第一篇：武鳴縣陸斡小學(xué)附設(shè)幼兒園集體供餐基本情況調(diào)查表格（大全）

附件1：學(xué)校集體供餐基本情況個(gè)戶調(diào)查表

1.學(xué)校名稱： 陸斡小學(xué)附設(shè)幼兒園 地址： 陸斡小學(xué)

學(xué)校負(fù)責(zé)人： 危文意 聯(lián)系電話： *** 2.是否參加營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃：□ 是 □√否 3.學(xué)校所在地：□ 城區(qū) □√鎮(zhèn) □村屯

4.學(xué)校類型：□高等院校 □中等職業(yè)學(xué)校□高中□初中□小學(xué)□√幼機(jī)構(gòu)

□一貫制學(xué)校（）

5.學(xué)生總?cè)藬?shù)： 90 內(nèi)宿學(xué)生人數(shù)： 0 6.供餐方式及提供的餐次（可多選）：□ 學(xué)校食堂供餐（早餐 0人，午餐 51人，晚餐 0 人）□ 企業(yè)供餐（單位名稱： 負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 所供餐次：，供餐量 人）□托餐家庭（個(gè)人）供餐（負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系電話： 所供餐次： 供餐量 人）7.供餐單位基本情況：

（1）食品處理區(qū)面積（平方米）： 20飲服務(wù)人員總數(shù)： 3 持健康證明從業(yè)人員數(shù)：（2）有無餐飲服務(wù)許可證或食品生產(chǎn)許可證

□√ □無（原因：）（3）餐飲服務(wù)食品安全評(píng)定等級(jí) □ A □ B□ C □√未評(píng)級(jí) □ 不予評(píng)級(jí)（4）是否建立健全食品安全管理制度及預(yù)案 □√有，齊全 □ 有，不全 □無（5）建筑結(jié)構(gòu) □ √磚混 □ 瓦房 □ 簡(jiǎn)易棚 □其他（請(qǐng)注明：）（6）選址是否符合要求 □√是 □ 否

（7）場(chǎng)所設(shè)置、布局、分隔是否符合要求 □ √是 □ 否

（8）食品處理區(qū)地面、墻壁、門窗、天花板與排水是否符合要求 □ √是 □ 否（9）設(shè)備、工具和容器、設(shè)施是否符合要求 □ √是 □ 否

（10）備餐用水 □城市集中式供水 □井水 □湖泊水庫水 □溝渠水 □√其他（請(qǐng)注明：）（11）庫房和食品貯存場(chǎng)所是否符合要求

被調(diào)查單位負(fù)責(zé)人簽名：危文意

填表說明：1.第3點(diǎn)“一貫制”學(xué)校后面的括號(hào)內(nèi)填寫一貫制類型，如“幼兒園+小學(xué)+初中+高中”或“小學(xué)+初中”。2.“提供的餐次”選項(xiàng)后括號(hào)內(nèi)填“早餐、午餐、晚餐、營(yíng)養(yǎng)餐（參加應(yīng)該改善計(jì)劃的學(xué)校填）”四種。3.“餐飲服務(wù)許可證持有情況”欄如選“無證”，則在框內(nèi)按①經(jīng)營(yíng)者不申請(qǐng)辦理②經(jīng)營(yíng)者無法完全提供申辦材料③選址不符合要求④食品加工面積不符合要求⑤場(chǎng)所設(shè)置、布局不符合要求⑥從業(yè)人員不符合要求⑦設(shè)備設(shè)施不符合要求⑧備餐用水不符合要求⑨其他 選項(xiàng)中選取相應(yīng)的序號(hào)填入，可多選。4.若該學(xué)校只供托餐企業(yè)提供的定型包裝營(yíng)養(yǎng)餐，則本表第7點(diǎn)只填（2）、（3）、（11）項(xiàng)。

□ √是 □ 否

（12）食品包裝材料、標(biāo)識(shí)、容器、運(yùn)輸工具是否符合要求 □√ 是 □ 否

監(jiān)督人員簽名：

2013 年2 月 22 日 年 月 日

第二篇：雙河小學(xué)關(guān)于注銷集體辦附設(shè)幼兒園的申請(qǐng)

雙河小學(xué)關(guān)于注銷附設(shè)幼兒園的申請(qǐng)

涼州區(qū)教育局：

雙河小學(xué)幼兒園始辦于1997年春，下設(shè)幼兒大班和幼兒中班2個(gè)兩個(gè)班，并由上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)單位鎮(zhèn)政府和學(xué)區(qū)統(tǒng)一聘用了非財(cái)政供養(yǎng)的專業(yè)幼兒教師2名。

幼兒園辦班初期，入園幼兒數(shù)一直維持在35人左右，2名幼兒教師工資能夠支付，幼兒園所需辦公材料能夠配齊。辦班中期，幼兒只能維持在25人左右，收費(fèi)僅能支撐1名幼兒教師的工資，故1名幼兒教師辭職，且學(xué)校幼兒用房日益破舊不堪。

辦班至2011年來，由于入園幼兒人數(shù)愈來愈少，最多只能保持在15人左右。幼兒園所收總費(fèi)用更少，再加上幼兒教師工資上漲，我校幼兒園無力支付幼兒教師足月工資。

另，幼兒園長(zhǎng)期所用的土木結(jié)構(gòu)的教室屬D級(jí)危房，于2014年6月因?qū)W校食堂項(xiàng)目的修建被拆除，所以至今無幼兒所需的校舍辦班。我校幼兒園于2014年秋關(guān)閉，不再辦園。

因此，雙河小學(xué)幼兒園鄭重提出申請(qǐng)：請(qǐng)上級(jí)教育主管部門，同意我校注銷附設(shè)雙河小學(xué)幼兒園的申請(qǐng)。

申請(qǐng)單位：發(fā)放鎮(zhèn)雙河小學(xué)

2015.03.12