員受超劑量照射事故，應啟動本預案；

3、事故發生后立即組織有關部門和人員進行放射性事故應急處理；

4、負責向衛生行政部門及時報告事故情況；

5、負責放射性事故應急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量。

7、負責迅速安置受照人員就醫，組織控制區內人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的擴大蔓延。

三、放射性事故應急救援應遵循的原則：

（一）迅速報告原則；

（二）主動搶救原則；

（三）生命第一的原則；

（四）科學施救，控制危險源，防止事故擴大的原則；

（五）保護現場，收集證據的原則。

四、放射性事故應急處理程序：

（一）事故發生后，當事人應立即通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報衛生行政部門；

（二）應急處理領導小組召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；

（三）事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行。未取得防護檢測人員的允許不得進入事故區

（四）各種事故處理以后，必須組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，應向上級主管部門報告。

放射影像科工作人員崗位職責

（一）放射科崗位職責

1、在院長的領導下，負責本科的醫療、科研、教學、醫院感染管理、行政管理等工作。不斷提高醫療質量和服務質量，努力完成醫院下達的各項目標任務和指令性任務，認真接受醫院領導及職能科室的工作指導、檢查、監督和考核。

2、制定本科工作計劃，業務發展計劃及質量管理方案，并組織實施，經常督促檢查，按月、季、完成總結匯報，反饋并加以完善。

3、根據本科任務和人員情況進行科學分工，保證對病人進行及時的診斷和治療，保證醫療質量。

4、定期主持集體閱片,審簽重要的診斷報告單,參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療,經常檢查放射診斷、治療和投照質量。

5、經常與臨床科室取得聯系，征求意見，改進工作。

6、組織本科醫務人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲的意見，學習、使用國內外的先進醫學技術，開展科學研究。督促科內人員做好資料積累與登記、統計工作。

7、擔任教學工作，搞好進修，實習人員的培訓。

8、負責組織本科人員嚴格履行崗位職責，認真執行各項規章制度和技術操作規程，防止差錯事故的發生，地減少醫療糾紛和投訴。

9、確定本科人員輪換、值班和休假。

10、審簽本科藥品器材的請領與報銷，經常檢查機器的使用與保管情況。

輻射防護和安全保衛制度

一、從事X射線檢驗工作的人員須經衛生部門放射防護知 識培訓合格后，才能從事射線檢測工作。

二、從事X射線檢測工作的人員，必須不斷加強自身專業和 防護知識訓練，提高防護的自覺性。

三、從事X射線檢測工作的人員操作前，必須綜合具體情 況，佩帶防護用品，作好個人防護。

四、從事X射線檢測工作的人員操作前，須在人體表面具有 代表性的部位上，佩帶個人劑量計，進行個人受照劑量監測。

五、任何新的X射線機交付使用前或現有裝置發生任何改 變后，都需要對工作場所進行綜合的引起外照射輻射聲的監測，以便為制訂常規監測方案提供依據。

六、X射線機控制器與管頭的連接電纜不短于20m，且工作 時控制器與管頭的距離應盡可能遠。

七、X射線機進行高壓接通時，應懸掛警示燈，并明確告誡 無關人員不得在照射室附近逗留。

八、任何與X射線檢測無關的人員未經射線防護負責人同 意，不得以任何理由私自進入射線輻射區域。

九、X射線機需設有接地保護裝置，接地電阻小于0.5歐姆。

十、從事X射線檢測的人員不得把個人生活品帶入曝光室，不得在工作場所吸煙、進食或存放食物，不得在曝光室做與放射工作無關的事。

第五篇：友誼醫院輻射安全管理制度總匯

輻射安全管理制度總匯

目錄

第一章

放射防護管理機構及職責2

一、首都醫科大學附屬北京友誼醫院輻射安全防護委員會2

二、北京友誼醫院輻射安全各科室職責3

三、北京友誼醫院輻射工作人員崗位職責8 第二章

放射防護管理及應急管理16

一、北京友誼醫院輻射安全防護管理制度16

二、北京友誼醫院輻射性突發事件應急預案19

三、北京友誼醫院輻射應急報告程序25 第三章

放射工作人員管理26

一、北京友誼醫院放射工作人員管理規定26

二、北京友誼醫院輻射工作人員培訓制度28

三、北京友誼醫院輻射工作人員職業健康監護制度29

四、北京友誼醫院輻射工作人員個人劑量監測管理制度31

五、放射工作人員大劑量核查工作制度32

第四章

放射場所、射線裝置管理33

一、放射性同位素及射線裝置使用質量控制檢測制度33

二、北京友誼醫院醫用射線裝置檢修維護制度35

三、北京友誼醫院手術室輻射安全管理辦法36 第五章

放射源管理 37

一、北京友誼醫院放射源使用登記制度37

二、粒子源使用管理規定38 第六章安保措施39

一、北京友誼醫院輻射安全保衛制度39

二、北京友誼醫院預防意外輻射的安全措施41 第七章放射性廢物管理42

一、北京友誼醫院輻射性廢棄物管理規定42

2011年輻射安全制度

第一章 放射防護管理機構及職責

一、首都醫科大學附屬北京友誼醫院輻射安全防護委員會

（2011年）名單略。職 責

主任委員：輻射安全（包括放射源安全使用）的第一責任人。

（一）、疾控處

1、負責全面管理放射防護工作，有專職放射管理人員；

2、《放射診療許可證》的網上申報與辦理；

3、負責《輻射安全許可證》的網上申報與辦理以及相應的環評和驗收；

4、負責《放射性藥品使用許可證》的網上申報與辦理；

5、負責放射性藥品使用審批和備案；

6、負責《放射工作人員證》的辦理；

7、安排放射工作人員的培訓工作；

8、起草與輻射防護相關的制度及應急預案；

9、協調及監督檢查；

10、起草評估報告；

11、接受相關部門檢查。

（二）、醫務處：

1、負責控制輻射相關工作的醫療質量；

2、從事放射崗位進修工作人員上崗前負責及時以書面形式向疾控處提供名單；

3、制定輻射事故醫療救治預案，并協調組織救治工作。

（三）、護理部

1、配合疾控處做好從事放射崗位護士的輻射安全管理工作。

2、配合醫務部協調組織輻射事故的醫療救治工作。

（四）、人事處

1、負責上崗前2個月以書面形式向疾控處提供擬從事放射工作人員名單；

2、負責對不符合從事輻射工作的人員調換工作崗位；

3、負責落實輻射工作人員的崗位津貼和休假等福利待遇；

4、與擬從事放射工作人員簽訂合同時在合同中告知輻射危害性。

（五）、教育處

1、負責上崗前2個月以書面形式向疾控處提供從事放射崗位學生的名單及其實習時間；

2、指定專人負責學生的輻射安全管理工作。

（六）、醫工部：

1、負責各種含源裝置及射線裝置的購置與安裝和檢測報告的存檔工作；

2、負責設備、監測儀器、防護用品的維修和常規檢測；負責放射設備的維修；

3、各種防護用品的檢測報告在接到報告后3個工作日內交疾控處復印件一份以便備案。

4、配合疾控處《放射診療許可證》辦理、校驗、衛生預評價、效果評價；

5、負責放射源和射線裝置退役事宜；

6、購置新設備、變更設備、改變從事輻射相關活動種類或者范圍的申報并提前100個工作日前以書面形式報疾控處。

（七）、后勤管理中心：

1、負責對新建、改建、擴建輻射工作場所的輻射防護設施的設計、審批、施工驗收等工作并在施工前100個工作日報告疾控處備案；

2、負責提供輻射場地的資料；

3、負責醫療廢棄物的管理；

4、負責輻射相關工程的實施；

5、接受環保部門檢查。

（八）、感染管理科：

1、負責放射工作人員的健康體檢并建立和保存檔案；

2、負責放射工作人員個人劑量計的監測相關工作并建立和保存檔案；

3、免費為職工本人復印健康檔案并記錄；

4、協助上級單位檢查。

5、在接受工作人員體檢結果和計量監測結果后3個工作日內交疾控處復印件一份以備案。

（九）、保衛處：負責放射源安全；接受并協助公安部門的檢查。

（十）、各放射臨床、醫技科室：

1、科主任為本科輻射安全第一責任人，指定本科輻射安全兼職管理人員；

2、負責輻射裝置的保管、使用、防護工作，落實醫院輻射安全管理制度，建立和完善本科室的相關制度；

3、負責本科室開展與輻射有關的技術的報告、培訓、人員的防護工作（包括定期參加體檢、正確佩戴劑量筆并按時送計量筆監測等）、就診患者的防護和質量控制；

4、制定本科室的質量保證和安全防護制度，制定應急處理預案；

5、定期培訓并做好記錄備查；

6、依法從事放射工作；

7、科室設備、場所、人員的變動信息提前向疾控處等有關部門報告；

8、配合疾控處做具體的放射防護工作，科內調換放射崗位的，提前2個月以書面形式報疾控處。

備注：以上未提及事宜以國家相關法律法規為準。

二、北京友誼醫院輻射安全各科室職責

（一）、疾控處

1、負責全面管理放射防護工作，有專職放射管理人員；

2、《放射診療許可證》的網上申報與辦理；

3、負責《輻射安全許可證》的網上申報與辦理以及相應的環評和驗收；

4、負責《放射性藥品使用許可證》的網上申報與辦理；

5、負責放射性藥品使用審批和備案；

6、負責《放射工作人員證》的辦理；

7、安排放射工作人員的培訓工作；

8、起草與輻射防護相關的制度及應急預案；

9、協調及監督檢查；

10、起草評估報告；

11、接受相關部門檢查。

（二）、醫務處：

1、負責控制輻射相關工作的醫療質量；

2、從事放射崗位進修工作人員上崗前負責及時以書面形式向疾控處提供名單；

3、制定輻射事故醫療救治預案，并協調組織救治工作。

（三）、護理部

1、配合疾控處做好從事放射崗位護士的輻射安全管理工作。

2、配合醫務部協調組織輻射事故的醫療救治工作。

（四）、人事處

1、負責上崗前2個月以書面形式向疾控處提供擬從事放射工作人員名單；

2、負責對不符合從事輻射工作的人員調換工作崗位；

3、負責落實輻射工作人員的崗位津貼和休假等福利待遇；

4、與擬從事放射工作人員簽訂合同時在合同中告知輻射危害性。

（五）、教育處

1、負責上崗前2個月以書面形式向疾控處提供從事放射崗位學生的名單及其實習時間；

2、指定專人負責學生的輻射安全管理工作。

（六）、醫工部：

1、負責各種含源裝置及射線裝置的購置與安裝和檢測報告的存檔工作；

2、負責設備、監測儀器、防護用品的維修和常規檢測；負責放射設備的維修；

3、各種防護用品的檢測報告在接到報告后3個工作日內交疾控處復印件一份以便備案。

4、配合疾控處《放射診療許可證》辦理、校驗、衛生預評價、效果評價；

5、負責放射源和射線裝置退役事宜；

6、購置新設備、變更設備、改變從事輻射相關活動種類或者范圍的申報并提前100個工作日前以書面形式報疾控處。

（七）、后勤管理中心：

1、負責對新建、改建、擴建輻射工作場所的輻射防護設施的設計、審批、施工驗收等工作并在施工前100個工作日報告疾控處備案；

2、負責提供輻射場地的資料；

3、負責醫療廢棄物的管理；

4、負責輻射相關工程的實施；

5、接受環保部門檢查。

（八）、感染管理科：

1、負責放射工作人員的健康體檢并建立和保存檔案；

2、負責放射工作人員個人劑量計的監測相關工作并建立和保存檔案；

3、免費為職工本人復印健康檔案并記錄；

4、協助上級單位檢查。

5、在接受工作人員體檢結果和計量監測結果后3個工作日內交疾控處復印件一份以備案。

（九）、保衛處：負責放射源安全；接受并協助公安部門的檢查。

（十）、各放射臨床、醫技科室：

1、科主任為本科輻射安全第一責任人，指定本科輻射安全兼職管理人員；

2、負責輻射裝置的保管、使用、防護工作，落實醫院輻射安全管理制度，建立和完善本科室的相關制度；

3、負責本科室開展與輻射有關的技術的報告、培訓、人員的防護工作（包括定期參加體檢、正確佩戴劑量筆并按時送計量筆監測等）、就診患者的防護和質量控制；

4、制定本科室的質量保證和安全防護制度，制定應急處理預案；

5、定期培訓并做好記錄備查；

6、依法從事放射工作；

7、科室設備、場所、人員的變動信息提前向疾控處等有關部門報告；

8、配合疾控處做具體的放射防護工作，科內調換放射崗位的，提前2個月以書面形式報疾控處。

備注：以上未提及事宜以國家相關法律法規為準。

三、北京友誼醫院輻射工作人員崗位職責

（一）、科主任職責

1、負責本科的醫療，教學，科研和行政管理工作。

2、指定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3、根據本科任務和人員情況進行科學分工，保證各項工作的正常進行。

4、參加集體閱片、討論病例，解決科內的疑難問題，定期進行科內的疑難病例的會診工作。

5、經常檢查投照質量和診斷質量，經常與臨床科室取得聯系，征求意見，改進工作。

6、組織本科人員的業務訓練和技術考核，提出升，調，獎，懲的意見，學習，使用國內外的先進醫學技術，開展科學研究。督促科內人員做好資料積累與登記，統計工作。

7、擔任教學，搞好教學人員的培訓。

8、組織領導本科人員，認真執行各級規章制度和技術操作規程，檢查工作人員的防護情況，嚴防差錯，事故。

9、確定本科人員的輪換，值班和休假。

10、審查科內主要設備，藥品，器材的清領與報銷，經常檢查機器的使用與保管情況。

11、副主任協助主任負責相應的工作。

12、主任醫師與副主任醫師協助科主任負責所委托的工作及指導，與搞好本專業的醫教研各項任務。

13、科室輻射安全管理第一責任人，按照法律法規及我院的相關規定對科室的輻射安全管理工作做安排。定期對輻射安全做檢查，定期對科室工作人員做培訓。如果出現輻射事故，及時向醫院輻射安全管理委員會報告。

（二）、主治醫師職責

1、在科主任的領導下，負責科內某一方面的工作。

2、著重擔負某一方面的疑難病例的診斷，參加會診，教學和科研工作。

3、主持每天的集體閱片，審簽診斷報告單。

4、負責完成主任委托的工作。

5、其它職責與放射科住院醫師相同。

（三）、住院醫師職責

1、在科主任領導和主治醫師指導下進行工作。

2、完成科內日常各項診斷、治療工作，按時完成報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫師。

3、擔負一定的科研和教學任務。

4、按計劃完成各部門輪轉，通過階段考試。

5、努力學習業務知識，不斷提高工作能力。

（四）、主管技師職責

1、在科主任領導下，負責科內或技術方面的某項工作。

2、指導技師或技士的技術工作，解決技術業務工作中遇到的難題。

3、負責照片質量及業務的提高，協助組長搞好業務學習。組織教學及科研。

4、主持每周的評片工作。

（五）、技師職責

1、在科主任和主管醫師或主管技師指導下工作。

2、負責投照工作，參加較復雜的技術操作，并幫助和指導技士工作。

3、負責本科機器的檢查，保養和管理，督促本組人員遵守技術操作規程和安全規程。

4、開展技術革新和科學研究。指導進修，實習人員的技術操作并擔任一定的教學工作。

5、組織集體讀片，評片，廢片討論，提高照片質量。

（六）、技士職責

1、在技師，醫師指導下，擔負所分配的各項技術工作。

2、按照醫師的要求，負責進行X線投照，洗片工作。

3、配合技師進行本科機器的保養，整理和清拭工作。

4、負責機器附件，藥品，膠片等物品的清領，保管。

（七）、護士職責

1、護士分別在胃腸組和CT組內工作，并負責本組內的護理工作及組長安排的其他醫療業務工作。

2、協助組長負責本組內辦公用品，軟硬家具的保管領取。

3、負責督促檢查本組的衛生狀況。

（八）、主管物理師崗位職責

1、在科主任領導下，與機械工程師做好大型設備的質量保證和質量控制的工作。

2、協助科主任做好新的照射技術開發與研究工作，不斷更新知識層次和知識面，提高放療技術水平。

3、通曉各類放療設備原理及各類射線的物理特點，與放療醫生針對臨床千差萬別的情況選擇機型和按照放療原則確定治療方案。

4、了解并掌握各類輻射測量手段，電離室、熱釋光、半導體、膠片計量學等方法。

5、獨立完成新設備的物理數據測量、機械數據測量、數據整理、數據輸入、數據編輯、設備驗收等工作。

6、獨立完成大型設備的常規檢測、質量檢測、病人劑量數據監測、治療擺位數據驗證、治療擺位位置驗證。

7、能熟練掌握內、外治療計劃系統的操作，各重要器官的耐受量及DVH設計臨床所需要的治療方案。

8、在臨床治療工作中，主動與臨床醫生溝通解決治療技術和擺位技術中的疑難問題，并對技術員給予指導。

9、承擔部分醫療、教學、科研工作。

10、負責對技術員工作的監督、指導和培訓及組織技術員進行業務學習，以不斷提高專業技術水平。

11、主動參加院內、外的各項業務學習，了解或掌握最新技術。

12、服從科室領導，主動承擔主任分配的其它工作。

（九）、核醫學科接待室崗位職責

1、這是一個窗口崗位，要求做好協調和服務工作。

2、與高活室一起核對采購藥物的品種、數量、標定時間。是否與訂貨量一致。

3、及時檢查按規定持證采購指定的放射性藥房放射性藥品。具體步驟：

3.1每日下午4點前核對次日檢查用藥的品種、數量、標定時間及相對于放射性藥房。分類數量相加要與登記患者量一致。

3.2按照檢查用藥的品種、數量、標定時間電話通知放射性藥房。3.3要求放射性藥房重復所訂放射性藥物的品種、數量、標定時間。

3.4下班前再次核對放射性藥物的品種、數量、標定時間，分類數量相加與登記患者量一致。如有變化及時通知相關放射性藥房。

（十）、SPECT室崗位職責

1、正確開啟、使用、關閉設備。

2、合理安排病人，提前讓患者做好準備。

3、常規檢查按照規定的時間、間隔、程序、條件采集圖像。

4、按照要求做采集記錄。

5、監護并協助患者上下床，避免事故。

6、正確固定患者。

7、提醒患者檢查中的注意事項。告訴大約的檢查時間。告訴患者設備行走方式，安慰患者減少恐懼心理。

8、檢查患者時要穿防護用具。

9、操作時盡量在屏風后或拉遠距離。操作時間盡可能短。

10、沒一步驟必須在前一步完成后再輸入新指令。

11、采集完畢，在下一個患者已經就位開始采集時，進行前一個患者的圖像處理。

12、靜態圖像，按固定模式調整放大倍數、顏色、灰度和排列順序。

13、動態圖像，正確輸入參數，ROI勾畫得當。

14、全身圖像，分別調整不同色階灰度的圖像。

15、保持整潔。

（十一）、運動負荷室崗位職責

1、正確開啟、使用、關閉設備。

2、合理安排病人，提前讓患者做好準備。

3、嚴格按照次級量運動方案，進行運動負荷。

4、按照要求做記錄。

5、監護并協助患者上下床，避免事故。

6、正確固定患者。

7、提醒患者檢查中的注意事項。告訴大約的檢查時間。告訴患者設備行走方式，安慰患者減少恐懼心理。

8、檢查患者時要穿防護用具。

9、注射后要求繼續運動至少1分鐘。

10、保持整潔。

（十）二、功能室崗位職責

1、正確開啟、使用、關閉設備。

2、合理安排病人，提前讓患者做好準備。

3、按照要求做采集記錄。

4、監護并協助患者擺位。

5、正確固定患者。

6、提醒患者檢查中的注意事項。告訴大約的檢查時間。告訴患者檢查過程，7、安慰患者減少恐懼心理。

8、保持整潔。

（十三）、門診透視室工作職責

1、門診透視室負責門診的全部胸部，腹部，（包括檢查避孕環），體檢和寫片室認為需要補充觀察的病例。

2、透視前應仔細閱讀申請單，核對姓名，了解病史及檢查目的；透視復查患者，應復習既往透視或照相結果。

3、透視要認真，仔細，不遺漏病變，對危重，老幼病人適當照顧。

4、透視報告書寫要字跡清楚，簡潔明了，重點突出，力求解答臨床提出的問題。

5、透視后，透視醫生認為需要再拍片者，應在申請單上注明透視所見，照片的目的及必要的臨床情況。

6、遵守操作規程，保持機器及室內的清潔衛生。

7、做好工作量統計及收費統計。

（十四）、門診寫片工作職責

1、門診寫片是負責書寫門診，兒科的照片報告，及零散的體檢病人的報告。

2、門診寫片由主任醫師，副主任醫師，主治醫師，住院醫若干名組成。主任醫師或副主任醫師負責組織門診寫片工作。簽發報告及解決疑難問題。

3、報告的書寫應字跡清楚，意義簡明，重點突出，力求解答臨床提出的問題。

4、寫片時必須保證姓名，性別，科別，X線號等自然項目準確無誤。

5、做好典型片，教學片的登記工作。

（十五）、住院寫片室工作職責

1、住院寫片室負責書寫全部住院病人的照片，及特殊檢查的門診病人的照片報告。如：乳腺。

2、住院寫片組有主任醫師，副主任醫師，主治醫及住院醫組成。，主任醫師或副主任醫師負責組織住院寫片工作，簽發報告，解決疑難問題及接診工作。

3、報告書寫應字跡清楚，意義明確，重點突出，力求解決臨床提出的問題。在申請單背面應留有報告副本。

4、寫片是必須保證姓名，性別，科別，X線號，住院號等自然項目準確無誤，如發現疑問，應找有關方面核對。

5、每天上午必須完成前一天所拍照片的報告并交登記室，不得拖延。

6、主治醫師委托住院醫選出需討論或會診的病例。

7、做好典型片，教學片的登記工作。（十六）、胃腸室的工作職責

1、胃腸室必須完成登記室按規定預約的消化道造影（食道，上消化道，全消化道，結腸造影，T管造影，輸卵管造影，小腸造影，支氣管造影等等，）檢查以及攝片，并書寫報告。

2、胃腸室由2~3名醫生和一名護士組成。醫生負責造影檢查，診斷及在規定的時間內出報告，護士負責造影劑的調制，造影前的準備工作。

3、檢查應認真仔細，對于危重及老幼患者應小心照顧。

4、做好登記及工作量統計工作。

5、管理本室設備及器械的維護，清潔。

6、遵守操作規程，保持室內的清潔衛生。（十七）、照相室工作職責

1、門診及病房照相室分別承擔門診及病房患者的照相工作。

2、技術員照相前應做好三查三對：檢查申請單與病人核對，檢查X線號與口袋核對，檢查投照部位與投照條件核對。

3、照片后，因特殊情況不能保證照片質量或急重、復照病人，干部外賓等，應囑咐患者等候，待沖片后認為滿足診斷要求時，方可請患者離去。

4、管理本室設備及器械的維護，清潔。

5、保管本室軟硬家具及設施。

6、下班后關好門窗水電。

7、做好工作量統計。（十八）、登記室的工作職責

1、門診及病房CT登記室負責患者的照相和特殊檢查的登記，預約，劃價，查X線號，找檔案，發報告及編寫索引卡片等項工作。

2、負責辦理院內外的借片工作。

3、保存管理全部存檔照片。

4、負責全科工作量的統計。負責本室的衛生及設施。（十九）、暗室工作職責

1、堅守崗位，與照相室，透視室，寫片室配合好，做到二及時：洗相及時，條件，位置不好及時聯系。

2、保證各種尺寸的膠片使用量。

3、熟悉自動洗片機的性能及其結構，嚴格按照洗片機的操作規程操作。每天清潔洗片及表面及輸片盤。

4、每周清洗一次洗片機內部液槽及其管道，更新藥液。每天洗片前，先用清潔片過兩次，確保沖片質量。

（二十）、CT室工作職責

1、CT室工作組長職責 1.1在科主任的領導下，負責CT室的日常工作的組織安排，保證CT檢查，診斷工作的正常進行。

1.2檢查CT室各類人員崗位責任制和各種規章制度的執行情況。對一般問題及時處理，對較重要的問題及時向科主任匯報。

1.3完成科主任委托的工作。

1.4其它職責與CT室醫生工作職責相同。

2、CT室醫師職責

2.1在科主任的領導和CT組長安排下進行工作。

2.2完成CT室日常各項CT診斷工作（包括接診），按時完成診斷報告。遇有疑難問題及時請示上級醫師。

2.3擔負一定的科研教學任務。做好隨訪和索引工作。

2.4掌握CT機的一般原理和日常指令，遵守各項操作規程。努力學習CT診斷知識，不斷提高診斷水平。

2.5完成上級醫師所委托的工作。

3、CT室技術組長職責

3.1在科主任領導和CT組長安排下進行工作。

3.2負責CT室技術員的日常工作安排。組織技術員正確使用與掌握各種操作技術與規定。

3.3負責聯系CT室使用膠片及其他有關物品的及時供應，如有問題及時向科主任或組長匯報。

3.4完成科主任和CT組長委托的工作。

3.5組織技術員負責整個掃描室的管理，清潔，發現問題及時報告有關方面，監視機器的運轉情況。

4、CT室技術員工作職責

4.1在CT組長和技術員組長的安排下進行工作。

4.2完成CT室日常的CT掃描工作。包括正確采用掃描方式，按規定拍攝和沖洗CT膠片，操作中如有困難及時請示CT組長。正確劃價。

4.3熟練應用各種掃描指令，嚴格遵守操作規程。應掌握一定的CT診斷知識，以CT提高掃描和拍片水平。

4.4完成CT組長和技術組長委托的工作。

4.5負責機器的清潔衛生工作，負責計算機室的溫度記錄，監視和記錄機器的運轉情況。

5、CT室護士工作職責

5.1在CT組長的安排下進行工作。

5.2與登記員密切配合，及時合理地安排病人進行掃描。

5.3負責給病人做碘過敏試驗，檢查病人的簽字手續，正確及時地給病人靜脈、口服造影劑，并正確記錄病人的各種反映情況。當病人有嚴重反應時，參加病人的搶救。

5.4負責CT室各種藥品，造影劑和被服及其他物品的清領和保管。5.5負責安排和指導衛生員的工作。5.6完成科主任和CT組長委托的工作。

6、CT登記員工作職責

6.1在CT組長安排下進行工作。

6.2負責所有CT檢查病人的預約，登記工作。預約時必須認真檢查CT申請但是否填寫合乎要求。病人前查前應準備好病人的有關材料，如病例摘要，X光片等。

6.3驗收病人的收費記錄單。

6.4負責填寫登記本，膠片，索引卡片。6.5負責全部照片的存檔，保管。6.6統計每月CT室的工作量。

7、CT維修規程

7.1CT系統一切維修工作由器械科承擔，其他人員未經器械科同意不得對設備進行修理，改接和調整。

7.2除日常維修外，每月月檢停機半日。

7.3每次維修完成后，正式開機前修理人員必須會同技術員對機器的各項功能進行一次全面鑒定驗收合格后方可認為完成。

（二十一）、導管室主要職責

1、醫師主要職責

1.1負責審核受檢者適應癥是否恰當，有無禁忌癥，決定檢查和治療日期。根據患者病情安排術者和助手，完成特殊器材的購置、制作和補充。

1.2制定患者的檢查或治療方案，及時解決有關的各種醫療技術問題，審核導管及造影檢查報告和介入治療報告。

1.3全面負責搶救治療工作，在安全第一的前提下，努力完成診斷與治療必需的各種操作與投照。

1.4下級醫師必須服從上級醫師的安排，確保各項檢查治療工作及教學、科研工作的順利進行。嚴格遵守各項操作規程和無菌技術要求。

2、技術人員職責

2.1在科主任和導管室負責人的領導下，完成各項業務技術工作。2.2在醫師指導下，負責完成X線造影、攝片和暗室等日常工作。

2.3參加業務學習、技術研討、閱片、評片及差錯事故討論，不斷提高投照質量。2.4承擔本專業的教學工作，指導進修生、實習生的技術操作，負責心血管機器操作資格的考核和認證。督促檢查操作人員遵守技術操作規程。

2.5負責機器設備的操作、保養和管理工作。

2.6參加本專業組的科研和技術革新工作，不斷學習國內外新技術，提高技術水平和工作質量。

3、放射科導管室工程技術人員職責

3.1在科主任和導管室負責人的領導下，負責導管室機器設備的安裝、調試和維修工作。3.2制定各種機器設備的安全操作規章制度，并督促檢查執行情況。

3.3定期檢查導管室機器設備的運轉狀態，發現問題及時處理保證機器正常運轉。3.4掌握國內、外機器設備和進展情況，引進新技術，做好科研和教學工作，當好科主任的參謀。

3.5協助技術組工作，負責檢查督促安全防護工作。

第二章 放射防護管理及應急管理

一、北京友誼醫院輻射安全防護管理制度

為了加強對放射性同位素與射線裝置放射防護的監督管理，保障從事放射工作的人員和公眾的健康與安全，保護環境，促進放射性同位素核射線技術的應用與發展，根據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》（國務院令第449號）、《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》（國家環境保護總局令第31號）等法律法規，本著“誰主管、誰負責，誰使用、誰負責，誰受益、誰負責，”的原則，特制定北京友誼醫院輻射安全防護管理制度。

（一）、按國家的相關規定，聘用工作人員：

1、開展放射工作的醫務人員，必須持有效的《放射工作衛生許可證》，并在許可范圍內工作；

2、放射工作人員必須持《放射工作人員證》上崗，嚴禁無資格人員進行放射性操作；必須接受放射防護培訓；

3、配備專（兼）職的管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安全防護。

（二）、放射工人員必須遵守輻射防護三原則

1、實踐的正當性

2、輻射防護的最優化

3、對個人劑量的限制

（三）、安全防護措施

1、放射工作場所出入口、含放射性同位素設備、射線裝置使用場所，須設置放射性專用警告標志和必要的防護安全連鎖、報警裝置或工作狀態指示燈等裝置；

2、不得將核素顯像檢查和X射線胸部檢查列入對嬰幼兒及少年兒童體檢的常規檢查項目；

3、對育齡婦女腹部或骨盆進行核素顯像檢查或X射線檢查前，應問明是否懷孕；非特殊需要，對受孕后八至十五周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查；

4、應當盡量以胸部X射線攝影代替胸部熒光透視檢查；

5、實施放射性藥物給藥和X射線照射操作時，應當禁止非受檢者進入操作現場；因患者病情需要陪檢時，應對陪檢者采取防護措施。

6、放射性同位素不得與易燃、易爆、腐蝕性物品放在一起，其貯存場所必須采取有效的防火、防盜、防泄漏的安全防護措施，并指定專人負責保管。

7、各種安全、應急設施和防護檢查用儀表必須處于正常工作狀態，并做到按規定使用；

（四）、職業保護措施

1、醫務人員對患者和受檢者進行診斷、治療工作時，須按照操作規程，嚴格控制受照劑量，避免一切不必要的照射；醫務人員必須采取適當措施，減少受檢者照射劑量，對鄰近照射野的敏感器官和組織（頭部、性腺、甲狀腺等）須進行屏蔽保護；對孕婦和幼兒進行醫療照射時，應事先告知對健康的影響；

候診者和陪診者，不得在無屏蔽防護的情況下停留在工作狀態下的X射線機房內；病人必須被扶持才能進行檢查的，醫務人員必須為候診者和陪診者提供防護用品；

2、所有從事或涉及放射工作的人員必須接受個人劑量檢測，建立個人劑量檔案，工作期間必須佩戴個人劑量計；

3、放射工作人員的健康要求按國家《放射工作人員健康標準》執行；定期對放射工作人員進行健康檢查，為所有放射工作人員建立個人健康檔案；放射工作人員必須按時參加健康檢查；

（五）、醫療機構的放射診療設備和檢測儀表，應符合下列要求：

1、新安裝、維修或更換重要部件后的設備，應當經省級以上衛生行政部門資質認證的檢測機構對其進行檢測，合格后方可啟用；

2、定期進行穩定性檢測、校正和維護保養，由省級以上衛生行政部門資質認證的檢測機構每年至少進行一次狀態檢測；

3、按照國家有關規定檢驗或者校準用于放射防護和質量控制的檢測儀表；

4、放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，應當符合有關標準與要求。

5、不合格或國家有關部門規定淘汰的放射診療設備不得購置、使用、轉讓和出租。

（六）、質量保證管理措施

1、新建、改建、擴建放射工作場所的放射防護設施必須與主體工程同時設計審批，同時施工，同時驗收投產，并根據國家規定及時辦理環評及其他相關手續；

2、購買放射性同位素必須持有效的準購批件；

3、必須建立職業衛生責任制，認真執行職業危害申報制度，采取有效措施控制職業危害；

4、嚴格執行安全操作規程，建立有事故處理應急預案，并掌握應急處置方法；

5、發生輻射事故必須在2小時內報告；

6、使用含放射性同位素設備或者射線裝置開展放射診斷、治療的科室，應建立放射防護責任制；

7、從事放射診斷、治療的科室須制定與本科室所從事的診斷、治療項目相適應的質量控制實施方案，遵守質量控制規范。放射診斷、治療裝置的放射防護性能和與照射質量有關的技術指標，須符合有關法規和標準；

8、貯存、領取、使用、歸還放射性同位素時必須進行登記、檢查，做到帳物相符；廢棄的放射性同位素按規定送交放射性廢物管理機構處置或交原供貨單位收回，并及時到行政部門辦理注銷手續。

9、定期開展自查活動，由北京友誼醫院放射防護委員會指派人員到各放射相關科室檢查，并做相關記錄。

（七）、如果發生下列放射事件情形之一的，應當及時進行調查處理，如實記錄，并按照有關規定及時報告衛生行政部門和有關部門：

1、診斷放射性藥物實際用量偏離處方劑量50%以上的；

2、放射治療實際照射劑量偏離處方劑量25%以上的；

3、人員誤照或誤用放射性藥物的；

4、放射性同位素丟失、被盜和污染的；

5、設備故障或人為失誤引起的其他放射事件。

二、北京友誼醫院輻射性突發事件應急預案

（一）、總則

1、編制目的

依據國家及北京市的相關法律法規，為使本單位在發生輻射診療事故時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保證醫院及所屬北京市環保局、北京市衛生局、北京市公安局和北京市放射防護所信息的暢通，組織醫療救援，對受傷人員進行妥善的醫學處理，控制和減輕突發輻射事件造成的危害，保護工作人員及公眾及環境的安全，特制定北京友誼醫院輻射性突發事件醫學應急預案。

2、編制依據

《中華人民共和國放射性污染防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》、《國家突發環境事件應急預案》及《北京市突發公共事件總體應急預案》。

3、應急方針

以人為本，預防為主，防治結合；統一領導，分類、嚴格管理；及時相應，安全第一，充分利用現有資源。

4、適用范圍

輻射性突發事件，是指由于輻射性物質或其他輻射源造成或可能造成公眾健康嚴重損害的群體受輻射線超劑量照射突發事件。

我院輻射性突發事件可能有：（1）輻射源丟失、被盜；（2）輻射源失控而造成的意外照射；（3）射線裝置失控所造成的輻射病或導致人員受到超過年劑量限值的照射。

本預案主要用于指導預防和處置發生在北京友誼醫院內所使用的輻射源和射線裝置所造成的輻射性突發事件

5、處置原則 5.1迅速報告原則； 5.2主動搶救原則； 5.3生命第一的原則；

5.4科學施救，控制危險源，防止事故擴大的原則； 5.5保護現場，收集證據的原則

（二）、組織機構及其職責任務

1、應急組織機構

北京友誼醫院輻射性突發事件領導小組 組長： 名單略。副組長：名單略。成員：名單略。

2、各部門職責

醫院輻射性突發事件領導小組負責組織、指揮醫院內輻射性突發事件的醫學應急準備和響應工作。

在輻射事故應急期間，組長任輻射事故應急總指揮，副組長（按所列名單的先后順序）作為總指揮的替代人。

組長與副組長主要職責：（1）審批本院輻射事故應急預案；（2）決定本院輻射事故應急的啟動和終止；（3）指揮和協調本院輻射事故應急組織體系種各部門的應急準備和響應行動。

疾控處：（1）負責制定本院輻射事故的應急預案以及其他相關制度并組織實施；（2）組織協調現場人員急救工作、上報工作等；（3）、負責書寫輻射事故報告或總結。

醫務部：負責協調本院輻射事故應急救治工作。

感染管理科科：負責信息上報（上報市環保局、衛生局等）；負責監控、指導對廢棄物的處理工作。

保衛處：上報市公安局，負責協助公安人員的調查工作。

醫工部、：負責協助輻射防護所專業人員、環保局對輻射探測和事件調查工作。急診科：負責急診搶救、診治工作。

臨床、醫技科室：負責本科室輻射防護的管理及應急預案的制定和落實，一旦發生輻射性突發事件，必須在2小時內報告疾控處和感染管理科。

（三）、輻射事故分級

1、特別重大輻射事故：Ⅰ、Ⅱ類輻射源丟失被盜、失控造成大范圍嚴重輻射污染后果，或者輻射性同位素和射線裝置失控導致3人以上（含3人）急性死亡。

2、重大輻射事故：是指Ⅰ類、Ⅱ類輻射源丟失、被盜、失控，或者輻射性同位素和射線裝置失控導致2人以下（含2人）急性死亡或者10人以上（含10人）急性重度輻射病、局部器官殘疾。

3、較大輻射事故，是指Ⅲ類輻射源丟失、被盜、失控，或者輻射性同位素和射線裝置失控導致9人以下（含9人）急性重度輻射病、局部器官殘疾。

4、一般輻射事故，是指Ⅳ類、Ⅴ類輻射源丟失、被盜、失控，或者輻射性同位素和射線裝置失控導致人員受到超過年劑量限值的照射。

（四）、應急響應措施

1、啟動應急響應 北京友誼醫院輻射性突發事件領導小組在接到下列情況并核實后，立即啟動應急響應。1.1內有人或醫師報告有工作人員或病人接受了誤照射或超時、超量輻射性照射； 1.2有醫師報告發現有病人出現典型急性輻射病或輻射性皮膚損傷的癥狀；

1.3有人報告在一個未經獲準或不受控制的地點發現了輻射源、輻射性材料或輻射性污染物件；

1.4有人報告某種物件可能含有輻射水平明顯異常的輻射性物質；

1.5輻射源和輻射技術應用科室經過盤存發現其所使用或操作的輻射源、輻射性物質、輻射性污染嚴重的物件丟失或被盜。

北京友誼醫院輻射性突發事件領導小組在接到報告后應迅速采取相應的醫學應急響應行動，并向北京市環保局、北京市衛生局、北京市輻射防護所和北京市公安局報告。不得瞞報，并服從技術指導。

2、應急通訊響應

輻射性突發事件時，各級醫學應急組織應立即啟動輻射性突發事件醫學應急通訊響應程序，保證通訊渠道暢通，保證輻射性突發事件的醫學應急指揮、通知、報告、數據等信息資料快速、準確無誤地傳遞，以便輻射性突發事件醫學應急響應能夠快速、有效地實施。

應急期間通訊聯絡原則是：各崗位任務明確、盡職盡責、聯絡渠道明確、固定；聯絡應及時準確，對聯絡內容要有記錄；未經上級領導的同意，不得隨意將輻射事件的相關情況向外界透漏。

3、指揮和協調

發生輻射事故應急響應時，輻射性突發事件領導小組負責指揮本院的輻射事故應急行動，綜合協調應急組織內部以及與其他相關部門、單位的聯系與行動。主要內容有：

3.1提出現場應急行動原則要求； 3.2調派相關人員參與現場應急指揮工作； 3.3協調相關部門實施應急支援行動； 3.4及時向有關部門報告應急行動的相關情況。

4、控制與緩解事件的措施

若發現傷員有不明原因局部皮膚紅腫、嘔吐、全身無力等癥狀時，應考慮有輻射性致病因素。各種類型X線機或大多數加速器，不會導致輻射性沾染。R源失控常常由于外照射引起嚴重的后果，甚至死亡。非密封源操作能夠導致外照射或被沾染，內沾染不會導致嚴重的臨床后果。

最為緊急和有效的控制緩解行動是，醫工部和保衛處協同輻射防護所專業人員通過輻射探測和事件調查，設法尋找、追回到丟失、被盜或來歷不明的輻射源、輻射性材料和輻射性污染物件，使其重新得到有效控制，同時防止事件的進一步擴大。

5、緊急輻射防護行動的實施 5.1 危險點的隔離和人員撤出 在應急響應中，凡探查到存在或可能存在明顯輻射危險的地點（如存在強度較高的輻射源或污染嚴重的房屋、場所），則應立即實施暫時隔離，由保衛處負責現場的保護工作，并撤出其中的人員。

5.2 被污染人員、財物和現場的去污

在應急響應中，凡發現有人員、財物或場所受到輻射性物質污染，預防保健科應在輻射防護所專業人員的指導下，對所有人員進行去污。去污過程中產生的輻射性固體廢物和廢水，應由感染管理科負責組織人員妥善收集，以便做進一步處理或處置。要防止去污過程中產生的廢物和廢水進一步擴大污染。

5.3 傷員的醫學處理

這是輻射性突發事件醫學救援工作中所特有的任務。

5.3.1大多數受照病人可在本院急診科進行處理，除關注病人的臨床癥狀外，還應了解被救治人員的受照射情況，力求對其所受劑量做出合理估計。預防保健科負責請輻射損傷醫療專家到事故發生地對受損傷人員進行輻射損傷診斷。對體表、傷口及體內有輻射性物質污染者，應及時進行檢查、診斷及必要的處理。

5.3.2嚴重病例需運送到專門醫院（北醫三院、307醫院）治療。5.3.3對非輻射損傷傷員的救治

在輻射性突發事件中發生的非輻射損傷（如燒傷、創傷等）和疾病，其救治與一般醫學救治無明顯差別，可按常規程序和方法進行。

5.4 食物和飲水的干預控制

若發現食物或飲水受到明顯的輻射性污染，則應在輻射防護所的指導下，由感染管理科和后勤管理中心負責對食物和飲水實施控制。

5.5 公共衛生防護和應急人員的防護 5.5.1對公眾的防護

在輻射性突發事件時應對公眾及時采取防護措施，由保衛處負責事故現場的保護，盡量避免或減少輻射對廣大公眾的照射。為此，預防保健科應在輻射防護所的指導下，指導公眾采取適當的防護措施，如組織和指導服用抗放藥、對呼吸道和體表進行防護、隱蔽或撤離，感染管理科負責指導相關人員對可能或已受污染的食物和飲用水進行控制、消除體表的輻射性污染等。

在輻射性突發事件時特別要注意對公共設施的保護，加強衛生防疫工作。5.5.2 對應急救援人員的防護

在事故現場進行應急處理或搶救的人員，有可能受到較大計量的照射。對應急救援人員應及時采取相應的防護措施，控制應急救援人員可能接受的輻射照射。如采用應急照射控制水平和劑量限制原則，穿戴防護衣具，使用防護器械，實施計量監督，服用輻射損傷防治藥，控制或減少工作時間等。

（五）、報告程序

1、實行輻射性污染突發事件逐級報告制度。發生輻射意外事件的科室當事人報本科主任

↓（2小時內）

疾控處（8721/9171）、感染管理科(8484)

（非工作時間報院總值班8217、8211）

↓（立即赴現場調查了解）

↙ ↘

北京市環保局（82565815）主管院領導

宣武區環保局（83976748）（非工作時間報值班院領導）

北京市衛生局（12320）

2、經醫院輻射性突發事件領導小組核實后，立即向市市輻射衛生防護所、市衛生局、市公安局報告事故的事件、地點、原因以及當前所采取的措施。

3、留下事故報告人及事故負責人的聯系方式。

（六）、事故的調查、處置程序

1、組織人員撤離現場，到安全地帶；

2、派人到現場了解情況，同時向上級主管部門報告輻射性污染的情況。

3、負責安全保衛的組織封閉現場；消除可能導致輻射性污染突發事件擴大的隱患。

4、負責搶救的組織搶救、轉運傷員。

5、組織事故消除后重建和環境保護；

6、組織進行總體善后處理

（七）、培訓、演習

1、對醫院輻射性突發事件領導小組成員的培訓

應對輻射性突發事件相關知識進行培訓。將輻射性突發公共事件預防、應急指揮、綜合協調等作為重要內容，以增加領導小組成員應對輻射性突發公共事件的知識和能力。

2、對使用輻射性物質的科室的工作人員的培訓

應對輻射性物質相關知識進行培訓，將輻射性突發事件的預防、平時工作的職責、安全防護作為重要內容，以增加工作人員的責任感及保護自己及病人免受輻射危害的知識。

3、對其他工作人員及相關病人的培訓

應對防護輻射性危害只是進行培訓。將預防、自救與互救知識和技能作為重要內容，加強自救、互救和逃生的知識和技能。

4、演習

每年組織一次專業性或綜合性的應急演習，做好領導小組與科室之間，科室與科室之間的協調配合及通信聯絡，確保各種緊急狀態下的有效溝通和統一指揮。

應急演習包括準備、實施和總結三個階段。通過應急演習，培訓應急隊伍、落實崗位責任、熟悉應急工作的指揮機制、決策、協調和處置的程序，識別資源需求、評價應急準備狀態、檢驗預案的可行性和改進應急預案。

（八）、應急物資儲備 根據醫學應急任務的實際需要，醫工部、急診科和藥劑科應配備必要的應急救援設備、藥品和應急防護裝備等。如鉛衣、鉛帽、鉛脖套、鉛手套等；應急救援藥品包括現場急救用藥（碘化鉀等）和其他綜合治療用藥等。

防護用品：鉛圍裙、鉛帽、鉛眼鏡、鉛圍脖、鉛手套、表面污染儀

（九）、資金保障

三、北京友誼醫院輻射應急報告程序

備注：北京市環保局電話：12369 北京市衛生局電話：83970601 宣武區公安局電話：63030671

第三章 放射工作人員管理

一、北京友誼醫院放射工作人員管理規定

為了加強對放射性同位素與射線裝置放射防護的監督管理，保障從事放射工作的人員和公眾的健康與安全，保護環境，促進放射性同位素核射線技術的應用與發展，根據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》（國務院令第449號）、《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》（國家環境保護總局令第31號）等法律法規，根據《關于加強放射工作人員個人劑量監測管理工作的通知》（京衛監字[2009]121號）和《關于貫徹落實<放射工作人員職業健康管理辦法>的通知》（京衛監字[2009]113號）文件，本著“誰主管、誰負責，誰使用、誰負責，誰受益、誰負責，”的原則，特制定北京友誼醫院放射工作人員管理規定。

（一）、本規定適用范圍

所有在北京友誼醫院內從事放射工作及相關工作的人員，包括正式工、合同工、進修醫務人員、住院醫、實習生。

（二）、主管機構及其主管科室

主管機構為北京友誼醫院輻射安全防護委員會，由疾控處日常代理委員會協調對放射工作人員進行管理，相關科室具體負責本科室放射人員管理工作。

（三）、放射工作人員管理內容

1、放射工作人員信息確認

2、體檢

3、劑量監測

4、培訓

5、放射工作人員證件管理

6、福利待遇

（四）、放射工作人員信息確認

1、每年畢業生新上崗放射工作人員由人事處確認，提前交疾控處審核。

2、進修醫務人員由醫務處確認，提前交疾控處審核。

3、每年住院醫、實習生由教育處確認，提前交疾控處審核。

4、崗位調換人員由使用科室確認，提前交疾控處審核。

（五）、放射工作人員體檢

1、體檢分類

1.1崗前體檢：放射工作人員從事放射工作前必須進行崗前體檢。

1.2崗中體檢：長期從事放射工作的人員每兩年進行一次體檢。斷續從事放射工作的人員須由主管部門或科室提前到疾控處備案，由疾控處按計劃統一安排崗中體檢。

1.3離崗體檢：放射工作人員脫離放射工作后需進行離崗后體檢。

1.4應急體檢：當發生輻射安全事故后，由科室主任上報輻射安全防護委員會，疾控處將安排受到誤照射的人員進行應急體檢。

2、組織管理科室

感染管理科協調聯系放射工作人員的體檢，并保存其職業健康檔案。疾控處對體檢事宜進行審核。

（六）、劑量監測

1、凡是從事放射崗位的工作人員都要進行劑量監測，監測周期不得超過3個月，一年不少于4次。

2、相關輻射科室指派一名輻射安全兼職管理員，定期在指定時間內收取、分發計量筆。收取計量筆后交感染管理科。

3、由感染管理科統一對放射工作人員的計量筆進行管理，并保存監測檔案。

（七）、培訓

1、按國家要求每兩年進行一次培訓，具體事宜根據北京市衛生局的安排。

2、各科室每年至少進行一次輻射安全防護培訓，要求有記錄和簽到表。

（八）、放射工作人員證件管理

1、各科室有人員調動、新進工作人員或科室長期從事放射工作的其他人員，須科室到疾控處提前備案。

2、從事放射工作人員必須持有放射工作人員證。

3、短期參與放射工作人員由主管部門向疾控處備案（包括實習生），沒有放射工作人員證的進修醫生不得從事放射工作。

4、由疾控處統一到北京市衛生局辦理、更換放射工作人員證并保存其原件。

（九）、放射工作人員福利待遇管理 由相關部門按照國家法律法規對其進行管理。

二、北京友誼醫院輻射工作人員培訓制度

為了加強放射性同位素與射線裝置輻射防護的監督管理，為了預防、控制意外輻射事件的發生以及消除輻射所產生的職業病的危害，保護勞動者及公眾的健康，根據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《中華人民共和國職業病防治法》等法律法規，特制定膚色工作人員培訓制度。

（一）、北京友誼醫院輻射安全防護委員會的管理人員和各有關科室的放射管理員應當接受北京市放射防護所及北京市衛生監督所的輻射防護培訓，遵守輻射相關法律、法規，依法組織院內輻射管理人員和輻射工作人員的輻射防護工作。

（二）、對輻射工作人員進行上崗前的輻射安全防護培訓和在崗期間的定期輻射安全防護、定期衛生培訓，普及職業衛生知識，督促勞動者遵守輻射安全防護、職業病防治相關法律、法規、規章和操作規程，指導輻射工作熱源正確使用輻射防護設備和個人使用的輻射防護用品。各科室也應自己安排時間對接觸放射源及使用射線裝置的工作人員進行上崗前和在崗期間的輻射安全防護培訓。

（三）、輻射工作人員必須接受崗前培訓，并且在考核合格取得《放射人員工作證》以后，方可上崗。

（四）、培訓內容應簡而精，針對性強，并具有趣味性，應包括輻射安全防護的有關法律、法規，輻射工作人員應享有的權利和應盡的義務，以及針對輻射危害的特點的防護常識和醫院輻射安全防護的有關規定。

（五）、每次培訓要有記錄：有簽到，有影像資料，有講課原稿。培訓記錄應妥善保管。

（六）、各科主任負總則，輻射管理員負責召集、督促本科室人員參加培訓，要有記錄。

（七）、輻射工作人員要加強學習，提高法律意識，依法行醫，及時更新相關知識。

（八）、凡不按要求參加培訓的輻射工作人員，必要時全院通報批評，所造成的損失由本人承擔。

三、北京友誼醫院輻射工作人員職業健康監護制度

為了保障輻射工作人員的身體健康和輻射工作安全，根據《放射工作人員職業健康管理辦法》和《放射診療管理規定》的要求，特制定本制度。

本制度所稱放射工作，指在放射工作單位從事放射職業活動中受到電離輻射照射的人員。

（一）、放射工作人員應當具備下列基本條件：

1、年滿18周歲；

2、經職業健康檢查，符合放射工作人員的職業健康要求；

3、放射防護和有關法律知識培訓考核合格；

4、遵守放射防護法規和規章制度，接受職業健康監護和個人劑量監測管理；

5、持有《放射工作人員證》。

（二）、放射工作人員上崗前應當接受放射防護和有關法律知識培訓，考核合格方可參加相應的工作。培訓時間不少于4天。

放射工作單位應當定期組織本單位的放射工作人員接受放射防護和有關法律知識培訓。放射工作人員兩次培訓的時間間隔不超過2年，每次培訓時間不少于2天。

放射工作人員上崗前，應當進行上崗前的職業健康檢查，符合放射工作人員健康標準的，方可參加相應的放射工作。

放射工作單位不得安排未經職業健康檢查或者不符合放射工作人員職業健康標準的人員從事放射工作。

（三）、放射工作單位應當組織上崗后的放射工作人員定期進行職業健康檢查，兩次檢查的時間間隔不應超過2年，必要時可增加臨時性檢查。

（四）、健康體檢原則上與我院職工體檢同步進行，需增加的特殊檢查項目，由輻射安全防護委員會通知有關科室。（（五）、在填寫職工體檢表的同時，還應填寫輻射人員手冊。各科輻射防護管理員負責領取、發放輻射人員手冊，并督促體檢，按時收回手冊，統一管理。

（六）、體檢中若有不正常者應及時復檢。新參加工作的輻射人員，必須到北京市指定的醫療單位體檢（北京市職業病研究所）。

（七）、放射工作單位應當按照本辦法和國家有關標準、規范的要求，安排本單位的放射工作人員接受個人劑量監測，并遵守下列規定：

1、外照射個人劑量監測周期一般為30天，最長不應超過90天；內照射個人劑量監測周期按照有關標準執行；

2、建立并終生保存個人劑量監測檔案；

3、允許放射工作人員查閱、復印本人的個人劑量監測檔案。個人劑量監測檔案應當包括：

1、常規監測的方法和結果等相關資料；

2、應急或者事故中受到照射的劑量和調查報告等相關資料。

放射工作單位應當將個人劑量監測結果及時記錄在《放射工作人員證》中。

（八）、放射工作人員進入放射工作場所，應當遵守下列規定：

1、正確佩戴個人劑量計；

2、操作結束離開非密封放射性物質工作場所時，按要求進行個人體表、衣物及防護用品的放射性表面污染監測，發現污染要及時處理，做好記錄并存檔；

3、進入輻照裝置、工業探傷、放射治療等強輻射工作場所時，除佩戴常規個人劑量計外，還應當攜帶報警式劑量計。

（九）、放射工作人員脫離放射工作崗位時，放射工作單位應當對其進行離崗前的職業健康檢查。

（十）、對參加應急處理或者受到事故照射的放射工作人員，放射工作單位應當及時組織健康檢查或者醫療救治，按照國家有關標準進行醫學隨訪觀察。

放射工作單位對職業健康檢查中發現不宜繼續從事放射工作的人員，應當及時調離放射工作崗位，并妥善安置；對需要復查和醫學隨訪觀察的放射工作人員，應當及時予以安排。

放射工作單位不得安排懷孕的婦女參與應急處理和有可能造成職業性內照射的工作。哺乳期婦女在其哺乳期間應當避免接受職業性內照射。

（十一）、放射工作單位應當為放射工作人員建立并終生保存職業健康監護檔案。職業健康監護檔案應包括以下內容：

1、職業史、既往病史和職業照射接觸史；

2、歷次職業健康檢查結果及評價處理意見；

3、職業性放射性疾病診療、醫學隨訪觀察等健康資料。

（十二）、在國家統一規定的休假外，放射工作人員每年可以享受保健休假2～4周。享受寒、暑假的放射工作人員不再享受保健休假。從事放射工作滿20年的在崗放射工作人員，可以由所在單位利用休假時間安排健康療養。

（十三）、不按要求進行體檢者，后果自負。

四、北京友誼醫院輻射工作人員個人劑量監測管理制度

為加強輻射衛生防護管理保障輻射工作人員的健康和安全，根據《輻射工作人員健康管理規定》的要求，特制定本制度。

（一）、由北京友誼醫院輻射安全防護委員會指定感染管理科（賈秀芳）負責為輻射工作人員建立個人劑量檔案。輻射工作人員個人劑量監測工作的實施由北京市疾病預防控制中心輻射防護所負責。

（二）、凡從事或涉及輻射工作的人員都應當遵守輻射防護的法規和規章制度，工作期間必須佩戴個人劑量計，接受個人劑量監督。

（三）、各科室實行科主任負責制。指定專門輻射防護管理員負責個人劑量計的領取和發放，按照人名相對應下發至個人。

（四）、個人劑量計每三個月更換一次。每逢二、五、八、十一月最后一個工作日上午由各科管理員收回，交輻射安全防護委員指定科室，不得延誤更換。

（五）、各科室輻射防護管理員要認真做好收、發記錄。

（六）、由輻射安全防護委員會指定科室負責到北京市輻射防護所更換個人劑量計，于三、六、九、十二月的第一個工作日領取劑量計，次日發送至各科室，并有記錄。

（七）、輻射人員要將個人劑量計佩戴于白大衣領角處。凡不能按規定佩戴或遺失，不交回劑量計者扣發個人獎金。

（八）、劑量監測結果由感染管理科建立檔案并反饋各有關科室。

（九）、各科室輻射防護管理員應督促輻射工作人員做好劑量監測，應向不按要求監測的人員做好解釋工作。拒不佩戴者，后果自負。

（十）、凡經北京市輻射衛生防護所檢測后外照射個人劑量監測值超標者，由醫院輻射安全防護委員會指定科室通知到相關科室及本人，并認真調查核實，相關人員認真填寫附表，由委員會指定科室簽字蓋章后在規定日期內上報北京市輻射防護所。不得逾期、隱瞞不報或弄虛作假。

（十一）、對違反操作規程，違反防護條例，甚至造成人員損傷或發現輻射性事故、隱患事件，所在科室應當及時向北京友誼醫院輻射安去防護委員會報告，隱瞞不報將受到嚴肅處理。

五、放射工作人員大劑量核查工作制度

（一）、感染管理科接到劑量監測報告后，檢查是否有劑量超標情況。

（二）、如有超標的情況，感染管理科通知疾控處，同時通知超標本人，按要求填寫“北京市放射工作人員外照射個人劑量檢測大劑量核查登記表”，并且要求科室負責人審核簽字。

（三）、超標科室向感染管理科提供書面材料，說明超標的原因和整改措施。

（四）、感染管理科審核相關材料后，提交疾控處，疾控處加蓋公章后，由感染管理科一周內寄回北京市CDC。

（五）疾控處向院領導匯報相關情況。

第四章 放射場所、射線裝置管理

一、放射性同位素及射線裝置使用質量控制檢測制度

為提高醫用輻射相關物品診斷、治療的質量，保障受檢者、放射工作人員和公眾的健康與安全，根據《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》，制定本規定。

（一）、完善各項制度

1、各輻射科室按照要求制定完善的工作操作流程、明確的崗位職責。

2、完善應急預案、輻射防護規定、培訓計劃。

（二）、質量控制

1、各輻射相關科室必須按照醫院分級管理標準要求，建立科室質量保證組織和制訂本單位的X射線診斷質量保證方案（下稱“質保方案”），質保方案的實施情況作為醫院評審和輻射相關科室考績的重要依據。

2、使用X射線診斷的相關科室，應建立各X射線檢查系統的評片標準和嚴格的評片制度；廢片及重拍片要有記錄，并作出原因分析；提出改進措施。

3、射線裝置的診斷報告書寫的內容和格式由醫療單位制定出一定的規范，并有審定和簽發制度。市（地）級以上醫院放射科的診斷報告必須由主治醫師以上的人員或主任授權的高年資住院醫師簽發。

4、輻射相關科室應有質量保證工作的各種記錄、質量控制檢測膠片等資料。至少保存五年，并定期進行分析和評價。

5、購置射線裝置時，應根據擬開展的診斷、治療項目，對射線裝置提出明確的要求。在設備訂購合同上，應對防護及影像質量性能指標，安裝調試及驗收檢測提出要求。

6、使用射線裝置前應由生產廠家或通過考核合格持有省級以上衛生行政部門簽發的資格證書的專業技術人員安裝。生產單位應提供產品合格證，安裝者出具安裝調試報告。

7、縣級以上人民政府衛生行政部門對使用中的射線裝置，應每年進行一次狀態檢測。設備進行重大維修或更換零部件后，必須進行驗收檢測，達到規定的指標方可繼續使用。X射線診斷科（室）應對成像設備及器材定期地進行穩定性檢測。

8、應將X射線診斷設備的訂購合同、產品說明書、各種檢測和維修記錄建立檔案并長期保存。

9、醫用物理人員負責質量控制檢測工作。

10、對于放射源同位素的使用應該嚴格執行登記制度，使用過程及廢物處理要有詳細記錄，并且當事人應該簽字。

（三）、培訓

1、從事輻射相關的工作人員，必須具有相應的專業技術和文化水平。必須掌握放射防護技術和管理法規知識，并經縣級以上人民政府衛生行政部門指定的機構考核合格。

2、輻射科室所有工作人員應根據其在質量保證方案中所負的責任，接受相應的專業培訓。

二、北京友誼醫院醫用射線裝置檢修維護制度

為了加強對射線裝置放射防護的管理，保障從事放射工作人員和公眾的健康與安全，保護環境，同時保證醫院的正常運轉，根據國務院頒布的《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》及國家環保局頒布的《放射性同位素與射線裝置安全許可辦法》等相關法律法規，特制定北京友誼醫院放射防護管理制度。

（一）、各科室醫療設備出現故障,及時報告醫療設備維修組，一般小型設備由科室直接送維修組修，大型醫療設備由維修員到科室修理。如果射線裝置有特定維護要求的，按照特定要求執行。

（二）、維修人員按照設備類別分工協作，嚴格執行責任制,保證設備正常運轉。一般故障一天修好，當天不能修好的應及時向使用科室解釋說明。一周不能修好的要報告組長，組織會診；半月內不能修好的要報告科長,由技術總負責人組織會診或決定外送修理。

（三）、設備維修要進行維修紀錄，貴重醫療設備須建立維修檔案。

（四）、維修員進行查房巡檢，發現問題及時處理。一般科室四周一次，重點科室一周一次或一周兩次。

（五）、各科室需對醫療設備進行日常的維護和保養，如有問題應及時通知醫學工程部進行處理。

（六）、對有關醫療設備的技術改造,必須事先寫出書面報告,交醫學工程部審批，大的技術改造須由使用科室和醫學工程部共同確認并報院領導批準方可執行。

（七）、醫療設備如需更換價格較高的零配件時，應及時按規定報告相關領導審批。

三、北京友誼醫院手術室輻射安全管理辦法

（一）、編制目的

為了保障從事放射工作的人員和公眾的健康與安全，保護環境，為了加強對放射性射線裝置安全和工作人員防護的監督管理，促進射線裝置的安全應用。

（二）、編制依據

1、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》（國務院令第449號）

2、《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》（國家環境保護總局令第31號）

3、《放射診療管理規定》

4、《放射工作人員職業健康管理辦法》

（三）、使用范圍 北京友誼醫院手術室

（四）、管理原則

1、屬地管理

2、科室負責人為科室的輻射安全第一責任人

（五）、管理措施要求

1、射線裝置的操作人員和放射源手術的術者必須持有放射工作人員證，按照放射工作人員的管理辦法進行管理。

2、在放射源手術過程中，由核醫學執業醫師進行輻射監測。

3、參與手術的所有工作人員都必須佩帶必要的輻射防護用品。

4、正常情況下，參與手術但非放射源及射線裝置操作的人員在射線裝置工作時和離子源植入時必須站在防護設施（如鉛屏風）的后面，待結束帶有射線的操作后，方可解除防護。

5、科室定期將參與需佩戴計量監測計的工作人員名單上報疾控處，疾控處審核后派發劑量監測計，并由科室指定專人對劑量監測計進行管理。

6、在一年劑量評價的周期中，專人專筆，不得多人佩帶一個劑量監測計。

7、如發生輻射安全事件，科室負責人須立即上報疾控處及相關部門。

（六）、罰則

違反以上規定，根據情況對當事人及科室進行處罰。

第五章 放射源管理

一、北京友誼醫院放射源使用登記制度

為了加強對放射性同位素的監督管理，保障工作人員和公眾的健康與安全，促進放射性同位素的應用與發展，根據《放射性同位素與設想裝置安全和防護條例》特制定本制度。

（一）、使用放射性同位素的科室必須報本院輻射安全防護委員會備案。

（二）、不得使用超出輻射安全許可證及放射性藥品轉讓審批范圍的放射性藥品。

（三）、購買放射性同位素必須按照國家有關規定的程序來進行。購買前必須由科室科主任核實認可后訂貨。

（四）、收到放射性同位素后，相關負責人必須核查訂貨、貨單及實際貨品的劑量、劑型、品種和劑數是否一致，保留貨單，并做現場登記。

（五）、使用放射性同位素的人員必須具有符合國家規定的條件。

（六）、貯存、使用放射性同位素時每次都要進行登記、檢查。領取放射性同位素時應該做登記。使用前需嚴格的3查7對，使用劑量必須精確測量，并詳細的登記。

（七）、因故未使用的放射性同位素，應按要求做相應的處理，對放射性同位素的去處做登記。

（八）、放射性廢物按照國家的相關規定進行處理，同時詳細登記記錄。

（九）、如果發生輻射事故，必須在2小時內報告本院輻射安全防護委員會，并做登記。

二、粒子源使用管理規定

為了加強輻射污染防治工作，預防和減少輻射污染事故危害，有效控制輻射污染事件的發生，切實保障粒子源的安全使用，維護職工、患者的身體健康，根據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》特制定本制度。

（一）、粒子源工作的許可

1、按照國家的法律法規需辦理粒子源使用的許可證件。

2、嚴格遵守許可證規定的使用范圍，不得超過許可證上規定的最大使用量。

3、定期對粒子源的使用情況進行申請審批和備案。

（二）、個人監測與輻射環境檢測

1、對于由于工作需要接觸粒子源的工作人員在工作中必須佩戴放射劑量計，對接觸的輻射量進行監測并定期檢測。

2、粒子源手術室應該固定，使用完畢后應該對場所進行檢測。

（三）、機構管理與操作人員培訓

1、醫院成立輻射安全委員會。

2、按照相關規定定期進行輻射安全方面的環保專業培訓，內容為：輻射安全知識、放射安全管理制度和事故應急處理等。

（四）、粒子源使用流程

1、擬進行放射性粒子治療的患者，需經核醫學科會診，共同制訂治療計劃。

2、由核醫學會診醫生負責向指定的放射性藥房按照處方量預訂放射性粒子。

3、放射性藥房要在確定手術當日提前至少1小時送貨，核醫學科接收時要檢查放射性粒子的質量、數量并測量劑量。

4、核醫學科和中心手術室對粒子源手術進行登記記錄，并保存記錄。

5、核醫學科負責手術過程的放射性防護，監測是否有遺漏。治療結束后，核醫學科醫生負責對環境進行污染監測，避免遺漏污染環境。

6、治療結束后，手術醫生、中心手術室負責人與核醫學醫生一起核對植入粒子數量，手術醫生簽字確認。

7、對剩余的放射性粒子，點清數量，置原包裝內即刻退回放射性藥房，不得過夜。植入粒子數量與剩余退回的粒子數量之和應當等于送貨量。

（五）、日常安全管理制度與事故應急響應措施

1、各相關科室建立管理制度，并明確相應責任人。

2、制定粒子源使用操作程序，責任到人。

3、制定應急預案，對各類事故的應急響應程序要落實到責任人。

第六章 安保措施

一、北京友誼醫院輻射安全保衛制度

為了保障從事放射工作的人員和公眾的健康與安全，保護環境，為了加強對放射性同位素、射線裝置安全和防護的監督管理，促進放射性同位素、射線裝置的安全應用，根據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》（國務院令第449號）、《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》（國家環境保護總局令第31號）等法律法規，特制定北京友誼醫院輻射安全保衛制度。

（一）、凡使用放射源，設計、安裝、使用X射線機或相關射線裝置均應符合國家有關標準,按程序報請國家有關部門審批后方可進行。

（二）、凡從事放射性工作的人員,必須持有《放射人員工作證》,無證和證件失效者不準工作。

（三）、院內凡從事與放射性同位素和射線裝置有關的工作科室必須指定放射防護操作規程，對工作人員定期進行放射防護知識的教育，對準備從事同位素和射線裝置有關的人員必須進行上崗培訓。

（四）、直接參加X射線操作人員,按照國家有關規定進行體檢，凡有禁忌癥者不得從事放射性工作。

（五）、放射性同位素應存放在專用的安全貯藏處所,不得與易燃、易爆、腐蝕品存放在一起,并由專人負責保管,嚴格收支帳目,防止差錯和丟失等事故。

（六）、嚴格執行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射；

（七）、在放射性工作室門口,放射性物質和放射源貯存處及其包裝容器上設置明顯的放射性危險標志,便于尋找,無關人員嚴禁進入。

（八）、進行操作前要做好準備，確保操作安全。

（九）、放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫療照射時，應當遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，有明確的醫療目的，嚴格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響。

（十）、從事X射線的工作人員,應具備放射衛生防護基本知識,在工作前后做好個人衛生防護,工作時必須按規定穿戴好防護用具,如白布工作服、口罩、膠皮手套、鉛圍裙、鉛手套、鉛眼鏡等,工作結束后做好個人清潔工作。要養成良好習慣,不在工作場所進食、飲水,不用嘴吹、吸放射性物質。

（十一）、操作射線人員必須嚴守操作規程,熟悉和掌握操作技巧,達到操作）準確敏捷,減少照射時間,從而達到安全防護的目的。

（十二）、放射診療工作人員應當嚴格按照放射治療操作規范、規程實施照射；不得擅自修改治療計劃；

（十三）、放射診療工作人員應當驗證治療計劃的執行情況，發現偏離計劃現象時，應當及時采取補救措施并向本科室負責人或者本機構負責醫療質量控制的部門報告。

（十四）、開展核醫學科室，應當遵守相應的操作規范、規程，防止放射性同位素污染人體、設備、工作場所和環境；按照有關標準的規定對接受體內放射性藥物診治的患者進行控制，避免其他患者和公眾受到超過允許水平的照射。

（十五）、從事放射性的工作人員,應間斷的進行工作,不要連續工作多日,一天中也不要連續工作時間太長。

（十六）、日常工作中應注意門窗、水電安全、放射性同位素及射線裝置使用安全，操作中注意防護。

（十七）、各放射相關部門根據本院放射防護委員會所賦予的職責，切實做好相關工作。

（十八）、對違反本規定的科室和個人視結果輕重給予批評，產生不良后果，情節嚴重的，根據國務院頒布的《放射性同位素及射線裝置防護條例》予以處罰。

二、北京友誼醫院預防意外輻射的安全措施

為了加強對放射性同位素與射線裝置的監督管理，保障從事放射工作的工作人員、病人、病人家屬及公眾的健康與安全，保護環境，根據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》等相關法律法規，特制定本規定。

（一）、開展輻射相關工作的人員必須持證上崗，嚴禁無資格人員進行輻射性操作，必須接受輻射防護培訓；

（二）、各輻射相關科室必須建立健全放射性同位素保管、領用和消耗登記等制度，加強崗位責任制，發現問題及時處理．

（三）、醫師要認真執行首診負責制，預約病人前仔細審閱申請單，在申請檢查項目不明的情況下，根據檢查目的，確認檢查項目；

（四）、認真了解病人的病史詳細對病人及家屬交代注意事項和準備工作；

（五）、認真負責嚴格按照操作規程來操作，在進行輻射性檢查或治療前，要認真核對病人姓名、檢查（治療）項目、檢查（治療）部位、檢查（治療）的目的和要求；

（六）、需要對病人或家屬進行輻射防護的，必須按照相關規定，對其進行防護；

（七）、認真填寫操作記錄并仔細對操作進行核對；

（八）、凡從事放射性同位素工作的人員，應具備放射衛生防護基本知識，在操作前后應作好個人衛生防護．按照相關規定佩戴相應的個人防護、輻射監測用品．

（九）、使用放射性同位素的科室，必須按現行放射衛生防護有關的規定和要求，制定“三廢”的技術處理、排放、運輸和貯存等方案，并報輻射安全防護委員會．

（十）、放射性“三廢”的貯存和處理應有專人負責．貯存、處理的情況應分別記錄，并建立檔案長期保存．

（十一）、如果發生意外輻射事故、放射源被盜、丟失等事故時，必須在2小時內及時報告醫院輻射安全防護委員會，同時對事故進行記錄，協助上級的調查。

第七章 放射性廢物管理

一、北京友誼醫院輻射性廢棄物管理規定

（一）、目的

為預防因放射性廢棄物處理不當產生放射性污染事故，保障公共健康，根據國務院國家環保局1987年07月16日《城市放射性廢物管理辦法》、《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》和中華人民共和國衛生部2002年頒布的《醫用放射性廢物管理衛生防護標準》（GBZ133-2002）規定，環境保護部門對廢水、廢氣、固體廢棄物處理進行審查和驗收，并實施監督監測。特制定北京友誼醫院放射性廢棄物規范管理制度和管理程序。

（二）、廢棄物管理的基本原則

1、廢棄物管理應以安全為目的，以處置為核心。

2、廢棄物管理設施或實踐應保證操作人員和公眾所受到的照射量不超過國家規定的相關標準。

（三）、主要措施

1、放射性廢物處理方案制訂的目的在于防止有害的放射性廢物，對患者、工作人員和環境可能造成的污染，降低非隨機效應，限制隨機效應的發生幾率。

2、凡具有放射性廢棄物的各科室要上報院放射防護委員會備案。

3、處理方案要全面保證患者、工作人員和環境的安全。放射性廢物處理應保證工作場所及環境不被污染和輻射。

4、氣體放射性廢物通過通風櫥，將放射性氣體廢物經過活性炭過濾后排放。

5、固體放射性廢物中，超短半衰期廢物（最長半衰期8天）放置于鉛桶中，鉛桶頂蓋寫標簽，標簽內注明，鉛桶啟用日期和封閉日期。鉛桶封閉后，在開口處貼封條，封條，由科室防護負責人簽名、簽時間。至少貯存50個半衰期以上，經環保部門測量輻射劑量符合要求后，申請豁免后按一般醫用廢物處理。

6、治療用短半衰期藥物89Sr產生的廢物要單獨存放，存放方式與處置原則與上述相同。但是標簽上需要標明核素品種。

7、核醫學科有用于衰減校正的133Ba放射源2枚，是固定在SPECT內的，非專業人員難以得到，專業人員得到也對設備的完整性有破壞。采取的安全保障措施為保障設備安全措施相同。其一旦退役，將按照規定申請退役，辦理相關手續后，移送城市廢舊放射性源貯存庫貯存。

8、所有放射性廢棄物都要放置在，有放射性防護的專門貯存場所，并有放射性標識。

9、每批放射性廢棄物都要注明物品名稱，活度，體積（可估算）廢棄日期。科室要有登記記錄，專人管理。

10、若須處理，該科室先打報告給北京市環境保護局審批。報告內容：所屬醫院部門，核素名稱，活度，估算體積、質量，廢棄時間長度。將報告交醫務部審批，蓋章。由后勤管理中心負責交北京市環境保護局（北京西城車公莊路14號）郵編100044。

11、待北京市環境保護局來院對放射性廢棄物檢測后才能處理。檢測記錄由后勤管理中心保存。放射性廢棄物由環保局處理。任何個人或科室不得擅自處理。