第一篇：結核病醫療機構面臨的機遇和挑戰——將結核病消滅在萌芽狀態,遏制結核病

結核病醫療機構面臨的機遇和挑戰

——將結核病消滅在萌芽狀態，遏制結核病

杜正新

（廣州市胸科醫院一分所 廣州 510180）

摘要: 目前我國結核病疫情雖然有所控制但形勢仍十分嚴峻, 結核病醫療機構面臨疫情嚴重和控制困難的雙重挑戰，國際的關注和國家政府的重視支持以及結核病防治政策、體系的不斷完善給我們帶來了機遇。作為結核病醫療機構有責任在繼續做好卡介苗預防接種工作、結核病人免費治療管理的基礎上，積極摸索早期發現結核病人及預防發病、傳播的切實可行措施，爭取國家政策、法規、財政支持將各項措施落到實處，將結核病消滅在萌芽狀態，遏制結核病發展。關鍵詞: 肺結核

早期發現

預防

遏制

肺結核是呼吸道傳染病，在《中華人民共和國傳染病防治法》中被列為乙類傳染病。目前結核病疫情仍十分嚴重，2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示15歲及以上人群涂陽、菌陽肺結核患病率分別為66/10萬、110/10萬，與2000年比較均有大幅度下降；但活動性肺結核的患病率為459/10萬，下降較慢；耐多藥率為6.8％，耐藥情況較嚴重。結核病報告發病人數始終位居法定報告甲、乙類傳染病前列[1]。我國是全球22個結核病高負擔國家之一，據世界衛生組織評估，目前我國結核病年發病人數約為130萬，占全球發病人數的14%，位居全球第二位[2]。高耐藥率以及社會流動人口的急劇增加、HIV/AIDS與TB的雙重感染，使結核病控制任務更加艱巨，作為結核病醫療機構面臨嚴峻挑戰。面對結核病的死灰復燃，2000年3月24日 阿姆斯特丹遏制結核病宣言稱：全球結核病的緊急狀態，已遠遠不再僅屬衛生界關注的事,對付結核病需要政府部門之間的相互合作和社會的相互行動。世界銀行與世界衛生組織2001年提出華盛頓宣言：到2005年底全球結核病患者發現率至少達到70%,到2050年消除作為全球公共衛生的結核病[3]。我國也出臺了一系列積極的政策措施、法制規范來實施對結核病的控制。《全國結核病防治規劃（2011-2015年）》更體現了政府的重視，啟動多部門協作；結控經費逐年遞增；2013年3月24日始實施的《結核病防治管理辦法》明確指出我國結核病防治服務體系不斷完善，已初步形成結核病定點醫療機構、基層醫療衛生機構和疾病預防控制機構分工配合三位一體的防治服務體系，防治結合給結核病控制創造了有利條件。作為結核病控制主體的疾病預防控制機構可充分利用結核病定點醫療機構、基層醫療衛生機構資源采取各種防治措施把結核病預防控制工作做得更細致、更深入、更多元化；利用國家保障政策，努力營造對結核病防治有利的外部環境，全面提高工作質量和效率，使結核病疫情能最大程度地得到控制，結核病醫療機構面臨難得的良好發展機遇。

但在實際工作中仍存有許多現實問題有待解決。固有思想觀念未完全扭轉, 許多結核病醫療機構運作仍然以坐等病人就診為主,為完成下放任務而工作，預防意識及主動發現肺結核手段不夠、力度不足；我國現行結核病防治服務體系和防治能力還不能滿足新形勢下防治工作的需要，防治基礎設施建設滯后，基層防治力量薄弱，流動人口患者治療管理難度加大，公眾對結核病危害的認識不足[2]；運作資金嚴重不足和國家補償機制需要落實；在實行防治措施和各種保障措施過程中涉及到各方利益需要協調。結核病醫療機構面臨著的良好發展機遇的同時，一定要做好迎接各種嚴峻挑戰的心理準備，因為在實施 2 改革過程中存在許多棘手的問題要處理、許多的關系要理順。集思廣益、統一思想由國家制定切實可行的政策，將結核病控制措施規范化、程式化、法制化，指導各部門各司其職并采取積極措施使各項工作落到實處是戰勝各種嚴峻挑戰的有力武器。一．肺結核疫情控制現況：

1992年以來肺結核病人系統管理方面取得了喜人的成績，治愈率從以前的52%提高到90%以上,居全球第一[4]；但活動性肺結核患病率下降較慢，≥15歲活動性肺結核患病率為459/10萬，與2000年的466/10萬相比，僅下降了1.5％，年遞降率僅為0.2％[1]。

（一）結核病人發現方面現況：

文獻報道目前肺結核患者的發現方式主要為因癥就診和轉診[5]。我們對2011-2013年在我所門診就診的1497例越秀區戶籍肺結核患者發現方式進行統計結果顯示：因癥就診發現172例（11.5%），非結核病醫療機構就診發現（包括轉診、因癥推薦和追蹤等）942例（62.9%）。也就是說出現可疑癥狀到醫療機構就診發現占74.4%。體檢發現（包括單位健康體檢、入職體檢、學校體檢、或因其它疾病入院常規檢查等）占23.9%；密切接觸者檢查占發現占1.7%。體檢和密切接觸者檢查等主動發現方式只占25.6%。病人出現可疑癥狀到非結防醫療機構就診仍然是發現結核病的最主要方式。

1．2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示：1）1301例活動性肺結核患者中，本次流調前出現肺結核癥狀者有740例（56.9%），無肺結核癥狀者有561例（43.1％）。與2000年相比，本次檢出的活動性和涂陽肺結核患者中，無癥狀者的比例明顯增加；２）有癥狀患者的就診情況：740例有癥狀的肺結核患者中，未就診比例為53.2％，明顯高于2000年41.8％的未就診比例[1]。即是說絕 3 大多數活動性肺結核患者（包括部分排菌病人）并沒有到醫院就診，這部分病人必須通過主動篩查去發現，而我們的資料顯示只有25.6%的肺結核病患者是通過體檢和密切接觸者檢查等主動篩查手段發現，可見目前結核病人發現情況不容樂觀。主動篩查發現病人不夠是目前發現率低下的重要原因。

2.我國早在90年代就開始對肺結核實行歸口管理，2004年《衛生部辦公廳關于進一步加強肺結核病疫情報告和病人管理的通知》已明確規定各級各類醫療機構接診的肺結核和疑似肺結核病人要報病轉診到當地疾病預防控制機構進行登記和管理。然而2010年流調結果顯示：有癥狀的就診患者在流調前有76.6％接受過結核病相關檢查，僅有35.8％被診斷為肺結核[1]。診斷水平低；到非結核醫療機構就診的疑似肺結核病人確診后無按規定報病轉診截留病人；醫護人員宣傳不足、病人依從性差、非結核醫療機構追蹤機制不健全導致病人流失也是發現率低下的重要原因。

發現并治愈病人是控制結核病疫情最有效的措施,提高病人發現率仍是當前結核病防治工作的重點也是難點。肺結核病人的發現延遲可以造成社會上傳染期的延長[7]，一個傳染性肺結核病人能夠使周圍2-4人感染發病[8],然而肺結核病人合理化療2周后,痰中結核桿菌數量迅速下降為原來的1/100-1/1000 [9]。由于空調的廣泛使用、高層建筑電梯等通風不良公共埸所明顯增多，工作生活環境的改變使菌陽結核病人周圍人群感染發病的機會劇增，因此能否及時發現病人是結核病控制工作成敗的關鍵[10]。早期發現工作不理想直接影響及早治療是活動性肺結核患病率下降緩慢的主要因素。

（二）結核病預防方面現況：

1.自從卡介苗接種工作作為計劃免疫工作普及開展后，兒童結核病發病死亡明顯減少，預防效果顯著。

2.疫情監控尤其重點行業人群疫情監控是結核病預防的一個重要措施。學校疫情監控工作日漸規范，能及時發現聚集性流行苗頭進行疫情處理，但師生密切接觸者篩查成本過高，資金支持不足，預防性治療工作受到嚴重制約，未能真正阻止學校疫情持續蔓延，結核發病大多在感染結核菌后2年內[6]，如果不采取積極的預防性治療措施，在學校發現菌陽肺結核病人兩年內容易出現結核病聚集性流行甚至出現公共衛生事件；其他人群疫情監控由于病人對工作單位等個人信息有意隱瞞，監控暫未見明顯成效。3.對密切接觸者、高危高發人群、特殊人群主動篩查及預防發病工作存在嚴重不足，尤其沒有重視PPD篩查及預防性治療；重點行業人群每年體檢工作沒有系統計劃管理，學校學生入學、畢業及教師每年體檢有一定經費但只夠做免費胸透篩查，其他重點行業人群的體檢工作基本是自費做胸部X線檢查。特困人群和三無人群困難救助篩查渠道尚未建立。

4.醫患關系緊張因素導致醫務人員過于謹慎，對高發病感染者采取干預性藥物治療預防發病措施沒有普及開展。

5.對菌陽肺結核病人處理方面以進行全程免費治療管理為主，大部分地區沒有采取有效的隔離治療措施，結核病傳播沒有得到最大程度的阻止。

預防發病、傳播措施不力也是活動性肺結核患病率下降緩慢的主要因素。

結核病是嚴重危害人體健康和公共衛生安全的慢性呼吸道傳染病。要控制好必須從三個環節：消滅傳染源、切斷傳播途徑、保護好 5 易感人群著手，因此主動篩查早期發現及時治療肺結核病人使結核病消滅在萌芽狀態；隔離治療傳染性病人切斷傳播途徑；開展卡介苗接種保護易感人群、對高發病感染者預防性用藥減少發病，是結核病得到遏制的關鍵。

新的形勢下結核病控制工作要有突破，必須提倡創新精神，人們思想意識、防治理念一定要更新，要樹立起主動想辦法做好各個環節工作的作風，只有這樣結核病患病率才會大幅度地下降。今后結核病醫療機構應在繼續實施好肺結核病人系統管理治療的基礎上將防線前移，把工作重心向肺結核病人早期發現、預防發病及傳播方面轉移，將結核病消滅在萌芽狀態，遏制結核病發展。二．肺結核病人早期發現和預防發病、傳播探究

（一）肺結核病人和高發病感染者早期發現探究

一）.結核病醫療機構通過加強宣傳和發揮各方面力量對菌陽病人密切接觸者、高危高發、重點行業人群加強篩查、疫情監控有利于肺結核病人和高發病感染者早期發現及早治療和預防工作的開展。

1．爭取政府支持，加強公益宣傳及各種形式的宣傳增強公眾主動體檢及預防意識。

目前的宣傳方式主要是結核病醫療機構小范圍的宣傳為主。經過多年努力，公眾結核病防治知識知曉率仍僅為57.0％[1]，與《全國結核病防治規劃（2001-2010年）》中提出的80％公眾知曉率的目標仍然存在較大差距[1]。雖然《全國結核病防治規劃（2011-2015年）》規定廣電等部門負責開展結核病防治工作的公益性宣傳，大力普及結核病防治知識[2]，但由于資金制約，公益廣告宣傳一直未能實現，政府支持下的公益宣傳顯得十分迫切，通過電視、廣播宣傳及各種形式的宣傳，擴大結核病知識宣傳的覆蓋面及加強宣傳力度使公眾對結核 6 病的危害性、早期發現及時治療和預防的重要性、使成人每年一次胸部X線體檢的理念家喻戶曉，增強公眾主動體檢及預防意識，有利于結核病篩查工作順利開展；加強對基層醫療衛生機構職責的宣傳尤為重要，能增強居民的依從性，降低基層醫療衛生機構醫療服務難度，有利于預防工作的開展。

2．胸部X光和PDD篩查是發現結核病人及高發病感染者必不可少的手段，全面鋪開很有必要。政府重視給予政策支持、加大經費投入及設備、人員的配備是早期發現結核病人及做好預防工作最有力的保障。

（1）菌陽患者密切接觸者方面：

1）目前菌陽患者家屬密切接觸者檢查享受國家免費政策，開展比較順利。去年我所15歲以上胸片及15歲以下PPD篩查率達95.75%,但成人PPD檢查、預防性治療開展不理想，一定程度上影響了結核病預防效果。

2）去年越秀區學校密切接觸者自愿接受胸透、PPD篩查率只達到21.3%，全部不接受預防性治療。今年在這方面有所投入，到目前為止密切接觸者胸片及PPD免費篩查率達100%，但PPD強陽性感染者中只有6.9%自愿接受自費預防性治療。但經費不足以支持擴大篩查和所有學校開展篩查，學校結核病疫情還是不能得到最大程度的控制。要真正控制好學校疫情有賴于經費進一步加大和降低篩查成本。

3）菌陽患者鄰居、單位密切接觸者篩查工作基本沒有開展。目前只是醫生口頭讓患者本人通知鄰居、單位密切接觸者進行檢查。由于沒有明確指引，完全沒有經費投入；固有觀念導致患者有較高比例的社會恥辱感或社會歧視[10]，患者不愿公開病情，尤其不想讓鄰居和工作單位知道，擔心被歧視甚至失去工作；結核病醫療機構醫務人員 7 擔心涉及到隱私權問題卻步不前，這項工作基本沒有開展。本人認為菌陽患者密切接觸者篩查是結核病防控的重要措施，屬公共衛生領域并非個人健康問題，不應存在隱私權，國家應通過輿論導向加大這方面宣傳使病人及醫務人員消除顧慮；制定相關政策保障肺結核病人的利益，患病期間不但不能歧視、辭退病人，對于病休患者還要給予生活費補貼，使單位意識到不及時發現病人，有可能導致病人病情加重且廣泛傳播，造成單位嚴重的負擔，使各單位重視每年體檢，早期發現肺結核病人；同時國家加大投入，保證結核病醫療機構、基層醫療衛生機構能夠順利對菌陽患者鄰居、單位密切接觸者進行篩查及預防性治療進行。

（2）高危高發人群發現方面：

1）艾滋病防治機構應當將新報告的艾滋病病毒感染者和病人轉介到結核病防治機構進行結核病檢查，每年至少為其安排1次[11]。實際上由于患者由于擔心病情暴露很少到結核病防治機構進行篩查，依從性極差，將免費篩查工作安排在艾滋病防治機構更加容易實施，并且增加PPD檢查很有必要。

2）按照《全國勞教場所結核病預防與控制實施辦法》規定，我們對廣州市勞教系統采取新入所的人群及所內的所有人群每年組織一次結核病免費胸透篩查。因醫療資源不足，勞教系統通常對發現患者實施保外就醫，未按要求對所內結核病患者實行全程集中管理、隔離治療。由于這些患者依從性差難追蹤管理，加重了居住地疫情。政府應重視勞教系統醫療方面建設，使他們有條件對患者隔離治療和對PPD強陽性高發病感染者預防性治療，避免疫情蔓延。

3）糖尿病人、慢性腎病及長期使用免疫抑制劑治療疾病病人、矽肺等高發人群進行肺結核篩查工作基本沒有開展，有必要通過各種 8 宣傳使各醫療機構醫生在診療過程中對這些患者進行定期體檢篩查，如政府支持可依托基層醫療衛生機構實施免費檢查。

4）2010年流調發現的肺結核患者中老年人口所占的比例較大，占48.8％，老年患者中有近40％無肺結核癥狀，有癥狀者未就診的比例也超過1/2[1]，因此充分利用基層醫療衛生機構對轄區內60歲以上常住居民每年健檢的機會對老年人進行結核病篩查非常必要，政府除了在資金上給予支持、還要加強基層醫療衛生機構設備建設。

（3）重點行業人群方面：利用結核病專報系統對重點行業人群進行疫情監控和體檢是有效的預防措施。學校方面除了加強疫情監控，針對異地就讀學生患者建立同級結防機構間互相通傳制度很有必要，強化預警體系建設，一但發現聚集性流行苗頭馬上做好疫情處理，增加篩查、預防性治療的投入是有效預防的保證。重點行業人群包括學校每年體檢及對體檢異常者規范管理很有必要。由于DR照片車的出現，體檢成本更高，這將加大體檢工作難度。政府政策支持和足夠的篩查經費投入，設備、人員的配備在實施篩查工作中起著舉足輕重的作用。

（4）特殊人群方面：特困人群和三無人群應分別通過居委和救助站與相關民政部門加強聯系對他們進行篩查，對發現的病例及高發病感染者負責安排到結核病醫療機構診治及預防性治療，建立通暢的困難救助渠道，進行人道主義救助及防止疫情蔓延。

肺結核病人篩查屬公共衛生事業，在人力、物力、財力方面的投入理應由政府承擔，但我國目前仍是發展中國家，經濟實力不足以支持大范圍篩查去發現肺結核病人，但對于菌陽患者密切接觸者，高危高發、重點行業人群、特殊人群的減免篩查卻很有必要。國家政府除了通過增加拔款,還可以通過投資來實現對肺結核病人篩查的減免, 9 比如下拔DR照片車給結核病醫療機構后免費或限價照片；投資生產PPD試劑，降低PPD價格，使篩查成本下降，確實減輕被體檢單位的負擔，降低篩查難度。公共衛生事業引入國家政府投資機制很有必要。另一方面結核病醫療機構成立體檢隊承擔力所能及的體檢工作，因為有低價照胸片優勢，比較容易組織體檢工作，尤其是重點行業人群的體檢工作，既解決了病人早期發現、預防問題也解決了結核病醫療機構的生存問題，減輕結核病醫療機構給國家的負擔。通過把防線前移，新發患者將減少，疫情得到控制同時國家每年在治療方面的支出將大大降低，結防規模可逐漸縮小，防大于治的效益將凸顯。

二）.充分利用基層醫療衛生機構的優勢，逐步將肺結核病人發現任務下放到基層醫療衛生機構，并納入績效考核中。

由于目前政策對基層醫療衛生機構在肺結核病人發現任務方面沒有職責要求,縣級結防機構難以對其進行職效考核。而且人員編制不足，一人兼多崗導致工作比較被動，對居民宣傳、可疑癥狀者主動篩查積極性不高，診斷報病轉診率仍較低, 2010年流調示鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心傳染病網絡報告率僅為28.6%[1]，基層醫療衛生機構的在發現病人方面的作用還沒有充分調動起來。加強基層醫療衛生機構全面建設，增加人員配備，貫徹防大于治的理念，把工作重心放在預防疾病方面，加大肺結核病人發現及預防考核權重，將對結核病控制起到杠桿作用。

與常住人口掛鉤承擔肺結核病人發現任務，將激發基層醫療衛生機構發揮最大的潛力去進行篩查工作，對結核病人早期發現控制及預防起到非常重要的促進作用。

1.主動地掌握管轄病人情況對所有已進行疫情報告的肺結核患者和疑似肺結核患者進行電話追蹤，不到位患者上門追蹤，督促其到 10 結核病定點醫療機構就診。

2.加強內部醫務人員培訓增強篩查意識，對來診可疑癥狀者積極排查，最大程度地減少漏報情況；2010年流調結果示有癥狀的肺結核患者中，未就診比例為53.2％[1]，在基層醫療衛生機構實施可疑癥狀者免費檢查機制將有利于增加可疑癥狀者就診比例，提高發現率。

3.協助進行所有菌陽病人密切接觸者檢查和追蹤，不只局限于家庭密切接觸者。

4.積極想辦法加強對居民的宣傳及主動體檢篩查工作，組織對轄區內高危高發人群、重點行業人群體檢，不具備放射條件的基層醫療衛生機構主動聯系體檢機構或部門合作發現轄區內肺結核病人。三）.非結核醫療機構疑似肺結核患者診斷報病轉診率低直接影響病人發現，與醫療機構醫生重視程度不夠，無按規定對可疑癥狀病例及時檢查；診斷水平低，非結核醫療機構不按規定報病轉診截留病人等因素相關，也與目前疑似病例定義有一定的關系。疑似病例指（1）有肺結核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與傳染性肺結核患者密切接觸史或者結核菌素試驗強陽性；（2）僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變[12]。在實際工作中按照這個標準會導致醫療機構臨床醫生難以在第一次就診就能對所有疑似肺結核患者作出準確判斷，因為作為確診診斷依據的痰涂片難以馬上取得結果；PPD檢查需要72小時才有結果；按“僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變”通常由于病灶不典型難以在短時間內下疑似肺結核診斷，需要作進一步檢查鑒別診斷，在這個過程中病人也許因為癥狀改善、怕麻煩、怕花錢等各種原因不再回醫院就診，在缺乏追蹤機制的情況下容易導致疑似肺結核病人由于未能及時診斷報病轉診到結核病定點醫療機構而流失，這部分患者由于得不到及時確診和治療，有 11 可能病情發展成為傳染源，影響疫情的控制；并且給非結核定點醫療機構截留病人、不報病轉診有可乘之機。

對基層與非結核病醫療機構加強督導、培訓、考核檢查管理，增強他們對結核病流行危害性的認識；加強對來診可疑癥狀者篩查；提高診斷水平，不隨意診斷為陳舊性肺結核及其他肺部疾患；意識到截留病人可能導致的公共衛生問題，真正重視報病轉診。建立追蹤機制或對需要轉診疑似肺結核病人的定義進行恰當修訂，能杜絕門診病人流失，提高發現率。

在實際工作中還存在部分疑似病人不到位或到位后丟失的現象，這些病人通常因為經濟困難、工作忙、怕麻煩、就診過程出現抵觸情緒，外地戶籍病例自行返回原籍地，不信任或自服藥現象導致失聯系。多方面宣傳、醫療保障制度和貧困救助渠道建立、合理診療、結核病醫療機構嚴格按居住地登記以便治療管理、醫務人員工作態度改善將增加病人的依從性，加強結核病定點醫療機構的建設可減少病人流失，提高發現登記率。

四）.鑒于目前大多數活動性肺結核患者沒有主動到醫院就診的情況，體檢機構必然成為主動發現病人的最重要的部門。但現在不少體檢機構是機于經濟利益驅使而成立，發現病人后指引病人盡早診治意識薄弱，缺乏監管，漏報情況嚴重。政府行政部門重視加強對體檢機構規范管理對結核病控制起著舉足輕重的作用，建立結核病醫療機構對體檢機構進行督導培訓管理制度，加強他們報病轉診意識，減少漏報，建立考核制度更有利于管理。充分利用他們的資源開展重點行業人群結核病篩查、普查工作，使之成為主動發現病人的主力軍，將大大提高發現率。

（二）加強對高發病感染者和陳舊性肺結核患者進行預防性治療是預 12 防發病的重要措施。

我國結核病疫情特點：高患病率、高感染率和低遞降率[3] 結核感染后有10%-15%在隨后的年月里發病[3]，因而對高發病感染者如：菌陽患者密切接觸者PPD強陽性、艾滋病病毒感染者和病人PPD反應≥5mm者、糖尿病人、慢性腎病及長期使用免疫抑制劑治療疾病病人、矽肺等高發高危人群PPD反應者及陳舊性肺結核患者予預防性治療[6]，減少發病或發展為活動性肺結核的機會對結核病預防有非常重要的作用。通過宣傳使這些人群了解結核病篩查及預防性治療的意義，增強預防意識并有愿望主動到醫療機構體檢并配合預防治療，從而減少發病。政府支持加大投入將產生最大的效果。

（三）傳染性病人隔離治療是預防傳播最有效措施。

由于不住院治療觀點占主導、醫療費用高、醫療保障不足、患者擔心社會影響、工作問題等因素導致傳染性病人隔離治療難以實施。武漢市開展傳染性肺結核病人免費住院治療經驗值得借鑒。從源頭切斷傳播是最有效預防結核病傳播的措施。

只要國家政府樹立了防大于治的理念，重視制定相關政策并加以法制化；各級地方政府支持加大人力、物力、財力投入；各醫療機構認真實施各種行之有效的措施；社會各界支持配合參與；廣大民眾切實改變觀念積極配合，結核病醫療機構抓住目前良好發展機遇，在繼續做好卡介苗預防接種工作、結核病人免費治療管理的基礎上，把結核病人早期發現及預防工作落到實處，將結核病消滅在萌芽狀態，結核病患者發現率達到70%，2050年消除作為全球公共衛生的結核病[3]的目標就不會落空，結核病疫情得到遏制將不再遙遠。

以上觀點純屬個人觀點，由于個人見識局限，想法有可能不夠全面，提出來大家探討，有不妥之處，希望各位專家學者予以指正。

參考文獻 1.全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組, 全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志, 2012.34(8): 485-508.2.國務院辦公廳.全國結核病防治規劃(2011-2015年)[J].中國實用鄉村醫生雜志, 2012.3(19): 1-3.3.馬玙, 朱莉貞, 潘毓萱, 等.結核病[M].北京: 人民衛生出版社, 2006: 597-598.4.馬玙, 朱莉貞, 潘毓萱, 等.結核病[M].北京: 人民衛生出版社, 2006: 596.5.馬斌忠, 李永盛, 王蓉.青海省2009-2012年肺結核患者就診情況和發現方式分析[J].醫學動物防制, 2013.29(12): 1405-1408.6.馬玙, 朱莉貞, 潘毓萱, 等.結核病[M].北京: 人民衛生出版社, 2006: 617-619.7.Lawn, S.D., B.Afful, and J.W.Acheampong, Pulmonary tuberculosis: diagnostic delay in Ghanaian adults[J].Int J Tuberc Lung Dis, 1998.2(8): 635-640.8.Jack, W.The public economics of tuberculosis control[J].Health Policy, 2001.57(2): 79-96.9.謝惠安, 陽國太, 林善梓, 等.現代結核病學[M].北京: 人民衛生出版社, 2000, 766.10.嚴非.中國結核病控制現狀、問題與對策--社會評價案例研究[D].上海: 復旦大學, 2007.11.衛辦疾控發〔2010〕126號.衛生部辦公廳關于印發《全國結核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案（試行）》的通知.12.中華人民共和國衛生部令第92號.《結核病防治管理辦法》.2013.

第二篇：精心操作 將事故消滅在萌芽狀態

精心操作 將事故消滅在萌芽狀態

6月21日22：40分，循環水崗位二班操作工楊健正在室內精心調整工藝指標，當他走到表盤前認真而細致的逐項檢查各項工藝參數時，發現循環水塔池液位已急劇下降至低限水位，如不及時處理必將造成循環水泵抽空，導致循環水急劇波動，嚴重危脅兩大裝置的連續運行，他想生產之所想，急生產之所急，迅速跑至現場，立即打開循環水補水調節閥的旁路閥，之后塔池液位開始升高，直到液位正常。回到操作室后，他立即與有關人員聯系，并配合儀表人員處理好調節閥，使原水自動控制系統正常投用。

由于他操作認真細致，果斷及時處理，將塔池低液位事故消滅在萌芽狀態，保證了設備安全連續運行。

水汽車間 常顯明

2005年6月23日